24 Ngô Thị Hiề nT Nữ 12 Thanh Hóa 10
1.4.2Cơ chế phù trong HCTH:
Cơ chế phù trong hội chứng thận hư rất phức tạp, gồm nhiều yếu tố tham gia. Màng lọc cầu thận trong điều kiện sinh lý không cho các phân tử lớn đi qua. Vì một nguyên nhân nào đó làm màng lọc bị tổn thương, điện thế của màng bị thay đổi thì protein sẽ lọt qua được. Mất protein qua nước tiểu gây giảm protein máu nhất là albumin làm giảm áp lực keo. Nước thoát ra
ngoài lòng mạch ứ đọng ở tổ chức kẽ. Hậu quả làm giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng và phù. Từ đó gây hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin-aldosterol làm giữ muối và nước. Ngoài ra mức lọc cầu thận giảm còn do tổn thương màng đáy cầu thận, làm biến đổi hệ số lọc của màng đáy. Cuối cùng là do sự tăng tính thấm thành mạch làm cho nước và muối dễ thoát ra khoảng gian bào [1,5,9,10,20].
1.5. Tổn thƣơng mô bệnh học của HCTH tiên phát:
Ngày nay với các phương pháp sinh thiết thận, miễn dịch mô học và kính hiển vi điện tử. Người ta đã nghiên cứu một cách chính xác tổn thương nhu mô thận trong HCTH tiên phát. Dựa vào đó người ta đã xếp loại HCTH chủ yếu dựa trên tổn thương của cầu thận. Có thể phân thành 5 nhóm tổn thương chính, ở mỗi tổn thương cầu thận khác nhau thì các biểu hiện tần suất mắc bệnh, biểu hiện lâm sàng và đáp ứng với điều trị cũng khác nhau [69,72].
Bảng 1.1: Các triệu chứng chọn lọc của tổn thương cầu thận tiên phát
(Richard E.Behrman, MD; Robert M.Kliegman, MD và Hal B.Jenson, MD – Nelson textbook of Pediatrics, 2000)
Tổn thương tối thiểu Xơ hóa hoặc thoái hóa
kính cục bộ Viêm cầu thận màng Viêm cầu thận tăng sinh màng Typ I Typ II
Tần suất mắc bệnh
Trẻ em 75% 10% < 5% 10% 10%
Người lớn 15% 15% 50% 10% 10%
Biểu hiện lâm sàng
Tuổi 2– 6, người lớn ít gặp 2-10, người lớn ít gặp 40-50 5-15 5-15
Giới Nam/Nữ = 2/1 Nam/Nữ = 1,3/1 Nam/Nữ = 2/1 Nam/Nữ = 1/1 Nam/Nữ = 1/1
Hội chứng thận hư 100% 90% 80% 60% 60%
Triệu chứng protein niệu 0 10% 20% 40% 40%
Hồng cầu niệu 10-20% 60-80% 60% 80% 80%
Huyết áp cao 10% 20%, sớm Không thường xuyên 35% 35%
Tiến triển đến suy thận Không tiến triển 10 năm 50% từ 10-20 năm 10-20 năm 5-15 năm
Bệnh cảnh phối hợp Dị ứng, Hodgkin Không Huyết khối tĩnh mạch thận,
ung thư, SLE, viêm gan B Không Loạn dưỡng lipid cục bộ
Xét nghiệm Biểu hiện của
HCTH
Biểu hiện của HCTH Biểu hiện của HCTH Giảm C1,C4,C3-C9 C1,C4 bình thường,
giảm C3-C9
↑ BUN ở 15-30% ↑ BUN ở 20-40%
Miễn dịch học HLA-B8, B12 (3.5)† Không chắc chắn HLA-DRW3(12-32)† Không chắc chắn Yếu tố viêm thận C3
Không chắc chắn Hình vi thể cầu thận
Kính hiển vi quang học Bình thường Xơ hóa hoặc thoái hóa kính
từng phần hoặc cục bộ Màng đáy mao mạch cầu thận dầy, có gai nhọn ở màng đáy Dầy màng đáy và tăng sinh xen vào gian mạch Biến đổi tiểu thùy
Miễn dịch huỳnh quang Không có đám đọng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
miễn dịch IgM, C3 ở dạng ổ và mảnh Đám đọng hạt lan tỏa ở thành mao mạch IgG, C3 Hạt lan tỏa IgG, C3 Đám đọng lan tỏa C3
Kính hiển vi điện tử Liên kết chân lồi Liên kết chân lồi Ngưng đọng dưới biểu mô Ngưng đọng dưới biểu
mô và trong màng
Ngưng đọng dày đặc
Đáp ứng với
corticosteroid
90% 15-20% Đôi khi có đáp ứng, có thể
tiến triển chậm Đáp ứng kém, không đáp ứng Đáp ứng kém, không đáp ứng
*Tần suất xấp xỉ do nguyên nhân của HCTH tiên phát, khoảng 10% HCTH ở người lớn thứ phát sau những bệnh khác, thường xuất hiện với bệnh cảnh viêm cầu thận cấp
† Độ rủi ro tương đối
BUN = Chỉ số Ure/ Nitơ máu; C = Bổ thể; HLA = Kháng thể leukocyte cơ thể người, Ig = Miễn dịch globulin; SLE= Luput ban đỏ hệ thống; ↑ = tăng
1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng[10]
1.6.1. Hội chứng thận hư tiên phát:
Là bệnh cảnh chủ yếu của hội chứng thận hư tiên phát với tổn thương cầu thận tối thiểu.
- Phù: Thường xuất hiện tự nhiên, nhưng có thể xuất hiện sau một bệnh cảnh nhiễm khuẩn nhẹ đường hô hấp trên. Phù có các đặc điểm sau:
+ Phù tiến triển nhanh
+ Phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau
+ Phù to toàn thân, có thể kèm cổ chướng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, tràn dịch màng tinh hoàn…
+ Phù hay tái phát.
+ Giảm nhanh khi điều trị corticoid
- Số lượng nước tiểu giảm, nhưng ít khi vô niệu, không có đái máu đại thể - Huyết áp đa số trong giới hạn bình thường.
- Toàn thân: Trẻ mệt mỏi, da trắng xanh, kém ăn, có khi đau bụng, một số trường hợp có gan to.
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Protein niệu cao, hay gặp trên 100mg/kg/24h
+ Protein niệu có trọng lượng phân tử thấp, tỷ số thanh thải IgG và transferin < 0,1.
+ Có thể có lưỡng chiết là các trụ dạng lipid + Hầu như không có hồng cầu niệu.
- Xét nghiệm máu:
+ Protid toàn phần giảm đa số < 40g/l
+ Điện di protein máu: Albumin giảm, α2 tăng, β globulin tăng, γ globulin giảm.
+ Lipid, cholesterol tăng. Trong thành phần cholesterol thì LDL – C và VLDL – C tăng nhiều nhất, còn HDL – C ít thay đổi hoặc giảm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Các yếu tố V, VII, VIII, X tăng trong khi antithrombin III, heparin cofactor, yếu tố XI và XII giảm. Sự thay đổi các yếu tố này góp phần vào tình trạng tăng đông ở bệnh nhân HCTH.
+ Điện di miễn dịch: IgM tăng, IgG giảm. + Điện giải đồ: Na+
, K+, Ca++ giảm.
+ Công thức máu: thiếu máu nhẹ, bạch cầu tăng chủ yếu lympho, tiểu cầu tăng.
+ Máu lắng tăng.
+ Ure, creatinin đa số trong giới hạn bình thường.
1.6.2. Hội chứng thận hư kết hợp:
Thường gặp ở thể tổn thương tăng sinh màng hoặc xơ hóa cầu thận một phần hoặc cục bộ.
Về triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cơ bản giống hội chứng thận hư đơn thuần với tổn thương cầu thận tối thiểu nhưng kèm theo hội chứng viêm cầu thận.
Xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu nhiều và là các protein có trọng lượng phân tử cao. Thường có hồng cầu niệu vi thể, có thể có huyết áp cao, ít đáp ứng với corticoid, một số trường hợp có thể gây suy thận cấp (thiểu niệu, tăng ure huyết, tăng creatinin huyết).
1.7. Biến chứng của hội chứng thận hƣ tiên phát: [2,4,10]
Biến chứng của Hội chứng thận hư có thể do bản thân quá trình bệnh lý ở thận hoặc do tác dụng phụ của các thuốc điều trị.
Bệnh nhân bị HCTH dễ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn vì giảm miễn dịch dịch thể, giảm IgG huyết tương, giảm C3PA (Yếu tố B) làm giảm khả năng thực bào, giảm miễn dịch tế bào cũng như dùng các thuốc ức chế miễn dịch. Nhiễm trùng chiếm 40 – 50% các biến chứng thường gặp ở HCTH. Các bệnh nhiễm khuẩn ngược lại có thể ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh. Các biến chứng nhiễm khuẩn thường gặp là:
+ Viêm đường hô hấp trên cấp + Viêm phổi
+ Tiêu chảy cấp + Viêm mô tế bào
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu + Viêm phúc mạc tiên phát ...
1.7.2. Sốc giảm thể tích
Chiếm khoảng 11% các trường hợp. Đau bụng, nôn, tiêu chảy cấp là các triệu chứng thường gặp trong đó đau bụng là triệu chứng hằng định do thể tích máu lưu thông giảm và phù nề ruột non.
Trong giai đoạn dầu thường gặp mạch nhanh, huyết áp hơi tăng so với tuổi nhưng nếu đo huyết áp tư thế ngồi thì thấy có sự sụt giảm huyết áp rõ theo tư thế. Giai đoạn sau thấy rõ mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ nếu không điều trị kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong.
1.7.3. Giảm canxi máu:
Canxi máu giảm do protid máu giảm, do mất qua nước tiểu và giảm khả năng hấp thu canxi ở ruột do dùng glucocorticoid. Đôi khi có thể gây cơn co giật.
1.7.4. Rối loạn nước, điện giải:
Tình trạng hạ natri máu có thể gặp do ăn nhạt và dùng thuốc lợi tiểu kéo dài. Trong trường hợp bệnh nhân bị điều trị thuốc lợi tiểu nhiều hoặc dùng glucocorticoid liều cao có thể gây hạ kali máu.
1.7.5. Biến chứng tắc mạch:
Tuy ít gặp nhưng đôi khi gây tử vong như tắc nghẽn động mạch phổi, động mạch não, động mạch mạc treo.
1.7.6. Biến chứng tiêu hóa:
Cơn đau bụng thường gặp trong đợt bùng phát, cần chẩn đoán phân biệt với viêm phúc mạc, tắc nghẽn mạch mạc treo, mất kali máu và hội chứng bán tắc ruột.
1.7.7. Biến chứng ở thận:
Tình trạng phù toàn thân do giảm albumin máu có thể dẫn đến tình trạng suy thận cơ năng. Đồng thời do có tình trạng rối loạn đông máu nên dễ gây huyết khối tĩnh mạch thận cấp, dẫn tới suy thận cấp. Nếu không xử trí kịp thời rất dễ chuyển thành suy thận mạn và có thể tử vong.
1.7.8. Chậm lớn và suy dinh dưỡng: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thường gặp ở trẻ nhỏ, nếu không cung cấp đủ protein trong khẩu phần ăn để bù vào lượng protein mất qua nước tiểu. Mặt khác trẻ ăn nhạt nên thường chán ăn, tình trạng tăng thoái hóa protid do dùng thuốc glucocorticoid và các thuốc giảm miễn dịch khác.
1.8. Điều trị HCTH và HCTH kháng corticosteroid
HCTH tiên phát ở trẻ em nếu không được điều trị thì nguy cơ tử vong cao do các biến chứng như giảm khối lượng tuần hoàn, tắc mạch, suy
thận…đặc biệt nó có thể có nguy cơ bị nhiễm trùng rất cao. Tỷ lệ tử vong của HCTH trong thế kỷ 18 và thế kỷ 19 lên tới 67% [15]. Với sự ra đời của sulfonamides (1939) và của penicilin (1944) tỷ lệ tử vong đã giảm xuống còn 35% [15]. Vào những năm 50 của thế kỷ 20 khi mà corticosteroid được đưa vào để điều trị HCTH thì tỷ lệ tử vong của bệnh này đã giảm một cách nhanh chóng từ trên 50% xuống còn khoảng 2-5%.[55]
1.8.1. Điều trị đặc hiệu
Prednisolon liều tấn công: 60mg/m2/ngày hoặc 2mg/kg/ngày nhưng không vượt quá 80mg/ngày, uống một lần vào buổi sáng sau khi ăn.
Thời gian điều trị tùy theo tác giả, có thể là 4,6 hoặc 8 tuần nhưng ít nhất là 4 tuần liền. Thời gian điều trị kéo dài thì tỷ lệ tái phát ít nhưng tác dụng phụ sẽ nhiều. Hiện nay nghiên cứu cho thấy nếu điều trị liều tấn công 6 tuần liền thì tỷ lệ tái phát chỉ còn 40% so với 60% nếu điều trị 4 tuần (Brodehl và CS) [27], sau đó sẽ tùy vào đáp ứng của từng bệnh nhân mà chọn thuốc và phác đồ thích hợp. Đáp ứng xảy ra từ ngày 10-15 (trung bình 11 ngày) trong phần lớn trường hợp. Dựa vào sự đáp ứng của bệnh nhân đối với prednisolon mà người ta chia HCTH thành các thể sau:
- Thể nhạy cảm với corticosteroid: là sau khi điều trị 4 tuần bằng prednisolon uống 2mg/kg/ngày bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn (hết phù, có protein niệu âm tính) [19]
- Thể phụ thuộc corticosteroid: là sau khi dùng prednisolon liều 2mg/kg/ngày thì lui bệnh hoàn toàn nhanh (2-4 tuần) nhưng lại tái phát khi chuyển sang liều duy trì 2mg/kg/48 giờ với thời gian bệnh nhân đang điều trị liều này chưa được hết 3 tuần [19].
- Thể kháng corticosteroid là sau 4 tuần điều trị bằng prednisolon liều tấn công 2mg/kg/ngày và 3 liều truyền Methylprednisolon 1000 mg/1,73 m2 cơ thể/48 giờ mà protein niệu vẫn ≥ 50mg/kg/24 giờ [21,40,44,65,78].
1.8.1.1 Điều trị HCTH thể cảm thụ với corticoid: sau liều tấn công thì
tiếp tục
- Điều trị duy trì (8 tuần): 60mg/m2/ngày cách nhật tối đa 80mg/ngày [10]. - Điều trị củng cố: 40mg/ m2/ngày cách nhật hoặc 1,5mg/kg/ngày cách nhật x 4 tuần giảm liều 2,5 →5mg/ mỗi tuần cho đến liều tối thiểu 0,3mg/kg/ngày; 4 ngày/1tuần [10].
Theo ISKDC, 90% đáp ứng đi vào hồi phục trong 4 tuần, trong khi <10% đi vào hồi phục muộn hơn 6-8 tuần [18].
1.8.1.2. Điều trị HCTH thể phụ thuộc corticosteroid
Với HCTH thể phụ thuộc hoặc ở bệnh nhân bị HCTH mà nhạy cảm corticosteroid nhưng có biến chứng do dùng corticoid kéo dài như hội chứng Cushing nặng, tăng huyết áp, tiểu đường, xuất huyết tiêu hóa thì sẽ giảm liều và dùng phối hợp thêm Cyclophosphamide với liều 2,5mg/kg/ngày trong 8-12 tuần với prednisolon liều thấp[38].
Thường sau khi sử dụng phác đồ trên bệnh nhân sẽ bớt tái phát. Nếu vẫn tái phát sẽ dùng: Cyclosporine 5mg/kg/ngày kéo dài trong 1 năm hoặc phối hợp corticoid với levamisole là thuốc có tác dụng điều hòa miễn dịch với liều lượng là 2,5mg/kg, mỗi tuần cho 2 lần, trong 6-9 tháng [35].
1.8.1.3 Điều trị HCTH thể kháng corticosteroid:
Việc điều trị các bệnh nhân này rất khó khăn do chưa có sự thống nhất về biện pháp điều trị, các bác sỹ điều trị chủ yếu dựa theo kinh nghiệm vì hiện còn thiếu các nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của các thuốc được sử dụng.
a) Điều trị liều cao Methylprednisolon đường tĩnh mạch theo phác đồ của B.M.Tune và S.A.Mendozza [82]
Tuần Methylprednisolon Số lần Uống prednisolon
1 – 2 30mg/kg/lần x 3 lần/tuần 6 Không
3 – 10 30mg/kg/lần x 1 lần/tuần 8 2mg/kg/2 ngày 11 - 18 30mg/kg/lần x 1 lần/2 tuần 4 Giảm dần/ Không 19 - 50 30mg/kg/lần x 1 lần/4 tuần 8 Giảm dần 51 - 82 30mg/kg/lần x 1 lần/8 tuần 4 Giảm dần
Liều methylprednisolon tối đa 1000mg.
Theo báo cáo của Mendozza và Tune khi theo dõi 32 trẻ HCTH kháng corticoid trong khoảng thời gian trung bình là 6,33 năm thì thấy 65,6% bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn, 15,7% thuyên giảm một phần và 18,8% là không thuyên giảm. Trong số 11 bệnh nhân thuyên giảm một phần và không thuyên giảm thì có 5 bệnh nhân (chiếm 45,4%) bị suy thận, 3 bệnh nhân bị suy thận nặng đòi hỏi phải ghép thận. Ngoài ra các tác dụng phụ của việc sử dụng corticoid liều cao kéo dài cũng được báo cáo như đục thủy tinh thể (22%), chậm lớn (17%), tăng huyết áp (17%), giảm bạch cầu (19%) và đa số các trường hợp đều bị viêm loét dạ dày- tá tràng.[82]
b) Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch: Các thuốc này có thể được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với corticoid trong điều trị HCTH kháng corticosteroid.
- Nhóm có tác nhân alkyl hóa:
+ Cyclophosphamide (biệt dược Endoxan, Cytosan) là một tác nhân alkyl kìm tế bào, thuộc nhóm oxazaphosphorin, một hợp chất tương tự như
khí mù tạt nitơ. Bản thân cyclophosphamide không có hoạt tính vì vậy không có tác dụng trên da. Tuy nhiên trong gan cyclophosphamide biến đổi sinh học thành các sản phẩm chuyển hóa ion aziridinium có hoạt tính alkyl hóa. Chúng phản ứng và liên kết đồng hóa trị với những gốc guanin trên ADN tạo thành liên kết chéo giữa hai dải ADN. Nhờ sự alkyl hóa ADN, thuốc có tác dụng ngăn chặn sự sao chép và giải mã ADN. Tác dụng mạnh nhất của cyclophosphamide là tác dụng ức chế chu kỳ tế bào trong các giai đoạn G2 và S. Cyclophosphamide ức chế chung sự phân chia của tất cả các tế bào đang tăng sinh, vì vậy gây tác dụng không mong muốn trên nhiều cơ quan và mô. Cyclophosphamide ức chế miễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào.
Cyclophosphamide được đưa vào trong điều trị HCTH từ năm 1967. Nó được coi là thuốc ức chế miễn dịch đầu tiên được đưa vào sử dụng nhằm làm giảm liều steroid ở những bệnh nhân này. Thuốc có tác dụng tốt đối với thể kháng một phần đặc biệt là những thể tổn thương tối thiểu. Liều dùng 2,5mg/kg/ngày trong 2-3 tháng. Tổng liều không quá 150mg/kg cho cả đợt điều trị. Thuốc dùng được cả đường uống và đường tiêm tĩnh mạch với hiệu lực tương đương nhau [38]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo Geary và CS [38] 12 trong số 29 bệnh nhân HCTH kháng thuốc có tổn thương xơ hóa một phần đáp ứng một phần hoặc hoàn toàn với cyclophosphamide. Ở nhóm đáp ứng một phần có một bệnh nhân trong 9 bệnh nhân nghiên cứu bị suy thận trong khi đó ở nhóm không đáp ứng là 7 bệnh nhân trong 8 bệnh nhân. Có một số trẻ HCTH kháng corticosteroid sau khi được điều trị cyclophosphamide thì lại trở nên đáp ứng với corticosteroid. Còn một số tác giả khác [32,81,84] lại cho rằng cyclophosphamide không có