Hội chứng thực bào tế bào máu thuộc bệnh lý máu hiếm gặp, diễn tiến đến tử vong nhanh chóng nếu không được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu. Do đây là bệnh lý rất dễ bỏ sót khi chẩn đoán và lần đầu được chẩn đoán và điều trị tại Cần Thơ, nên bài viết với nội dung báo cáo lại 02 ca bệnh trên với mục đích chia sẻ những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý HCTBM.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ Nguyễn Thị Minh Thy*, Hồ Thị Tuyết*, Nguyễn Thị Bạch Huệ* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hội chứng thực bào tế bào máu (HCTBM) thuộc bệnh lý máu gặp, diễn tiến đến tử vong nhanh chóng khơng chẩn đoán điều tri đặc hiệu Do bệnh lý dễ bỏ sót chẩn đốn lần đầu chẩn đoán điều trị Cần Thơ, nên xin báo cáo lại 02 ca bệnh với mục đích chia sẻ khó khăn chẩn đoán điều trị bệnh lý HCTBM Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả lâm sàng (LS), cận lâm sàng (CLS) nhận xét kết điều trị hai BN Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca, hồi cứu Kết quả: Tất BN có sốt cao (100%); thiếu máu (100%); xuất huyết da, gan lách to (100%); giảm dòng tế bào máu ngoại vi; giảm Neutrophile; tăng triglyceride máu; ferritin tăng (100%); đặc biệt có hình ảnh thực bào máu tủy xương Điều trị: 01 bệnh diễn tiến xấu đe dọa tử vong ngày 29; 01 bệnh diễn tiến tốt viện Kết luận: Theo trường hợp sốt, kèm triệu chứng gan lách hạch to dần thay đổi động học ba dòng tế bào máu ngoại vi theo chiều hướng giảm dần cần tiến hành làm tủy đồ bilan xét nghiệm (XN) chẩn đoán HCTBM theo phác đồ HLH-2004 khuyến cáo Cần tuân thủ điều trị theo phác đồ HLH – 2004 Từ khóa: Hội chứng thực bào máu ABSTRACT CASE REPORT: DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THE TWO PATIENTS WITH HEMOPHAGOCYTIC SYNDROME IN CAN THO CENTRAL GENERAL HOSPITAL Nguyen Thi Minh Thy, Ho Thi Tuyet, Nguyen Thi Bach Hue * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 342- 350 Background: Hemophagocytic syndrome is a malignant blood disease which is often misdiagnosed, and expressed badly to lead death if undiagnosed and treated specifically In 2009, the Can Tho central general hospital diagnosed and cured two patients who had this disease The objective of the report to share the experience on diagnostic and treatment Hemophagocytic syndrome Objective: to analyze specific clinical findings, underlying disorders and treatments in 02 cases of HLH Methods: case report Results: cases (1 man, women) were diagnosed HLH with clinical signs were fever (100%), hepatomegaly (100 %), splenomegaly (100%), anemia (100%), cutaneous-mucous bleeding (100%) Laboratory tests showed pancytopenia (100%): anemia, thrombocytopenia and leukopenia Elevated triglycerides and ferritin were noted in 100% cases Elevated lactate dehydrogenase 100% Bone marrow aspirate revealed hemophagocytosis Treatment result to the first case not according to HLH 2004 regimen: the disease’s development worsened leading to patient’ death in the 29th day The other case was cured by HLH 2004 regimen and the result was rather well but did not follow up them in the 26th day * Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Tác giả liên lạc: Ths.BS Nguyễn Thị Minh Thy 342 ĐT: 0913122456 Email: drminhthy@yahoo.com Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Conclusion: we should be suspected in patients with high fever, hepatosplenomegaly, anemia, high serum ferritine and bone marrow aspiration should be done as soon as possible to find hemophagocytosis In accordance with the HLH 2004 regimen, to help and save the lives of patients in the future Keywords: Hemophagocytosis; Hemophagocytic syndrome sốt ngày thứ 10 Chẩn đoán tuyến trước ĐẶT VẤN ĐỀ thương hàn thể gan mật Tiền sử: Mổ ruột thừa HCTBM bệnh máu ác tính, diễn tiến đến cách 14 năm Bị sốt kéo dài tái tái lại tử vong nhanh chóng khơng chẩn nhiều tháng, tự mua thuốc uống đơi đốn điều tri đặc hiệu(3) khám phòng mạch bác sĩ tư nhân, sốt Tỷ lệ mắc HCTBM nguyên phát Thụy tái tái lại Chẩn đoán lúc nhập viện Điển 1,2/1.000.000 trẻ/năm Tỷ lệ mắc HCTBM theo dõi u đầu tụy Sau đó, bệnh chẩn người lớn chưa thống kê, đoán nhiễm trùng huyết viêm tuyến mang người ta tin bỏ sót chẩn đốn tai hai bên Acinetobacter baumacii; chẩn nhiều trường hợp Tỷ lệ tử vong 22% Tỷ lệ đoán phân biệt với giảm ba dòng tế bào máu sống khơng bệnh sau năm 55% (n = 113, áp ngoại vi bạch cầu cấp Đến ngày thứ 15, kết (1,2) dụng phác đồ HLH-1994) tủy cho thấy hình ảnh đại thực bào thực tế bào máu Kết tủy kết hợp 04 Từ tháng 5/2004 đến 11/2007, BV Nhi tiêu chuẩn khác, BN chẩn đốn xác định đồng có 22 trường hợp HCTBM chẩn HCTBM BN đơn hóa trị liệu 13 ngày với đoán điều trị (tuổi 16), tỷ lệ tử vong solumedrol Bệnh xấu dần xuất viện nhà 27,3% (6/22), 13,6% có phối hợp với bệnh máu ác (3) theo yêu cầu gia đình tính 68,2% có nhiễm EBV Riêng khu vực Mekong BV Cần Thơ, chưa có báo cáo trường hợp chẩn đốn HCTBM Năm 2009, BVĐKTWCT có chẩn đốn điều trị BN mắc bệnh HCTBM tuổi trưởng thành Do bệnh lý ác tính gặp, nặng, có tỷ lệ tử vong cao, dễ bỏ sót chẩn đốn lần đầu chẩn đoán điều trị Cần Thơ, xin: Bệnh án * Nhận xét kết điều trị hai BN để khuyến cáo áp dụng toàn phác đồ HLH-2004 Cần Thơ tương lai BN B, 36 tuổi, nam, Lai Vung Đồng Tháp, nghề nghiệp làm ruộng, vào viện ngày 18/5/2009 với lý vàng da sốt ngày thứ 20 Khơng rõ chẩn đốn tuyến trước Chẩn đoán lúc nhập viện theo dõi HCTBM Tiền sử: khỏe Đến ngày thứ 22 bệnh, kết tủy cho thấy hình ảnh đại thực bào thực tế bào máu Kết tủy kết hợp 05 tiêu chuẩn khác, BN chẩn đoán xác định HCTBM BN hóa trị liệu theo phác đồ HLH-2004 Đến ngày 26 hóa trị cơng, bệnh ổn xuất viện sau khơng đến tái khám để điều trị tiếp PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm LS nhập viện hai BN * Mô tả LS, CLS hai BN để bước đầu đưa số khuyến cáo chẩn đoán, tránh bỏ sót chẩn đốn bệnh Thiết kế nghiên cứu Báo cáo ca, hồi cứu GIỚI THIỆU BỆNH ÁN Bệnh án BN A, 37 tuổi, nữ, Ơ Mơn Cần Thơ, nghề nghiệp nội trợ, vào viện ngày 15/01/2009, với lý Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Đặc điểm Lý vào viện Gan to Lách to Hạch to Thiếu máu Xuất huyết da niêm BN A Sốt N10 (+) (+) (+) (+) (+) BN B Vàng da, Sốt N20 (+) (+) (-) (+) (+) Bảng 2: Đặc điểm CLS nhập viện hai BN Đặc điểm BN 343 Nghiên cứu Y học Giảm Hb 9–10 g/dl…(1,4) Tuân thủ bilan XN theo phác đồ HLH2004 để đánh giá tình trạng BN đáp ứng phác đồ, lui bệnh tái phát: BN B chưa thực đầy đủ XN theo dõi(1) Bảng 6: Bilan XN theo HLH-2004(1) Tên xét nghiệm Huyết đồ Ferritin, GOT, GPT Triglyceride, Fibrinogen Creatinin Nồng độ CSA Kháng thể Tuần thứ đến tuần hai tuần hai tuần hai tuần tuần Tuần thứ đến 41 hai tuần hai tuần Tuần thứ 9, 27, 41 hai tuần hai tuần Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Mỗi 12 tháng * * * * * Nếu tái phát * * * * * Có xâm lấn TKTW * * * * * Trước ghép tủy * * * * * 347 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Tuần thứ đến đơn dòng PT/APTT/D dimer GFR Tế bào, protein dịch não tủy Tuần thứ đến 41 Mỗi 12 tháng tuần thứ có dấu hiệu điểm Bắt đầu dùng CSA, creatinin ↑ tuần thứ tuần thứ 3,4,5,6,9,27.41 tuần thứ Hình ảnh thực bào máu tủy xương, hạch, gan dịch não tủy X quang hay CT ngực Siêu âm CT bụng MRI não Hoạt động tế bào NK (có giá trị chẩn đoán tiên lượng) XN gen Perforin đột biến gen hMunc 13-4 sCD25 tuần thứ tuần thứ tuần thứ tuần thứ tuần 1, 3, * * * * * * * * * * * * * * * * * * Độc tính cyclosporin A lên thận biểu qua giá trị creatinin ure tăng dần kèm dấu hiệu khác Xử trí giảm liều cyclosporin A Nếu chức thận bình thường liều cyclosporin A bắt buộc phải thực theo HLH-2004(1,4) GOT GPT máu ngày điều trị Biểu đồ 10: Nồng độ bilirubin toàn phần Bản thân bệnh HCTBM ảnh hưởng đến chức gan, nên việc giảm liều cyclosporin A, etoposide không cần thiết(1,4) Độc tính etoposide cyclosporin A gây biểu buồn nơn, nơn ói, tiêu chảy(1) Nên cần chẩn đoán phân biệt biểu triệu chứng độc tính 16 14 13 11 8 10 GPT GOT 5 400 350 300 250 200 150 100 50 600 500 400 300 200 100 Nồng độ (U/L) Nồng độ bilirubin toàn phần (Mmol/L) * tuần thứ 9, 27, 41 Ngày 348 * * Bilirubin toàn phần máu qua ngày điều trị Trước ghép tủy tuần thứ Rất khó chẩn đốn phân biệt độc tính lên tủy xương etoposide hay thân bệnh lý ác tính gây Trong q trình hóa trị mà nồng độ Ferritin, sCD25 tiếp tục tăng, số lượng tiểu cầu giảm, cần thực lại tủy đồ để giúp chẩn đoán phân biệt(1,4) Có xâm lấn TKTW * tuần thứ 9, 27, 41 tuần thứ 9, 27, 41 tuần thứ 9, 27, 41 tuần thứ Cần nắm vững độc tính phác đồ HLH-2004 Nếu tái phát * Tên xét nghiệm Ngày Biểu đồ 11: Nồng độ SGOT SGPT thuốc hay nhiễm trùng đường tiêu hóa(1,2) Phòng nhiễm trùng đường tiêu hóa ăn chín, uống chín vệ sinh miệng, nằm phòng cách ly vơ trùng Phòng điều trị triệu chứng rối loạn đường tiêu hóa độc tính thuốc emeset smecta Chun Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Hình 1: Hình ảnh đại thực bào thực bào neutrophile BN A Nghiên cứu Y học Hình 2: Hình ảnh đại thực bào thực bào tiểu cầu BN A Hình 3: Hình ảnh đại thực bào thực bào hồng cầu Hình 4: Hình ảnh đại thực bào thực bào nhân BN B lymphocyte BN B thực XN chọc dò tủy sống giúp chẩn đốn KẾT LUẬN hóa trị bơm thuốc vào tủy sống cho BN có HCTBM bệnh máu ác tính, diễn tiến đến xâm lấn TKTW; cần nắm vững độc tính tử vong nhanh chóng khơng chẩn phác đồ HLH-2004; phòng XN thiếu số đoán điều trị đặc hiệu XN chuyên biệt dấu ấn miễn dịch tế bào Tránh bỏ sót chẩn đốn bệnh HCTBM sCD25, XN gen, đo nồng độ thuốc máu… trường hợp sốt, kèm triệu chứng gan lách Lần đầu áp dụng phác đồ HLH-2004 điều hạch to dần thay đổi động học ba dòng tế trị cho BN HCTBM BVĐKTWCT chưa bào máu ngoại vi theo chiều hướng giảm dần thành công, nhiều nguyên nhân: thân cần tiến hành làm tủy đồ bilan XN chẩn bệnh có nhiều yếu tố nguy tiên lượng xấu đoán HCTBM như: tuổi > 30, ferritin > 10000 µg/L, BN tự ý Về điều trị: BN A tiến triển xấu dần đe dọa tử vong tuần thứ 4; BN B có đáp ứng tốt với hóa trị theo phác đồ HLH-2004 chưa đánh giá đạt lui bệnh hoàn toàn, do: bệnh tự ý bỏ điều trị tuần thứ tư phác đồ HLH2004; chưa sử dụng đủ loại, đủ liều, lộ trình dùng thuốc theo HLH-2004; liệu pháp điều trị hỗ trợ chưa thực sớm đầy đủ; chưa vận dụng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm BN sốt kèm theo giảm bạch cầu hạt; chưa Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học bỏ điều trị Phân tích hình ảnh LS, CLS, kết điều trị BN giúp bác sĩ có thêm nhiều kinh nghiệm chẩn đoán, đoán triển khai áp dụng toàn phác đồ HLH-2004 cho BN bị HCTBM tương lai BVĐKTWCT TÀI LIỆU THAM KHẢO Inge HJ (2004) Treatment protocol of the second International HLH Study 2004, Hemophagocytic Lymphohistiocytosis study group PP:1-30 349 Nghiên cứu Y học 350 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Hirst WJ, DM Layton, et al (1994) Haemophagocytic lymphohistiocytosis: experience at two U.K centre Br J Haematol 88,(4):731-9 Lâm Thị Mỹ nhóm nghiên cứu HCTBM BVNĐ1 (2007): Các thách thức điều trị HCTBM BVNĐ1 Y học thành phố Hồ Chí Minh, 11:39-45 McClain (2007) Hemophagocytic lymphohistiocytosis Up To Date 15.1, PP:1-15 Trần Văn Bé (2003) Định bệnh giảm bạch cầu hạt Thực hành huyết học truyền máu, Nhà xuất y học, trang 268 – 269 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học ... ảnh đại thực bào thực bào tiểu cầu BN A Hình 3: Hình ảnh đại thực bào thực bào hồng cầu Hình 4: Hình ảnh đại thực bào thực bào nhân BN B lymphocyte BN B thực XN chọc dò tủy sống giúp chẩn đốn... thứ 20 Không rõ chẩn đoán tuyến trước Chẩn đoán lúc nhập viện theo dõi HCTBM Tiền sử: khỏe Đến ngày thứ 22 bệnh, kết tủy cho thấy hình ảnh đại thực bào thực tế bào máu Kết tủy kết hợp 05 tiêu chuẩn... cho thấy hình ảnh đại thực bào thực tế bào máu Kết tủy kết hợp 04 Từ tháng 5/2004 đến 11/2007, BV Nhi tiêu chuẩn khác, BN chẩn đoán xác định đồng có 22 trường hợp HCTBM chẩn HCTBM BN đơn hóa