Hội chứng thực bào máu liên quan đến nhiễm trùng ở bệnh nhân người lớn

HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN Lê Bửu Châu ThS.BS Lê Bửu Châu Bộ môn Nhiễm- ĐHYD NỘI DUNG I Tổng quan HCTBM II HCTBM liên quan đến nhiễm trùng BN người lớn BV BNĐ Tổng quan Hội chứng thực bào máu Đại cương HCTBM • Scott Robb-Smith (1939): Histiocytic medullary reticulosis • Farquhar JW (1952): Familial haemophagocytic reticulosis • 1979: Virus–associated haemophagocytic syndrome • 1984: Bacteria-associated hemophagocytic syndrome • Hiện nay: "haemophagocytic syndrome hay "haemophagocytic lymphohistiocytosis" (viết tắt: HLH) • Do nhiễm trùng: Infections associated with haemophagocytic syndrome • Mã ICD-10: D76.2 Đại cương HLH (tt) - Giảm chức tế bào diệt tự nhiên (natural killer cells-NK) lympho T độc tế bào (cytotoxic T cells - CTLs) Tăng hoạt hóa tế bào lympho TCD8 đại thực bào Tăng sinh thâm nhiễm tế bào quan khác Gia tăng mức cytokin máu Đại cương HLH (tt) Hậu quả: - Gia tăng dội tượng viêm, gây tổn thương tế bào rối loạn chức đa quan - Sự tăng sinh hoạt hóa đại thực bào với tượng thực bào tế bào máu hệ võng nội mô, gây giảm dòng tế bào máu gan, lách, hạch to - Tỷ lệ tử vong HLH cao dù điều trị tích cực Đáp ứng miễn dịch người bình thường BN HLH Nguồn: Janka GE (2012) Cơ chế bệnh học HCTBM Nguồn: Créput C (2008) Phân loại HCTBM Hai loại HLH: • HLH có tính di truyền: Familial HLH hay primary HLH: kích hoạt sau nhiễm trùng, đa số trẻ tuổi • HLH thứ phát (secondary HLH): Thường người lớn, liên quan đến nhiễm trùng (#50%), bệnh ác tính, bệnh tự miễn Chẩn đoán HCTBM Phát đột biến gen PRF1, UNC13D, STXBP1, RAB27A, STX11, SH2D1A, XI AP HOẶC Khi thỏa tiêu chuẩn: - Sốt - Lách to - Giảm  2/3 dòng máu ngoại biên (Hb < g/L, TC< 100.000/mm3, neutrophil < 1000/mm3) - Triglyceride máu  mmol/L Fibrinogen  1,5 g/L) - HLH/ tủy xương, lách, hạch - Ferritin >500 ug/L - Hoạt động tế bào NK giảm - CD 25 hòa tan >2400 IU/ml Henter JI cs (2007), Pediatr Blood Cancer,48(2), 124-131 Tải lượng EBV cas hồi phục tốt Log10 IgM EBV(-) IgG EBV(+) IgM EBV(-) IgG EBV(-) 34 Acyclovir: Liều 4g/ngày x ngày 35 Số BNcòn sống theo thời gian sau điều trị theo phác đồ HLH-04 36 Tỷ lệ sống sót Thời gian sống sót (tuần) Tỷ lệ sống sót BN HCTBM -EBV có hóa trị đến 24 W 37 HCTBM-SXH Dengue Đặc điểm Giới/tuổi Nhập viện  HLH Sốc Rối loạn tri giác Ngày hết sốt AST/ALT/GGT (U/L) Bilirubin TP (µmol/L) Albumin (g/L) CTM lúc chẩn đoán HLH Neutrophil/mm3 Hemoglobin g/L Tiểu cầu/mm3 Fibrinogen (g/L) Triglyceride (mmol/L) Ferritin (ug/L) Tủy đồ Điều trị kháng sinh Kết SXH- nữ/34 N13 N20 Không Không N25 1796/287/392 SXH- SXH- nữ/31 nữ/26 N5 N9 N14 N17 Có Có Không Có N25 N31 2291/676/301 5877/1871/252 SXH- nữ/39 N9 N17 Không Không N24 2455/685/500 33,9 26 42 22,3 97,2 24,5 69,4 23,8 950 8,6 79000 0,94 2,83 >2000 HLH Có Hồi phục 1990 10,4 81000 1,04 4,39 >2000 HLH Có Hồi phục 6090 8,9 49000 1,4 3,11 >2000 HLH Có Hồi phục 710 6,6 43000 1,13 4,81 >2000 HLH Có Hồi phục 38 HCTBM- HIV Đặc điểm Giới/tuổi Sốt Tủy đồ HBsAg Anti-HCV X-quang phổi EBV DNA Nấm miệng Cấy máu Chẩn đoán Điều trị Kết BN BN BN nam/30 nam/46 nữ/57 N11 N17 N13 HLH HLH HLH (-) (-) (+) (-) (+) (-) Viêm phổi mô kẽ Bình thường Theo dõi lao phổi (-) 30.750 942.000 Có Có Có (-) (-) (+):P marneffei Theo dõi NTH, Td NTH, nấm Nhiễm nấm P nấm miệng, nhiễm miệng, VGSV C, marneffei máu, nấm HIV nhiễm EBV, nhiễm miệng, VGSV B, HIV nhiễm EBV, td Lao phổi, nhiễm HIV KS, kháng nấm, KS, kháng nấm KS, kháng nấm, truyền máu, ARV kháng lao Hết sốt sau ngày Hết sốt sau ngày Hết sốt sau 36 ngày 39 HCTBM- SR Đặc điểm Giới/tuổi Lý Neu /mm3 Hb (g/dL) TC/mm3 Bilirubin TP Fibrinogen Triglyceride Ferritin (ug/L) Siêu âm bụng KSTSR Tủy đồ Kết SR1 nữ/20 Sốt N10 2570 7,3 110.000 6,7 4,11 4,78 520 Gan lách to SR nam/16 Sốt N14 740 6,9 148.000 13,6 1,86 535,9 Gan lách to SR nam/27 Sốt N20 1140 8,3 60.000 29,9 5,06 5,3 1707 Gan lách to SR nam/28 Sốt N9 805 8,75 91.600 40,8 3,01 4,53 1620 Gan lách to, TDMP Vt (+) Vtg (++), Fg(+) Vtg (++), Ftg(+) Ftg (+) HCTBM HCTBM HCTBM HCTBM Hồi phục Hồi phục Hồi phục Hồi phục 40 HCTBM- Trypanosoma evansi Đặc điểm Sốt BC máu Neu Hb TC Procalcitonin (ng/mL) Creatinin Albumin máu AST/ALT/GGT (U/L) Siêu âm Trypanosoma (KST/µL) Điều trị Thời gian cắt sốt Thời gian điều trị Nhập lần N18 1680 530 7,7 97.000 32,25 143 26,1 78/449/105 gan: 16,4 cm, lách: 11,7 cm >11880 Nhập lần Sau XV 30 ngày 3260 1330 7,2 51.000 43,7 139 24,7 89/186/115 gan: 16,7 cm, lách: 12,6 cm 73400 Amphotericin B 12 ngày Suramin liều/30 ngày 41 Trypanosoma evansi máu 42 HCTBM- Histoplasma capsulatum BN nam, 40 tuổi, sốt N50, BV Chợ Rẫy chuyển với  Td Nhiễm Brucella/bệnh thận IgA Bệnh nền: Viêm vi cầu thận mạn năm Đang điều trị: Corticoid, Mycophénolate mofétil Tủy đồ: HLH 43 Đặc điểm HCTBM- Histoplasma CLS điều trị BC máu/mm3 Neu/mm3 Hb (g/dL) Tiểu cầu/mm3 Ferritin (ug/L) Triglyceride (mmol/L) Creatinin máu Siêu âm bụng Cấy máu Cấy tủy xương Điều trị nấm Thời gian hết sốt Kết điều trị Kết 1670 920 12 65000 >2000 3,5 288 Gan lách to Âm tính Histoplasma capsulatum Amphotericin B, Duy trì: Itraconazole 18 ngày Hồi phục hoàn toàn 44 45 Kết điều trị HCTBM – nhiễm trùng Tác nhân n=99 Điều trị kết Đặc hiệu, Hiệu Xin Chuyển viện hồi sức Tử vong/ Nặng xv Vi khuẩn: 11 11(100%) (63,6%) (18,2%) (18,2%) Vi rút: 69 EBV: 60 60(100%) (11,7%) 21(35%) 16(26,7%) 16(26,7%) SXH-D: 4 4(100%) 0 HIV: 3 3(100%) 0 HBV: 1 0 HCV: 1 0 KST: 5 5(100%) 0 Rickettsia: 1 0 Nấm: 1 0 12 (66,7%) (8,3%) (8,3%) (16,7%) Không rõ:12 46 KẾT LUẬN - HCTBM-NT thường gặp EBV - Có thể nhiễm lúc nhiều tác nhân khác có bệnh kèm - Điều trị đặc hiệu nhiễm trùng + hồi sức tích cực - Điều trị theo phác đồ HLH-04 HLH-EBV giúp kéo dài thời gian sống bệnh 47 Chân thành cám ơn 48 ... nguyên nhân Hội chứng thực bào máu nguyên phát, di truyền Hội chứng thực bào máu có tính gia đình Hội chứng thực bào máu thứ phát, mắc phải Tác nhân ngoại sinh (nhiễm trùng, độc chất) Đột biến liên. .. TRỊ 19 20 HCTBM LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN TẠI BV BỆNH NHIỆT ĐỚI 21 Mục tiêu: Khảo sát nguyên nhân- kết điều trị HCTBM liên quan đến nhiễm trùng BN người lớn Thiết kế: Mô...NỘI DUNG I Tổng quan HCTBM II HCTBM liên quan đến nhiễm trùng BN người lớn BV BNĐ Tổng quan Hội chứng thực bào máu Đại cương HCTBM • Scott Robb-Smith (1939): Histiocytic