24 Ngô Thị Hiề nT Nữ 12 Thanh Hóa 10
1.8.2.Điều trị triệu chứng
1.8.2.1. Phù [10]
- Hạn chế muối và nước trong giai đoạn phù.
- Lợi tiểu: hạn chế dùng lợi tiểu trong HCTH. Chỉ dùng trong trường hợp phù nặng, cổ chướng nặng, hay tràn dịch màng phổi nhiều gây khó thở, phù phổi, rạn da do phù hay phù đi kèm với nhiễm trùng nặng. Thuốc lợi tiểu dùng trong HCTH là Amilorid, Spironolactone, Furosemide.
- Truyền Albumin: khi albumin máu giảm thấp kèm phù nhiều đe dọa sốc do giảm thể tích hoặc phù phổi không đáp ứng với điều trị corticoid, có
chỉ định dùng albumin truyền tĩnh mạch 1g/kg trong 1giờ. Sau khi truyền albumin phải dùng Lasix đường tĩnh mạch với liều 1mg/kg nếu có nguy cơ suy tim.
1.8.2.2. Tắc mạch [10]
- Khuyến khích bệnh nhân vận động, tránh cô đặc máu và giảm khối lượng tuần hoàn.
- Điều trị dự phòng với Lovenox (heparin trọng lượng phân tử thấp): 1mg/kg x 2 lần/ngày (Tiêm Tĩnh mạch) hoặc 1mg/kg/ngày (tiêm dưới da) nếu bệnh nhân có từ 2 trên 4 dấu hiệu sau
+ Albumin máu < 20g/l
+ Fibrinogen > 6g/l hoặc tăng 20% so với bình thường + Antithrombin III < 70% so với bình thường
+ D-Dimer > 1000 µg/l
- Hoặc có thể dùng heparin trọng lượng phân tử cao (nhiều tác dụng phụ hơn heparin trọng lượng phân tử thấp) với liều 100 UI/kg/ngày chia làm 2 lần.
1.8.2.3. Nhiễm khuẩn
- Dự phòng nhiễm khuẩn do phế cầu với Penicillin uống thường được chỉ định cho trẻ em trong điều trị corticoid giai đoạn đầu.
- Trong trường hợp viêm phúc mạc, kháng sinh điều trị phế cầu và vi khuẩn Gram âm được bắt đầu sau khi nuôi cấy dịch màng bụng.
- Nên tiêm phòng vaccin phế cầu, cúm cho các bệnh nhân HCTH kể cả ngay trong giai đoạn bột phát [65,66].
- Các vaccine chết có thể tiêm phòng cho bệnh nhân khi dừng corticoid hoặc khi corticoid đang dùng ở liều < 0,5 mg/kg/ 48 giờ [65,66].
- Không tiêm phòng vaccin sống giảm động lực khi đang dùng thuốc giảm miễn dịch (sởi-quai bị-cúm rubella, lao, thủy đậu) [65,66].
- Nếu bệnh nhân bị HCTH đang điều trị corticoid mà có tiếp xúc với bệnh nhân thủy đậu thì cần được uống thuốc phòng acyclovir với liều 20-30 mg/kg/ngày, trong 5 ngày [65,66].
1.8.2.4. Tăng huyết áp [10]
- Nhóm chẹn beta: Propanolon 1mg/kg/ngày, chia 2 lần. Nhóm thuốc này được lựa chọn khi bệnh nhân có cao huyết áp nhưng mạch tăng. Hiện nay chưa có nhiều công trình nghiên cứu về dùng thuốc này trên trẻ em và vẫn chưa có khuyến cáo sử dụng trên trẻ em.
- Nhóm ức chế men chuyển: Captopril 2mg/kg/ngày, chia 2 lần. Hiện nay đã có nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra rằng captopril còn có tác dụng bảo vệ thận thông qua vai trò giảm protein niệu.
- Nhóm chẹn kênh canxi : Adalat 0,25mg/kg/lần, ngậm dưới lưỡi x 2-3 lần/ngày.
1.8.2.5. Điều trị khác [10]
- Bổ sung các yếu tố vi lượng (sắt, kẽm…), vitamin D và Canxi.
- Chế độ ăn: ăn đạm theo nhu cầu, kiêng chất béo động vật, phủ tạng (tim, gan, thận, tràng, não…), kiêng đường nhanh (đường kính, bánh, kẹo, glucose…) khi bệnh nhân dùng corticoid liều cao. Hạn chế nước khi phù to và/hoặc giảm natri máu. Hạn chế muối tuyệt đối khi phù to, ăn giảm muối khi phù vừa hoặc phù nhẹ.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1 Nhóm bệnh
Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán HCTH kháng corticosteroid nhập viện tại khoa Thận Tiết niệu bệnh viện Nhi Trung Ương trong thời gian 3 năm từ 1/1/2008 đến 31/12/2010. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH: Protein niệu > 50 mg/kg/24 giờ, albumine máu < 25 g/l, Protid máu < 56 g/l ( tiêu chuẩn của ISKDC - International study of Kidney Diseases in Children ). [19]
- Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH kháng corticosteroid: sau khi dùng prednisolon liều 2 mg/kg/ngày trong 4 tuần, sau đó 3 lần truyền methylprednisolon 1000 mg/1,73m2/48 giờ mà protein niệu vẫn > 50 mg/kg/24giờ. [21,40,44,65,78]
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những bệnh nhân không điều trị đầy đủ theo phác đồ.
- HCTH bẩm sinh (tức là HCTH khởi bệnh ở độ tuổi < 3 tháng)
- HCTH thứ phát (tìm thấy nguyên nhân ví dụ lupus ban đỏ hệ thống, ban xuất huyết dị ứng, ong đốt, ngộ độc…)
2.1.2 Nhóm chứng:
Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán HCTH thể nhạy cảm corticosteroid nhập viện trong khoảng thời gian nghiên cứu. Đó là các bệnh nhân HCTH sau 4 tuần điều trị prednisolon liều tấn công (2mg/kg/ngày) thì protein niệu âm tính [19].
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu:
Cỡ mẫu của mỗi nhóm được tính theo công thức:
Vậy số lượng bệnh nhân nhóm bệnh = 64 và nhóm chứng = 68 trong nghiên cứu của chúng tôi là đáp ứng yêu cầu.
- Đối với mục tiêu II: nghiên cứu mô tả với cỡ mẫu thuận lợi. - Nghiên cứu được tiến hành theo sơ đồ sau:
Sơ đồ 2.1. Tóm tắt quá trình nghiên cứu
Các chỉ số nghiên cứu:
+ Chỉ số nhân trắc: tuổi, giới, nơi sinh (thành phố sẽ bao gồm các trẻ sống ở các thành phố và các thị xã), tiền sử mắc bệnh nhiễm trùng, hỏi chế độ ăn.
+ Lâm sàng: cân, đo chiều cao, đo huyết áp (đo tối thiểu 2 lần và với
cỡ băng huyết áp phù hợp với từng trẻ) và phân loại cao HA theo tuổi và giới và được đo tối thiểu 3 lần, đo số lượng nước tiểu 24 giờ,màu sắc, khám phù, phân loại mức độ phù theo ISKDC.
1,962
n ≥ x p x (1- p). Thay số với m= 0,075, p= 0,1 → n ≥ 62 m2
- Đánh giá mức độ phù khi vào viện: so sánh cân nặng khi vào viện với cân nặng lúc hết phù:[19]
+ Không phù: khám lâm sàng không thấy phù, cân nặng không thay đổi. + Phù nhẹ: bệnh nhân phù mặt và chân, cân nặng tăng nhỏ hơn 10% trọng lượng cơ thể.
+ Phù vừa: bệnh nhân phù rõ, thoạt nhìn đã thấy, cân nặng tăng từ 10 - 20% trọng lượng cơ thể.
+ Phù nặng: cân nặng tăng trên 20% trọng lượng cơ thể kèm theo tràn dịch đa màng như màng bụng, màng phổi, phù hạ nang (ở trẻ trai)
- Mức độ tăng huyết áp theo chiều cao và giới [67]:
Bình thường: <90 độ bách phân ( percentile)
Tăng huyết áp giới hạn: Từ 90 độ bách phân ( percentile) đến 95 độ bách phân ( percentile)
Tăng huyết áp xác định: Từ 95 độ bách phân ( percentile) đến 99 độ bách phân vị + 5mmHg.
Tăng huyết áp đe dọa: > 99 độ bách phân ( percentile) + 5 mmHg - Đánh giá tình trạng đái máu:
+ Đái máu đại thể: là tình trạng nước tiểu có máu mà bằng mắt thường cũng thấy được.
+ Đái máu vi thể: nước tiểu có máu nhưng bằng mắt thường thì không thể phát hiện ra mà chẩn đoán nhờ làm xét nghiệm thấy có hồng cầu trong nước tiểu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Triệu chứng ngoài thận: triệu chứng nhiễm trùng, da, niêm mạc, thiếu máu, xuất huyết, thần kinh (co giật…), các triệu chứng khác: như gan to, lách to…
- Đánh giá một số biến chứng của HCTH (các chẩn đoán dưới đây được xác định là biến chứng khi những triệu chứng này không xuất hiện lúc bệnh nhân vào viện mà chúng xuất hiện trong và sau khi điều trị):
+ Nhiễm trùng đường tiết niệu: bệnh nhân sốt cao, rét run, ở trẻ sơ sinh có thể không sốt; đái ít; đái buốt hoặc đái nước tiểu đục như mủ.
+ Viêm phúc mạc tiên phát: bệnh nhân sốt, đau bụng, nôn, ỉa chảy, cảm ứng phúc mạc. Không tìm thấy dấu hiệu của một bệnh cấp cứu về bụng. Nước màng bụng đục như mủ, hoặc trong trường hợp hơi vẩn đục thì phản ứng Rivalta (+).
+ Các nhiễm trùng khác như viêm phổi, viêm mô tế bào…
- Các xét nghiệm cận lâm sàng:
Creatinin máu làm theo phương pháp Jaffe kinetic (không khử tạp) trên máy HITACHI 717 tại khoa sinh hóa.
*Mức lọc cầu thận tính theo công thức Swcharzt [74] h(cm)*k Clearance creatinine = Cre máu(µmol/l) + Hệ số k: Trẻ sơ sinh < 2.5 kg: k =29,1 Trẻ sơ sinh ≥ 2.5 kg: k = 39,7 Trẻ < 2 tuổi: 40. Trẻ từ 2-21 tuổi nữ: k = 48,6. Trẻ nam 2-12 tuổi: k =48,6. Trẻ nam 12-21 tuổi: k = 61,7.
*Chẩn đoán giai đoạn suy thận theo độ thanh thải Creatinine [46]: + Bình thường: ≥ 90 ml/phút/1,73m2 cơ thể.
+ Suy thận giai đoạn 1: 60-89 ml/phút/1,73m2 cơ thể. + Suy thận giai đoạn 2: 30- 59 ml/phút/1,73m2 cơ thể. + Suy thận giai đoạn 3: 20-29ml/phút/1,73m2 cơ thể. + Suy thận giai đoạn 4:10-19 ml/phút/1,73m2 cơ thể. + Suy thận giai đoạn 5: < 10ml/phút/1,73m2 cơ thể.
*Ure: được làm bằng phương pháp Enzym UV, máy Olympus AU.400 tại khoa sinh hóa.
*Các xét nghiệm:
Protein máu, albumin máu, cholesteron, điện giải đồ được thực hiện máy Olympus AU.400 tại khoa sinh hóa bệnh viện nhi Trung ương.
Protein toàn phần máu và Albumin máu được phân tích thành giảm ở ngưỡng thận hư (Protein toàn phần máu < 56 g/l và ≥ 56 g/l)
*Xét nghiệm công thức máu được đọc trên máy CelltacE-Beckman Counter tại khoa huyết học bệnh viện Nhi Trung Ương [ ]
+ Thiếu máu khi Hb < 11 g/dl
Thiếu máu nhẹ: 9 g/dl ≤ Hb <11 g/dl Thiếu máu vừa: 6 g/dl ≤ Hb <9 g/dl Thiếu máu nặng: Hb < 6 g/dl
*Lấy nước tiểu 24h:
Nước tiểu được lấy trong 24 giờ và dùng nước chống thối bằng dung dịch HgCl, bệnh nhân được cân và đo thể tích nước tiểu của ngày hôm thu thập nước tiểu.
Protein niệu định lượng: Được pha với dung dịch trichloracetic 5%, đo độ
đục bằng máy quang phổ T60 của Mỹ và được thực hiện tại khoa sinh hóa. Protein niệu 24h (mg) x V(lit)
Protein niệu 24h (mg/kg/24h) =
V: Thể tích nước tiểu thu thập 24 giờ.
P: Trọng lượng bệnh nhân ngày làm xét nghiệm.
* Dựa vào protein niệu để chia kết quả điều trị thành 3 loại: [19]
+ Thuyên giảm hoàn toàn: bệnh nhân hết phù, protein niệu âm tính hoặc vết (xét nghiệm trong 3 ngày liền)
+ Thuyên giảm một phần: protein niệu giảm, còn < 50mg/kg/24h. + Thất bại: protein niệu vẫn cao ≥ 50mg/kg/24h.
- HCTH được gọi là tái phát nếu trước đó bệnh nhân đã thuyên giảm nay xuất hiện lại protein niệu. [19]
* Tế bào niệu: soi tươi tại khoa huyết học bằng kính hiển vi vật kính 10 và 40. Kết quả:
Từ <5 Hồng cầu (Bạch cầu)/vi trường: Rải rác Từ 5-10 Hồng cầu (Bạch cầu)/vi trường: (+). Từ 10-20 Hồng cầu (Bạch cầu)/vi trường: (++). Từ >20 Hồng cầu (Bạch cầu)/vi trường: (+++). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.3. Công cụ thu thập thông tin
Mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, bệnh án xây dựng trên cơ sở những bộ câu hỏi và các bảng kiểm (phần phụ lục)
2.4. Xử lý số liệu
- Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.
- Sử dụng các test thống kê: T- test, 2, ANOVA test, Fisher test… - Tính yếu tố liên quan bằng tỷ suất chênh OR với độ tin cậy 95% CI.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng:
3.1.1. Tần suất gặp HCTH kháng corticosteroid:
Từ 01/01/2008 đến 31/12/2010 chúng tôi nhận thấy trong số 614 bệnh nhân HCTH nhập viện điều trị tại khoa Thận bệnh viện Nhi Trung ương thì có 64 bệnh nhân được chẩn đoán HCTH kháng corticosteroid, chiếm tỷ lệ 10,4%.
3.1.2. Phân bố theo tuổi:
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân HCTH kháng corticosteroid theo nhóm tuổi
Nhận xét:
Tuổi trung bình của nhóm HCTH kháng thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi là 6,64 ± 4,3. Trong đó thấp nhất là 13 tháng tuổi, cao nhất là 17 tuổi. Hai nhóm tuổi thường gặp nhất là 2→< 5 tuổi và 5 →10 tuổi, mỗi nhóm chiếm 29,7%. Nhóm > 10 tuổi cũng chiếm một tỷ lệ khá cao là 26,4%. Nhóm < 2 tuổi ít gặp hơn chỉ chiếm có 14,2%.
3.1.3. Phân bố theo giới
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân HCTH kháng corticosteroid theo giới
Nhận xét:
Trong số 64 bệnh nhân HCTH kháng thuốc thì có 40 bệnh nhân nam (chiếm tỷ lệ 62,5%) và 24 bệnh nhân nữ (chiếm tỷ lệ 37,5%). Tỷ lệ nam/nữ là 1,67.
3.1.4. Phân bố theo địa dư:
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân HCTH kháng corticosteroid theo địa dư
STT Tên địa phƣơng Số bệnh nhân
(n= 64) Tỷ lệ 1 Hà Nội 13 20,3% 2 Thái Bình 6 9,4% 3 Hòa Bình 5 7,8% 4 Bắc Giang 4 6,2% 5 Nam Định 4 6,2% 6 Nghệ An 3 4,7% 7 Ninh Bình 3 4,7% 8 Thái Nguyên 3 4,7% 9 Thanh Hóa 3 4,7% 10 Hà Tĩnh 2 3,1% 11 Bắc Ninh 2 3,1% 12 Hưng Yên 2 3,1% 13 Quảng Ninh 2 3,1% 14 Vĩnh Phúc 2 3,1% 15 Bình Định 1 1,6% 16 Cao Bằng 1 1,6% 17 Điện Biên 1 1,6% 18 Đồng Nai 1 1,6% 19 Hải Dương 1 1,6% 20 Hải Phòng 1 1,6% 21 Lào Cai 1 1,6% 22 Phú Thọ 1 1,6% 23 Sơn La 1 1,6% 24 Yên Bái 1 1,6% Nhận xét:
Bảng trên cho thấy HCTH kháng thuốc phân bố rải rác ở hầu hết các tỉnh thành phố thuộc miền bắc trong đó Hà Nội chiếm tỷ lệ cao nhất 20,3%, sau đó đến Thái Bình (9,4%), Hòa Bình (7,8%), Bắc Giang (6,2%), Nam Định (6,2%).
3.2. Triệu chứng lâm sàng
3.2.1. Phù
3.2.1.1. Đặc điểm về mức độ phù lúc vào viện
Mức độ phù của 2 nhóm HCTH kháng corticosteroid và HCTH nhạy cảm corticosteroid được trình bầy trong biểu đồ 3.3 dưới đây:
Biểu đồ 3.3: Phân bố mức độ phù của 2 nhóm HCTH kháng và nhạy cảm corticosteroid
Nhận xét: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Cả HCTH kháng thuốc và nhạy cảm thuốc corticosteroid đều gặp chủ yếu là phù nhẹ và vừa.
Bệnh nhân HCTH kháng corticosteroid lúc vào viện không phù chiếm tới 4,7% trong khi HCTH nhạy cảm corticosteroid không có bệnh nhân nào không phù.
HCTH kháng corticosteroid gặp phù nặng (29,7%) nhiều hơn HCTH nhạy cảm corticosteroid.
Sự khác biệt về mức độ phù lúc vào viện của hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p=0,004.
3.2.1.2. Đặc điểm về cổ chướng lúc vào viện của 2 nhóm
Biểu đồ 3.4 : Đặc điểm về cổ chướng của 2 nhóm kháng và nhạy cảm corticosteroid
Nhận xét:
82,8% số bệnh nhân HCTH kháng corticosteroid lúc vào viện là có cổ chướng nhiều hơn hẳn so với nhóm nhạy cảm corticosteroid chỉ có 55,9% (với p< 0,01).
3.2.1.3 Đặc điểm phù trong quá trình điều trị của 2 nhóm HCTH kháng corticosteroid và nhạy cảm corticosteroid:
Bảng 3.2: Hết phù khi ra viện sau quá trình điều trị của 2 nhóm Số BN hết phù khi ra viện
sau quá trình điều trị Tỷ lệ p
Nhóm kháng (n= 64) 30 46,9%
0,001
Nhóm nhạy cảm (n=68) 64 94,1%
Nhận xét:
Chỉ có 46,9% bệnh nhân HCTH kháng corticosteroid hết phù trong quá trình điều trị nội trú tại bệnh viện trong khi 94,1% bệnh nhân nhóm nhạy cảm corticosteroid hết phù (với p<0,01).
3.2.1.4 Thời gian hết phù trung bình của 2 nhóm:
Bảng 3.3: Thời gian hết phù trung bình của 2 nhóm kháng và nhạy cảm corticosteroid
Thời gian hết phù TB (ngày) p Kháng corticosteroid 24,47 ± 0,46
0,001
Nhạy cảm corticosteroid 9,6 ± 1,86
Nhận xét:
Thời gian hết phù của nhóm kháng corticosteroid là 24,47 ± 0,46 ngày, dài hơn hẳn nhóm nhạy cảm corticosteroid (9,6 ± 1,86 ngày) với p< 0,01.
3.2.1.5. Mức độ giảm cân trung bình sau 10 ngày điều trị prednisolon liều tấn công của 2 nhóm:
Bảng 3.4: Mức độ giảm cân trung bình sau 10 ngày điều trị prednisolon liều tấn công của 2 nhóm kháng và nhạy cảm corticosteroid
Mức độ giảm cân TB (kg) p Kháng corticosteroid 0,31 ± 0,23
0,001
Nhạy cảm corticosteroid 1,76 ± 0,23
Nhận xét:
Mức độ giảm cân sau 10 ngày điều trị phác đồ tấn công của nhóm kháng corticosteroid (0,31 ± 0,23 kg), thấp hơn hẳn so với nhóm nhạy cảm (1,76 ± 0,23kg) với p<0,01. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.2. Đặc điểm về huyết áp của 2 nhóm HCTH kháng corticosteroid và HCTH nhạy cảm corticosteroid HCTH nhạy cảm corticosteroid
Biểu đồ 3.5: Phân mức huyết áp của 2 nhóm kháng và nhạy cảm corticosteroid
Nhận xét:
Nhóm HCTH kháng corticosteroid chỉ có 18,8% bệnh nhân có huyết áp bình thường trong khi đó ở nhóm nhạy cảm corticosteroid tỷ lệ này lên tới 77,9%.
Có tới 81,2% bệnh nhân kháng corticosteroid là THA trong đó THA đe dọa là 18,8% còn ở nhóm nhạy cảm corticosteroid không có bệnh nhân nào THA đe dọa.
3.2.3. Đặc điểm về đái máu của 2 nhóm HCTH kháng corticosteroid và HCTH nhạy cảm corticosteroid HCTH nhạy cảm corticosteroid
Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo đái máu đại thể của 2 nhóm kháng và nhạy cảm corticosteroid
Nhóm kháng Nhóm nhạy cảm
p
Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ
Không đái máu 59 92,2% 66 97,1%