Hội chứng thực bào máu liên quan đến nhiễm trùng ở bệnh nhân người lớn

Hội chứng thực bào máu (HCTBM) ở người lớn thường thứ phát, liên quan đến nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó nhiễm trùng là nguyên nhân quan trọng. Hầu hết những khảo sát về hội chứng này được thực hiện ở trẻ em. Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định các tác nhân nhiễm trùng liên quan đến HCTBM ở bệnh nhân người lớn và kết quả điều trị của những trường hợp này.

Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU LIÊN QUANĐẾN NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN Lê Bửu Châu*, Nguyễn Trần Chính* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Hội chứng thực bào máu (HCTBM) người lớn thường thứ phát, liên quan đến nhiều nguyên nhân khác nhau, nhiễm trùng nguyên nhân quan trọng Hầu hết khảo sát hội chứng thực trẻ em Nghiên cứu thực nhằm xác định tác nhân nhiễm trùng liên quan đến HCTBM bệnh nhân người lớn kết điều trị trường hợp Đối tượng phương pháp: Tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới (BVBNĐ) từ tháng 05/2012 đến tháng 07/2015, có 99 bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên chẩn đoán HCTBM liên quan đến nhiễm trùng đưa vào nghiên cứu Chẩn đoán HCTBM dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán hội thực bào giới 2004 Các xét nghiệm tìm tác nhân nhiễm trùng gồm soi, cấy, PCR, huyết chẩn đoán Điều trị bao gồm điều trị đặc hiệu, hồi sức hóa trị tồn thân tùy tác nhân chẩn đoán đáp ứng lâm sàng Theo dõi diễn tiến bệnh lúc nằm viện 12 tháng sau viện Kết quả: Trong số 99 bệnh nhân nhận vào nghiên cứu, có 62 nam (62,6%), 37 nữ (37,4%), tuổi trung vị 33 (thấp nhất: 15- cao nhất: 82) Tất nhập viện sốt cao Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc chẩn đoán HCTBM: trung vị ngày (2-30 ngày) Nhóm nhiễm trùng chiếm tỷ lệ cao vi rút: 69,7%, bậc Epstein-Barr virus (EBV) chiếm 60,6% Nhóm nguyên nhân nhiễm vi khuẩn chiếm chiếm 11,1%; lại nhiễm nấm (1 ca Histoplasma capsulatum); ký sinh trùng (4 ca sốt rét ca Trypanosoma evansi), Rickettsia nhiễm trùng khơng xác định Có trường hợp nhiễm lúc loại vi khuẩn khác trường hợp có chứng nhiễm EBV kèm Chỉ có 22 ca (43,1%) HCTBM liên quan đến EBV có tải lượng EBV DNA≥ 104 copies/ml điều trị hóa trị, tất lại điều trị đặc hiệu nhiễm trùng kèm hồi sức tích cực Bệnh nhân HCTBM liên quan đến EBV, có tải lượng EBV DNA≥ 104 copies/ml có tiên lượng xấu nhóm nhiễm trùng lại dù có điều trị hóa trị tồn thân hay không Kết luận: Tác nhân nhiễm trùng liên quan đến HCTBM chiếm tỷ lệ cao vi rút, quan trọng EBV Một số trường hợp có nhiều tác nhân nhiễm trùng lúc Các tác nhân gây bệnh có thuốc điều trị đặc hiệu nhiễm trùng tự giới hạn cho kết điều trị khả quan Đối với nhiễm EBV, tỷ lệ tử vong cao dù điều trị tích cực Từ khóa: Hội chứng thực bào máu (HCTBM), người lớn ABSTRACT INFECTION-ASSOCIATED HEMOPHAGOCYTIC SYNDROME IN ADULTS Le Buu Chau, Nguyen Tran Chinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 65 - 72 Background: Hemophagocytic syndrome in adults is often secondary, related to many different causes, including infectious etiology So far, the majority of cases were reported in pediatric patients The aim of this study was to describe the etiology and outcomes of infection- associated hemophagocytic syndrome in adults Methods: Ninety-nine adult patients at the Hospital for Tropical Diseases between May 2012 and July 2015 who fulfilled the criteria of hemophagocytic syndrome were enrolled in the study Hemophagocytic syndrome was *Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: ThS.BS.Lê Bửu Châu ĐT: 091.811.5600 Bệnh Nhiễm Email: buuchaule@yahoo.com 65 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 defined according to the HLH-2004 international diagnostic guidelines The cause of hemophagocytic syndrome was diagnosed by microbiological, pathological, serological, and molecular biological methods Patients were treated with disease-specific therapy and immunomodulatory agents The patients’ data were recorded during hospital stay and 12 months after discharge Results: Among 99 recruited patients, male accounted for 62 patients (62.6%) while female was 37 patients (37.4%), the median age at diagnosis was 33 years (range 15–82 years) Patients uniformly presented with high fever The median time from admission to diagnosis was days (2–30 days) The infectious pathogens were as follows; virus was predominant with 69 cases (69.7%), particularly Epstein-Barr virus (EBV) accounted for 60.6%, bacteria was 11 (11.1%), parasitic organisms were (5.1%)(4 cases of malaria and case of Trypanosoma evansi) and other pathogens There were two patients co-infected two different bacterial organisms and patients co-infected with EBV There were two patients co-infected two different bacterial organisms and patients coinfected with EBV Twenty-two patients of EBV related hemophagocytic syndrome with EBV DNA viral load over 104 copies/ml were treated with parenteral chemotherapy according to the HLH protocol The other patients were treated with disease-specific therapy and resuscitation The prognosis of secondary hemophagocytic syndrome patients with EBV viraemia over 104 copies/ml was worse than that of non EBV secondary hemophagocytic syndrome and hemophagocytic syndrome with EBV DNA viral load less than 104 copies/ml regardless of parenteral chemotherapy Conclusion: Infections associated with haemophagocytic syndrome in adults were most frequently caused by viruses, particularly Epstein-Barr virus There were cases of mixed infections of two bacteria or of virus and bacteria Good outcomes were generally seen in patients contracted infectious pathogens that could be controlled by specific therapy or a self-limited disease Cases in EBV-related hemophagocytic syndrome with high viraemia showed poor prognosis despite intensive supportive measures Key words: Hemophagocytic syndrome, adults ĐẶT VẤN ĐỀ Chẩn đoán điều trị hội chứng thực bào máu (HCTBM), đặc biệt HCTBM liên quan đến nhiễm trùng thách thức thầy thuốc công tác nhiều chuyên ngành khác Đây bệnh gặp, số mắc ước tính hàng năm 1/800.000 dân(5) đến 10 triệu trẻ em Ý, Thụy Điển, Mỹ(7) Ngồi trẻ em, bệnh gặp bệnh nhân người lớn HCTBM chia làm loại: nguyên phát thứ phát, HCTBM thứ phát thường gặp bệnh nhân người lớn Căn nguyên HCTBM thứ phát hầu hết nhiễm trùng, bệnh tự miễn bệnh lý ác tính Trong nguyên nhiễm trùng chiếm khoảng 50% trường hợp(3) Xác định điều trị tác nhân gây nhiễm trùng yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến dự hậu bệnh nhân Hiện có nhiều phác đồ chẩn đoán điều trị HCTBM 66 nhiều sở y tế khác nhau(1,2,8) Hầu hết hướng dẫn dựa vào phác đồ sử dụng nghiên cứu HLH-2004(4) Tuy nhiên đối tượng bệnh nhân nghiên cứu người bệnh 18 tuổi chủ yếu áp dụng cho HCTBM nguyên phát Ở bệnh nhân người lớn, nhiễm trùng thường gặp kết điều trị HCTBM liên quan đến nhiễm trùng chưa nghiên cứu nhiều nước ta Cơng trình thực nhằm khảo sát tỷ lệ tác nhân nhiễm trùng liên quan đến HCTBM người lớn xác định kết điều trị trường hợp ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Bệnh nhân người lớn chẩn đoán HCTBM liên quan đến nguyên nhân nhiễm trùng nhập viện điều trị Khoa Nhiễm B Khoa Cấp cứu- Hồi sức tích cực- Chống độc người lớn – BVBNĐ từ tháng 05/2012 đến Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 tháng 07/2015 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thỏa mãn hướng dẫn chẩn đoán HCTBM theo Hội thực bào giới 2004(4), gồm tiêu chí Tuy nhiên điều kiện tại, có xét nghiệm chúng tơi chưa làm đo hoạt lực tế bào diệt tự nhiên CD25 hòa tan Vì bệnh nhân chọn trường hợp thỏa tiêu chí lại Cụ thể sau: sốt; lách to; giảm dòng tế bào máu ngoại biên: Hemoglobin< 9g/dL, tiểu cầu200) Điều trị: Imipenem 21 ngày, Metronidazole, Triclabendazole, điều trị hỗ trợ Kết quả: Hết sốt sau 11 ngày, lâm sàng hồi Bệnh nhân, nữ, 37 tuổi, Gia Lai, nhập phục dần, xuất viện sau 23 ngày nằm viện Xét viện tháng 09.13 sốt ngày thứ 13 Lúc nhập nghiệm EBV sau tuần: EBV DNA: viện sốt cao 40,20C, kèm lạnh run, tri giác bứt ngưỡng phát hiện, IgM EBV dương (S/CO: 26,9); rứt, tiêu chảy khoảng 4-5 lần/ngày không đàm IgG EBV dương (S/CO>200) Tái khám theo máu, vàng mắt nhẹ, gan lách to, không phát dõi 12 tháng sau viện: sức khỏe bệnh nhân ban da, không đau bụng Kết xét nghiệm: ổn định cơng thức máu BC 8540/µL, bạch cầu đa nhân toan: 10%, Hemoglobin: 8,6 g/L, TC:36000/µL; Bảng Tác nhân nhiễm nhiễm trùng kết hợp/bệnh lý kèm theo HCTBM liên quan đến vi rút, Rickettsia nấm HCTBM liên quan đến vi rút EBV HIV ca HIV ca HIV ca Rickettsia Histoplasma capsulatum Tác nhân đồng nhiễm/bệnh kèm theo HBV Theo dõi Nhiễm khuẩn huyết, nấm miệng Theo dõi Nhiễm khuẩn huyết,nấm miệng, nhiễm HCV, nhiễm EBV Nhiễm nấm Penicillium marneffei máu, nấm miệng, nhiễm HBV, nhiễm EBV, td Lao phổi EBV: 4,03.10 cps/ml EBV: 4.10 sao/ml, viêm vi cầu thận mạn điều trị Corticosteroid thuốc độc tế bào Số ca 1 1 1 Kết điều trị Bảng Kết chung điều trị HCTBM liên quan đến nhiễm trùng Tác nhân nhiễm trùng Số ca liên quan HCTBM n=99 Vi khuẩn Vi rút EBV SXH-D HIV* HBV HCV Ký sinh trùng Rickettsia Nấm Không rõ tác nhân 11 69 60 1 1 12 Điều trị Kháng sinh, Hóa trị hồi sức 11(100%) 60(100%) 1 1 12 22(36,7%) 0 0 0 0 Kết điều trị Hiệu Xin Chuyển viện (63,6%) (18,2%) Tử vong/ Nặng xin (18,2%) 7(11,7%) 4(100%) 3(100%) 21(35%) 0 1 0 (8,3%) 16(26,7%) 0 0 0 (8,3%) 16(26,7%) 0 0 0 (16,7%) 5(100%) 1 (66,7%) SXH-D: Sốt xuất huyết-Dengue HIV *: xem khỏi triệu chứng HCTBM ổn định, BN tiếp tục thuốc Bệnh Nhiễm 69 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học kháng vi rút HIV Nhận xét: HCTBM liên quan đến EBV có tỷ lệ điều trị thành công thấp Kết điều trị HCTBM liên quan đến EBV Bảng Kết chung điều trị HCTBM liên quan đến EBV Tải lượng EBV EBV DNA 104 sao/mL (bảng 3) Ngoài tác nhân đồng nhiễm, bệnh lý nội, ngoại khoa khác kèm quan trọng bệnh thận mạn, thiếu máu tán huyết, u lách hoại tử Các bệnh làm cho miễn dịch bệnh nhân suy giảm, tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng xảy Như vấn đề xử trí bệnh nhân HCTBM người lớn liên quan đến nhiễm trùng, cần lưu ý số trường hợp có nhiều tác nhân nhiễm trùng lúc bệnh lý để điều trị toàn diện Các hướng dẫn chẩn đoán điều trị HCTBM có đề cập đến hóa trị tồn thân gồm: etoposide, dexamethasone, cyclosporin A(2,4,8) Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy nhóm bệnh nhân HCTBM liên quan đến tác nhân nhiễm trùng có thuốc điều trị đặc hiệu vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng hay nhóm có bệnh tự giới hạn sốt xuất huyết diễn tiến tốt với điều trị đặc hiệu hồi sức Bệnh Nhiễm Nghiên cứu Y học Khó khăn có tiên lượng xấu HCTBM liên quan đến EBV Điều trị kháng vi rút EBV hiệu không cao EBV đáp ứng với acyclovir, ganciclovir cidofovir(6) Nhóm bệnh nhân có EBV DNA