Bệnh lý đau cấp tính vùng bìu, bẹn rất thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau. Để chẩn đoán nguyên nhân đôi khi rất khó, vì mỗi nguyên nhân các nhà lâm sàng có hướng điều trị mang lại hiệu quả nhất định khác nhau. Mục đích nghiên cứu nhờ kỹ thuật siêu âm doppler màu nhằm xác định chính xác nguyên nhân để bác sĩ có hướng điều trị đúng và đạt hiệu quả.
ĐAU CẤP TÍNH VÙNG BẸN, BÌU NHÂN 1051 TRƯỜNG HỢP CHẨN ĐOÁN DƯỚI SIÊU ÂM DOPPLER MÀU TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Chí Phong*, Đặng Đình Hoan*, Bùi Phương Anh*, Trần Đức Quang* TÓM TẮT Mục tiêu: Bệnh lý đau cấp tính vùng bìu, bẹn thường gặp nhiều ngun nhân khác Để chẩn đốn ngun nhân đơi khó, ngun nhân nhà lâm sàng có hướng điều trị mang lại hiệu định khác Mục đích nghiên cứu nhờ kỹ thuật siêu âm Doppler màu nhằm xác định xác ngun nhân để bác sĩ có hướng điều trị ñạt hiệu Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mơ tả hồi cứu tiền cứu, Có đối chiếu với kết ñiều trị lâm sàng, từ ngày 01/07/2009 đến 07/10/2009 Với bệnh nhân đến khám ñau bẹn, bìu cấp ñược siêu âm Doppler màu khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh Bệnh Viện Bình Dân Kết quả: Trong số 1051 trường hợp, 370 (35,20%) viêm tinh hoàn mào tinh cấp, 508 (48,33%) dãn tĩnh mạch thừng tinh, 138 (13,13%) thoát vị bẹn bìu, 12 (1,14%) chấn thương tinh hồn, 10 (0,95%) ápxe tinh hoàn, (0,58%) xoắn tinh hoàn, (0,29%) viêm lao mào tinh hoàn, (0,38%) bướu tinh hồn Kết luận: Vì mẫu nghiên cứu có thời gian ngắn, chúng tơi đưa nhận xét ban đầu Viêm mào tinh, tinh hồn dãn tĩnh mạch thừng tinh nguyên nhân thường gặp bệnh lý đau vùng bẹn bìu Siêu âm Doppler vùng bẹn bìu kỹ thuật hình ảnh hữu dụng chẩn đốn ngun nhân đau cấp tính vùng bẹn bìu nhằm giúp nhà lâm sàng có hướng ñiều trị ñúng ñạt hiệu tốt cho bệnh nhân Từ khố: Siêu âm màu/Đau cấp vùng bẹn bìu ABSTRACT ACUTE INGUINAL AND SCROTAL PAIN, ON THE OCCASION OF 1051 CASES DIAGNOSED BY USING COLOR DOPPLER SONOGRAPHY AT BINH DAN HOSPITAL Objective: Diseases which cause acute pain in the testicle and scrotum have many different causes Diagnosing these causes are sometimes difficult, because each cause has its’ way of treatments that bring different results Our objective is to determine these causes by using color Doppler ultrasound so that clinicians would have exact way of treatments and get good results Objects and methods: Prospective and retrospective studies, combining with clinical conclusions, from 07/01/2009 to 10/07/2009 Patients whose chief complaints are acute testicular and scrotal pain are diagnosed by using color Doppler ultrasound at Radiology Department, Binh Dan Hospital Results: In 1051 cases, there are 370 (35.20%) acute epididymo-orchitis, 508 (48.33%) varicoceles, 138 (13.13%) inguinal – scrotal hernias, 12 (1.14%) testicular traumas, 10 (0.95%) testicular abscesses, (0.58%) testicular torsions, (0.29%) tubercular inflammation of the epididymis, (0.38%) testicular tumors Conclusions: Because lack of research samples and times, we just give some initial remarks Epididymo-orchitis and varicocele are the most common causes in acute testicular and scrotal pain disease Doppler ultrasound appears to be a useful diagnostic imaging technique in determining the causes of acute testicular-scrotal pain, and this helps clinicians get exact and effective ways of treatment for patients Key words: Color doppler/Acute inguinal-scrotal pain * Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh bệnh viện Bình Dân Địa liên lạc: BS.Nguyễn Chí Phong ĐT: 0983939317 60 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý đau cấp tính vùng bìu, bẹn thường gặp khoa khám khoa Nam Khoa khoa Niệu, … Bệnh Viện Bình Dân Để chẩn đốn ngun nhân đơi khó khăn, ngun nhân bác sĩ lâm sàng có hướng điều trị mang lại hiệu định khác Xoắn tinh hồn bệnh lý cấp tính cần phẫu thuật sớm trước may cứu tinh hồn, trễ phải cắt tinh hồn ảnh hưởng lớn đến tâm lý bệnh nhân(2,5) Siêu âm Doppler màu kỹ thuật hình ảnh lý tưởng xác định tốt tương quan giải phẫu vùng bìu, mạch máu ni vùng này, khơng xác định xoắn tinh hồn mà chẩn đốn ngun nhân khác ñể bác sĩ lâm sàng có hướng ñiều trị thích hợp Một số phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác như: Chụp cắt lớp vi tính, Xạ hình , Cộng hưởng từ… nhiều không cần thiết giá thành cao thời gian Trên giới Việt Nam có nhiều đề tài nghiên cứu vấn ñề Để tiếp tục làm bật giá trị siêu âm Doppler màu chẩn đốn bệnh lý cấp tính vùng bìu, bẹn chúng tơi tiến hành thực đề tài với mục đích: Đánh giá giá trị siêu âm Doppler màu bệnh lý đau cấp tính vùng bìu,bẹn Tổng quan Hình ảnh giải phẫu bìu dòng chảy tương quan siêu âm Doppler màu + Sơ lược giải phẫu vùng bìu hình ảnh siêu âm: - Bìu túi đựng bảo vệ tinh hồn, có vách chia bìu thành hai bên cân đối nằm đáy chậu Thành bìu bình thường dày từ ñến 8mm tuỳ thuộc vào trạng thái co bìu Mỗi bên bìu chứa tinh hồn cấu trúc liên quan Tinh hồn có kích thước cấu trúc âm thay ñổi phụ thuộc vào tuổi, thời kỳ phát triển giới tính Trẻ em tinh hồn dài 1,5cm rộng 1cm (thể tích khoảng 1cc) cấu trúc âm Trước 12 tuổi tinh hồn có khối lượng khoảng 1-2cc, cấu trúc âm mức độ trung bình Tuổi dậy thể tích tinh hồn khoảng 4cc, cấu trúc đồng âm, mức độ trung bình(2,4) Tinh hồn có dạng hình trứng kích thước chiều khoảng 2x3x5cm, đàn ơng trưởng thành, cấu trúc âm đều, có dải xơ trung ñậm âm Bao bọc quanh tinh hoàn thành màng tinh hồn thường có vài ml dịch(6) Đầu mào tinh hồn có dạng hình tháp, dày từ - 12mm, nằm cực tinh hoàn giống mũ, thường có phản âm đồng âm với tinh hồn Thân mào tinh hồn hẹp đường kính – mm, tinh hồn dày khoảng 2-5mm - Mạch máu vùng bìu: Động mạch tinh hồn (động mạch thừng tinh) phải trái xuất phát từ mặt trước ĐM chủ bụng ĐM thận Mỗi ñộng mạch chui qua lỗ bẹn xuống bìu, chia thành hai nhánh ĐM tinh hồn động mạch mào tinh hồn cung cấp máu cho tinh hồn(9) Ngồi có số nhánh khác từ vùng tiểu khung Sự tưới máu tinh hoàn đánh giá siêu âm Doppler màu Thường tốc độ dòng chảy phổ mạch Doppler động mạch tinh hồn thường thấp từ 3cm/s đến 12cm/s, với số sức cản dòng mạch 0,62 (từ 0,48-0,75) Tuy nhiên, tinh hồn tích nhỏ (từ 4cc trở xuống) khơng với số Đối với động mạch mào tinh có tốc độ dòng chảy thấp số sức cản cao Thường số sức cản ñộng mạch mào tinh 0,46-0,68(7,9) Tĩnh mạch bìu đổ tĩnh mạch chủ thận trái, ngồi đổ hệ tĩnh mạch chậu Chẩn đốn ngun nhân gây đau vùng bìu cấp: - Xoắn tinh hồn (Testicular torsion): Hình ảnh tăng kích thước tinh hồn, cấu trúc tinh hồn giảm âm, vô mạch giảm tưới máu, tăng số sức cản thành mạch(7) - Viêm mào tinh (Epididymistic): Hình ảnh dày mào tinh hồn, cấu trúc âm khơng đồng nhất, tăng âm nhẹ Tinh hồn phì đại nhẹ, khơng đồng âm Tăng tưới máu, giảm số sức cản thành mạch(7) - Viêm tinh hoàn (Orchitis): Tinh hồn giảm âm khơng đồng nhất, tăng tưới máu, giảm số sức cản thành mạch 61 -Áp xe tinh hồn : Tổn thương tinh hồn có cấu trúc Echo hổn hợp giảm âm khu trú, có viền tăng tân sinh mạch - Chấn thương tinh hồn (Trauma Testic): Hình ảnh máu tụ tinh hồn bìu, tăng âm chảy máu trước 6giờ, giảm âm sau 6giờ Có hình ảnh đụng giập nhu mơ tinh hồn rách bao tinh hồn Thốt vị bẹn , bìu : Hình ảnh quai ruột mạc nối chui qua ống bẹn xuống bìu, giãn lớn cho bệnh nhân ho rặn Tinh hoàn, mào tinh hồn tưới máu tinh hồn bình thường -Dãn tĩnh mạch thừng tinh (DTMTT): Dãn tĩnh mạch thừng tinh bệnh gây trào ngược dòng máu tĩnh mạch vào tĩnh mạch tinh, hậu dãn tĩnh mạch bìu tạo thành búi ngoằn ngoèo hình dây leo Bệnh gập phổ biến, chiếm 10% số nam giới tuổi thiếu niên trở lên nguyên nhân gây vô sinh nam giới - Bướu tinh hoàn : Tổn thương giảm phản âm khu trú tinh hồn, có hình ảnh tăng sinh mạch máu tổn thương - Phù nề vùng bìu tự phát: Hay gặp trẻ em từ 4-10 tuổi, đau, sưng phù nề vùng bìu Hình ảnh siêu âm: dày thành bìu, tinh hồn, mào tinh hồn bình thường(1,5) ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu -Tiêu chuẩn lựa chọn: Các bệnh nhân nam lứa tuổi, vào khám khoa khám khoa nam học, khoa niệu khoa hồi sức cấp cứu I bệnh viện Bình Dân từ 01/07/2009 đến 07/10/2009, đến khám đau sưng nề vùng bìu, bẹn khơng,được làm siêu âm Doppler màu chẩn đốn, đối chiếu với điều trị lâm sàng -Tiêu chẩn loại trừ: Các bệnh nhân có sưng bìu to khơng đau (tràn dịch tinh mạc,…) Các bệnh nhân đau bìu khơng sưng( đau sỏi kẹt niệu quản, sỏi niệu đạo….) Phương pháp nghiên cứu - Mơ tả hồi cứu tiền cứu - Có đối chiếu với kết ñiều trị lâm sàng Phương tiện kỹ thuật: -Phương tiện nghiên cứu : Máy siêu âm màu GE LOGIO PRO có hai đầu dò 7.5 MHZ 3.5 MHZ đặt khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh bệnh viện Bình Dân - Kỹ thuật : Bệnh nhân nằm ngửa, tay cầm khăn kéo dương vật phía bụng nín thở rặn mạnh (nghiệm pháp Valsalva) cần thiết Dùng dầu dò lenea 7.5 MHZ, quét ña mặt phẳng từ bẹn , thừng tinh, mào tinh, tinh hồn, bìu… Kết hợp siêu âm đen trắng siêu âm màu… KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tổng số bệnh nhân 1051 bệnh nhân ñau vùng bẹn bìu cấp thăm khám lâm sàng chẩn đốn siêu âm Doppler màu có đối chiếu với lâm sàng điều trị STT Chẩn đốn Điều trị Số BN Tỷ lệ (%) SA LS Viêm tinh Viêm – 370 35,20% hoàn kháng sinh Dãn tĩnh PT-KPT 508 48,33% mạch thừng tinh Thoát vị TV – PT- 138 13,13% bẹn KPT Chấn CT – PT 12 1,14% thương tinh + BT 62 hoàn Áp xe tinh PT-KS 10 0,95% hoàn Xoắn tinh Xoắn – 0,58% hoàn PT Viêm lao KL 0,29% tinh hoàn K tinh hoàn PT 0,38% Tổng 1051 100% Xoắn tinh hoàn Xoắn tinh hoàn thực cấp cứu phải ñược chẩn ñoán phân biệt với bệnh lý khác mà gây đau cấp vùng bìu, chậm trễ chẩn đốn điều trị dẫn tới tinh hồn Ở nam giới trưởng thành, xoắn tinh hoàn nguyên nhân hay gặp gây tinh hoàn Tại Mỹ, tỷ lệ xoắn tinh hoàn niên 25 tuổi khoảng 1/4000 thường liên quan tới tinh hoàn bên trái Trong tất trường hợp xoắn tinh hồn lứa tuổi hay gặp trước dậy chiếm 70%, người ñã trưởng thành 30% Cấp cứu đòi hỏi chẩn đốn nhanh, phân biệt tức xác cứu ñược tinh hoàn(4,5) Sự hồi phục tinh hoàn phụ thuộc vào thời gian xảy ñau , thường tháo xoắn trước đau, sau tỷ lệ hồi phục giảm dần theo thời gian xoắn Siêu âm Doppler màu ñược sử dụng ngày tăng lên để khảo sát dòng chảy ñộng mạch thừng tinh cung cấp tình trạng cấu trúc vùng bìu bị xoắn Theo Burks cộng sự, SA Doppler màu chẩn đốn xoắn nhồi máu có độ xác 97%, độ nhạy 86% ñộ ñặc hiệu 100% Còn theo tác giả Robert M lerner độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác siêu âm Doppler màu chẩn đồn bệnh lý vùng bìu cấp 100%(10) Trong nghiên cứu chúng tơi, có bệnh nhân chẩn đốn siêu âm xoắn tinh hoàn (0,58%), bệnh nhân có đặc điểm hồn tồn vơ mạch, tăng kích thước tinh hồn, giảm âm, có biểu hoại tử Cả trường hợp ñều ñến bệnh viện muộn (sau 12 giờ) có định phẫu thuật cắt bỏ tinh hồn Bệnh nhân lại, Doppler màu thấy có tín hiệu mạch ít, có định tháo xoắn, kết khơng khả quan (theo dõi 15 phút lần vòng khơng thấy tín hiệu mạch phục hồi) Cuối có ñịnh phẫu thuật cắt bỏ Như SA Doppler màu chẩn đốn xoắn tinh hồn dựa vào tín hiệu tưới máu tinh hồn, dấu hiệu vơ mạch tinh hồn dấu hiệu tin cậy để chẩn đốn xoắn tinh hồn Tuy số liệu chúng tơi ñưa ñược kết phù hợp với tác giả giới thấy SA Doppler màu có giá trị chẩn đốn xoắn tinh hoàn Viêm mào tinh hoàn tinh hoàn Hippocrates lần thơng báo bệnh lý viêm mào tinh hoàn – tinh hoàn vào kỷ thứ trước cơng ngun Trong viêm mào tinh hồn thường gặp vi khuẩn viêm tinh hồn thường liên quan ñến virus thường xảy thứ phát Hầu hết viêm tinh hồn liên quan đến bệnh nhiễm virus quai bị Siêu âm Doppler màu ñược lựa chọn cho việc đánh giá đau cấp vùng bìu, viêm mào – tinh hồn thường biểu đau cấp vùng bìu cần phải loại bỏ xoắn tinh hồn Trước ñây cần thăm khám lâm sàng ñủ, gần nay, siêu âm có độ nhạy cao việc chẩn đốn loại trừ xoắn tinh hồn cung cấp thông tin viêm mào tinh viêm tinh hoàn Khác với xoắn tinh hoàn, trạng thái viêm, ñộng mạch thừng tinh thường giãn, phổ Doppler màu thường thấy tăng tín hiệu mạch, tăng tốc ñộ tâm thu giảm số sức cản (RI < 3) Số bệnh nhân viêm mào tinh hoàn – tinh hồn chúng tơi có 376/1051 trường hợp chiếm 35,76% (6 trường hợp âm tính giả) Các dấu hiệu lâm sàng thường sưng, nóng, đỏ, đau vùng bìu Trên siêu âm trắng đen tinh hồn mào tinh hồn viêm thường tăng kích thước, giảm âm (364/376 trường hợp) chiếm 96,80% 370/376 trường hợp (98,40%) có dấu 63 hiệu tăng tưới máu, tăng tốc độ dòng chảy, giảm số sức cản thành mạch ñộng mạch thừng tinh Sau điều trị kháng sinh, kết cho thấy hình thái giải phẫu số mạch Doppler màu trở lại bình thường Như vậy, kết chẩn đốn chúng tơi đạt độ nhạy 98,40%, độ ñặc hiệu 100% ñộ xác 99,42% Viêm lao mào tinh hồn Có trường hợp (0,29%) siêu âm đen trắng mào tinh hồn có tổn thương phản âm khơng đồng (thường lan toả), kích thước lớn, siêu âm Doppler có tăng phổ màu nhẹ Chấn thương vùng ben bìu Mặc dù vị trí dễ bị tổn thương chấn thương tinh hồn thường gặp Có thể nhờ vào di động bìu mà chấn thương có tính chất nghiêm trọng vùng trở nên Chấn thương tinh hồn chia thành dạng dựa vào chế chấn thương Đó : (1) chấn thương vật tầy, (2) chấn thương xuyên thủng, (3) chấn thương sinh hoạt tình dục Các chấn thương hay gặp điển hình nam giới lứa tuổi 15-40 Khám lâm sàng cách kỹ lưỡng chi tiết cần thiết cho chẩn đồn xác Tuy nhiên siêu âm Dopper màu vùng bìu đánh giá dòng chảy động mạch đặc biệt hữu ích việc xác ñịnh phạm vi tổn thương thực có giá trị cho trường hợp chấn thương vật tầy, siêu âm Doppler đưa thơng tin cụ thể tổn thương hậu tinh hồn chấn thương, phần khó khăn thăm khám lâm sàng SA Doppler có độ nhạy ñộ ñặc hiệu chấn thương 93.5% 100% (Theo tác giả Richard A Santucci)(9) Số bệnh nhân chấn thương có 12 trường hợp (1,14%) có 01 trường hợp giập nát tinh hoàn (phẫu thuật), 08 trường hợp máu tụ quanh tinh hoàn, 02 trường hợp tụ máu vùng da bìu, tinh hồn hồn tồn bình thường, 01 trường hợp lại bình thường Trong chấn thương, siêu âm Doppler màu vừa có giá trị chẩn đốn vừa có giá trị theo dõi q trình tiến triển hồi phục bệnh nhân Ápxe tinh hoàn Có 10 trường hợp (0,95%) Tổn thương tinh hồn có cấu trúc Echo hổn hợp giảm âm khu trú, có viền tăng tân sinh mạch Dãn tĩnh mạch thừng tinh Nghiên cứu chúng tơi có 508 trường hợp DTMTT, chủ yếu dãn tĩnh mạch thừng tinh bên trái 452 trường hợp (88,98%), dãn tĩnh mạch thừng tinh hai bên 56 trường hợp (9,02%) Hình ảnh tĩnh mạch thừng tinh dãn ngoằn ngoèo có tang phổ màu phổ dòng chảy bệnh nhân nằm rặn, ghi hình ảnh phổ tĩnh mạch Thốt vị bẹn : Trong lần nghiên cứu có 138 trường hợp (13,13%).Trong vị bẹn nghẹt có trường hợp 8/138 (5,79%) mạc nối qua ống bẹn xuống bìu nghẹt phẫu thuật, 130 trường hợp bệnh nhân vào viện với lý đau, sưng vùng bìu Trên siêu âm Doppler thấy hình ảnh mạc nối chui, ruột qua ống bẹn xuống bìu, hình ảnh thấy rõ bệnh nhân nằm rặn Tinh hoàn bên động mạch thừng tinh khơng thấy bất thường K tinh hồn Có trường hợp (0,38%) Tổn thương giảm phản âm khu trú tinh hồn, có hình ảnh tăng sinh mạch máu tổn thương Gía trị siêu âm Doppler màu bệnh lý ñau vùng bìu, bẹn cấp tính Kết chúng tơi cho thấy Doppler màu bệnh lý đau cấp tính vùng bìu, bẹn có giá trị với: Độ nhậy 99,33% Độ đặc hiệu 100% Độ xác 99,42% Đang thu thập số liệu bàn luận số sau : Tỉ lệ Xoắn tinh hoàn, xoắn hoại tử tinh hồn, viêm mào tinh, tinh hồn bìu, áp xe( mào tinh, tinh hồn bìu) chấn thương vùng bìu, dãn tĩnh mạch thừng tinh, vị bẹn bìu… TÓM LẠI Siêu âm Doppler kỹ thuật an tồn, tương đối rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, dễ thực có 64 thể áp dụng rộng rãi tuyến sở , Nhưng có giá trị lớn việc chẩn đốn theo dõi bệnh nhân có triệu trứng đau cấp tính vùng bìu giúp nhà lâm sàng có hướng điều trị theo dõi bệnh nhân tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Arce JD, Cortes M, Vargas JC Sonographic diagnosis of acute spermatic cord torsion Rotation of the cord: a key to the diagnosis Pediatr Radiol 2002:32:485-91 Burks DD, Markey BJ Suspected testicular torsion and ischemia: evalusion with color Doppler sonographiy Radiology 1990, 175:815-821 Eugene Minevich, MD, Assistant Professor, Department of Surgery, Division of Pediatric Urology, University of Cincinnati Testicular Torsion Article Last Updated: February 9, 2007 Gael J Lonergan, MD, chief of the children’s Hospital of Austin, Washington, DC “The Radiology Assistant” 5-2007 Geor O Atkinsion, Jr.L.Elle Patric cs, American journal Radiology, 1992 Kamazyn B, Steinberg R, Kornreich L, et al Clinical and sonographic criteria of acute scrotum in children In Pediatr Radiol 2005;35:302-310 Mark B Mycyk, MD, Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Orchitis Article Last Updated:Jun 2, 2007 Middleton wd, Melson GL Testicular ischemia: color Doppler sonographic findinh in five patients AJR 1989, 152: 1237-1239 Richard A Santucci Testicular Trauma Article Last Updated: Jun 29, 2006 10 Rober M Lernerr, MD, Ph D cs Radiology 1990, 176:355-358 65 ... hồn, bìu Kết hợp siêu âm ñen trắng siêu âm màu KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tổng số bệnh nhân 1051 bệnh nhân đau vùng bẹn bìu cấp thăm khám lâm sàng chẩn đốn siêu âm Doppler màu có ñối chiếu với lâm sàng... ảnh tăng sinh mạch máu tổn thương Gía trị siêu âm Doppler màu bệnh lý đau vùng bìu, bẹn cấp tính Kết cho thấy Doppler màu bệnh lý đau cấp tính vùng bìu, bẹn có giá trị với: Độ nhậy 99,33% Độ... nhạy, độ đặc hiệu độ xác siêu âm Doppler màu chẩn đồn bệnh lý vùng bìu cấp 100%(10) Trong nghiên cứu chúng tơi, có bệnh nhân chẩn đốn siêu âm xoắn tinh hồn (0,58%), bệnh nhân có đặc điểm hồn tồn