Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định mối liên quan giữa các đặc điểm và yếu tố chuyển viện với tình trạng cấp cứu khi nhập viện và tử vong 24 giờ đầu ở bệnh nhi chuyển viện đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 06/2012 đến 05/2013. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ CHUYỂN VIỆN VỚI TÌNH TRẠNG CẤP CỨU KHI NHẬP VIỆN VÀ TỬ VONG TRONG 24 GIỜ ĐẦU Ở BỆNH NHI CHUYỂN ĐẾN KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 06/2012 ĐẾN 05/2013 Trang Giang Sang*, Bùi Quốc Thắng** TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm và yếu tố chuyển viện với tình trạng cấp cứu khi nhập viện và tử vong 24 giờ đầu ở bệnh nhi chuyển viện đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 06/2012 đến 05/2013. Phương pháp: Nghiên cứu đồn hệ tiền cứu. Kết quả: Trong khoảng thời gian từ 06/2012 đến 05/2013, chúng tơi khảo sát được 574 trường hợp chuyển viện đến khoa cấp cứu BV Nhi Đồng 1. Trong nghiên cứu của chúng tơi, khoảng 80% bệnh nhân được chuyển viện là dưới 5 tuổi, trong đó sơ sinh chiếm tỉ lệ cao nhất 30,7%, khơng có sự khác biệt giới tính ở bệnh nhân chuyển viện. Phần lớn bệnh nhân được chuyển từ các cơ sở y tế phía nam 71,3%, và từ các cơ sở y tế TP.Hồ Chí Minh là 28,7%. Bệnh nhân được chuyển viện với lý do chính là vượt khả năng chun mơn 76%. Lúc bắt đầu chuyển viện, có 40,4% bệnh nhân được chuyển trong tình trạng khơng ổn định, và 25,3% trường hợp hỗ trợ hơ hấp khơng phù hợp. Phần lớn bệnh nhân được chuyển bằng xe cấp cứu 95,5%, đa số là có nhân viên y tế theo hộ tống 99,1%, hầu hết là điều dưỡng theo chuyển bệnh 86,2%. Bệnh lý được chuyển nhiều nhất là bệnh chu sinh 27,9%, kế đó là bệnh lý nhiễm trùng 20,2% và bệnh hơ hấp là 20%. Trên đường chuyển có 20,4% trường hợp xảy ra biến cố và chỉ có 17,1% trường hợp có xử trí biến cố. Khi đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1, có 44,8% bệnh nhân trong tình trạng khơng ổn định và 46,7% bệnh nhân cần xử trí cấp cứu ngay. Tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện chiếm 9,9% tổng số bệnh nhân nhập viện. Kết luận: Chuyển bệnh nhi lên tuyến trên để điều trị khi vượt q khả năng của các cơ sở y tế tuyến trước là một nhu cầu thiết yếu, chuyển viện đúng và an tồn sẽ góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong ở trẻ em. Nhưng tỉ lệ bệnh nhi chết trên đường chuyển, cũng như tỉ lệ trẻ nhập viện trong tình trạng cần phải được cấp cứu và tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện vẫn còn cao. Do đó, chúng ta cần xem xét lại vấn đề chuyển viện sao cho an tồn, việc đào tạo đội ngũ chuyển viện có tính chun nghiệp, có kỹ năng chun mơn kịp thời ứng phó những biến cố xảy ra trên đường chuyển, đặc biệt chú trọng đào tạo kỹ năng chuyển viện cho điều dưỡng là điều cần thiết. Từ khóa: chuyển viện an tồn trẻ em, yếu tố nguy cơ chuyển viện, tử vong trong 24 giờ đầu ở trẻ chuyển viện. ABSTRACT THE RELATIONSHIP BETWEEN THE CHARACTERISTICS AND FACTORS REFERRED TO A HOSPITAL FOR EMERGENCY ADMISSION AND MORTALITY IN THE FIRST 24 HOURS OF PATIENTS REFERRED TO EMERGENCY DEPARTMENTS OF CHILDREN 1 HOSPITAL FROM 06/2012 TO 05/2013 Trang Giang Sang, Bui Quoc Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 448 ‐ 453 * Khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng ** Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS. BS. Trang Giang Sang ĐT: 0982960906 Email: bsgiangsang@yahoo.com.vn 448 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Objective: To determine the relationship between the characteristics and factors referred to emergency admission to hospital and mortality in the first 24 hours of patients to hospital emergency departments Children 1 from 06/2012 to 05 / 2013. Design: Prospective cohort study. Results: In the period from 06/2012 to 05/2013, we investigated 574 referral cases. In our study, approximately 80% of patients referred to hospital is less than 5 years old, including infants accounted for the highest rate of 30.7%, with no gender differences in patient referral. 71.3%, of patients were transferred from the southern medical facility and from Ho Chi Minh City is 28.7%. Primary reason for 76% of referral cases is over expertise. At the start of referral, 40.4% of patients were transferred in unstable condition, and 25.3% was in inappropriate respiratory support. 95.5% of patients were transferred with ambulance, referral with medical staff was 99.1%, mostly 86.2% was referred with nurse. Most of transferred patients get perinatal disease 27.9%, infectious and respiratory diseases are 20.2% and 20%. On the way of referral, there were 20.4% of cases occurred events and only 17.1% were treated. The emergency department 1 Childrenʹs Hospital, with 44.8% of patients in unstable condition and 46.7% of patients required emergency management. Mortality in the first 24 hours of hospitalization accounted for 9.9% of all hospitalized patients. Conclusions: Referring patients to a higher level for treatment in case of over expertise is necessary. But the death rate of patients on the move, as well as the rate of hospitalized children in emergency cases and the mortality in the first 24 hours of hospitalization still remain high. Therefore, we need to reconsider referrals safety and staff training to ensure that they are professional and competent to response to events occurring on the move, especially focus on training for referral nurse is required. Key words: Transport of children, Factors referred, Mortality in the first 24 hours of patients referred đảm bảo an tồn trong q trình chuyển viện. ĐẶT VẤN ĐỀ Những năm qua tuy tỉ lệ tử vong ở trẻ em ngày một giảm thấp nhưng tỉ lệ tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện vẫn khơng giảm. Có nhiều lý do làm tăng tỉ lệ tử vong 24 giờ đầu như do bệnh nhi đến bệnh viện muộn, khám chữa bệnh cấp cứu ở cơ sở kém, còn một lý do khác khơng kém phần quan trọng trong đó là chuyển viện khơng an tồn(5,8). Mặc dầu vấn đề chuyển viện ở trẻ em đã được thực hiện bởi nhiều tác giả, hầu hết các tác giả mơ tả tỷ lệ % có được từ những xử lý thống kê một yếu tố, và nhất là thiết kế nghiên cứu đều là mơ tả trường hợp bệnh. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu này để xác định mối liên quan giữa tình trạng lâm sàng không ổn định khi chuyển viện và các yếu tố chuyển viện khác với tình trạng cấp cứu khi nhập viện và tử vong 24 giờ đầu ở bệnh nhi được chuyển viện đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1 để làm cơ sở cho công tác chỉ đạo tuyến cũng như đưa ra những đề nghị góp phần Nhi Khoa Mục tiêu tổng quát Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm và yếu tố chuyển viện với tình trạng cấp cứu khi nhập viện và tử vong 24 giờ đầu ở bệnh nhi chuyển viện đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1. Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến quá trình chuyển viện. Xác định tỉ lệ trẻ nhập viện trong tình trạng cấp cứu và tử vong trong 24 giờ đầu ở trẻ chuyển viện. Xác định mối tương quan giữa các đặc điểm và yếu tố chuyển viện với tình trạng cấp cứu khi nhập viện. Xác định mối tương quan giữa các đặc điểm và yếu tố chuyển viện với tử vong 24 giờ đầu. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu 449 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Nghiên cứu đồn hệ tiền cứu. Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Tất cả bệnh nhi dưới 15 tuổi được chuyển từ các cơ sở y tế đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 1. Dân số chọn mẫu Tất cả bệnh nhi dưới 15 tuổi được chuyển viện từ các cơ sở y tế đến khoa cấp cứu BV Nhi đồng 1 có giấy giới thiệu chuyển viện trong khoảng thời gian từ tháng 06/2012 đến hết tháng 05/2013. Cỡ mẫu Chúng tơi sử dụng phần mềm Epi info 2007 để tính cỡ mẫu, với khoảng tin cậy 95%, độ mạnh (1‐ ß) 99%, tỷ lệ chuyển viện an tồn: chuyển viện khơng an tồn là 2,6:1; tỷ lệ tử vong trong nhóm chuyển viện an tồn là 0,2%, tỷ lệ tử vong trong nhóm chuyển viện khơng an tồn là 11,3%, nguy cơ tương đối (RR) là 57,08. Tính được cỡ mẫu với số liệu trên là: n= 432 KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong khoảng thời gian từ 06/2012 đến Giới tính Nam Nữ Tổng cộng Số ca 338 236 574 Tỉ lệ (%) 58,9 41,1 100 Nhận xét: Khơng có sự khác biệt về giới ở bệnh nhi chuyển viện. Địa phương chuyển viện Bảng 3: Địa phương Tỉnh TP.Hồ Chí Minh Tổng cộng Số ca 409 165 574 Tỉ lệ (%) 71,3 28,7 100 Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân được chuyển từ các cơ sở y tế của các tỉnh thành phía Nam 71,3%. Các loại phương tiện dùng để chuyển viện Bảng 4: Phương tiện chuyển viện Xe cấp cứu Ơ tơ th riêng Xe khách Máy bay Tổng cộng Số ca 548 17 574 Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân được chuyển viện bằng xe cấp cứu của bệnh viện. Có một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân được chuyển bằng máy bay từ các tỉnh xa xôi như Phú Quốc, Đà Nẵng. 05/2013, theo phương pháp lấy mẫu hệ thống Nhân viên hộ tống chuyển viện với khoảng cách mẫu là 8, chúng tôi đã tiến Bảng 5: hành khảo sát chuyển viện trong 45 ngày và 574 trường hợp chuyển viện đã được khảo sát. Phân bố tuổi Số ca 176 137 142 119 574 Tỉ lệ (%) 30,7 23,9 24,7 20,7 100 Giới tính Bảng 2: 450 Số ca 569 574 Tỉ lệ (%) 99,1 0,9 100 Thành phần nhân viên hộ tống chuyển viện Bảng 6: Nhận xét: Trẻ sơ sinh được chuyển viện chiếm tỉ lệ khá cao 30,7% trường hợp. Nhân viên hộ tống Có Khơng Tổng cộng Nhận xét: Phần lớn các trường hợp chuyển viện đều có nhân viên hộ tống (99,1%). Bảng 1: Nhóm tuổi Sơ sinh < tuổi – tuổi > tuổi Tổng cộng Tỉ lệ (%) 95,5 2,9 0,7 0,9 100 Thành phần Bác sĩ Điều dưỡng Nữ hộ sinh Thành phần khác Không NVYT Tổng cộng Số ca 34 495 37 574 Tỉ lệ (%) 86,2 6,4 0,5 0,9 100 Nhận xét: Thành phần hộ tống chuyển viện chủ yếu là điều dưỡng (86,2%). Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Theo dõi bệnh nhân trong quá trình chuyển viện Bệnh nhân được cấp cứu ngay khi nhập viện Bảng 7: Bảng 11: Theo dõi Có Khơng Tổng cộng Số ca 344 230 574 Tỉ lệ (%) 59,9 40,1 100 Nhận xét: Gần ½ bệnh nhân chuyển viện khơng được theo dõi trong q trình chuyển viện. Biến cố xảy ra trong q trình chuyển viện Bảng 8: Biến cố Có Khơng Tổng cộng Số ca 117 457 574 Tỉ lệ (%) 20,4 79,6 100 Nhận xét: trong q trình chuyển viện có 20,4% trường hợp có xảy ra biến cố. Phân bố các loại biến cố Bảng 9: Loại biến cố Sốc Tím tái Hơn mê Ngưng thở Chết trước nhập viện Ngưng tim Co giật Tụt ống nội khí quản Số ca 71 68 55 34 31 27 19 Tỉ lệ (%) 12,4 11,8 9,6 5,9 5,4 4,7 3,3 0,9 Cấp cứu Có Khơng Tổng cộng Số ca 268 306 574 Tỉ lệ (%) 46,7 53,3 100 Tình trạng cấp cứu Bảng 12: Tình trạng cấp cứu Suy hô hấp Hôn mê Sốc Ngưng thở Ngưng tim Chết trước nhập viện Co giật Khác Tổng cộng Số ca 240 93 82 49 31 31 21 16 574 Tỉ lệ (%) 41,8 16,2 14,3 8,5 5,4 5,4 3,7 2,8 100 Nhận xét: Bệnh nhân được chuyển viện trong tình trạng khơng ổn dịnh cần xử trí cấp cứu ngay khi nhập viên còn khá cao (46,7%). Trong đó bệnh nhi bị suy hô hấp chiếm đa số (41,8%). Trong đó có một tỉ lệ khơng nhỏ 5,4% bệnh nhi chết trước nhập viện. Tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện Bảng 13: Tử vong 24 đầu nhập viện Khơng Có Tổng cộng Số ca Tỉ lệ (%) 517 90,1 57 9,9 574 100 Nhận xét: Biến cố thường gặp khi chuyển viện là sốc 12,4%, kế đó là tím tái (11,8%), đặc biệt có 5,4% trường hợp chết trên đường chuyển viện. Nhận xét: tỉ lệ bệnh nhi tử vong trong 24 giờ đầu từ khi nhập viện là 9,9%. Xử trí biến cố Bảng 14: Khi có xảy ra biến cố chỉ có 17,1% trường hợp được xử trí. Bảng 10: Xử trí biến cố Có Khơng Tổng cộng Số ca 20 97 117 Tỉ lệ (%) 17,1 82,9 100 Phân bố tử vong theo chẩn đốn ra viện Nhóm bệnh tử vong Bệnh lý chu sinh Bệnh hô hấp Bệnh lý thần kinh Bệnh lý nhiễm trùng Bệnh tim mạch Các bệnh khác Tổng cộng Số ca 26 11 57 Tỉ lệ (%) 45,6 19,3 15,8 12,3 1,8 5,2 100 Nhận xét: bệnh chuyển viện có tỉ lệ tử vong cao nhất đó là bệnh lý sơ sinh (45,6%). Nhi Khoa 451 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Mối tương quan giữa các yếu tố chuyển viện với tình trạng cấp cứu khi nhập viện khi phân tích đa biến Suy hơ hấp khi chuyển viện là có mối liên quan mạnh nhất với tình trạng xử trí cấp cứu khi nhập viện, kế đó là có thực hiện thủ thuật trước khi chuyển, tình trạng bệnh nhân khơng ổn định khi chuyển viện, hỗ trợ hô hấp không phù hợp, có xảy ra biến cố khi chuyển viện, và cuối cùng là tuổi ≤ 1 tuổi. Bảng 15 Yếu tố liên quan ≤ tuổi Có thực thủ thuật CV Tình trạng khơng ổn định CV Có xảy biến cố trình CV Hỗ trợ hơ hấp khơng phù hợp Suy hô hấp CV RR (khoảng tin cậy 95%) 2,373 (1,061-5,308) 6,95 (1,788-27,021) 9,324 (1,825-47,629) 3,394 (1,244-9,263) 6,805 (1,501-30,858) 15,295 (2,502-93,496) Mối tương quan giữa các yếu tố chuyển viện với tử vong 24 giờ khi phân tích đa biến Bảng 16: Yếu tố liên quan RR (khoảng tin cậy 95%) P Suy hơ hấp nặng có 30,121 (4,020-225,7) 0,001 đặt NKQ CV Hỗ trợ hô hấp không 39,421 (10,442-148,816) < 0,0001 phù hợp Có xảy biến cố lúc 11,935 (3,291-43,278) < 0, 0001 CV Nhận xét: hỗ trợ hơ hấp khơng phù hợp, và có xảy ra biến cố trên đường chuyển viện là 2 yếu tố liên quan mạnh nhất với tử vong 24 giờ, cuối cùng là bệnh nhân bị suy hô hấp nặng có đặt nội khí quản khi chuyển viện. BÀN LUẬN Trong khoảng thời gian 1 năm, chúng tôi khảo sát được 574 trường hợp chuyển viện từ các cơ sở y tế đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1, chúng tôi nhận thấy lứa tuổi thường được chuyển viện là