24 Ngô Thị Hiề nT Nữ 12 Thanh Hóa 10
4.2.4.Các biến chứng của bệnh HCTH
Tỷ lệ gặp biến chứng ở nhóm kháng corticosteroid lên tới 43,9% trong khi đó ở nhóm nhạy cảm con số này chỉ là 16,1%. Các biến chứng của nhóm nhạy cảm đều tập trung ở các bệnh nhiễm trùng như viêm dạ dày cấp không có xuất huyết tiêu hóa (8,8%), viêm phúc mạc tiên phát (2,9%), viêm đường tiết niệu (2,9%). Trong nhóm kháng tỷ lệ các biến chứng kể trên cao hơn hẳn nhóm nhạy cảm như viêm phúc mạc tiên phát là 9,4%, viêm đường tiết niệu là 6,3%...Ngoài ra trong nhóm kháng có 1 bệnh nhân bị sốc giảm thể tích (1,6%) và 4 bệnh nhân tử vong trong quá trình điều trị đều do suy thận cấp (chiếm tỷ lệ 6,3%) (Biểu 3.6). Tỷ lệ một số biến chứng của nhóm kháng trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với kết quả của các tác giả khác. Chẳng hạn như trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Sáng [8] tỷ lệ viêm đường tiết niệu là 17,3%, viêm phúc mạc tiên phát là 3,8% hay trong nghiên cứu của Vũ Huy Trụ [14] sốc giảm thể tích là 4,9%, viêm phúc mạc là 17,1%.Theo Kevin D. McBryde và một số tác giả khác trên thế giới [45,50,58,68] nguyên nhân chính gây tử vong ở HCTH nói chung và HCTH kháng thuốc nói riêng là do nhiễm trùng, tử vong do suy thận chỉ chiếm dưới 20% các trường hợp và
thường xuất hiện muộn sau khởi phát bệnh. Sự khác biệt về nguyên nhân gây tử vong có thể do thời gian theo dõi các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi còn ngắn.
4.3. Triệu chứng cận lâm sàng
4.3.1. Protein niệu:
4.3.1.1 Protein niệu trung bình của 2 nhóm HCTH kháng corticosteroid và
HCTH nhạy cảm corticosteroid:
- Lúc vào viện: Theo tiêu chuẩn quốc tế, protein niệu trong HCTHTP nói chung và HCTH kháng corticosteroid nói riêng phải lớn hơn hoặc bằng 50mg/kg/24h. Trong nghiên cứu của chúng tôi protein niệu lúc vào viện của nhóm kháng corticosteroid là 300,6 ± 38,8 mg/kg/24h cao hơn hẳn nhóm nhạy cảm corticosteroid 192 ± 23,6 mg/kg/24h (bảng 3.6). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Kết quả này gần tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Sáng [8] là 227 ± 131,5 mg/kg/24h nhưng lại cao hơn hẳn so với nghiên cứu của Vũ Huy Trụ [14] là 134,41±98,6 mg/kg/24h. Nguyên nhân có thể do đối tượng của tác giả Huy Trụ là các trẻ HCTH kháng corticosteroid thể xơ hóa cầu thận từng phần khu trú còn của chúng tôi là HCTH kháng corticosteroid nói chung.
- Sau 10 ngày điều trị prednisolon, protein niệu của cả hai nhóm đều có sự giảm xuống đáng kể, song của nhóm kháng vẫn ở mức cao 218,9 ± 18,4 mg/kg/24h, và của nhóm nhạy cảm là 13 ± 2,4 mg/kg/24h (bảng 3.7). Như vậy mức giảm của nhóm kháng chỉ bằng gần 1/12 mức giảm của nhóm nhạy cảm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Kết quả này cho thấy HCTH kháng corticosteroid không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với prednisolon. Theo y văn bệnh nhân kháng corticosteroid sau 4 tuần thậm chí 8 tuần điều trị prednisolon 2mg/kg/ngày protein niệu vẫn ≥ 50mg/kg/24h.
4.3.1.2. Nồng độ protein niệu trung bình lúc vào viện của các nhóm kháng corticosteroid theo triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.8 cho thấy trong 3 nhóm kháng corticosteroid có đái máu, kháng corticosteroid có THA và kháng corticosteroid có suy thận thì nhóm có biến chứng suy thận là có protein niệu trung bình cao nhất (326,3 ± 86,97 mg/kg/24h), sau đó là đến nhóm có đái máu (325,7 ± 68,71 mg/kg/24h) và thấp nhất là nhóm kháng steroid có tăng huyết áp (286 ± 55,91 mg/kg/24h). Sự khác biệt về nồng độ protein niệu giữa các nhóm không đáng kể có thể do nhiều bệnh nhân bị kết hợp hai hay ba triệu chứng đái máu, THA và suy thận.
4.3.2. Tế bào niệu so sánh giữa 2 nhóm HCTH kháng corticosteroid và HCTH nhạy cảm corticosteroid
- Hồng cầu niệu: Tỷ lệ hồng cầu niệu dương tính của nhóm kháng corticosteroid là 53,1% cao hơn hẳn nhóm nhạy cảm corticosteroid là 8,8%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01 (Biểu 3.8). Kết quả này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của Vũ Huy Trụ [14](61%), của Hasan Otukesh [45] (41,1%) nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Sáng [8](86%).
- Cũng giống như hồng cầu niệu, tỷ lệ bạch cầu niệu dương tính ở nhóm kháng corticosteroid cao hơn hẳn nhóm nhạy cảm (p<0,01) (bảng 3.9).
4.3.3. Nồng độ albumin máu, protid máu và cholesterol máu trung bình của 2 nhóm HCTH kháng corticosteroid và HCTH nhạy cảm corticosteroid:
- Lúc vào viện: (bảng 3.10)
+ Protid máu: nồng độ protid máu trung bình của cả hai nhóm đều giảm nặng trong đó nhóm kháng là 41,1 ±7,25 g/l và nhóm nhạy cảm là 42,8 ± 4,09g/l. Như vậy nồng độ protid máu của 2 nhóm gần như bằng nhau. Kết quả
này cũng tương tự như của Nguyễn Ngọc Sáng [8] là 42,3 ±6,7 g/l nhưng lại thấp hơn so với kết quả của Vũ Huy Trụ [14] là 54,1±6,3g/l, của Sanjeev Gulati [80] là 50,5 ± 8,8g/l.
+ Albumin máu: nồng độ albumin máu trung bình của cả hai nhóm đều giảm nặng trong đó nhóm kháng là 17,3 ± 5,24 g/l và nhóm nhạy cảm là 15,2 ± 2,3g/l. Như vậy là nồng độ albumin máu trung bình của nhóm nhạy cảm lúc vào viện thậm chí còn thấp hơn của nhóm kháng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Theo Nguyễn Ngọc Sáng [8] nồng độ albumin máu trung bình của nhóm kháng thuốc là 10,6 ± 4,6g/l, Vũ Huy Trụ [14] là 17 ± 3,4 g/l và Sanjeev Gulati [80] là 22±7,7 g/l.
Cơ chế giảm protid máu và albumin máu là do mất protein qua thận. Người ta nhận thấy sự giảm protid máu có liên quan tới mức độ tăng của protein niệu. Protein niệu càng cao thì protid máu càng hạ. Nói cách khác mức độ giảm protid máu tương quan nghịch với mức độ tăng của protein niệu. + Cholesterol máu: cholesterol máu trung bình của nhóm kháng và của nhóm nhạy cảm là gần như nhau và đều ở mức cao, xấp xỉ 12,4 ± 4,17 mmol/l tăng gấp hơn 3 lần so với chỉ số bình thường. Kết quả này phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả khác [8,14,50,80]. Nguyên nhân của sự tăng cholesterol máu trong HCTH là do tăng apolipoprotein B100, làm tăng protein vận chuyển cholesterol; giảm thoái hóa lipid vì hoạt tính men lipoprotein lipase và lecithin – cholesterol acyltransferase giảm do mất qua nước tiểu.
- Sau 10 ngày điều trị prednisolon liều tấn công: nồng độ protid máu,
albumin máu trung bình của nhóm kháng và của nhóm nhạy cảm đều có sự tăng lên (bảng 3.11) song sự tăng lên của nhóm kháng chỉ bằng gần 1/7 và hơn 1/5 mức tăng tương ứng của nhóm nhạy cảm. Như vậy một lần nữa cho thấy HCTH kháng corticosteroid đáp ứng kém với prednisolon.
4.3.4. Nồng độ albumin máu, protid máu và cholesterol máu trung bình của các nhóm HCTH kháng thuốc có đái máu, có cao huyết áp và có suy thận
Bảng 3.12 cho thấy trong ba nhóm HCTH kháng corticosteroid thì nhóm có suy thận là có nồng độ protid máu, albumin máu thấp nhất và có nồng độ cholesterol máu cao nhất. Đối chiếu với bảng 3.12 về nồng độ protein niệu của 3 nhóm trên ta có thể nói rằng HCTH kháng thuốc mà có suy thận thì sẽ nặng hơn so với khi có các triệu chứng như đái máu hay tăng huyết áp. Tuy nhiên để làm rõ vấn đề này cần phải có những nghiên cứu sâu hơn.
4.3.5. Nồng độ ure và creatinin máu trung bình và đặc điểm về suy thận của 2 nhóm HCTH kháng corticosteroid và HCTH nhạy cảm corticosteroid.
- Nồng độ ure và creatinin máu trung bình lúc vào viện của nhóm kháng corticosteroid là 10,9 ± 1,25 mmol/l và 82,5 ± 10,41 μmol/l cao hơn hẳn nhóm nhạy cảm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 (bảng 3.13) . Nồng độ ure trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so của Vũ Huy Trụ (19,2±10,13 mmol/l) nhưng nồng độ creatinin lại cao hơn (của Vũ Huy Trụ là 76,2±44,2 μmol/l)[14].
- Đánh giá mức độ suy thận theo Ccre: nhóm kháng corticosteroid có 25 bệnh nhân suy thận chiếm tỷ lệ là 39,1% cao gấp 7 lần so với tỷ lệ bệnh nhân suy thận của nhóm nhạy cảm (bảng 3.14). Thêm vào đó các bệnh nhân suy thận của nhóm nhạy cảm chỉ tập trung ở mức suy thận giai đoạn 1 và giai đoạn 2, mỗi nhóm 2 người. Trong khi đó ở nhóm kháng corticosteroid thì có tới 11/25(44%) bệnh nhân suy thận giai đoạn 1, 8/25 (32%) bệnh nhân suy thận giai đoạn 2, 4/25 (16%) bệnh nhân suy thận giai đoạn 3, suy thận giai đoạn 4 và giai đoạn 5 mỗi mức 1 người (4%) (biểu 3.12). Kết quả này cũng gần tương đồng với nghiên cứu của Vũ Huy Trụ [14] là 21/32 trường hợp giai đoạn 1(65,63%), giai đoạn 2 là 6/32 (18,75%), giai đoạn 3 là 3/32(9,37%), giai đoạn 4 là 2/32 (6,25%). Trong nghiên cứu của chúng tôi
suy thận là nguyên nhân chính gây tử vong ở các bệnh nhân kháng corticosteroid.
4.3.6 Đặc điểm về thiếu máu của 2 nhóm HCTH kháng corticosteroid và HCTH nhạy cảm corticosteroid:
Biểu 3.13 cho thấy bệnh nhân kháng corticosteroid thiếu máu nặng hơn so với bệnh nhân nhạy cảm corticosteroid. Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu trong nghiên cứu của chúng tôi là 25% trong đó thiếu máu nhẹ chiếm 12,5%, thiếu máu vừa 10,9%, thiếu máu nặng 1,6% thấp hơn so với của Vũ Huy Trụ [14] là 36,6% trong đó thiếu máu nhẹ là 19,5% và thiếu máu vừa là 17,1%, không có thiếu máu nặng. Sự khác nhau này có lẽ do tình trạng dinh dưỡng ở miền Bắc và miền Nam không giống nhau.
4.4. Nhận xét về hiệu quả của điều trị HCTH kháng thuốc của các phác đồ
Các bệnh nhân bị HCTH kháng thuốc thì được sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch khác theo các phác đồ khác nhau: hoặc áp dụng phác đồ Mendozza, hoặc áp dụng phác đồ cyclophosphamid (Endoxan), hoặc áp dụng phác đồ cyclosporin A (Neoral) hoặc áp dụng phác đồ Mycophenolate Mofetil (Cellcept). Chúng tôi so sánh sự thuyên giảm các triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng trước và sau điều trị một tháng thấy có một số kết quả đáng chú ý. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.4.1. Đặc điểm về triệu chứng phù trước và sau 1 tháng điều trị của các phác đồ.
Bảng 3.19 cho thấy có 3 phác đồ là đạt được sự giảm cân sau 1 tháng điều trị đó là phác đồ Mendozza, phác đồ điều trị bằng Endoxan và phác đồ điều trị bằng Cellcept trong đó Mendozza và Endoxan có mức giảm cân trung bình sau 1 tháng điều trị là nhiều nhất. Kết hợp với kết quả từ các bảng
3.15,3.16,3.17,3.18 ta có thể nhận thấy trong các nhóm phác đồ điều trị thì bệnh nhân được điều trị theo phác đồ Mendozza là giảm phù tốt nhất, sau đó đến Endoxan. Điều trị bằng Neoral và bằng Cellcept tỏ ra ít có hiệu quả trong việc giảm phù. Tuy nhiên số bệnh nhân trong mỗi phác đồ của chúng tôi còn ít do đó cần có thêm những nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn để đánh giá chính xác hơn về hiệu quả của điều trị HCTH kháng cortocosteroid theo hai phác đồ này.
4.4.2. Protein niệu trung bình của các nhóm phác đồ điều trị HCTH kháng corticosteroid lúc trước và sau điều trị 1 tháng
Bảng 3.20 cho thấy 3 phác đồ điều trị bằng Endoxan, bằng Neoral và theo Mendozza là có protein niệu trung bình sau 1 tháng điều trị giảm bằng một nửa so với trước điều trị, tuy nhiên các nồng độ protein niệu trung bình này vẫn ở mức cao >2g/l. Riêng với điều trị bằng Cellcept thì nồng độ prorein niệu trước và sau điều trị gần như bằng nhau và đều ở mức cao là 4,9 ± 2,74g/l. Điều này có thể là do bệnh nhân kháng corticosteroid đáp ứng chậm với Cellcept nên sau 1 tháng nồng độ protein niệu chưa có sự giảm xuống.
4.4.3. Kết quả điều trị của các phác đồ điều trị HCTH kháng corticosteroid
Trong 4 phác đồ thì
- Điều trị bằng Neoral cho tỷ lệ bệnh thuyên giảm nhiều nhất (đạt tới 69,2%). Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành để đánh giá hiệu quả điều trị của CsA.
Bảng 4.1: Hiệu quả điều trị HCTH kháng corticosteroid của Cyclosporin A Tác giả Số BN kháng thuốc Thuyên giảm hoàn toàn (SốBN/%) Thuyên giảm một phần (SốBN/%) Thất bại (SốBN/%) Niaudet và CS [64] 65 27/ 41,5 4/6,2 34/52,3 Hymes và CS [47] 18 9/50 5/27,8 4/22,2 Hino và CS [48] 11 7/63,6 1/9,1 3/27,3 A. A. Nikibakhsh và CS [16] 37 12/32,4 2/5,4 23/62,2 Chúng tôi 13 7/53,8 2/15,4 4/30,8
Như vậy kết quả của chúng tôi gần tương đồng với kết quả của Hymes và Hino nhưng lại cao hơn so với thống kê của Niaudet và Nikibakhsh. Tuy còn có sự khác nhau về kết quả điều trị giữa các tác giả song đều có sự nhận định chung CsA phối hợp với prednisolon liều thấp có hiệu quả khá tốt đối với HCTH kháng corticosteroid [47,48,58,65]
- Điều trị theo phác đồ Mendozza có tỷ lệ thuyên giảm đứng thứ 2 (62,5%); tỷ lệ thất bại là 37,5%, tuy nhiên tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn chỉ đạt 37,5% còn lại là thuyên giảm một phần (25%). Kết quả chúng tôi tương tự như kết quả của Nguyễn Ngọc Sáng [7](33,3% thuyên giảm hoàn toàn, 31% thuyên giảm một phần và 35,7% thất bại) nhưng thấp hơn so với kết quả của Mendozza và Tune [82] khi nghiên cứu trên 32 trẻ HCTH kháng corticosteroid nhận thấy tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn là 65,5%, thuyên giảm một phần là 15,7%, thất bại là 18,8%. Sự khác nhau này là do thời gian sử dụng liều cao Methylprednisolon trong nghiên cứu của Mendozza dài hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Theo Kevin D McBryde [58] phác đồ Mendozza cho tỷ lệ thuyên giảm bệnh cao nhất đặc biệt đối với thể tổn xơ hóa cầu thận từng phần khu trú.
- Điều trị bằng Cellcept có tỷ lệ bệnh thuyên giảm đứng thứ 3 (57,1%); tỷ lệ thất bại lên tới 42,9%, tuy nhiên tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn của Cellcept lại khá cao đạt tới 42,9% , còn lại khoảng 15,4% là thuyên giảm một phần. Kết quả nghiên cứu của Jameela A Kari [50] trên 5 bệnh nhân kháng corticosteroid thì có 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 40% thuyên giảm hoàn toàn, 3 bệnh nhân thất bại. Cellcept là một thuốc ức chế miễn dịch mới được sử dụng trong điều trị HCTH ở trẻ em nên chưa có nhiều nghiên cứu được báo cáo tuy nhiên theo Kevin D McBryde[58], mycophenolat dường như không có hiệu quả đối với bệnh nhân kháng corticosteroid nhất là thể tổn thương xơ hóa cầu thận từng phần.
- Điều trị bằng Endoxan cho tỷ lệ bệnh thuyên giảm thấp nhất (54,5%), tỷ lệ thất bại lên tới 45,5%, tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn chỉ đạt 30,3% còn lại là thuyên giảm một phần (24,4%). Theo Geary và CS [38] 12 trong số 29 bệnh nhân HCTH kháng thuốc có tổn thương xơ hóa một phần đáp ứng một phần hoặc hoàn toàn với cyclophosphamide. Có một số trẻ HCTH kháng corticosteroid sau khi được điều trị cyclophosphamide thì lại trở nên đáp ứng với corticosteroid. Còn một số tác giả khác như White và Glasgow hay Cameron và CS[32,84] lại cho rằng cyclophosphamide không có tác dụng đối với những bệnh nhân HCTH kháng thuốc. Theo ISKDC 28% trẻ HCTH kháng thuốc có tổn thương xơ hóa một phần chỉ dùng prednisolon đã đạt được thuyên giảm bệnh hoàn toàn trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm điều trị phối hợp cyclophosphamide với prednisolon là 25% [81].
4.4.4. Thời gian trung bình của protein niệu âm tính của các phác đồ
Bảng 3.22 cho thấy trong 4 phác đồ thì điều trị theo phác đồ Mendozza có thời gian để protein niệu âm tính dài nhất (116 ± 61,8 ngày) , sau đó đến điều trị bằng Endoxan (73,8 ± 17,83 ngày), 2 phác đồ điều trị bằng Neoral và Cellcept thì có số ngày trung bình để protein niệu âm tính gần như nhau đều
xấp xỉ 58 ngày. Do mỗi phác đồ trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân còn ít nên sự chênh lệch giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê. Theo Niaudet [64] khi điều trị HCTH kháng corticosteroid bằng CsA thì thời gian để protein niệu âm tính là trong vòng 2 tháng.
4.4.5. Nồng độ albumin máu, protid máu và cholesterol máu trung bình của các phác đồ điều trị HCTH kháng corticosteroid:
Từ các bảng 3.23, 3.24, 3.25 cho thấy trong 4 phác đồ thì điều trị bằng Endoxan và điều trị theo Mendozza có nồng độ protid máu, albumin máu,