Nghiên cứu mô tả lần lượt 4 trường hợp sốt rét, chẩn đoán xác định bằng soi lam máu dưới kính hiển vi có plasmodium vivax và/hoặc plasmodium falciparum. Các bệnh nhân này đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thực bào máu, điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ tháng 03/2012 đến tháng 09/2013.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU Ở BỆNH NHÂN SỐT RÉT Lê Bửu Châu*, Nguyễn Trần Chính** TĨM TẮT Mở đầu: Hội chứng thực bào máu thứ phát sau nhiễm trùng liên quan chủ yếu đến virus, đặc biệt Epstein-Barr virus Các trường hợp hội chứng thực bào máu thứ phát sau sốt rét bệnh cảnh gặp, dễ chẩn đoán nhầm với bệnh lý khác Đối tượng phương pháp: Mô tả trường hợp sốt rét, chẩn đoán xác định soi lam máu kính hiển vi có Plasmodium vivax và/hoặc Plasmodium falciparum Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thực bào máu, điều trị bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ tháng 03/2012 đến tháng 09/2013 Kết quả: Tất trường hợp nhập viện sốt vào tuần thứ bệnh, giảm dòng tế bào máu ngoại biên, gan lách to, tăng ferritin máu, tủy đồ có tượng thực bào Triglyceride tăng cao trường hợp Khơng trường hợp có giảm fibrinogen máu Kết ký sinh trùng sốt rét: 01 trường hợp Plasmodium vivax, 01 trường hợp Plasmodium falciparum, 02 trường hợp đồng nhiễm Plasmodium vivax Plasmodium falciparum Bệnh hồi phục hoàn toàn với điều trị thuốc kháng sốt rét điều trị hỗ trợ mà không cần dùng đến thuốc điều trị hội chứng thực bào máu corticoids, etoposide cyclosporin A Kết luận: Hội chứng thực bào máu thứ phát sau bệnh sốt rét P.vivax P.falciparum hồi phục hồn tồn với điều trị thuốc kháng sốt rét kết hợp với điều trị nâng đỡ Từ khóa: Hội chứng thực bào máu, sốt rét, Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum ABSTRACT MALARIA- ASSOCIATED HEMOPHAGOCYTIC SYNDROME Le Buu Chau, Nguyen Tran Chinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 513 - 517 Introduction: Secondary hemophagocytic syndrome is mainly associated with viral infection, especially with Epstein-Barr virus (EBV) Malaria-associated hemophagocytic syndrome is rare and can be misdiagnosed with other aetiologies Methods: We describe four cases of malaria satisfying the criteria of hemophagocytic syndrome treated at the Hospital for Tropical Diseases (HTD) from March 2012 to September 2013 Results: All four of the cases were admitted to HTD for fever on the 2nd and the 3rd week of illness with bicytopenia or pancytopenia, hepatosplenomegaly, hyperferritinemia, pathologic findings of hemophagocytosis in the bone marrow Three of the four cases noted hypertriglyceridemia None of the cases had hypofibrinogenemia The blood smear showed one case of Plasmodium vivax, one case of Plasmodium falciparum and two cases of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum co-infection Four patients were treated successfully with antimalarial agents and symptomatic treatments without immunochemotherapy for hemophagocytic syndrome such as corticosteroids, etoposide and cyclosporin A Conclusion: Hemophagocytic syndrome secondary to P.vivax and P.falciparum infection can be cured with antimalarial agents and symptomatic treatments Key words: Hemophagocytic syndrome, malaria, Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum * Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: BS Lê Bửu Châu ĐT: 0918115600 Nhiễm ** Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Email: buuchaule@yahoo.com 513 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 MỞ ĐẦU Hội chứng thực bào máu tình trạng bệnh lý nặng, tỷ lệ tử vong cao Các hướng dẫn chẩn đoán điều trị chủ yếu dựa vào kết nghiên cứu bệnh nhân nhi mắc hội chứng thực bào máu nguyên phát(3,9) Hội chứng thực bào máu biến chứng gặp nhiều loại nhiễm trùng khác tiên lượng trường hợp khác tùy thuộc tác nhân gây bệnh Sốt rét bệnh truyền nhiễm phổ biến nước ta Tuy nhiên, sốt rét với biểu hội chứng thực bào máu thường đề cập y văn thoáng qua tổng quan hội chứng thực bào máu(5) hay báo cáo nhiều trường hợp(1,6) Đã có trường hợp chẩn đốn sốt rét có biểu hội chứng thực bào máu bị chậm trễ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Chúng mô tả trường hợp sốt rét, chẩn đoán xác định soi lam máu kính hiển vi phát Plasmodium vivax và/hoặc Plasmodium falciparum, điều trị bệnh viện Bệnh Nhiệt đới (BV BNĐ) từ tháng 03/2012 đến tháng 09/2013 Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thực bào máu theo Hội thực bào giới 2004(3) (theo tiêu chuẩn bệnh nhân phải thỏa mãn tiêu chuẩn điều kiện tại, có xét nghiệm chúng tơi chưa làm đo hoạt lực tế bào diệt tự nhiên CD25 hòa tan, nên chúng tơi chọn bệnh nhân có tiêu chuẩn lại) Các xét nghiệm làm Khoa xét nghiệm BV BNĐ Riêng tủy đồ thực đọc kết bệnh viện Truyền máu Huyết học bác sĩ chuyên khoa huyết học Diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị theo dõi bệnh nhân viện KẾT QUẢ Bệnh nhân Bệnh nhân nữ, 20 tuổi, Nhà Bè, Tp Hồ Chí Minh, nhập viện ngày 19.03.2012 sốt ngày thứ 514 10 Sốt ngày kèm lạnh run, nhức đầu, ho khan, tiêu phân lỏng không đàm máu, ngày lần Sau ngày điều trị nhà, diễn tiến không cải thiện, nhập Bệnh viện Quận 7, điều trị ngày không rõ thuốc, lâm sàng sốt, thiếu máu, chuyển đến Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Yếu tố dịch tễ: cư ngụ Nhà Bè, Quận Lúc nhập viện: sốt 38,50C, thiếu máu Kết xét nghiệm: Công thức máu (CTM): bạch cầu (BC) 3880/mm3, BC đa nhân trung tính: 2570/mm3, Hb: 7,3 g/dl, TC: 110.000/mm3, hồng cầu lưới: 0,5% Các xét nghiệm khác: creatinine: 47 µmol/L, AST/ALT/GGT: 32/23/50 U/L, bilirubine tồn phần: 6,7 µmol/L, ferritin: 520 ug/L, sắt huyết thanh: 27,06 µmol/L, fibrinogen: 4,11 g/L, LDH: 387 U/L Cholesterol: 3,29 mmol/L, triglyceride: 4,78 mmol/L, CRP: 65 mg/L, Coombs test: âm tính, siêu âm bụng: gan, lách to Phết máu ngoại biên tìm ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) lúc nhập viện: âm tính, lặp lại xét nghiệm nhiều lần, sau ngày kết Vt (+), test nhanh chẩn đoán sốt rét dương tính với Plasmodium vivax, Widal test, cấy máu, AFP đàm lần huyết chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue: âm tính Kết tủy đồ: hội chứng thực bào máu nghi nhiễm trùng Điều trị: Chloroquine phối hợp với Primaquine uống Ngoài ra, điều trị nâng đỡ, không dùng "các thuốc điều trị hội chứng thực bào máu" Bệnh nhân hết sốt sau điều trị thuốc kháng sốt rét, lâm sàng ổn định, xuất viện sau ngày nằm viện Lúc xuất viện BC: 3100/mm3, BC đa nhân: 1410/mm3, Hb: 7,2 g/dL, tiểu cầu 228.000/mm3 Bệnh nhân Bệnh nhân nam, 16 tuổi, Đức Hòa, Long An, nhập viện ngày 02.01.2013 sốt ngày thứ 14 bệnh Yếu tố dịch tễ: có Bình Phước tuần sau xuất sốt Lúc nhập viện: tỉnh, sốt cao 400C, da xanh niêm nhợt, gan lách to Kết xét nghiệm: CTM: BC 2170/mm3, BC đa nhân trung tính: 740/mm3, Hb: 6,9 g/dL, tiểu cầu: 148000/mm3 Các xét nghiệm sinh hóa máu: creatinine: 67 µmol/L, AST/ALT/GGT: 39/53/36 U/L, bilirubin tồn phần: 13,6 µmol/L, ferritin: Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 535,9 ug/L, fibrinogen: g/L, LDH: 717 U/L, triglyceride: 1,86 mmol/L, siêu âm bụng: gan to 17,6 cm, lách to 20,8 cm, CRP: 19 mg/L KSTSR lần 1: âm tính, lần (sau 24 giờ): Vtg 450/400 BC, Fg: 2/400 BC, test nhanh chẩn đoán P.falciparum P.vivax dương tính Kết tủy đồ: hội chứng thực bào máu nghi nhiễm trùng Điều trị: Dihydro-artemisinine Piperaquine phối hợp Primaquine uống truyền máu Bệnh nhân hết sốt sau 15 điều trị thuốc kháng sốt rét, KSTSR âm tính sau 48 xuất viện sau ngày nằm viện Lúc viện: BC 3090/mm3, Hb: 7,8 g/dL, TC: 210.000/mm3 Bệnh nhân Bệnh nhân nam, 27 tuổi, Gò Vấp, TP HCM, nhập viện ngày 18.03.2013 sốt ngày thứ 20 Sốt 2-3 cơn/ngày kèm rét run, kéo dài khoảng 30 phút Yếu tố dịch tễ: Có đến Bình Phước khoảng tháng trước khởi bệnh Lúc nhập viện: tỉnh, sốt cao 39,50C, thiếu máu, gan lách to Kết xét nghiệm: CTM: BC 2700/mm3, BC đa nhân trung tính: 1140/mm3, Hb: 8,3 g/dL, tiểu cầu: 60000/mm3, HC lưới 0,44% Các xét nghiệm khác: ferritin: 1707 ug/L, creatinine: 99 µmol/L, AST/ALT/GGT: 31/29/40 U/L, bilirubin tồn phần: 29,9 µmol/L, fibrinogen: 5,06 g/L, albumin máu: 36,5g/L, triglyceride: 5,3 mmol/L, siêu âm bụng: gan to 14,8 cm, lách to 15,7 cm, CRP: 149 mg/L, X-quang phổi: bình thường KSTSR: Ftg(+), Vtg(++) Kết tủy đồ: có tượng thực bào máu Điều trị: Dihydro- Nghiên cứu Y học artemisinine Piperaquine phối hợp Primaquine uống Bệnh nhân hết sốt sau 12 điều trị đặc hiệu, KSTSR âm tính sau 48 xuất viện sau ngày nằm viện Lúc viện: BC 2790/mm3, Hb: 7,6 g/dL, TC: 93.000/mm3 Bệnh nhân Bệnh nhân nam, 28 tuổi, Đồng Nai, nhập viện ngày 24.09.2013 sốt ngày thứ Sốt cơn/ngày kèm rét run Yếu tố dịch tễ: Có đến vùng rừng núi Phú Yên 10 ngày trước khởi bệnh Lúc nhập viện: tỉnh, sốt 38,50C, thiếu máu nhẹ, gan lách to, vàng mắt nhẹ Kết xét nghiệm: CTM: BC 2400/mm3, BC đa nhân trung tính: 805/mm3, Hb: 8,75 g/dL, tiểu cầu: 91.600/mm3 Các xét nghiệm sinh hóa máu: creatinine: 69 µmol/L, AST/ALT/GGT: 70/64/116 U/L, bilirubin tồn phần: 40,8 µmol/L, ferritin: 1620 ug/L, fibrinogen: 3,01 g/L, albumin máu: 28,6g/L, triglyceride: 4,53 mmol/L, siêu âm bụng: gan to 16,7 cm, lách to 13,9 cm, tràn dịch màng phổi phải lượng vừa, CRP: 224 mg/L, cấy máu: âm tính KSTSR: Ft,g (+), test nhanh chẩn đốn sốt rét dương tính với P falciparum Kết tủy đồ: có tượng thực bào máu Điều trị: Dihydro-artemisinine phối hợp Piperaquine uống, Bệnh nhân hết sốt sau 12 điều trị đặc hiệu, KSTSR âm tính sau 12 xuất viện sau ngày nằm viện Lúc viện: BC 6030/mm3, Hb: 8,4 g/dL, TC: 205.000/mm3, bilirubin máu bình thường Bảng 1: Tóm tắt đặc điểm lâm sàng xét nghiệm trường hợp Lâm sàng xét nghiệm Giới/tuổi Ngày bệnh nhập BV BNĐ Sốt cao > ngày BC đa nhân trung tính/mm Hb (g/dL) Tiểu cầu//mm AST/ALT/GGT(U/L) Bilirubin TP (µmol/L) Fibrinogen (g/L) Triglyceride (mmol/L) Ferritin (ug/L) Nhiễm Bệnh nhân nữ/20 N10 (+) 2570 7,3 110.000 32/23/50 6,7 4,11 4,78 520 Bệnh nhân nam/16 N14 (+) 740 6,9 148.000 39/53/36 13,6 1,86 535,9 Bệnh nhân nam/27 N20 (+) 1140 8,3 60.000 31/29/40 29,9 5,06 5,3 1707 Bệnh nhân nam/28 N9 (+) 805 8,75 91.600 70/64/116 40,8 3,01 4,53 1620 515 Nghiên cứu Y học Lâm sàng xét nghiệm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Bệnh nhân Gan lách to Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân Siêu âm bụng Gan lách to Gan lách to Gan lách to, tràn dịch màng phổi KSTSR Vt (+) Vtg (++), Fg(+) Vtg (++), Ftg(+) Ftg (+) Tủy đồ Điều trị sốt rét Điều trị HCTBM Kết HCTBM Chloroquine + Primaquine Không Hồi phục hoàn toàn HCTBM HCTBM HCTBM Dihydro-artemisinine + Dihydro-artemisinine + Dihydro-artemisinine + Piperaquine + Piperaquine + Piperaquine Primaquine Primaquine Không Không Khơng Hồi phục hồn tồn HCTBM: Hội chứng thực bào máu, Vt: Plasmodium vivax thể dưỡng bào (trophozoites), Ft: Plasmodium falciparum thể dưỡng bào, g: giao bào (gametocyte) BÀN LUẬN Sốt rét bệnh thường gặp quốc gia vùng nhiệt đới Mặc dù có thuốc điều trị đặc hiệu có trường hợp tử vong bệnh diễn tiến nặng, nhập viện trễ điều trị muộn Cả trường hợp đề cập nhập viện bệnh cảnh sốt kéo dài tuần, tính chất sốt khơng điển hình bệnh lý sốt rét, có giảm dòng tế bào máu ngoại biên, gan lách to, dễ nhầm lẫn với bệnh lý hệ tạo máu So sánh với tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thực bào máu 2004: sốt cao, lách to, tăng ferritin thấy tượng thực bào lam tủy diện bệnh nhân Tuy nhiên, mức độ tăng ferritin bệnh nhân dường thấp trường hợp hội chứng thực bào máu liên quan đến virus sốt xuất huyết Dengue(4) hay Epstein-Barr virus(2) Kết công thức máu cho thấy hồng cầu ln mức thấp bên cạnh hemoglobin máu giảm tượng thực bào, có tán huyết bệnh sốt rét Vì lý mà số bạch cầu tiểu cầu giảm có giá trị nhiều chẩn đoán hội chứng thực bào máu Đối với tiêu chuẩn tăng triglycerid và/hoặc giảm fibrinogen, nhận thấy tăng triglyceride thường gặp giảm fibrinogen máu Bảng cho thấy kết fibrinogen bệnh nhân giới hạn bình thường Từ kết thấy tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thực bào máu, tiêu chuẩn tăng triglyceride máu và/hoặc giảm fibrinogen máu 516 Hồi phục hoàn toàn Hồi phục hoàn toàn gặp bệnh nhân hội chứng thực bào máu thứ phát sau sốt rét Tác nhân nhiễm trùng liên quan đến hội chứng thực bào máu thường gặp nhóm virus với tỷ lệ Epstein-Barr virus chiếm đa số, nguyên nhân vi trùng Nhóm tác nhân ký sinh trùng, ký sinh trùng sốt rét tương đối gặp(5) Trong y văn, có loại ký sinh trùng sốt rét P falciparum P vivax mơ tả có liên quan đến hội chứng thực bào máu Khác với P falciparum, P vivax liên quan đến hội chứng thực bào máu Tác giả Pil Soo Sung(8) hồi cứu y văn cho thấy đến năm 2011, có trường hợp sốt rét P vivax đề cập y văn tiếng Anh có liên quan đến hội chứng thực bào máu Tất trường hợp hồi phục hoàn toàn nhận thuốc kháng sốt rét điều trị nâng đỡ Đại đa số thể sốt rét nặng P falciparum Tuy nhiên, P vivax, báo cáo bệnh sốt rét P falciparum liên quan đến hội chứng thực bào máu gặp, thường đề cập dạng báo cáo hay nhiều trường hợp(6,7) Hầu hết trường hợp hồi phục tốt mà không cần dùng đến thuốc sử dụng cho bệnh nhân hội chứng thực bào máu hướng dẫn hội thực bào giới 2004(3) Trong bệnh nhân chúng tôi, có trường hợp đồng nhiễm tác nhân P falciparum P vivax, trường hợp hồi phục tốt với thuốc kháng sốt rét điều trị hỗ trợ Kết qua hồi cứu y văn cho thấy hội chứng thực bào máu liên quan đến sốt rét thường có tiên lượng tốt dùng thuốc kháng sốt rét kịp thời, sốt rét P falciparum hay P vivax(6,8,10) Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Số trường hợp mắc sốt rét giảm nên chẩn đốn bệnh đơi bị bỏ sót số sở y tế Đã có bệnh nhân sốt rét tử vong ban đầu chẩn đoán điều trị nhầm với bệnh lý khác Chính vậy, trước trường hợp sốt khơng rõ nguyên nhân có biểu hội chứng thực bào máu, cần lưu ý đến nguyên nhân sốt rét để có hướng chẩn đốn điều trị kịp thời Bệnh thường hồi phục nhanh chóng sau điều trị thuốc kháng sốt rét Tuy nhiên, thời gian trở bình thường kết xét nghiệm thường chậm đáp ứng lâm sàng, đặc biệt dòng hồng cầu bạch cầu máu ngoại biên TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Trước bệnh nhân nhập viện bệnh cảnh sốt kéo dài, gan lách to, giảm dòng tế bào máu ngoại biên cần lưu ý đến hội chứng thực bào máu liên quan đến bệnh sốt rét, đặc biệt bệnh nhân sống lại vùng có bệnh sốt rét lưu hành Ký sinh trùng sốt rét liên quan đến hội chứng thực bào máu P.falciparum P.vivax hay đồng nhiễm tác nhân Điều trị chủ yếu thuốc kháng sốt rét điều trị hỗ trợ Bệnh thường hồi phục tốt mà không cần dùng thuốc kháng viêm hay thuốc ức chế miễn dịch hội chứng thực bào máu liên quan đến tác nhân nhiễm trùng khác Nhiễm Nghiên cứu Y học 10 Albaker W (2009) "Acute Plasmodium vivax malaria presenting with pancytopenia secondary to hemophagocytic syndrome: case report and literature review" Journal of family & community medicine, 16, (2), 71-3 Allen CE, Yu X, Kozinetz CA, McClain KL (2008)."Highly elevated ferritin levels and the diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis" Pediatric blood & cancer, 50, (6), 1227-35 Henter JI, Horne A, Arico M, et al (2007)."HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis" Pediatr Blood Cancer, 48, (2), 124-131 Lê Bửu Châu, Nguyễn Trần chính, Nguyễn Văn Vĩnh Châu (2014)."Hội chứng thực bào máu liên quan với sốt xuất huyết Dengue người lớn" Y Học TP.Hồ Chí Minh, tập 18, phụ số 1, tr 335-340 Nadine GR, Naasha JT, Camille V, Kelly C, Roger M, Carolyn G (2007)."Infections associated with haemophagocytic syndrome" Lancet Infect Dis, 7, 814-822 Ohnishi K, Mitsui K, Komiya N, Iwasaki N, Akashi A, Hamabe Y (2007)."CLINICAL case report: falciparum malaria with hemophagocytic syndrome" The American journal of tropical medicine and hygiene, 76, (6), 1016-8 Ohno T, Shirasaka A, Sugiyama T, Furukawa H (1996)."Hemophagocytic syndrome induced by Plasmodium falciparum malaria infection" International journal of hematology, 64, (3-4), 263-6 Pil Soo Sung In Ho Kim, Jae Ho Lee, Jong Won Park (2011)."Hemophagocytic Lymphohistiocytosis (HLH) Associated with Plasmodium vivax Infection: Case Report and Review of the Literature" Chonnam Med J, 47, 173-176 Sở Y tế TP.HCM (2012)."Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán điều trị hội chứng thực bào máu" Số 1380/SYT-NVY, ngày 23/02/2012 Vinoth PN, Thomas KA, Selvan SM, Suman DF, Scott JX (2011)."Hemophagocytic syndrome associated with Plasmodium falciparum infection" Indian journal of pathology & microbiology, 54, (3), 594-6 Ngày nhận báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận nhận xét: 30/10/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 517 ... biểu hội chứng thực bào máu thường đề cập y văn thoáng qua tổng quan hội chứng thực bào máu( 5) hay báo cáo nhiều trường hợp(1,6) Đã có trường hợp chẩn đốn sốt rét có biểu hội chứng thực bào máu. .. gặp bệnh nhân hội chứng thực bào máu thứ phát sau sốt rét Tác nhân nhiễm trùng liên quan đến hội chứng thực bào máu thường gặp nhóm virus với tỷ lệ Epstein-Barr virus chiếm đa số, nguyên nhân. .. quan đến bệnh sốt rét, đặc biệt bệnh nhân sống lại vùng có bệnh sốt rét lưu hành Ký sinh trùng sốt rét liên quan đến hội chứng thực bào máu P.falciparum P.vivax hay đồng nhiễm tác nhân Điều trị