Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định tỷ lệ giảm cung lượng tim trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng fallot, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học HỘI CHỨNG GIẢM CUNG LƯỢNG TIM TRONG 48 GIỜ ĐẦU SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỪ 11-2010 ĐẾN 09-2011 Phạm Thị Kiều Diễm*, Vũ Minh Phúc**, Phạm Lê An** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ giảm cung lượng tim vòng 48 sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố liên quan Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Từ 11-07 đến 09-2011, Bệnh Viện Nhi Đồng có 92 trẻ tứ chứng Fallot phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn đưa vào nghiên cứu Tất dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng thu thập phân tích để tìm yếu tố liên quan đến giảm cung lượng tim sau phẫu thuật Kết quả: Tỷ lệ giảm cung lượng tim vòng 48 đầu sau mổ 55,43%, cần điều trị albumin 5% vận mạch Trong nhóm có giảm cung lượng tim, 58,82% trường hợp đặc máu, 33,33% giảm tiểu cầu, 82,35% có SpO2 trước phẫu thuật < 90%, động mạch chủ cưỡi ngựa 50% chiếm 86,27%, thời gian tuần hoàn thể 160 phút chiếm 27,45%, 92,2% bệnh nhân có mở rộng động mạch phổi mảnh vá màng tim, 41,18% bệnh nhân tái tạo van động mạch phổi mảnh 37,25% trường hợp có làm transannular patch Kết luận: Các yếu tố có liên quan đến tình trạng giảm cung lượng tim là: SpO2 < 90%, cô đặc máu, giảm tiểu cầu, động mạch chủ cưỡi ngựa 50%, thời gian tuần hoàn thể 160 phút, tái tạo van động mạch phổi mảnh mở rộng động mạch phổi mảnh vá Vì cần phải theo dõi chặt chẽ huyết động biến chứng giảm cung lượng tim trường hợp tứ chứng Fallot phẫu thuật có đặc tính kể Từ khóa: Tứ chứng Fallot, giảm cung lượng tim 48 đầu, yếu tố liên quan ABSTRACT LOW CARDIAC OUTPUT IN FIRST 48 HOURS AFTER TOTAL CORRECTION OF TETRALOGY OF FALLOT AT CHILDREN HOSPITAL N0 1, FROM NOVEMBER 2010 TO SEPTEMBER 2011 Pham Thi Kieu Diem, Vu Minh Phuc, Pham Le An * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 149 - 154 Objective: to determin e the percentage of patients with low cardiac output (LCOS) and these relative factors in first 48 hours after total correction of Tetralogy of Fallot Methods: From November 2007 to September 2011, 92 consecutive patients with the diagnosis of TOF (Tetralogy of Fallot) underwent complete surgical repair at Children’s Hospital All the details including clinical and paraclinical signs were colleted and analyzed to determine the relative factors of low cardiac output after total correction of TOF Results: the percentage of patients with low cardiac output in first 48 hours after total correction of TOF was 55.43%, they were treated with albumin 5% and inotropic drugs Among 51 patients with LCOS, 58.82% patients had polycythemia, 33.33% had thrombocytopenia, overriding of the aorta 50% was 86.27%, cardiopulmonary bypass (CPB) time 160 minutes was 27.45%, 92.2% patients was enlarged pulmonary artery * Khoa Tim mạch, Bệnh viện Nhi Đồng ** Bộ môn Nhi, Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên hệ: BS CK1 Phạm Thị Kiều Diễm, ĐT: 0916412694, Email: kieudiem84@yahoo.com Chuyên Đề Nhi Khoa 149 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 with pericardial, 41.18% patients had monocusp and 37.25% had transannular patch Conclusion: the relative factors of low cardiac output are: polycythemia, thrombocytopenia, overriding of the aorta 50%, cardiopulmonary bypass (CPB) time 160 minutes, monocusp, and enlarged pulmonary artery with pericardial So, in these patients, we should monitor hemodynamic for early detection complication of low cardiac output Key words: Tetralogy of Fallot, low cardiac output, relative factors đầu hậu phẫu thỏa tiêu chuẩn ĐẶT VẤN ĐỀ sau: mạch nhanh hay chậm ngưỡng bình Tứ chứng Fallot tim bẩm sinh tím thường thường theo tuổi; mạch nhẹ khó bắt; chi lạnh, ẩm, gặp tất bệnh tim bẩm sinh tím trẻ xanh tái; thời gian phục hồi màu da > giây; em (khoảng 75%) Lillehei thành công huyết áp thấp theo tuổi giới; huyết áp kẹp, phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot nước tiểu < ml/kg/giờ Số liệu thu thập bao gồm với hệ thống tuần hoàn chéo (cross-circulation)(6) đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước, Từ đến nay, ngành phẫu thuật tim có nhiều sau phẫu thuật Các biến số định tính qui tiến đáng kể việc điều trị triệt để loại tim tỷ lệ phần trăm Các biến số định lượng bẩm sinh Tuy nhiên, giảm cung lượng tim biểu dạng trung bình ± độ lệch chuẩn sau phẫu thuật nguyên nhân Mối liên quan yếu tố định tính với giảm gây tử vong sớm vòng 48 sau cung lượng tim sau mổ khảo sát phép mổ, chiếm 10,7% – 77%(1,3,5) Từ triển khai hoạt kiểm t, mối liên quan yếu tố định lượng động phẫu thuật tim hở Bệnh Viện Nhi Đồng với giảm cung lượng tim khảo sát từ năm 2007, ngày có nhiều trẻ tứ chứng phép kiểm 2 Ngưỡng có ý nghĩa thống kê p < Fallot phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn Giảm 0,05 Nhập số liệu phần mềm epi.data cung lượng tim 48 sau phẫu thuật xảy phân tích số liệu với Stata với tuần suất cao dẫn đến tử vong sớm sau mổ KẾT QUẢ kéo dài thời gian nằm viện tăng nguy nhiễm trùng bệnh viện, tăng chi phí điều Từ 11-2007 đến 09-2011 có tổng cộng 92 trẻ tứ trị Vì vậy, nghiên cứu thực với chứng Fallot phẫu thuật sửa chữa hồn tồn mục đích xác định tỷ lệ yếu tố liên bệnh viện nhi đồng 1, gồm 52 nam 40 nữ, quan giảm cung lượng tim vòng 48 sau tuổi từ tháng đến tuổi (27,9 ± 17,5 tháng), mổ bệnh nhi phẫu thuật sửa chữa đa số từ đến tuổi Trong giai đoạn hoàn toàn tứ chứng fallot Bệnh Viện Nhi hậu phẫu sớm có 51 (55,43%) trường hợp giảm Đồng cung lượng tim Các trường hợp thường xảy vào thứ (5,88 ± 0,82 giờ) sau phẫu thuật PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong giai đoạn hậu phẫu sớm có trường hợp Chúng thực nghiên cứu mô tả hàng tử vong giảm cung lượng tim nặng không đáp loạt ca tứ chứng Fallot phẫu thuật sửa chữa ứng với biện pháp hồi sức hoàn toàn Bệnh Viện Nhi Đồng từ 11-2007 Ở nhóm bệnh nhân có giảm cung lượng tim đến 09-2011 Sau phẫu thuật tất bệnh nhân (51 trường hợp), nghiên cứu cho thấy đa số bệnh theo dõi, điều trị khoa hồi sức ngoại với nhân có tím trung ương trước phẫu thuật, với thở máy, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn, tỷ lệ SpO2 < 90% 82,35%, cô đặc máu vàhiên cứu yếu tố liên quan đến giảm cung lượng tim giai đoạn hậu phẫu sớm để theo dõi, điều trị kịp thời tiên lượng trước phẫu thuật Kết phân tích từ nhóm bệnh nhân cho thấy nguyên nhân giảm cung lượng tim vòng 48 đầu hậu phẫu chủ yếu suy thất phải Suy thất phải với triệu chứng huyết áp tụt, CVP cao, gan to so với lúc đầu hậu phẫu, có 21 trường hợp chiếm tỷ lệ 41,18% Suy thất phải nguyên nhân thường gặp gây giảm cung lượng tim sau phẫu thuật tứ chứng Fallot lòng thất phải nhỏ, độ đàn hồi thất phải nên không chịu áp lực đổ đầy cao sau phẫu thuật, thường chức thất phải hồi 151 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 phục sau – ngày Woodson ghi nhận giảm cung lượng tim 48 đầu sau mổ suy thất phải nghiên cứu 12%(11) Theo y văn yếu tố liên quan đến giảm cung lượng tim tử vong sau phẫu thuật là: tuổi, mức độ nặng thiểu sản chỗ nối thân động mạch phổi – thất phải, transannular patch (mảnh vá xuyên vòng van), P thất phải/thất trái cao, phẫu thuật tạm thời trước đó, thời gian tuần hoàn thể kéo dài, Hct trước mổ cao, bất thường động mạch phổi, chu vi vòng van động mạch phổi nhỏ Trong nghiên cứu này, tất trường hợp giảm cung lượng tim, kết phân tích ghi nhận yếu tố liên quan đến giảm cung lượng tim sau phẫu thuật tứ chứng Fallot bệnh viện Nhi Đồng cô đặc máu, giảm tiểu cầu, động mạch chủ cưỡi ngựa 50%, thời gian tuần hoàn thể 160 phút, tái tạo van động mạch phổi mảnh mở rộng động mạch phổi mảnh vá Lứa tuổi phẫu thuật Thất phải bắt đầu phì đại thời gian ngắn sau sinh, liên tục trẻ lớn, bắt đầu không hồi phục trẻ tuổi, bên cạnh tình trạng thiếu oxy mãn dẫn đến tổn thương tim quan khác não, thận, phổi, gan…Vì vậy, sau tuổi thất phải bị tăng áp lực không hồi phục, yếu tố tiên lượng tử vong sau Wang XW nghiên cứu đánh giá nguy tử vong sau phẫu thuật tứ chứng Fallot ghi nhận tuổi phẫu thuật nhỏ yếu tố nguy giảm cung lượng tim(9) Tuy nhiên kết cho thấy tuổi phẫu thuật yếu tố liên quan Có thể tất trẻ phẫu thuật từ sớm phát triệu chứng, nên trẻ tuổi phẫu thuật trẻ tím nhẹ hay khơng tím, triệu chứng lâm sàng nhẹ nên nguy giảm cung lượng tim khơng có khác biệt so với trẻ nhỏ hơn, tiến phẫu thuật, hồi sức mà tuổi khơng yếu tố nguy nữa, hay số trẻ có tuổi nhỏ phẫu thuật nên khơng tìm thấy mối liên quan 152 B-T Shunt trước mổ Kirlin ghi nhận phẫu thuật tạm thời trước nhiều lần làm tăng nguy tử vong sau mổ động mạch phổi có nguy bị biến dạng phẫu thuật tạo shunt trước đó(4) Nhưng chúng tơi ghi nhận khơng có ảnh hưởng B-T shunt lên tình trạng giảm cung lượng tim Phạm Nguyễn Vinh ghi nhận B-T shunt trước phẫu thuật không liên quan đến giảm cung lượng tim nặng sau mổ với tỷ lệ bệnh nhân B-T shunt trước phẫu thuật nhóm có giảm cung lượng tim nặng khơng giảm cung lượng tim 6,9% 14,7%(8) Cô đặc máu Kết nghiên cứu ghi nhận Hct > 60% có liên quan đến giảm cung lượng tim sau mổ Kirlin ghi nhận Hct trước mổ cao làm tăng nguy tử vong hậu phẫu sớm(5,6) Nghiên cứu Phạm Nguyễn Vinh viện tim cho thấy Hct > 60% yếu tố nguy giảm cung lượng tim nặng(8) Hct trước mổ cao chứng tỏ tình trạng thiếu oxy mô nặng, mô tim dễ bị ảnh hưởng sau chạy tuần hoàn thể, dễ dẫn đến giảm cung lượng tim Giảm tiểu cầu Tỷ lệ giảm tiểu cầu nhóm giảm cung lượng tim 33,33% cao 7,32% nhóm khơng giảm cung lượng tim Trẻ giảm tiểu cầu chứng tỏ trẻ tím nặng, với mao mạch phổi phát triển bất thường, rối loạn đông máu cộng với bất hoạt tiểu cầu hậu chạy tuần hồn ngồi thể nên trẻ có xu hướng chảy máu sau mổ hay thoát dịch qua khoang thứ ba gây giảm cung lượng tim giảm tiền tải Động mạch chủ cưỡi ngựa 50 Đây yếu tố liên quan đến giảm cung lượng tim trẻ này, mức độ cưỡi ngựa nhiều chứng tỏ thất phải hẹp nặng, bệnh nhân nhận hậu thiếu oxy mô bất lợi chạy tuần hoàn thể, nên dễ suy chức thất phải Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Thời gian tuần hoàn thể kéo dài Thời gian tuần hoàn thể ≥ 160 phút làm tăng nguy giảm cung lượng tim sau mổ Nghiên cứu Phạm Nguyễn Vinh ghi nhận nguy giảm cung lượng tim tăng có ý nghĩa thời gian ≥ 105 phút(8) Hashemzadeck ghi nhận nguy tử vong tăng cao thời gian tuần hoàn thể > 120 phút(2) Các bệnh nhân tứ chứng Fallot nói riêng tim bẩm sinh tím nói chung có màng mao mạch phổi bất thường, nhạy tác động bất lợi chạy tuần hoàn thể Sau mổ tim hở, bệnh nhân thường có tượng dịch vào mơ kẽ gây phù mơ kẽ dịch vào khoang màng phổi, màng bụng Trên tâm thất phải phì đại, phù tim cộng với miếng màng tim cứng dùng để nới rộng buồng thoát thất phải làm suy giảm chức tâm thất phải Do đó, bệnh nhân chạy tuần hoàn thể dài tim bị tổn thương dẫn đến rối loạn tim sau phẫu thuật Transannular patch Theo số tác Klinner Nollert, xẻ vòng van động mạch phổi yếu tố nguy tử vong hậu phẫu sớm(7) Kirlin nhận thấy xẻ vòng van khơng phải yếu tố nguy độc lập tử vong hậu phẫu sớm(5) Nghiên cứu Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim ghi nhận kết tương tự, xẻ vòng van khơng yếu tố nguy giảm cung lượng tim sau phẫu thuật(8) Xẻ vòng van ĐM phổi cần thiết có hẹp vị trí này, nhằm giải phóng tắt nghẽn buồng tống thất phải, làm giảm tỉ lệ P thất phải / thất trái sau mổ thực nhiều trung tâm phẫu tim giới Vì vậy, xẻ vòng van động mạch phổi có phải yếu tố nguy hay khơng chưa rõ Tuy nhiên, tái tạo van động mạch phổi mảnh yếu tố liên quan đến giảm cung lượng tim sau phẫu thuật, trường hợp không bảo tồn van động mạch phổi, phù hợp với nhận định Kirlin(6) Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Sử dụng miếng vá màng ngồi tim để mở rộng buồng thất phải động mạch phổi Là yếu tố liên quan đến giảm cung lượng tim sau phẫu thuật Mức độ nặng hẹp van động mạch phổi biểu nhu cầu sử dụng miếng vá để mở rộng động mạch phổi Muriel D Wolf ghi nhận nguy tử vong cao nhóm mà miếng vá mở rộng lên động mạch phổi so với nhóm mà miếng vá giới hạn thất phải(10) Kirlin nghiên cứu cho kết tử vong nhóm có miếng vá 19% nhóm khơng có miếng vá 7%, tác giả ghi nhận tỷ lệ tử vong có giảm từ 15% xuống 7% từ 1960 – 1964 giảm sử dụng mảnh vá để mở rộng buống tống thất phải(4,5) KẾT LUẬN Tỷ lệ giảm cung lượng tim 48 sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot 55,43% nguyên nhân chủ yếu suy thất phải Tình trạng đặc máu, giảm tiểu cầu, động mạch chủ cưỡi ngựa 50%, thời gian tuần hoàn thể 160 phút, mở rộng động mạch phổi mảnh vá, tái tạo van động mạch phổi mảnh yếu tố có liên quan đến giảm cung lượng tim vòng 48 sau phẫu thuật sửa chữa hồn toàn tứ chứng Fallot Bệnh Viện Nhi Đồng 1, cần phải lưu ý trường hợp có đặc điểm kể để có biện pháp can thiệp điều trị kịp thời Tuy nhiên, gần Bệnh Viện Nhi Đồng có nhiều kinh nghiệm việc phẫu thuật, chạy tuần hoàn thể hồi sức sau mổ, vậy, tỷ lệ giảm cung lượng tim sau phẫu thuật thấp hơn, cần có nhiều nghiên cứu sâu để đánh giá thêm yếu tố liên quan thật đến tình trạng giảm cung lượng tim sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot TÀI LIỆU THAM KHẢO Chittithavorn V, Rergkliang C (2006), "Predicted Outcome after Repair of Tetralogy of Fallot by Postoperative Pressure Ratio between Right and Left Ventricle." J Med Assoc Thai, 89 (1), pp 43-50 153 Nghiên cứu Y học 154 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Hashemzadeh K et al (2010), "Early and Late Results of Total Correction of Tetralogy of Fallot." Acta Medica Iranica., 48(2), pp 117-122 Hoffman TM, Wernovsky G (2003), "Efficacy and Safety of Milrinone in Preventing Low Cardiac Output Syndrome in Infants and Children After Corrective Surgery for Congenital Heart Disease." Circulation., 107, pp 996-1002 Kirklin JW, EH Blackstone (1979), "Routine primary repair vs two-stage repair of tetralogy of Fallot" Circulation, 60, pp 373386 Kirklin JW, Wallace RB, McGoon DC, DuShane JW (1965), "Early and late results after intracardiac repair of Tetralogy of Fallot 5-Year review of 337 patients" Ann Surg, 162(4), pp 578589 Kirlin JW et al “Ventricular Septal Defect with Pulmonary Stenosis or Atresia” Cardiac Surgery.(Third edition ed.) Churchill Livingstone 10 11 Nollert G, Fischlein T (1997), "Long-term survival in patients with repair of tetralogy of Fallot: 36-year follow-up of 490 survivors of the first year after surgical repair." J Am Coll Cardiol., 30(5), pp 1374-1383 Phạm Nguyễn Vinh, Hồ Huỳnh Quang Trí (2002) “Khảo sát yếu tố nguy giảm cung lượng tim nặng sau phẫu thuật sửa chữa triệt để tứ chứng Fallot” Tạp chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Tập (6), tr 25-29 Wang XW, Zhang WD (2009), "Risk factors for early postoperative death after total correction of tetralogy of Fallot: analysis of 20 cases" Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao, 29(6), pp 1150-1152 Wolf MD et al (1965.), "Total Correction of Tetralogy of Fallot: I Follow-up Study of 104 Cases." Circulation,31, pp 385-393 Woodson RD et al.(1969), "Surgical Management of Tetralogy of Fallot in Children under Age Four" Ann Surg, 169(2), pp 257264 Chuyên Đề Nhi Khoa ... vong giảm cung lượng tim nặng không đáp loạt ca tứ chứng Fallot phẫu thuật sửa chữa ứng với biện pháp hồi sức hoàn toàn Bệnh Viện Nhi Đồng từ 11 -2007 Ở nhóm bệnh nhân có giảm cung lượng tim đến 09-2 011 ... giảm cung lượng tim vòng 48 sau tuổi từ tháng đến tuổi (27,9 ± 17 ,5 tháng), mổ bệnh nhi phẫu thuật sửa chữa đa số từ đến tuổi Trong giai đoạn hoàn toàn tứ chứng fallot Bệnh Viện Nhi hậu phẫu. .. Tập 16 * Phụ Số * 2 012 phục sau – ngày Woodson ghi nhận giảm cung lượng tim 48 đầu sau mổ suy thất phải nghiên cứu 12 % (11 ) Theo y văn yếu tố liên quan đến giảm cung lượng tim tử vong sau phẫu thuật