Nội dung nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát các nguyên nhân của hội chứng thực bào máu ở trẻ em và đánh giá tình hình chẩn đoán, điều trị và tử vong sau khi ứng dụng phác đồ hemophagocytic lymphohistiocytosis 2004 tại bệnh viện Nhi Đồng 2.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học NGUN NHÂN CỦA HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU Ở TRẺ EM VÀ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHÁC ĐỒ HEMOPHAGOCYTIC LYMPHOHISTIOCYTOSIS 2004 Trần Thị Mộng Hiệp* TĨM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm khảo sát các ngun nhân của hội chứng thực bào máu (HCTBM) ở trẻ em và đánh giá tình hình chẩn đốn, điều trị và tử vong sau khi ứng dụng phác đồ Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) 2004 tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Phương pháp: Để khảo sát nguyên nhân, nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên 38 bệnh nhi được chẩn đốn HCTBM tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 12 năm 2010. Tất cả các bệnh nhi được tầm sốt ngun nhân. Việc đánh giá tình hình chẩn đốn, điều trị và tử vong tại bệnh viện sau khi ứng dụng phác đồ HLH 2004 được khảo sát qua hai giai đoạn 2002‐2006 và 2007‐2010. Kết quả: Trong tổng số 38 bệnh nhân được khảo sát, tỷ lệ nam/nữ là 1,8. Tuổi trung bình là 5 tuổi. Ngun nhân thứ phát chiếm đa số (37/38 trường hợp). Một trường hợp nghi ngờ do ngun nhân ngun phát (thể gia đình) được ghi nhận. Ngun nhân thứ phát được chẩn đốn khi có bệnh lý nhiễm trùng (32/37 các trường hợp), rối loạn miễn dịch (3/37), ác tính (1/37) và rối loạn chuyển hóa (1/37) đi kèm. Trong số các ngun nhân do nhiễm trùng, ngun nhân do siêu vi chiếm đa số (28 ca), có 3 trường hợp nhiễm trùng huyết do vi trùng và 1 trường hợp nhiễm ký sinh trùng sốt rét. Ebstein Barr virus (EBV) là tác nhân được tìm thấy nhiều nhất (13/28) trong các ngun nhân do siêu vi, kế đến là virus Dengue (10/28), Cytomegalovirus (4/28) và virus thủy đậu (1/28). Bệnh lý miễn dịch bao gồm 1 trường hợp Lupus đỏ hệ thống, 1 trường hợp viêm khớp mạn thiếu niên và 1 trường hợp bệnh Kawasaki. Ngồi ra, có 1 trường hợp lymphoma và 1 trường hợp rối loạn chuyển hóa carnitine được ghi nhận. Trước khi ứng dụng phác đồ HLH 2004, số ca được chẩn đốn là 5 ca/năm, tỉ lệ tử vong là 48%. Sau khi ứng dụng phác đồ HLH 2004 số ca được chẩn đốn là 11 ca/năm và tỉ lệ tử vong là 29%. Kết luận: Siêu vi EBV là tác nhân được tìm thấy nhiều nhất trong HCTBM ở trẻ em. Việc ứng dụng phác đồ HLH 2004 giúp chẩn đốn được nhiều ca hơn và làm giảm tỉ lệ tử vong trong HCTBM ở trẻ em một cách đáng kể. Từ khóa: Histiocyte, EBV, HLH 2004 ABSTRACT ETIOLOGY AND TREATMENT PROTOCOL FOR HEMOPHAGOCYTIC LYMPHOHISTIOCYTOSIS 2004 IN CHILDREN Tran Thi Mong Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2012: 131 ‐ 136 Objective: To determine the etiology of hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) in children and to evaluate preliminary results on diagnosis, treatment and mortality, using treatment protocol for HLH 2004. Methods: This cross‐sectional study was conducted to determine the etiology of HLH in 38 patients hospitalized at Childrenʹs hospital Nhi Dong 2 from January, 2009 to December 2010. The etiology was * Bộ Môn Nhi Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ‐ Khoa Thận ‐ Nội Tiết BV Nhi Đồng 2 Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Thị Mộng Hiệp ĐT: 0908.198.104 Email: tranmonghiep@yahoo.fr Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 131 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 investigated in all children. Results on diagnosis, treatment and mortality using treatment protocol for HLH 2004 were evaluated during the two periods 2002‐2006 and 2007‐2010. Results: Among the 38 HLH patients, boys/girls ratio was 1,8. The mean age was 5 years. Secondary HLH was the most found in 37/38 of the cases. Only one patient with familial (primary) HLH was suspected. The diagnosis of secondary causes was made in association with infections (32/37), autoimmune disease (3/37), underlying malignancie (1/37) and metabolic disease (1/37). Among infections, viral causes were the most found in 28/32 of the cases, septicemia in three cases, and malaria in one patient. Among viral causes, Ebstein Barr virus (EBV) was the main cause in 13/28 of the cases. Dengue virus was found in 10 patients, Cytomegalovirus in 4 children and varicella in 1 case. The three autoimmune diseases included erythematosus lupus, juvenile idiopathic arthritis and Kawasaki disease. One lymphoma patient and one carnitine carrier defect case were reported. Before using treatment protocol for HLH 2004, the annual number of HLH diagnosed cases was 5 cases/year and the mortality rate was 48%. After treatment protocol for HLH 2004, the annual number of HLH diagnosed cases was 11 cases/year and the mortality rate was 29%. Conclusions: EBV was the most frequent infection associated with HLH in children. Increased HLH diagnosed cases and decreased mortality were reported using treatment protocol for HLH 2004. Keywords: Histiocyte, EBV, HLH 2004 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thực bào máu (HCTBM) là kết quả của sự kích hoạt bất thường các đại thực bào do rối loạn miễn dịch trên một cơ địa di truyền. Thể ngun phát được tìm thấy trong gia đình và được chẩn đốn xác định gen, thể thứ phát thường xảy ra sau một yếu tố khởi phát thường là sau nhiễm siêu vi. Thể thứ phát có thể tìm thấy trong bệnh tự miễn, bệnh ác tính (bạch huyết cấp, lymphoma) và bệnh do rối loạn chuyển hóa(3,7). Từ năm 1994, Hiệp hội Histiocyte đã đưa ra phác đồ điều trị HCTBM lần đầu tiên(1) và đến năm 2004, phác đồ này đã được hồn thiện hơn với sự chia sẻ kinh nghiệm của nhiều nước trên thế giới(2,3). Hội chứng thực bào máu ít được biết đến ở Việt Nam, việc chẩn đốn và điều trị còn nhiều thách thức và tỉ lệ tử vong của bệnh còn rất cao (40‐60%)(5,6). Mục tiêu nghiên cứu của đề tài nhằm khảo sát các nguyên nhân của HCTBM và đánh giá tình hình chẩn đốn, điều trị và tử vong sau khi ứng dụng phác đồ Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) 2004 tại bệnh viện Nhi Đồng 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Để khảo sát nguyên nhân, nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện trên tất cả bệnh 132 nhân dưới 15 tuổi được chẩn đoán HCTBM nhập viện Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 12 năm 2010. Về cỡ mẫu, chúng tơi lấy trọn và có 38 bệnh nhi được chọn vào lơ nghiên cứu. HCTBM được chẩn đốn xác định khi có 5/6 tiêu chuẩn dựa theo Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Study Group 2004(2): vào năm 2004, Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Study Group(2) đã đưa thêm 3 tiêu chuẩn mới là Ferritin ≥ 500 μg/l, giảm hoạt lực hay mất hoạt lực của tế bào NK‐ cell và định lượng CD25 hòa tan ≥ 2400 U/ml, nhưng trong điều kiện hiện nay tại Việt Nam, chúng tôi không thể áp dụng được hai tiêu chuẩn chẩn đốn sau cùng. 1. Sốt ≥ 38,5 0C 2. Lách to ≥ 3 cm dưới bờ sườn 3. Giảm ≥ 2 dòng trong 3 dòng tế bào máu ngoại biên: Hb