Nhận xét kết quả điều trị hội chứng thận hư tiên phát kháng corticosteroid tại khoa thận tiết niệu bệnh viện nhi trung ương

trên thế giới: Những triệu chứng của HCTH ở trẻ em lần đầu tiên được mô tả bởi Cornelius Roelan Bỉ trong sách “Liber de aegritudinibus infantium” khi ông phát hiện thấy 51 trẻ bị phù toà

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

==============

DƯƠNG THỊ THÚY NGA

NHËN XÐT KÕT QU¶ §IÒU TRÞ HéI CHøNG THËN H¦ TI£N PH¸T KH¸NG CORTICOSTEROID T¹I KHOA THËN - TIÕT NIÖU BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011

==============

DƯƠNG THỊ THÚY NGA

NHËN XÐT KÕT QU¶ §IÒU TRÞ HéI CHøNG THËN H¦ TI£N PH¸T KH¸NG CORTICOSTEROID

T¹I KHOA THËN - TIÕT NIÖU BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Nhi khoa

Mã số : 60.72.16

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN THỊ QUỲNH HƯƠNG

HÀ NỘI - 2011

HCTH Hội chứng thận hư

HCTHTP Hội chứng thận hư tiên phát

ISKDC International Study of Kidney Disease in Children

quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của các thầy cô, nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS Trần Đình Long người thầy đã dạy

dỗ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương Cô là

người đã trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh nghiệm chuyên môn, giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập cũng như trong quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy, các nhà khoa học trong hội đồng chấm đề cương và luận văn tốt nghiệp đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy, các cô trong Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, các thầy cô đã truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm nghề nghiệp cho tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin gửi lời biết ơn tới các bác sỹ và điều dưỡng Khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Nhi Trung ương cùng các cán bộ Phòng Kế hoạch tổng hợp và Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Nhi Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi quá trình làm luận văn

Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các Bộ môn của trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin cảm ơn bạn bè, các anh chị, các bạn nội trú và học viên sau đại học đã giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập, chia sẻ với tôi những buồn vui trong cuộc sống

Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình tôi,

bố mẹ và hai chị tôi, những người đã sinh thành và nuôi dưỡng để tôi có được ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 11 tháng 11 năm 2011

Dương Thị Thuý Nga

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của Tiến sỹ Nguyễn Thị Quỳnh Hương; không trùng lặp với bất kỳ một công trình nghiên cứu khoa học nào khác Các số liệu, kết quả nghiên cứu là trung thực và chưa được công bố Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này

Hà Nội, ngày 11 tháng 11 năm 2011

Tác giả luận văn

Dương Thị Thuý Nga

STT Họ tên BN Giới Tuổi Địa chỉ Mã bệnh án

1 Ngô Thảo L Nữ 11 Bắc Giang 09007225

2 Nguyễn Hữu T Nam 3 Hà Nội 09079001

3 Chử Thị Y Nữ 5 Phú Thọ 06246322

4 Nguyễn Hữu H Nam 2 Hà Nội 09008114

5 Trịnh Mỹ A Nữ 4 Hà Nội 08112084

6 Nguyễn Minh Đ Nam 2 Cao Bằng 07183988

7 Tô Anh Q Nam 12 Hà Nội 08145175

8 Nguyễn Văn Q Nam 2 Vĩnh Phúc 08131886

9 Trần Văn T Nam 13 Hải Phòng 09205590

10 Đinh Thị M Nữ 11 Ninh Bình 09200320

11 Phạm Minh T Nam 5 Nam Định 07252681

12 Nguyễn Ngọc D Nữ 7 Hà Nội 08030845

13 Nguyễn Văn T Nam 6 Thái Bình 08135282

14 Vũ Đặng Tiến T Nam 3 Lào Cai 07184720 15 Nguyễn S Nam 1 Hà Nội 08188411

16 Nguyễn Bá V Nam 2 Thái Bình 08125898

17 Đinh Ngọc K Nam 9 Ninh Binh 09654541

18 Nguyễn Phương T Nam 6 Hòa Bình 10266854 19 Nguyễn Thị Thu T Nữ 9 Bắc Ninh 10178537

20 Lê Thu H Nữ 4 Hà Nội 10159049

21 Ngô Văn T Nam 4 Thái Nguyên 10171811

22 Nguyễn Công B Nam 5 Thái Bình 10867643

23 Nguyễn Thị Mai H Nữ 8 Thái Bình 10238697

24 Ngô Thị Hiền T Nữ 12 Thanh Hóa 10245517 25 Trần Văn Đ Nam 14 Thái Bình 10096555

29 Nhữ Quang A Nam 3 Thái Nguyên 08021024

30 Hoàng Linh C Nữ 9 Hà Nội 05067607

31 Nguyễn Thị Ngọc K Nữ 12 Hà Nội 10191062

33 Trần Triệu Ngọc P Nam 2 Bắc Giang 09150441

40 Ngô Nam G Nam 14 Bắc Giang 09265097

45 Hoàng Thúy N Nữ 4 Hưng Yên 05154621

48 Nguyễn Văn T Nam 5 Nam Định 08026278

49 Nguyễn Văn T Nam 8 Hòa Bình 08083982

50 Vũ Thị Thu T Nữ 13 Thái Bình 06081849

51 Đinh Gia L Nam 9 Hà Nội 07567891

52 Đặng Văn C Nam 10 Hưng Yên 04975106

53 Nguyễn Văn C Nam 3 Bắc Giang 07991681

55 Lê Thị Huyền T Nữ 3 Thanh Hóa 08130698

58 Nguyễn Phúc N Nam 2 Nam Định 09106560

61 Vũ Thị Diệu Q Nữ 1 Nam Định 08222245

65 Hoàng Anh T Nam 4 Nam Định 09094632

67 Trần Văn K Nam 8 Tuyên Quang 10236660

68 Nguyễn Phúc A Nam 4 Hà Nội 09960044

69 Trần Văn H Nam 4 Hà Nội 10195428

70 Trần Văn M Nam 9 Hưng Yên 09234823

72 Vương Quốc Anh H Nam 3 Hà Nội 10228991

74 Trần Xuân T Nam 2 Thái Bình 10298987

78 Trần Thị Thu Q Nữ 6 Hà Nội 08143014

79 Nguyễn Duy Đ Nam 4 Hưng Yên 10013741

80 Nguyễn Văn T Nam 14 Thái Bình 04132967

87 Nguyễn Thu D Nữ 1 Thanh Hóa 10238125

88 Phạm Tiến D Nam 4 Nam Định 10544897

90 Nguyễn Công T Nam 5 Bắc Ninh 08100287

91 Nguyễn Thị Yến N Nữ 3 Hà Nội 10264678

92 Phạm Thùy C Nữ 2 Hà Nội 10269128

95 Hoàng Thị H Nữ 7 Bắc Giang 05106192

101 Hoàng Lan P Nữ 4 Hà Nội 06220005

102 Nguyễn Diệu L Nữ 4 Hưng Yên 10216813

104 Phạm Thị Thanh H Nữ 9 Thái Bình 08109711

105 Nguyễn Huy H Nam 9 Bắc Giang 10207575

109 Hoàng Ngọc M Nam 8 Hà Nội 10152922

116 Hoàng Văn N Nam 10 Bắc Giang 05161893

117 Vũ Đình T Nam 13 Thái Bình 10163437

118 Nguyễn Thành Đ Nam 2 Hà Nội 10186542

119 Phạm Huy P Nam 3 Yên Bái 10182928

120 Ôn Chính T Nam 15 Quảng Ninh 04093112

121 Nguyễn Gia T Nam 7 Hà Nội 10906954

123 Trương Thế S Nam 9 Bắc Giang 10171753

125 Nguyễn Gia B Nam 3 Hà Nội 07409526

126 Đoàn Minh P Nam 9 Lạng Sơn 10111874

127 Trần Mạnh H Nam 5 Nghệ An 10259001

128 Phạm Văn H Nam 10 Nam Định 10187943

129 Nguyễn Hồ K Nam 2 Hà Nội 10220214

130 Nguyễn Minh H Nam 1 Hà Nội 10036564

131 Vũ Ngô Ái K Nữ 4 Hà Nội 07010416

132 Nguyễn Duy T Nam 5 Thái Nguyên 10176543

XÁC NHẬN CỦA PHÒNG XÁC NHẬN CỦA GIÁO VIÊN

KẾ HOẠCH TỔNG HỢP HƯỚNG DẪN

BỆNH VIỆN NHI TW

Nguyễn Thị Quỳnh Hương

Cân nặng sau khoảng 10 ngày điều trị:

Cân nặng sau khoảng 28 ngày điều trị:

Cân nặng lúc ra viện:

Nước tiểu:

Màu sắc:

Lượng nước tiểu lúc vào viện:

Lượng nước tiểu lúc ra viện:

Huyết áp lúc vào viện:

Biến chứng Có Không

Cân nặng sau khoảng 10 ngày điều trị:

Cân nặng sau khoảng 28 ngày điều trị:

Cân nặng lúc ra viện:

Nước tiểu:

Màu sắc:

Lượng nước tiểu lúc vào viện:

Lượng nước tiểu lúc ra viện:

Huyết áp lúc vào viện:

Biến chứng Có Không

STT Họ tên BN Giới Tuổi Địa chỉ Mã bệnh án

1 Ngô Thảo L Nữ 11 Bắc Giang 09007225

2 Nguyễn Hữu T Nam 3 Hà Nội 09079001

3 Chử Thị Y Nữ 5 Phú Thọ 06246322

4 Nguyễn Hữu H Nam 2 Hà Nội 09008114

5 Trịnh Mỹ A Nữ 4 Hà Nội 08112084

6 Nguyễn Minh Đ Nam 2 Cao Bằng 07183988

7 Tô Anh Q Nam 12 Hà Nội 08145175

8 Nguyễn Văn Q Nam 2 Vĩnh Phúc 08131886

9 Trần Văn T Nam 13 Hải Phòng 09205590

10 Đinh Thị M Nữ 11 Ninh Bình 09200320

11 Phạm Minh T Nam 5 Nam Định 07252681

12 Nguyễn Ngọc D Nữ 7 Hà Nội 08030845

13 Nguyễn Văn T Nam 6 Thái Bình 08135282

14 Vũ Đặng Tiến T Nam 3 Lào Cai 07184720 15 Nguyễn S Nam 1 Hà Nội 08188411

16 Nguyễn Bá V Nam 2 Thái Bình 08125898

17 Đinh Ngọc K Nam 9 Ninh Binh 09654541

18 Nguyễn Phương T Nam 6 Hòa Bình 10266854 19 Nguyễn Thị Thu T Nữ 9 Bắc Ninh 10178537

20 Lê Thu H Nữ 4 Hà Nội 10159049

21 Ngô Văn T Nam 4 Thái Nguyên 10171811

22 Nguyễn Công B Nam 5 Thái Bình 10867643

23 Nguyễn Thị Mai H Nữ 8 Thái Bình 10238697

24 Ngô Thị Hiền T Nữ 12 Thanh Hóa 10245517 25 Trần Văn Đ Nam 14 Thái Bình 10096555

29 Nhữ Quang A Nam 3 Thái Nguyên 08021024

30 Hoàng Linh C Nữ 9 Hà Nội 05067607

31 Nguyễn Thị Ngọc K Nữ 12 Hà Nội 10191062

33 Trần Triệu Ngọc P Nam 2 Bắc Giang 09150441

40 Ngô Nam G Nam 14 Bắc Giang 09265097

45 Hoàng Thúy N Nữ 4 Hưng Yên 05154621

48 Nguyễn Văn T Nam 5 Nam Định 08026278

49 Nguyễn Văn T Nam 8 Hòa Bình 08083982

50 Vũ Thị Thu T Nữ 13 Thái Bình 06081849

51 Đinh Gia L Nam 9 Hà Nội 07567891

52 Đặng Văn C Nam 10 Hưng Yên 04975106

53 Nguyễn Văn C Nam 3 Bắc Giang 07991681

55 Lê Thị Huyền T Nữ 3 Thanh Hóa 08130698

58 Nguyễn Phúc N Nam 2 Nam Định 09106560

61 Vũ Thị Diệu Q Nữ 1 Nam Định 08222245

65 Hoàng Anh T Nam 4 Nam Định 09094632

67 Trần Văn K Nam 8 Tuyên Quang 10236660

68 Nguyễn Phúc A Nam 4 Hà Nội 09960044

69 Trần Văn H Nam 4 Hà Nội 10195428

70 Trần Văn M Nam 9 Hưng Yên 09234823

72 Vương Quốc Anh H Nam 3 Hà Nội 10228991

74 Trần Xuân T Nam 2 Thái Bình 10298987

78 Trần Thị Thu Q Nữ 6 Hà Nội 08143014

79 Nguyễn Duy Đ Nam 4 Hưng Yên 10013741

80 Nguyễn Văn T Nam 14 Thái Bình 04132967

87 Nguyễn Thu D Nữ 1 Thanh Hóa 10238125

88 Phạm Tiến D Nam 4 Nam Định 10544897

90 Nguyễn Công T Nam 5 Bắc Ninh 08100287

91 Nguyễn Thị Yến N Nữ 3 Hà Nội 10264678

92 Phạm Thùy C Nữ 2 Hà Nội 10269128

95 Hoàng Thị H Nữ 7 Bắc Giang 05106192

101 Hoàng Lan P Nữ 4 Hà Nội 06220005

102 Nguyễn Diệu L Nữ 4 Hưng Yên 10216813

104 Phạm Thị Thanh H Nữ 9 Thái Bình 08109711

105 Nguyễn Huy H Nam 9 Bắc Giang 10207575

109 Hoàng Ngọc M Nam 8 Hà Nội 10152922

116 Hoàng Văn N Nam 10 Bắc Giang 05161893

117 Vũ Đình T Nam 13 Thái Bình 10163437

118 Nguyễn Thành Đ Nam 2 Hà Nội 10186542

119 Phạm Huy P Nam 3 Yên Bái 10182928

120 Ôn Chính T Nam 15 Quảng Ninh 04093112

121 Nguyễn Gia T Nam 7 Hà Nội 10906954

123 Trương Thế S Nam 9 Bắc Giang 10171753

125 Nguyễn Gia B Nam 3 Hà Nội 07409526

126 Đoàn Minh P Nam 9 Lạng Sơn 10111874

127 Trần Mạnh H Nam 5 Nghệ An 10259001

128 Phạm Văn H Nam 10 Nam Định 10187943

129 Nguyễn Hồ K Nam 2 Hà Nội 10220214

130 Nguyễn Minh H Nam 1 Hà Nội 10036564

131 Vũ Ngô Ái K Nữ 4 Hà Nội 07010416

132 Nguyễn Duy T Nam 5 Thái Nguyên 10176543

XÁC NHẬN CỦA PHÒNG XÁC NHẬN CỦA GIÁO VIÊN

KẾ HOẠCH TỔNG HỢP HƯỚNG DẪN

BỆNH VIỆN NHI TW

Nguyễn Thị Quỳnh Hương

Sự phát triển của y học hiện đại đã cho ra đời của nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch như cyclosporin, Mycophenolat Mofetil, cyclophosphamide, chlorambucin … nên việc điều trị HCTH kháng thuốc đã được cải thiện phần nào Tuy nhiên, việc điều trị bệnh vẫn còn theo kinh nghiệm

tỷ lệ một cách rõ rệt Do đó điều trị hội chứng thận

hư kháng corticoid vẫn là một thách thức đối với các bác sỹ thận nhi

- Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của HCTH tiên phát kháng corticosteroid

khoa Thận-Tiết niệu bệnh viện Nhi trung ương từ 1/1/2008 đến 31/12/2010

1.2 trên thế giới:

Những triệu chứng của HCTH ở trẻ em lần đầu tiên được mô tả bởi Cornelius Roelan (Bỉ) trong sách “Liber de aegritudinibus infantium” khi ông phát hiện thấy 51 trẻ bị phù toàn thân [70]

Năm 1722, trong “Peadoiatreia pratica” Theodore Zwinger III một lần nữa lại nhắc đến các trường hợp bệnh với những triệu chứng như phù lúc đầu

ít sau phù toàn thân với dấu ấn ngón tay, da xanh vàng bẩn, thở khó vì dịch màng bụng, trẻ lo lắng, ngủ kém [88]

Năm 1811, John Blackall nhận thấy một số bệnh nhân có máu giống như sữa [23] mà phải tới tận 25 năm sau người ta mới biết nó là chất béo [26]

và bây giờ chúng ta biết nó là cholesterol, triglycerid

[24]

Trong khoảng thời gian đó John Bostock, Robert Christison và một số nhà khoa học khác đã chứng minh được các trường hợp giống bệnh Bright được thiết lập là do protein niệu bị dò rỉ ra ngoài qua nước tiểu [24,30]

Trước năm 1900, người ta phát hiện thấy các biểu hiện giống bệnh Bright xuất hiện sau các biến chứng như đái tháo đường, giang mai [23], điều trị thuỷ ngân [23], amyloidosis[83], Schoenlein Henoch [42], lupus ban đỏ hệ thống[25]

(Lipoid nephrose)

[39,62]

Mãi tới tận năm 1950, tế bào học của thận hư mới được công bố sau một cái chết của bệnh nhân suy thận trong HCTH [31,51,59] Những năm ngay sau đó ở một số nước đã cho ra đời kim sinh thiết như Đan Mạch [49],

Mỹ [61] và từ đó đã cho ra đời các dạng mô bệnh học của HCTH

Đồng thời trong những năm 1950, người ta đã bắt đầu chú ý tới HCTH tiên phát kháng corticoisteroid với biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng ban đầu của HCTH song sau 4 - 8 tuần điều trị corticoid liều tấn công thậm chí dùng cả liều rất cao (1000mg/1,73m2

da/48h) mà bệnh vẫn không thuyên giảm

HCTH kháng thuốc từ khi được phát hiện cho đến nay, đã có nhiều tác

giả đưa ra khái niệm về HCTH kháng corticoisteroid như “sau 4 tuần điều trị bằng prednisolon liều tấn công 2mg/kg/ngày mà bệnh nhân không thuyên giảm”[21] hoặc “sau 4 tuần điều trị liều tấn công và 4 tuần điều trị với liều

thống nhất với định nghĩa “HCTH tiên phát kháng corticoisteroid là HCTH tiên phát sau khi điều trị hết 4 tuần liều tấn công bằng corticosteroid và 3 liều truyền Methylprednisolon 1000 mg/1,73 m2 cơ thể/48 giờ mà protein niệu vẫn ≥ 50mg/kg/24 giờ”[65]

Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh cảnh lâm sàng gợi ý một biểu hiện

HCTH tiên phát kháng thuốc khi: Tuổi xuất hiện bệnh < 2 tuổi hoặc sau dậy thì, tăng huyết áp và đái máu [60] Hoặc sau khi điều trị thấy thuyên giảm một phần: albumin máu tăng > 35 g/l nhưng liên tục có protein niệu thận hư và/hoặc tiền sử thường xuyên tái phát và có vài đợt dùng thuốc ức chế miễn dịch khác ngoài corticoid [65] Bệnh nhân HCTH tiên phát kháng thuốc thì

khi điều trị thường sẽ gặp dấu hiệu ngộ độc corticoid như: hội chứng Cushing, tăng huyết áp, đục thuỷ tinh thể, glaucoma, loãng xương, chậm phát triển thể chất [21,40,44,65,78]

Năm 2009, theo Bensman thể kháng corticoisteroid có hai nguyên nhân Thứ nhất là rối loạn chức năng tế bào lympho T và B, có thể dẫn đến việc sản xuất một lymphokine làm tăng tính thấm của màng lọc cầu thận Thứ hai là đột biến của các gen mã hóa protein như NPHS1, NPHS2, ACTN4, WT1 tham gia vào việc thành lập và duy trì màng lọc cầu thận.[28]

ị HCTH[13

ị HCTH v [2] Số bệnh nhân HCTH kháng corticoisteroid tại bệnh viện nhi đồng I theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Quang (2001) là gần 30 người trong một năm[6]

2,8% [63]

orticosteroid thư [9,53,63,75]

1.4 Cơ chế bệnh sinh trong HCTH

1.4.1 Cơ chế protein niệu trong HCTH

Các lỗ của màng đáy được lát bởi phức hợp proteoglycan tích điện âm mạnh Chính vì vậy nó cho phép các phân tử tích điện dương đi qua một cách

dễ dàng và ngăn cản các phân tử tích điện âm [1]

Trong HCTH protein niệu được chọn lọc ở mức độ cao do:

+ Biến đổi cấu trúc của màng lọc, thoái hóa chân tế bào podocyte và dày màng đáy Tăng khoảng cách giữa các tế bào podocyte làm cho lỗ lọc mở rộng Do đó mà các phân tử có thể qua dễ dàng [5]

+ Vai trò của mất điện tích âm ở màng lọc cầu thận trong HCTH: nghiên cứu ở những bệnh nhân có tổn thương cầu thận tối thiểu gợi ý rằng protein niệu là do giảm điện tích âm của cầu thận còn xấp xỉ 50% Cơ chế mất anion này có thể do giảm hoặc trung hòa điện tích âm của cầu thận [5]

Hậu quả của mất protein niệu:

+ Giảm albumin máu: cơ chế chủ yếu là do mất protein niệu Ngoài ra một số nghiên cứu khác cho thấy có sự tăng thoái hóa albumin ở ống thận Mất albumin qua đường tiêu hóa cũng được đưa ra nhưng hiện nay vẫn chưa chắc chắn nó có góp phần làm giảm albumin máu hay không [9,10]

+ Tăng lipid và cholesterol máu: cơ chế là do tăng tổng hợp lipoprotein

ở gan do giảm albumin máu Do tăng apolipoprotein B100, làm tăng protein vận chuyển cholesterol Giảm thoái hóa lipid vì hoạt tính men lipoprotein lipase và lecithin – cholesterol acyltransferase giảm do mất qua nước tiểu [9,10]

+ Hậu quả mất protein khác: ngoài albumin ra còn có một số protein khác mất qua nước tiểu Các protein đó có kích thước tương đương hoặc nhỏ hơn albumin Sự mất protein này có thể làm thay đổi chức năng của hệ thống nội tiết hoặc chuyển hóa Ví dụ như mất yếu tố insulin – like growth làm cho trẻ bị thận hư kém phát triển thể chất Mất protein gắn thyroxin T3, T4 qua nước tiểu dẫn đến giảm T3, T4, TBG (Thyroxin-binding-protein) huyết thanh gây suy giáp Mất transcortin qua nước tiểu làm giảm nồng độ cortisol trong máu Mất protein gắn canxi làm canxi huyết thanh toàn phần giảm, kết hợp với liệu pháp điều trị corticoid kéo dài gây loãng xương ở trẻ thận hư Giảm albumin máu là giảm sự gắn vào một số thuốc, làm tăng độc tính của thuốc như furosemide, digoxin do đó cần lưu ý khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân thận hư [1,5,9,10,20]

1.4.2 Cơ chế phù trong HCTH:

Cơ chế phù trong hội chứng thận hư rất phức tạp, gồm nhiều yếu tố tham gia Màng lọc cầu thận trong điều kiện sinh lý không cho các phân tử lớn đi qua Vì một nguyên nhân nào đó làm màng lọc bị tổn thương, điện thế của màng bị thay đổi thì protein sẽ lọt qua được Mất protein qua nước tiểu gây giảm protein máu nhất là albumin làm giảm áp lực keo Nước thoát ra

ngoài lòng mạch ứ đọng ở tổ chức kẽ Hậu quả làm giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng và phù Từ đó gây hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin-aldosterol làm giữ muối và nước Ngoài ra mức lọc cầu thận giảm còn do tổn thương màng đáy cầu thận, làm biến đổi hệ số lọc của màng đáy Cuối cùng là do sự tăng tính thấm thành mạch làm cho nước và muối dễ thoát ra khoảng gian bào [1,5,9,10,20]

1.5 Tổn thương mô bệnh học của HCTH tiên phát:

Ngày nay với các phương pháp sinh thiết thận, miễn dịch mô học và kính hiển vi điện tử Người ta đã nghiên cứu một cách chính xác tổn thương nhu mô thận trong HCTH tiên phát Dựa vào đó người ta đã xếp loại HCTH chủ yếu dựa trên tổn thương của cầu thận Có thể phân thành 5 nhóm tổn thương chính, ở mỗi tổn thương cầu thận khác nhau thì các biểu hiện tần suất mắc bệnh, biểu hiện lâm sàng và đáp ứng với điều trị cũng khác nhau [69,72]

Bảng 1.1: Các triệu chứng chọn lọc của tổn thương cầu thận tiên phát

(Richard E.Behrman, MD; Robert M.Kliegman, MD và Hal B.Jenson, MD – Nelson textbook of Pediatrics, 2000)

Tổn thương tối thiểu Xơ hóa hoặc thoái hóa

kính cục bộ Viêm cầu thận màng Viêm cầu thận tăng sinh màng Typ I Typ II Tần suất mắc bệnh

Biểu hiện lâm sàng

Tiến triển đến suy thận Không tiến triển 10 năm 50% từ 10-20 năm 10-20 năm 5-15 năm

Bệnh cảnh phối hợp Dị ứng, Hodgkin Không Huyết khối tĩnh mạch thận,

ung thư, SLE, viêm gan B Không Loạn dưỡng lipid cục bộ Xét nghiệm Biểu hiện của

Kính hiển vi quang học Bình thường Xơ hóa hoặc thoái hóa kính

từng phần hoặc cục bộ Màng đáy mao mạch cầu thận dầy, có gai nhọn ở màng đáy Dầy màng đáy và tăng sinh xen vào gian mạch Biến đổi tiểu thùy Miễn dịch huỳnh quang Không có đám đọng

miễn dịch IgM, C3 ở dạng ổ và mảnh Đám đọng hạt lan tỏa ở thành mao mạch IgG, C3 Hạt lan tỏa IgG, C3 Đám đọng lan tỏa C3 Kính hiển vi điện tử Liên kết chân lồi Liên kết chân lồi Ngưng đọng dưới biểu mô Ngưng đọng dưới biểu

mô và trong màng

Ngưng đọng dày đặc Đáp ứng với

corticosteroid

90% 15-20% Đôi khi có đáp ứng, có thể

tiến triển chậm Đáp ứng kém, không đáp ứng Đáp ứng kém, không đáp ứng

*Tần suất xấp xỉ do nguyên nhân của HCTH tiên phát, khoảng 10% HCTH ở người lớn thứ phát sau những bệnh khác, thường xuất

hiện với bệnh cảnh viêm cầu thận cấp

† Độ rủi ro tương đối

BUN = Chỉ số Ure/ Nitơ máu; C = Bổ thể; HLA = Kháng thể leukocyte cơ thể người, Ig = Miễn dịch globulin; SLE= Luput ban đỏ

hệ thống; ↑ = tăng

1.6 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng[10]

1.6.1 Hội chứng thận hư tiên phát:

Là bệnh cảnh chủ yếu của hội chứng thận hư tiên phát với tổn thương cầu thận tối thiểu

- Phù: Thường xuất hiện tự nhiên, nhưng có thể xuất hiện sau một bệnh cảnh nhiễm khuẩn nhẹ đường hô hấp trên Phù có các đặc điểm sau:

+ Phù tiến triển nhanh

+ Phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau

+ Phù to toàn thân, có thể kèm cổ chướng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, tràn dịch màng tinh hoàn…

+ Phù hay tái phát

+ Giảm nhanh khi điều trị corticoid

- Số lượng nước tiểu giảm, nhưng ít khi vô niệu, không có đái máu đại thể

- Huyết áp đa số trong giới hạn bình thường

- Toàn thân: Trẻ mệt mỏi, da trắng xanh, kém ăn, có khi đau bụng, một

số trường hợp có gan to

- Xét nghiệm nước tiểu:

+ Protein niệu cao, hay gặp trên 100mg/kg/24h

+ Protein niệu có trọng lượng phân tử thấp, tỷ số thanh thải IgG và transferin < 0,1

+ Có thể có lưỡng chiết là các trụ dạng lipid

+ Hầu như không có hồng cầu niệu

- Xét nghiệm máu:

+ Protid toàn phần giảm đa số < 40g/l

+ Điện di protein máu: Albumin giảm, α2 tăng, β globulin tăng, γ globulin giảm

+ Lipid, cholesterol tăng Trong thành phần cholesterol thì LDL – C và VLDL – C tăng nhiều nhất, còn HDL – C ít thay đổi hoặc giảm

+ Các yếu tố V, VII, VIII, X tăng trong khi antithrombin III, heparin cofactor, yếu tố XI và XII giảm Sự thay đổi các yếu tố này góp phần vào tình trạng tăng đông ở bệnh nhân HCTH

+ Điện di miễn dịch: IgM tăng, IgG giảm

Xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu nhiều và là các protein có trọng lượng phân tử cao Thường có hồng cầu niệu vi thể, có thể có huyết áp cao, ít đáp ứng với corticoid, một số trường hợp có thể gây suy thận cấp (thiểu niệu, tăng ure huyết, tăng creatinin huyết)

1.7 Biến chứng của hội chứng thận hƣ tiên phát: [2,4,10]

Biến chứng của Hội chứng thận hư có thể do bản thân quá trình bệnh lý

ở thận hoặc do tác dụng phụ của các thuốc điều trị

1.7.1 Nhiễm khuẩn:

Bệnh nhân bị HCTH dễ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn vì giảm miễn dịch dịch thể, giảm IgG huyết tương, giảm C3PA (Yếu tố B) làm giảm khả năng thực bào, giảm miễn dịch tế bào cũng như dùng các thuốc ức chế miễn dịch Nhiễm trùng chiếm 40 – 50% các biến chứng thường gặp ở HCTH Các bệnh nhiễm khuẩn ngược lại có thể ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh Các biến chứng nhiễm khuẩn thường gặp là:

+ Viêm đường hô hấp trên cấp

+ Viêm phổi

+ Tiêu chảy cấp

+ Viêm mô tế bào

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Viêm phúc mạc tiên phát

1.7.2 Sốc giảm thể tích

Chiếm khoảng 11% các trường hợp Đau bụng, nôn, tiêu chảy cấp là các triệu chứng thường gặp trong đó đau bụng là triệu chứng hằng định do thể tích máu lưu thông giảm và phù nề ruột non

Trong giai đoạn dầu thường gặp mạch nhanh, huyết áp hơi tăng so với tuổi nhưng nếu đo huyết áp tư thế ngồi thì thấy có sự sụt giảm huyết áp rõ theo tư thế Giai đoạn sau thấy rõ mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ nếu không điều trị kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong

1.7.3 Giảm canxi máu:

Canxi máu giảm do protid máu giảm, do mất qua nước tiểu và giảm khả năng hấp thu canxi ở ruột do dùng glucocorticoid Đôi khi có thể gây cơn

co giật

1.7.4 Rối loạn nước, điện giải:

Tình trạng hạ natri máu có thể gặp do ăn nhạt và dùng thuốc lợi tiểu kéo dài Trong trường hợp bệnh nhân bị điều trị thuốc lợi tiểu nhiều hoặc dùng glucocorticoid liều cao có thể gây hạ kali máu

1.7.5 Biến chứng tắc mạch:

Tuy ít gặp nhưng đôi khi gây tử vong như tắc nghẽn động mạch phổi, động mạch não, động mạch mạc treo

1.7.6 Biến chứng tiêu hóa:

Cơn đau bụng thường gặp trong đợt bùng phát, cần chẩn đoán phân biệt với viêm phúc mạc, tắc nghẽn mạch mạc treo, mất kali máu và hội chứng bán tắc ruột

1.7.7 Biến chứng ở thận:

Tình trạng phù toàn thân do giảm albumin máu có thể dẫn đến tình trạng suy thận cơ năng Đồng thời do có tình trạng rối loạn đông máu nên dễ gây huyết khối tĩnh mạch thận cấp, dẫn tới suy thận cấp Nếu không xử trí kịp thời rất dễ chuyển thành suy thận mạn và có thể tử vong

1.7.8 Chậm lớn và suy dinh dưỡng:

Thường gặp ở trẻ nhỏ, nếu không cung cấp đủ protein trong khẩu phần

ăn để bù vào lượng protein mất qua nước tiểu Mặt khác trẻ ăn nhạt nên thường chán ăn, tình trạng tăng thoái hóa protid do dùng thuốc glucocorticoid

và các thuốc giảm miễn dịch khác

1.8 Điều trị HCTH và HCTH kháng corticosteroid

HCTH tiên phát ở trẻ em nếu không được điều trị thì nguy cơ tử vong cao do các biến chứng như giảm khối lượng tuần hoàn, tắc mạch, suy

thận…đặc biệt nó có thể có nguy cơ bị nhiễm trùng rất cao Tỷ lệ tử vong của HCTH trong thế kỷ 18 và thế kỷ 19 lên tới 67% [15] Với sự ra đời của sulfonamides (1939) và của penicilin (1944) tỷ lệ tử vong đã giảm xuống còn 35% [15] Vào những năm 50 của thế kỷ 20 khi mà corticosteroid được đưa vào để điều trị HCTH thì tỷ lệ tử vong của bệnh này đã giảm một cách nhanh chóng từ trên 50% xuống còn khoảng 2-5%.[55]

và CS) [27], sau đó sẽ tùy vào đáp ứng của từng bệnh nhân mà chọn thuốc và phác đồ thích hợp Đáp ứng xảy ra từ ngày 10-15 (trung bình 11 ngày) trong phần lớn trường hợp Dựa vào sự đáp ứng của bệnh nhân đối với prednisolon

mà người ta chia HCTH thành các thể sau:

- Thể nhạy cảm với corticosteroid: là sau khi điều trị 4 tuần bằng

prednisolon uống 2mg/kg/ngày bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn (hết phù, có protein niệu âm tính) [19]

- Thể phụ thuộc corticosteroid: là sau khi dùng prednisolon liều

2mg/kg/ngày thì lui bệnh hoàn toàn nhanh (2-4 tuần) nhưng lại tái phát khi chuyển sang liều duy trì 2mg/kg/48 giờ với thời gian bệnh nhân đang điều trị liều này chưa được hết 3 tuần [19]

- Thể kháng corticosteroid là sau 4 tuần điều trị bằng prednisolon liều

tấn công 2mg/kg/ngày và 3 liều truyền Methylprednisolon 1000 mg/1,73 m2

cơ thể/48 giờ mà protein niệu vẫn ≥ 50mg/kg/24 giờ [21,40,44,65,78]

1.8.1.1 Điều trị HCTH thể cảm thụ với corticoid: sau liều tấn công thì

tiếp tục

- Điều trị duy trì (8 tuần): 60mg/m2/ngày cách nhật tối đa 80mg/ngày [10]

- Điều trị củng cố: 40mg/ m2/ngày cách nhật hoặc 1,5mg/kg/ngày cách nhật x 4 tuần giảm liều 2,5 →5mg/ mỗi tuần cho đến liều tối thiểu 0,3mg/kg/ngày; 4 ngày/1tuần [10]

Theo ISKDC, 90% đáp ứng đi vào hồi phục trong 4 tuần, trong khi

<10% đi vào hồi phục muộn hơn 6-8 tuần [18]

1.8.1.2 Điều trị HCTH thể phụ thuộc corticosteroid

Với HCTH thể phụ thuộc hoặc ở bệnh nhân bị HCTH mà nhạy cảm corticosteroid nhưng có biến chứng do dùng corticoid kéo dài như hội chứng Cushing nặng, tăng huyết áp, tiểu đường, xuất huyết tiêu hóa thì sẽ giảm liều

và dùng phối hợp thêm Cyclophosphamide với liều 2,5mg/kg/ngày trong 8-12 tuần với prednisolon liều thấp[38]

Thường sau khi sử dụng phác đồ trên bệnh nhân sẽ bớt tái phát Nếu vẫn tái phát sẽ dùng: Cyclosporine 5mg/kg/ngày kéo dài trong 1 năm hoặc phối hợp corticoid với levamisole là thuốc có tác dụng điều hòa miễn dịch với liều lượng là 2,5mg/kg, mỗi tuần cho 2 lần, trong 6-9 tháng [35]

1.8.1.3 Điều trị HCTH thể kháng corticosteroid:

Việc điều trị các bệnh nhân này rất khó khăn do chưa có sự thống nhất

về biện pháp điều trị, các bác sỹ điều trị chủ yếu dựa theo kinh nghiệm vì hiện còn thiếu các nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của các thuốc được sử dụng

a) Điều trị liều cao Methylprednisolon đường tĩnh mạch theo phác đồ của B.M.Tune và S.A.Mendozza [82]

Tuần Methylprednisolon Số lần Uống prednisolon

Liều methylprednisolon tối đa 1000mg

Theo báo cáo của Mendozza và Tune khi theo dõi 32 trẻ HCTH kháng corticoid trong khoảng thời gian trung bình là 6,33 năm thì thấy 65,6% bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn, 15,7% thuyên giảm một phần và 18,8% là không thuyên giảm Trong số 11 bệnh nhân thuyên giảm một phần và không thuyên giảm thì có 5 bệnh nhân (chiếm 45,4%) bị suy thận, 3 bệnh nhân bị suy thận nặng đòi hỏi phải ghép thận Ngoài ra các tác dụng phụ của việc sử dụng corticoid liều cao kéo dài cũng được báo cáo như đục thủy tinh thể (22%), chậm lớn (17%), tăng huyết áp (17%), giảm bạch cầu (19%) và đa số các trường hợp đều bị viêm loét dạ dày- tá tràng.[82]

b) Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch: Các thuốc này có thể được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với corticoid trong điều trị HCTH kháng corticosteroid

- Nhóm có tác nhân alkyl hóa:

+ Cyclophosphamide (biệt dược Endoxan, Cytosan) là một tác nhân

alkyl kìm tế bào, thuộc nhóm oxazaphosphorin, một hợp chất tương tự như

khí mù tạt nitơ Bản thân cyclophosphamide không có hoạt tính vì vậy không

có tác dụng trên da Tuy nhiên trong gan cyclophosphamide biến đổi sinh học thành các sản phẩm chuyển hóa ion aziridinium có hoạt tính alkyl hóa Chúng phản ứng và liên kết đồng hóa trị với những gốc guanin trên ADN tạo thành liên kết chéo giữa hai dải ADN Nhờ sự alkyl hóa ADN, thuốc có tác dụng ngăn chặn sự sao chép và giải mã ADN Tác dụng mạnh nhất của cyclophosphamide là tác dụng ức chế chu kỳ tế bào trong các giai đoạn G2 và S Cyclophosphamide ức chế chung sự phân chia của tất cả các tế bào đang tăng sinh, vì vậy gây tác dụng không mong muốn trên nhiều cơ quan và mô Cyclophosphamide ức chế miễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào

Cyclophosphamide được đưa vào trong điều trị HCTH từ năm 1967

Nó được coi là thuốc ức chế miễn dịch đầu tiên được đưa vào sử dụng nhằm làm giảm liều steroid ở những bệnh nhân này Thuốc có tác dụng tốt đối với thể kháng một phần đặc biệt là những thể tổn thương tối thiểu Liều dùng 2,5mg/kg/ngày trong 2-3 tháng Tổng liều không quá 150mg/kg cho cả đợt điều trị Thuốc dùng được cả đường uống và đường tiêm tĩnh mạch với hiệu lực tương đương nhau [38]

Theo Geary và CS [38] 12 trong số 29 bệnh nhân HCTH kháng thuốc

có tổn thương xơ hóa một phần đáp ứng một phần hoặc hoàn toàn với cyclophosphamide Ở nhóm đáp ứng một phần có một bệnh nhân trong 9 bệnh nhân nghiên cứu bị suy thận trong khi đó ở nhóm không đáp ứng là 7 bệnh nhân trong 8 bệnh nhân Có một số trẻ HCTH kháng corticosteroid sau khi được điều trị cyclophosphamide thì lại trở nên đáp ứng với corticosteroid Còn một số tác giả khác [32,81,84] lại cho rằng cyclophosphamide không có tác dụng đối với những bệnh nhân HCTH kháng thuốc Theo ISKDC 28% trẻ HCTH kháng thuốc có tổn thương xơ hóa một phần chỉ dùng prednisolon thuyên giảm bệnh hoàn toàn trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm điều trị phối hợp cyclophosphamide với prednisolon là 25% [81]

Tác dụng phụ của cyclophosphamide bao gồm suy tủy xương, xuất huyết ở bàng quang, các rối loạn về dạ dày-ruột, rụng tóc và nhiễm trùng… trong đó xuất huyết ở bàng quang có thể xuất hiện ngay ở liều điều trị thông thường Hậu quả khi điều trị thuốc kéo dài phải kể đến là nguy cơ bị ung thư hóa, xơ hóa phổi, xơ hóa buồng trứng và vô sinh trong đó tỷ lệ nam bị vô sinh thì cao hơn so với nữ [32]

+ Chlorambucin được sử dụng ít hơn so với cyclophosphamide Trong

nghiên cứu của Williams và CS [85] thì cả 6 trẻ bị HCTH kháng steroid được điều trị với chlorambucin đều thuyên giảm bệnh hoàn toàn sau thời gian từ 1,3 – 9,4 năm Còn theo Naudiet và CS [65,66] chỉ có 19% trẻ điều trị với liều 0,2mg/kg trong 2 đến 6 tháng thuyên giảm hoàn toàn hoặc một phần

Tác dụng phụ của chlorambucin thì ít hơn so với cyclophosphamide Giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu có thể xuất hiện và nó sẽ hết sau 1-3 tuần dừng thuốc Nguy cơ khi dùng thuốc kéo dài là sự xuất hiện của các khối u ác tính và vô sinh

- Nhóm ức chế sự nhân lên của tế bào như Azathioprine, Vincristin ít được sử dụng do nó kém hiệu quả ở trẻ em[17] Tuy nhiên hiện nay một số tác giả vẫn sử dụng thuốc để điều trị HCTH kháng thuốc ở người lớn[34]

- Nhóm ức chế calcineurin

+ Cyclosporin: cyclosporin A có hiệu quả cao cả trong miễn dịch dịch

thể và miễn dịch tế bào và ức chế phản ứng viêm mạn tính Cơ chế ức chế miễn dịch của nó là ức chế sản xuất lymphokine chế tiết bởi tế bào lympho T Brodehl [27] cho rằng cyclosporin tác dụng lên tế bào lympho T bằng cách kìm hãm sản xuất interleukin-2, còn có tên là TCGF ( T cell growth factor), chất này giữ vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch, trong tăng sinh tế bào lympho T Theo Fauld và CS [37], cyclosporin A ức chế ngược sự sao chép thông tin của interleukin-2 và một số lymphokine khác, nhiều nhất là ở

tế bào lympho T hỗ trợ (TCD4

+) Điều này làm giảm sản xuất lymphokine, ức chế sự hoạt hóa và/hoặc sự trưởng thành của các tế bào khác nhau kể cả những tế bào tham gia trong cơ chế miễn dịch qua trung gian tế bào Vì thế cyclosporin A có tính chất làm giảm miễn dịch

Neoral được chỉ định cho bệnh nhân HCTH trong các trường hợp HCTH phụ thuộc corticosteroid và kháng corticosteroid

Hiệu quả của cyclosporin phụ thuộc rất nhiều vào liều lượng thuốc do

đó khi sử dụng cyclosporin cho bệnh nhân cần xác định diện tích dưới đường cong (AUC) Các nghiên cứu cho thấy sự hấp thu cyclosporin A (CSA) xảy ra mạnh nhất là 4 giờ đầu sau khi uống thuốc và hiệu lực ức chế miễn dịch cũng mạnh nhất vào khoảng thời gian này Tuy nhiên việc xác định được AUC 0-4 tại các phòng khám là rất khó khăn do đó ở các nước người ta thường đo nồng

độ CSA ở thời điểm 2 giờ sau dùng thuốc để đánh giá một cách gián tiếp AUC 0-4 [37] Ở nước ta hiện nay do còn nhiều khó khăn trong việc xác định AUC 0-4 nên thường đo nồng độ CSA ở thời điểm ngay sau khi uống thuốc

và 12 giờ sau uống để đánh giá AUC 0-12

Thường nồng độ này tốt nhất cho điều trị HCTH trong giai đoạn đầu là 70-100 ng/ml [64] Cyclosporin liều 5 mg/kg/ngày dùng có thể kéo dài 12-18 tháng Cần kiểm tra nồng độ cyclosporine hàng tháng trong 3 tháng đầu với nồng độ cyclosporin dao động từ 70-100 ng/ml Sau đó thì 2-3 tháng mới cần định lượng lại một lần [64] Thuốc này có tác dụng phụ trên thận gây xơ hóa

kẽ thận nếu dùng kéo dài nên nếu dùng thuốc trên một năm cần sinh thiết thận kiểm tra tổn thương thận do dùng thuốc Ngoài ra các tác dụng phụ khác của thuốc thường được nhắc đến là tăng huyết áp, tăng kali máu, chứng rậm lông, phì đại lợi và hạ magie máu

Trong HCTH kháng corticosteroid cyclosporin có thể được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với corticoid Ban đầu người ta thấy rằng chỉ có khoảng 20% trẻ lui bệnh hoàn toàn khi điều trị cyclosporin [35,87] Trong những năm gần đây ngày càng có nhiều báo cáo cho thấy tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn của cycloporin là khá cao Theo Niaudet và cs [65,66] có 27/65 trẻ đạt lui bệnh hoàn toàn khi điều trị phối hợp cyclosporin với prednisolon chiếm tỷ

lệ 41,5% Còn trong nghiên cứu của Singh và cs khi sử dụng cyclosporin đơn độc thì tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn đạt tới 65,1%[77] Tuy nhiên những bệnh nhân đáp ứng với cyclosprorin thường bị tái phát khi giảm liều hoặc ngừng điều trị

+ Tacrolimus: có tác dụng ức chế các cytokin mạnh hơn so với

cyclosporin Thuốc này có tác dụng độc với thận tương đương cyclosporine nhưng ít tác dụng phụ trên thẩm mỹ hơn cyclosporine như ít phì đại lợi, ít rậm lông…[65] Tuy nhiên do đây là một thuốc tương đối mới nên có rất ít các báo cáo về hiệu quả điều trị của tacrolimus Hầu hết các báo cáo được công

bố đều dựa trên một số lượng nhỏ bệnh nhân nghiên cứu

- Mycophenolate mofetil (Biệt dược Cellcept) có tên hóa học là ester morpholinoéthylique de l'acide mycophenolique (MPA) MPA là một chất ức chế chọn lọc men ionosine monophosphate dehydrogenase (IMPDH), do đó

2-nó ức chế sự tổng hợp nhân nucléotide của guanosine mà không cần thâm nhập vào ADN Do sự tổng hợp nhân purin rất cần thiết cho tạo thành các tế bào lympho B và T, trong khi các loại tế bào khác thì có thể tận dụng cơ chế tái sử dụng nhân purine, MPA có hiệu lực kìm tế bào trên các tế bào lymphô đáng kể hơn hẳn so với trên các tế bào khác

Cellcept được chỉ định cho bệnh nhân HCTH kháng corticosteroid ít nhạy cảm với các thuốc ức chế miễn dịch thông thường như

cyclophosphamide hay cyclosporin Liều dùng của cellcept là 30 - 40mg/kg/ngày,uống ngày 2 lần, dùng trong 3 – 6 tháng sau đó có thể duy trì trong 6 tháng [79] Cellcept thường được điều trị phối hợp với corticoid Các nghiên cứu về hiệu quả điều trị của cellcept ở những trẻ HCTH kháng thuốc chưa nhiều Theo nghiên cứu của Clara và CS trong số 7 bệnh nhân được điều trị Mycophenolate mofetil thì có tới 6 bệnh nhân lui bệnh hoàn toàn và 1 bệnh nhân lui bệnh một phần [36]

c) Phương pháp tách huyết tương: cũng xuất phát từ quan niệm bệnh sinh về rối loạn miễn dịch trong HCTH Tách huyết tương là thủ thuật lấy máu toàn phần của người bệnh và tách riêng thành phần của máu, truyền trả lại khối hồng cầu cho người bệnh Có 2 phương pháp tách hay loại bỏ huyết tương (plasmapheresis) và đổi huyết tương (plasma exchange)

- Tách huyết tương là phương pháp lấy đi một lượng huyết tương và truyền trả lại hồng cầu cho người bệnh

- Đổi huyết tương là phương pháp tách huyết tương nhưng số lượng huyết tương loại bỏ được bổ sung bằng dung dịch protein hoặc huyết tương tươi tương ứng

1.8.2 Điều trị triệu chứng

1.8.2.1 Phù [10]

- Hạn chế muối và nước trong giai đoạn phù

- Lợi tiểu: hạn chế dùng lợi tiểu trong HCTH Chỉ dùng trong trường hợp phù nặng, cổ chướng nặng, hay tràn dịch màng phổi nhiều gây khó thở, phù phổi, rạn da do phù hay phù đi kèm với nhiễm trùng nặng Thuốc lợi tiểu dùng trong HCTH là Amilorid, Spironolactone, Furosemide

- Truyền Albumin: khi albumin máu giảm thấp kèm phù nhiều đe dọa sốc do giảm thể tích hoặc phù phổi không đáp ứng với điều trị corticoid, có