Hội chứng thực bào máu ở người lớn: Nhân 30 trường hợp điều trị tại bệnh viện bệnh nhiệt đới TP.HCM

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng thực bào máu ở người lớn. Nghiên cứu mô tả 30 bệnh nhân người lớn bị hội chứng thực bào máu điều trị tại khoa sốt kéo dài - Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 9 năm 2009 đến tháng 10 năm 2011.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU Ở NGƯỜI LỚN: NHÂN 30 TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TP HCM Lê Bửu Châu* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị hội chứng thực bào máu người lớn Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả 30 bệnh nhân người lớn bị hội chứng thực bào máu điều trị Khoa sốt kéo dài - Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng năm 2009 đến tháng 10 năm 2011 Kết quả: Tuổi trung vị 31 (thay đổi từ 16-68 tuổi) Tỷ lệ nam:nữ 2,3:1 Tất bệnh nhân nhập viện với triệu chứng sốt kéo dài Gan to, lách to, thiếu máu, xuất huyết, vàng da, tiêu chảy sụt cân chiếm tỷ lệ 73,3; 56,7; 53,3; 16,7, 33,3, 30 23,3% Giảm hay nhiều dòng tế bào máu ngoại biên chiếm 96,7% Nguyên nhân hội chứng thực bào máu bao gồm: ung thư hạch (n=2), theo dõi bệnh bạch cầu (n=1), nhiễm khuẩn (n=5), bệnh tự miễn (n=1) không rõ nguyên nhân (n=21) Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc chẩn đoán hội chứng thực bào máu ngày (thay đổi từ 2-15 ngày) Nguyên nhân tử vong bệnh nhân mẫu khảo sát suy đa quan Kết luận: Dựa vào biểu lâm sàng công thức máu giúp gợi ý chẩn đốn sớm hội chứng thực bào máu Đa số trường hợp chưa xác định nguyên nhân gây hội chứng Từ khóa: Hội chứng thực bào máu ABSTRACT HEMOPHAGOCYTIC SYNDROME IN ADULTS: A CASE SERIES OF 30 PATIENTS AT THE HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES Le Buu Chau* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 146 - 150 Objectives: Investigating clinical presentations, laboratory results, and outcomes of haemophagocytic syndrome in adults Methods: A consecutive series of 30 adults with HLH diagnosed at The Hospital for Tropical Diseases from September 2009 to October 2011 has been studied prospectively and descriptively Results: The median age at diagnosis was 31 years (range: 16-68 years), with a male: female ratio of 2.3:1 All of the patients presented with prolonged fever Evidence of hepatomegaly, splenomegaly, anemia, bleeding, jaundice, diarrhea, and weight loss were seen 73.3, 56.7, 53.3, 16.7, 33.3, 30 and 30.8% of patients, respectively 96.4% of the patients had at least a mono or bi- or trilineage cytopenia The causes of HLH were as follows; lymphoma (n=2), suspected leukemia (n=1), infection (n=5), rheumatologic illness (n=1), and idiopathic (n=21) The median time from admission to Hospital to diagnosis was days (2-15 days) Multi-system organ failure was the most common cause of death Conclusion: The clinical characteristics and complete bood count result are the critical factors for early diagnosis HLH The high percentage of associated causes with HLH is unknown Keyword: Haemophagocytic syndrome, Hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH * Bộ môn nhiễm, ĐHYD Tp HCM Tác giả liên lạc: Ths Lê Bửu Châu ĐT: 0918115600 146 Email: buuchaule@yahoo.com Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thực bào máu có biểu gồm sốt, lách to, giảm dòng tế bào máu ngoại biên có tượng thực bào tủy xương, gan, lách hạch Có hình thái khác hội chứng thực bào máu có đặc điểm chung đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ không hiệu quả, đe dọa tính mạng người bệnh: Hội chứng thực bào máu nguyên phát hội chứng thực bào thứ phát Bệnh thường kích hoạt nhiễm khuẩn Ngồi kích hoạt nguyên nhân khác bệnh tự miễn bệnh lý ác tính Tuy gặp tỷ lệ tử vong bệnh nhận bị HLH thay đổi từ 22% đến 72% tùy theo nghiên cứu(2,9) Tác giả Shabbir M(9) báo cáo 18 trường hợp HLH người lớn qua năm theo dõi, tỷ lệ tử vong lên đến 72% Hai nghiên cứu đa quốc gia hội chứng năm 1994 2004 thực trẻ em(4,5) Đối với người lớn, thời gian gần số lượng bệnh nhân HLH nhập viện có xu hướng gia tăng tỷ lệ tử vong cao Nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng HLH nhằm giúp nhận diện sớm hội chứng để có hướng can thiệp kịp thời cho người bệnh, góp phần giảm tỷ lệ tử vong ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Tất bệnh nhân lớn 14 tuổi, nhập Khoa Nhiễm B- Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP HCM, có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng thực bào máu theo Hội huyết học Hoa Kỳ năm 1991(5) đưa vào nghiên cứu Định nghĩa giảm dòng máu ngoại khi: Hemoglobin < g/dL (dòng HC), Neutrophil count < 1100/mm3 (dòng BC), Tiểu cầu < 100.000/mm3(dòng TC) Tủy đồ thực Bệnh viện Truyền máu huyết học TP HCM Các xét nghiệm sinh hóa, vi sinh, chẩn đốn hình ảnh thực Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh Trung Tâm chẩn đoán Y khoa Medic Chuyên Đề Nội Khoa II Nghiên cứu Y học Phương pháp nghiên cứu Mô tả, thiết kế cắt ngang Các kết tính tỷ lệ %, trung bình ± độ lệch chuẩn, trung vị (khoảng) Các số liệu xử lý với phần mềm SPSS 11.0 dùng cho Windows KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian năm từ tháng 09/2009 đến tháng 10/2011, có tất 30 người bệnh chẩn đoán điều trị hội chứng thực bào máu (HLH) Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Đặc điểm mẫu khảo sát Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ lâm sàng 30 BN HLH nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân nam/nữ Tuổi (trung bình  ĐLC) Số ca Tỷ lệ (n=30) 21/9 31 (16-68) Trọng lượng (Kg) (trung bình  ĐLC) 52,5  7,4 (37-78) Nơi cư ngụ TP HCM 14/30 46,7 Các tỉnh 16/30 53,3 # Đang mắc bệnh mạn tính 2/30 6,7 Số ngày bệnh trước nhập viện Trung vị 15 (2-180) (khoảng) @ Thời gian chẩn đoán HLH (ngày) (2-15) Sốt 30/30 100 Lạnh run 11/30 34,6 Xuất huyết da 3/30 10 Xuất huyết tiêu hóa 2/30 6,7 Tiêu chảy** 9/30 30 Thiếu máu 16/30 53,3 Sụt cân 7/30 23,3 Gan to 22/30 73,3 Lách to 17/30 56,7 Vàng da 10/30 33,3 #:: 01 BN Tiểu đường, 01 BN bị hội chứng thận hư @ Có BN chẩn đốn sau làm tủy đồ lần Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng 30 BN HLH nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân (%) Số lượng tế bào máu ngoại biên Dung tích hồng cầu * (%) 30,1  5,8 [18,1-40,2] Bạch cầu**/mm 3000 (877-21380) Neutrophil**/mm 1695 (290-17750) Tiểu cầu**/mm3 76900 (24000-532000) Khơng giảm dòng tế bào (3,3) máu 147 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Giảm dòng tế bào 11/30 (36,7) Giảm dòng tế bào 16/30 (53,3) Giảm dòng tế bào 2/30(6,7) Suy thận 2/30 (7,7) AST (IU/L)** 167 (20-1945) ALT (IU/L) 195 (9-1359) Albumin máu < 30g/L 16/17 (94,1) 14/17 (82,4) Triglyceride  mmol/L 17/17 (100) Ferritin >500 ug/L Cấy máu dương tính 1/26 (3,8) IgM anti EBV dương tính 1/26 (3,8) Tổn thương phổi 15/30 (50) Test HIV âm tính 26/26 (100) HBsAg dương tính 2/17 (11,8) Anti-HCV dương tính 1/17 (5,9) *: Số trung bình  độ lệch chuẩn [giới hạn] **: Trung vị [khoảng tứ phân vị] Nguyên nhân kết điều trị HLH Bảng 3: Nguyên nhân HLH Nguyên nhân HLH Số ca (n=30) 1 21 Tỷ lệ Tỷ lệ Khỏe, xuất viện* Tử vong Còn sốt xin Chuyển viện Chuyên khoa lao Chuyên khoa ung bướu Khoa bệnh tự miễn Chuyên khoa tim mạch Số ca (n=30) 20 1 Chuyên khoa huyết học 13 43,3 Nhiễm khuẩn Lao Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn NTH Klebsiella pneumoniae Viêm da tự miễn Lymphoma hốc mũi Bệnh ác tính dòng lympho Khơng rõ ngun nhân 16,6 10 3,3 3,3 3,3 6,7 3,3 70 Bảng 4: Kết điều trị HLH Kết điều trị 23,3 6,7 3,3 66,7 10 6,7 3,3 3,3 *: trường hợp nhiễm khuẩn huyết Klebsiella pneumoniae địa tiểu đường, điều trị khỏi với kháng sinh Ceftriaxone phối hợp Levofloxacine, bệnh nhân lại khơng tìm nguyên nhân, điều trị kháng sinh phổ rộng: hết sốt lúc viện có bệnh nhân có CTM lúc viện bình thường Có 148 BN kiểm tra lại tủy đồ lúc viện: kết tủy đồ trở bình thường BÀN LUẬN Qua thời gian khảo sát từ tháng năm 2009 đến tháng 10 năm 2011, có 30 trường hợp hội chứng thực bào máu chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán HLH Hội huyết học Hoa Kỳ năm 2004 bao gồm biểu hiện: Sốt kéo dài, lách to, giảm dòng máu ngoại biên, tăng triglyceride máu và/hoặc giảm fibringen máu, tăng ferritin, giảm hoạt động tế bào diệt tự nhiên, tăng CD 25 hòa tan có tượng thực bào máu tủy xương lách, hạch Tiêu chuẩn nhằm chọn bệnh nhân đưa vào nghiên cứu HLH-2004 áp dụng cho bệnh nhi Trong điều kiện thực tế, chúng tơi chưa có điều kiện để đánh giá hoạt động tế bào diệt tự nhiên đo CD25 Vì thế, xác định bệnh nhân bị HLH, dựa vào biểu lâm sàng, bất thường công thức máu, thay đổi xét nghiệm sinh hóa tất có tượng thực bào máu tủy xương xác nhận qua tủy đồ Trong số 30 trường hợp HLH khảo sát, tuổi trung bình 31, thay đổi từ 16 đến 68, tỷ lệ nam chiếm đa số (21/30 trường hợp) Biểu lâm sàng thường gặp sốt kéo dài với thời gian sốt trung bình 15 ngày, có trường hợp dài sốt kéo dài tháng với lần nhập viện chẩn đốn xác định tìm thấy vi khuẩn lao dịch hút từ tuyến mang tai Ngược lại có bệnh nhân nhập viện sốt ngày thứ 2, chẩn đốn sốt xuất huyết Sau diễn tiến nặng dần, tủy đồ nghi ngờ bệnh lý ác tính dòng lympho Biểu kèm với sốt triệu chứng huyết học gan lách to, thiếu máu, xuất huyết (bảng 1) Các biểu phù hợp với nghiên cứu trước HLH(1,6) Ngoài tiêu chảy sụt cân triệu chứng quan trọng chiếm 30 23,3% Chỉ có bệnh nhân điều trị tiểu đường type 2, có cấy máu dương tính với Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Klebsiella pneumoniae Trong mẫu khảo sát khơng ghi nhận trường hợp có tổn thương thần kinh liệt dây thần kinh sọ não hay co giật Trong nghiên cứu HLH-94 thực trẻ em 15 tuổi, số bệnh nhân có bất thường thần kinh chiếm tỷ lệ cao: 37%(5) bệnh nhân có biểu thường có kết tiên lượng xấu(7) Đây sở sử dụng corticoid loại Dexamethasone điều trị tính xâm nhập vào hàng rào máu não cao Trong mẫu 30 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, có 01 trường hợp khơng giảm dòng tế bào máu ngoại biên Số lại có bất thường CTM với biểu giảm hoặc dòng tế bào máu ngoại biên, thường gặp nhất, 50%, giảm dòng hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu (bảng 2) Đây gợi ý ban đầu quan trọng giúp bác sĩ lâm sàng ý thực xét nghiệm để chẩn đoán HLH nguyên nhân gây hội chứng Thời gian chẩn đoán HLH số bệnh nhân nghiên cứu trung bình ngày, sớm ngày Tuy nhiên có trường hợp phải chờ đến làm tủy đồ lần thứ xác định chẩn đoán Do thời gian chẩn đốn HLH kéo dài đến tuần (bảng 1) Kết xét nghiệm tăng triglycerid, ferritin giảm fibrinogen, giảm albumin thường xảy (bảng 2) Trong ferritin tăng xảy tất bệnh nhân thực xét nghiệm Điều phù hợp với tác giả khác(3) Nguyên nhân HLH xác định chiếm 30%, bao gồm nhiễm khuẩn, bệnh lý ác tính bệnh tự miễn Hai trường hợp nhiễm lao chẩn đoán xác định kết vi sinh, trường hợp lại chẩn đốn gợi ý dựa vào hình ành X-quang phổi, CT Scan ngực ý kiến hội chẩn bác sĩ chuyên khoa lao Kết cấy máu dương tính 01 trường hợp (3,3%) bệnh nhân điều trị bệnh tiểu đường (bảng 3) Bệnh nhân thường đến bệnh viện bệnh cảnh sốt kéo dài, điều trị kháng sinh tuyến trước kết cấy máu dương tính khơng cao Theo y văn, Chuyên Đề Nội Khoa II Nghiên cứu Y học trường hợp HLH thứ phát nhiễm vi khuẩn chiếm 31,1%(2) Phần lớn bệnh nhân lại nghiên cứu khơng xác định nguyên nhân (70%) Đây vấn đề khó khăn việc lựa chọn giải pháp điều trị trường hợp tử vong đa số rơi vào nhóm Một nguyên nhân khác đề cập y văn kích hoạt HLH nhiễm Epstein–Barr virus Tuy nhiên theo khảo sát có bệnh nhân có IgM-anti EBV dương tính, trường hợp xác định sau lymphoma, diễn tiến điều trị thuận lợi BV Ung Bướu Khơng có bệnh nhân nhiễm HIV tỷ lệ nhiễm HBV HCV tương tự cộng đồng Về điều trị: Trong mẫu khảo sát có trường hợp tử vong bệnh cảnh suy đa quan, trường hợp chuyển viện điều trị theo chun khoa có tử vong khơng theo dõi Các trường hợp sau điều trị kháng sinh phổ rộng, hết sốt, xuất viện liên lạc khơng theo dõi tình trạng bệnh nhân sau Trong số 30 bệnh nhân khảo sát, có trường hợp bị hội chứng thận hư, điều trị kéo dài với corticoid, nhập viện lần thứ tìm vi khuẩn lao mủ tuyến mang tai Tỷ lệ bệnh nhân diễn tiến ổn định, xuất viện chiếm 23,3% (bảng 4) Điều cho thấy cộng thêm số trường hợp sống sau chuyển sang bệnh viện bạn điều trị theo chuyên khoa tỷ lệ tử vong chung tương tự tác giả khác(2, 9) Tác giả Kaito cs nghiên cứu hồi cứu 34 bệnh nhân bị HLH, yếu tố tiên lượng tử vong gồm: (a) tuổi 30; (b) chất bệnh nền; (c) hemoglobin máu< 10 g/dl; (d) tiểu cầu 500 μg/l; (f) tăng bilirubin alkaline phosphatase(8) Tử vong HLH thường xảy 4-8 tuần đầu suy đa quan, xuất huyết nhiễm khuẩn huyết(2) Trong số bệnh nhân diễn tiến hết sốt xuất viện, có 01 trường hợp xác định nguyên nhân nhiễm khuẩn huyết Klebsiella pneumoniae, số lại điều trị kháng sinh phổ rộng hồi sức, khơng có trường hợp sử dụng corticoid immunoglobulin truyền tỉnh mạch 149 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Trước viện, có bệnh nhân làm tủy đồ, kết khơng thấy tượng thực bào tủy xương KẾT LUẬN Chẩn đoán HLH gợi ý bệnh cảnh sốt kéo dài, gan lách to, thiếu máu kèm theo giảm nhiều dòng tế bào máu ngoại biên Tỷ lệ xác định nguyên nhân chiếm 30% Nguyên nhân bao gồm nhiễm khuẩn, có lao phổi lao quan khác; bệnh lý ác tính hệ tạo máu bệnh tự miễn Tử vong thường xảy bệnh cảnh suy đa quan KIẾN NGHỊ Nghiên cứu có hệ thống để xác định nguyên nhân, yếu tố quan trọng góp phần vào việc cứu sống bệnh nhân Tìm hiểu sâu chế bệnh sinh giải pháp điều trị hiệu quả, trường hợp khơng tìm ngun nhân kích hoạt HLH Cần có kế hoạch theo dõi lâu dài bệnh nhân bị hội chứng thực bào máu sau viện TÀI LIỆU THAM KHẢO 150 from the International Registry FHL Study Group of the Histiocyte Society Leukemia 10(2):197-203 Créput C, Galicier L, Buyse S, Azoulay E, (2008) Understanding organ dysfunction in hemophagocytic lymphohistiocytosis Intensive Care Med, 34(7):1177-87 Gupta S, et (2010) Primary and secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis: clinical features, pathogenesis and therapy Expert Rev Clin Immunol, 6(1):137-54 Henter JI, Horne A, Aricó M, Egeler RM, Filipovich AH, et al, (2007) HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis Pediatr Blood Cancer 48(2):124-31 Henter JI, Samuelsson-Horne A, Aricò M, et all, (2002) Treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis with HLH94 immunochemotherapy and bone marrow transplantation Blood 100(7):2367-73 Hirst WJ, Layton DM, Singh S, et al, (1994) Haemophagocytic lymphohistiocytosis: experience at two U.K centres Br J Haematol 88(4):731-9 Horne A, Trottestam H, Aricò M, ET AL, (2008) Frequency and spectrum of central nervous system involvement in 193 children with haemophagocytic lymphohistiocytosis Br J Haematol 140(3):327-35 Kaito K, Kobayashi M, Katayama T, Otsubo H, Ogasawara Y, Sekita T, Saeki A, Sakamoto M, Nishiwaki K, Masuoka H, Shimada T, Yoshida M, Hosoya T (1997) Prognostic factors of hemophagocytic syndrome in adults: analysis of 34 cases Eur J Haematol 59:247–253 Shabbir M, Lucas J, Lazarchick J, Shirai K.2011 Secondary hemophagocytic syndrome in adults: a case series of 18 patients in a single institution and a review of literature Hematol Oncol, 29(2):100-6 Aricò M, Janka G, Fischer A, Henter JI, et al, (1996) Hemophagocytic lymphohistiocytosis Report of 122 children Chuyên Đề Nội Khoa II ... có tất 30 người bệnh chẩn đoán điều trị hội chứng thực bào máu (HLH) Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Đặc điểm mẫu khảo sát Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ lâm sàng 30 BN HLH nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân. .. người bệnh: Hội chứng thực bào máu nguyên phát hội chứng thực bào thứ phát Bệnh thường kích hoạt nhiễm khuẩn Ngồi kích hoạt ngun nhân khác bệnh tự miễn bệnh lý ác tính Tuy gặp tỷ lệ tử vong bệnh. .. 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thực bào máu có biểu gồm sốt, lách to, giảm dòng tế bào máu ngoại biên có tượng thực bào tủy xương, gan, lách hạch Có hình thái khác hội chứng thực bào máu có đặc điểm