Nguyên nhân của hội chứng thực bào máu ở trẻ em và kết quả ứng dụng phác đồ hemophagocytic lymphohistiocytosis 2004

Nội dung nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát các nguyên nhân của hội chứng thực bào máu ở trẻ em và đánh giá tình hình chẩn đoán, điều trị và tử vong sau khi ứng dụng phác đồ hemophagocytic lymphohistiocytosis 2004 tại bệnh viện Nhi Đồng 2.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học NGUN NHÂN CỦA HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU Ở TRẺ EM   VÀ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHÁC ĐỒ HEMOPHAGOCYTIC  LYMPHOHISTIOCYTOSIS 2004  Trần Thị Mộng Hiệp*  TĨM TẮT  Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm khảo sát các ngun nhân của hội chứng thực bào máu (HCTBM) ở trẻ em và  đánh  giá  tình  hình  chẩn  đốn,  điều  trị  và  tử  vong  sau  khi  ứng  dụng  phác  đồ  Hemophagocytic  lymphohistiocytosis (HLH) 2004 tại bệnh viện Nhi Đồng 2.  Phương  pháp:  Để khảo sát nguyên nhân, nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên 38 bệnh nhi  được chẩn đốn HCTBM tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 12 năm 2010. Tất cả các  bệnh nhi được tầm sốt ngun nhân.   Việc đánh giá tình hình chẩn đốn, điều trị và tử vong tại bệnh viện sau khi ứng dụng phác đồ HLH 2004  được khảo sát qua hai giai đoạn 2002‐2006 và 2007‐2010.  Kết quả: Trong tổng số 38 bệnh nhân được khảo sát, tỷ lệ nam/nữ là 1,8. Tuổi trung bình là 5 tuổi. Ngun  nhân thứ phát chiếm đa số (37/38 trường hợp). Một trường hợp nghi ngờ do ngun nhân ngun phát (thể gia  đình) được ghi nhận. Ngun nhân thứ phát được chẩn đốn khi có  bệnh  lý  nhiễm  trùng  (32/37  các  trường  hợp), rối loạn miễn dịch (3/37), ác tính (1/37) và rối loạn chuyển hóa (1/37) đi kèm. Trong số các ngun nhân do  nhiễm trùng, ngun nhân do siêu vi chiếm đa số (28 ca), có 3 trường hợp nhiễm trùng huyết do vi trùng và 1  trường hợp nhiễm ký sinh trùng sốt rét. Ebstein Barr virus (EBV) là tác nhân được tìm thấy nhiều nhất (13/28)  trong các ngun nhân do siêu vi, kế đến là virus Dengue (10/28), Cytomegalovirus (4/28) và virus thủy đậu  (1/28). Bệnh lý miễn dịch bao gồm 1 trường hợp Lupus đỏ hệ thống, 1 trường hợp viêm khớp mạn thiếu niên và  1  trường  hợp  bệnh  Kawasaki.  Ngồi  ra,  có  1  trường  hợp  lymphoma  và  1  trường  hợp  rối  loạn  chuyển  hóa  carnitine được ghi nhận. Trước khi ứng dụng phác đồ HLH 2004, số ca được chẩn đốn là 5 ca/năm, tỉ lệ tử  vong là 48%. Sau khi ứng dụng phác đồ HLH 2004 số ca được chẩn đốn là 11 ca/năm và tỉ lệ tử vong là 29%.   Kết luận: Siêu vi EBV là tác nhân được tìm thấy nhiều nhất trong HCTBM ở trẻ em. Việc ứng dụng phác  đồ HLH 2004 giúp chẩn đốn được nhiều ca hơn và làm giảm tỉ lệ tử vong trong HCTBM ở trẻ em một cách  đáng kể.  Từ khóa: Histiocyte, EBV, HLH 2004   ABSTRACT  ETIOLOGY AND TREATMENT PROTOCOL FOR HEMOPHAGOCYTIC LYMPHOHISTIOCYTOSIS  2004 IN CHILDREN   Tran Thi Mong Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2012: 131 ‐ 136  Objective:  To  determine  the  etiology  of  hemophagocytic  lymphohistiocytosis  (HLH)  in  children  and  to  evaluate preliminary results on diagnosis, treatment and mortality, using treatment protocol for HLH 2004.  Methods:  This  cross‐sectional  study  was  conducted  to  determine  the  etiology  of  HLH  in  38  patients  hospitalized  at  Childrenʹs  hospital  Nhi  Dong  2  from  January,  2009  to  December  2010.  The  etiology  was  * Bộ Môn Nhi Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ‐ Khoa Thận ‐ Nội Tiết BV Nhi Đồng 2  Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Thị Mộng Hiệp  ĐT: 0908.198.104   Email: tranmonghiep@yahoo.fr  Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  131 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 investigated  in  all  children.  Results  on  diagnosis,  treatment  and  mortality  using  treatment  protocol  for  HLH  2004 were evaluated during the two periods 2002‐2006 and 2007‐2010.  Results: Among the 38 HLH patients, boys/girls ratio was 1,8. The mean age was 5 years. Secondary HLH  was  the  most  found  in  37/38  of  the  cases.  Only  one  patient  with  familial  (primary)  HLH  was  suspected.  The  diagnosis  of  secondary  causes  was  made  in  association  with  infections  (32/37),  autoimmune  disease  (3/37),  underlying malignancie (1/37) and metabolic disease (1/37). Among infections, viral causes were the most found  in 28/32 of the cases, septicemia in three cases,  and  malaria  in  one  patient.  Among  viral  causes,  Ebstein  Barr  virus (EBV) was the main cause in 13/28 of the cases. Dengue virus was found in 10 patients, Cytomegalovirus  in  4  children  and  varicella  in  1  case.  The  three  autoimmune  diseases  included  erythematosus  lupus,  juvenile  idiopathic  arthritis  and  Kawasaki  disease.  One  lymphoma  patient  and  one  carnitine  carrier  defect  case  were  reported.  Before  using  treatment  protocol  for  HLH  2004,  the  annual  number  of  HLH  diagnosed  cases  was  5  cases/year and the mortality rate was 48%. After treatment protocol for HLH 2004, the annual number of HLH  diagnosed cases was 11 cases/year and the mortality rate was 29%.   Conclusions:  EBV  was  the  most  frequent  infection  associated  with  HLH  in  children.  Increased  HLH  diagnosed cases and decreased mortality were reported using treatment protocol for HLH 2004.  Keywords: Histiocyte, EBV, HLH 2004   ĐẶT VẤN ĐỀ  Hội  chứng  thực  bào  máu  (HCTBM)  là  kết  quả của sự kích hoạt bất thường các đại thực bào  do rối loạn miễn dịch trên một cơ địa di truyền.  Thể  ngun  phát  được  tìm  thấy  trong  gia  đình  và  được  chẩn  đốn  xác  định  gen,  thể  thứ  phát  thường xảy ra sau một yếu tố khởi phát thường  là  sau  nhiễm  siêu  vi.  Thể  thứ  phát  có  thể  tìm  thấy  trong  bệnh  tự  miễn,  bệnh  ác  tính  (bạch  huyết  cấp,  lymphoma)  và  bệnh  do  rối  loạn  chuyển hóa(3,7). Từ năm 1994, Hiệp hội Histiocyte  đã  đưa  ra  phác  đồ  điều  trị  HCTBM  lần  đầu  tiên(1)  và  đến  năm  2004,  phác  đồ  này  đã  được  hồn thiện hơn với sự chia sẻ kinh nghiệm của  nhiều nước trên thế giới(2,3). Hội chứng thực bào  máu  ít  được  biết  đến  ở  Việt  Nam,  việc  chẩn  đốn và điều trị còn nhiều thách thức và tỉ lệ tử  vong của bệnh còn rất cao (40‐60%)(5,6).   Mục  tiêu  nghiên  cứu  của  đề  tài  nhằm  khảo  sát  các  nguyên  nhân  của  HCTBM  và  đánh  giá  tình hình chẩn đốn, điều trị và tử vong sau khi  ứng  dụng  phác  đồ  Hemophagocytic  lymphohistiocytosis  (HLH)  2004  tại  bệnh  viện  Nhi Đồng 2.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Để  khảo  sát  nguyên  nhân,  nghiên  cứu  mô  tả  cắt  ngang  được  thực  hiện  trên  tất  cả  bệnh  132 nhân  dưới  15  tuổi  được  chẩn  đoán  HCTBM  nhập  viện  Bệnh  viện  Nhi  Đồng  2  từ  tháng  1  năm 2009 đến tháng 12 năm 2010. Về cỡ mẫu,  chúng tơi lấy trọn và có 38 bệnh nhi được chọn  vào lơ nghiên cứu.  HCTBM được chẩn đốn xác định khi có 5/6  tiêu  chuẩn  dựa  theo  Hemophagocytic  Lymphohistiocytosis  Study  Group  2004(2):  vào  năm  2004,  Hemophagocytic  Lymphohistiocytosis  Study  Group(2)  đã  đưa  thêm  3  tiêu  chuẩn  mới  là  Ferritin  ≥  500  μg/l,  giảm hoạt lực hay mất hoạt lực của tế bào NK‐ cell  và  định  lượng  CD25  hòa  tan  ≥  2400  U/ml,  nhưng  trong  điều  kiện  hiện  nay  tại  Việt  Nam,  chúng  tôi  không  thể  áp  dụng  được  hai  tiêu  chuẩn chẩn đốn sau cùng.   1. Sốt ≥ 38,5 0C  2. Lách to ≥ 3 cm dưới bờ sườn   3. Giảm ≥ 2 dòng trong 3 dòng tế bào máu  ngoại biên:   Hb