Nội dung của bài viết trình bày về hội chứng thực bào máu ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue. Kết quả nghiên cứu cho thấy, cần lưu ý phát hiện hội chứng thực bào máu ở bệnh nhân sốt xuất huyết nặng, tổn thương đa cơ quan và có diễn tiến sốt, cùng với các dấu hiệu bất thường về xét nghiệm sinh hóa, huyết học kéo dài.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU LIÊN QUAN VỚI SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN Lê Bửu Châu*, Nguyễn Trần Chính**, Nguyễn Văn Vĩnh Châu*,** TĨM TẮT Mở đầu: Hội chứng thực bào máu là một bệnh cảnh nặng, có thể đưa đến tử vong. Mặc dù hiếm được ghi nhận nhưng hội chứng này cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue. Hầu hết các thầy thuốc lâm sàng ít có kinh nghiệm trong chẩn đốn và xử trí thể bệnh đặc biệt này. Đối tượng và phương pháp: Mơ tả lần lượt 3 bệnh nhân người lớn mắc sốt xuất huyết Dengue nhập và điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP HCM từ tháng 1/2011 đến tháng 7/2013 hội đủ các tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng thực bào máu. Kết quả: Tất cả các bệnh nhân đều có sốt kéo dài, tổn thương gan nặng, 2 trong 3 trường hợp có sốc, 1 trường hợp có rối loạn tri giác kéo dài. Hội chứng thực bào máu được chẩn đốn vào tuần thứ 3 của bệnh. Bất thường các dòng tế bào máu ngoại biên kéo dài, tủy đồ của 3 trường hợp đều thấy có hiện tượng thực bào. Cả 3 bệnh nhân đều hồi phục với điều trị hỗ trợ, không trường hợp nào được sử dụng corticoides, etoposide và cyclosporin A theo như phác đồ Hemophagocytic lymphohistiocytosis‐2004 (HLH‐2004). Diễn tiến hết sốt và các xét nghiệm sinh hóa, huyết học ổn định dần vào tuần thứ 4 của bệnh. Khi tái khám vào thời điểm 3 tháng sau khi ra viện, dữ liệu về lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân trở về bình thường hồn tồn, khơng phát hiện có di chứng. Kết luận: Cần lưu ý phát hiện hội chứng thực bào máu ở bệnh nhân sốt xuất huyết nặng, tổn thương đa cơ quan và có diễn tiến sốt, cùng với các dấu hiệu bất thường về xét nghiệm sinh hóa, huyết học kéo dài. Điều trị chủ yếu là hỗ trợ, bệnh có khả năng hồi phục hồn tồn. Từ khóa: Hội chứng thực bào máu, sốt xuất huyết Dengue. ABSTRACT HEMOPHAGOCYTIC SYNDROME ASSOCIATED WITH DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN ADULT PATIENTS Le Buu Chau, Nguyen Tran Chinh, Nguyen Van Vinh Chau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 335 ‐ 340 Background: Hemophagocytic syndrome is a potentially fatal disorder. A review of literature revealed only few case reports caused by dengue virus. Manifestation, management and outcome of dengue fever with virus‐ associated hemophagocytic syndrome are under‐recognized. Methods: We describe the time‐lines of 3 consecutively confirmed dengue adult patients with varying severities of hemophagocytosis between 2011 and 2013. Diagnosis of dengue fever with virus‐associated hemophagocytic syndrome was made according to the diagnostic criteria of the Hemophagocytic lymphohistiocytosis‐2004 (HLH‐2004) protocol of the Histiocyte Society. Results: All patients had persistent fever, cytopenia, markedly elevated transaminases and ferritin levels during and beyond the plasma leakage phase. All patients demonstrated the presence of hemophagocytosis on bone marrow examination. Shock were observed in two patients. One patient had central nervous system manifestation. All of them recovered at the fourth week of the illness without therapy of corticosteroid, etoposide and cyclosporine A. * Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TP HCM ** Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tác giả liên lạc: ThS. Lê Bửu Châu ĐT: 0918115600 Email: buuchaule@yahoo.com Nhiễm 335 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Conclusion: Persistence of fever and cytopenia associated with multi‐organ dysfunction beyond the plasma leakage phase would suggest this syndrome. Dengue infection related hemophagocytosis is usually self‐limiting and completely recovered with supportive care. Keywords: Hemophagocytic syndrome, hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH), Dengue 410C, tử ban điểm rải rác, ho đàm trắng, phổi ran ĐẶT VẤN ĐỀ nổ mặt lưng, gan to 2 cm dưới bờ sườn phải. Kết Hội chứng thực bào máu là bệnh cảnh nặng quả các xét nghiệm: Cơng thức máu (CTM): BC: có thể đưa đến tử vong có nguyên nhân từ rối 4900/mm3, Hb:10,4 g/dL; tiểu cầu: 36000/mm3, loạn miễn dịch tế bào(1). Sự gia tăng q mức các MAC ELISA chẩn đốn Dengue dương tính, cytokin trong máu do đáp ứng miễn dịch mạnh siêu âm bụng: gan to, túi mật thành dày, tràn mẽ nhưng khơng hiệu quả đối với các tác nhân dịch đa màng lượng ít, X‐quang phổi: mờ nhẹ gây bệnh, gây ra phản ứng viêm tồn thân và rối nhu mơ phổi 2 bên nghi viêm phổi. Trong vòng loạn chức năng đa cơ quan(8). Hội chứng thực 1 tuần sau đó, bệnh nhân vẫn sốt cao liên tục, bào máu có thể thứ phát sau nhiễm trùng, bệnh kháng sinh Imipenem được sử dụng ngay từ lúc tự miễn và bệnh lý ác tính. Ở bệnh nhân người nhập viện. Theo dõi CTM nhiều lần cho thấy lớn và trẻ em, hội chứng thực bào máu liên quan đến ngày thứ 20 của bệnh vẫn còn giảm 3 dòng với sốt xuất huyết Dengue cũng được đề cập máu ngoại biên: BC: 2220/mm3 (N:950/mm3), Hb: trong y văn trên thế giới cũng như ở Việt 8,6 d/dL; tiểu cầu: 79.000/mm3, AST/ALT/GGT: Nam(4,7,11). Tuy nhiên đây là thể bệnh ít gặp, biểu 1796/287/392 U/L, bilirubine tồn phần: 33,9 hiện lâm sàng đa dạng, cũng như cách xử trí và μmol/L, bilirubine trực tiếp: 22 μmol/L, albumin: kết quả điều trị rất khác nhau. Chúng tơi mơ tả 3 26 g/L, Na+/K+: 130/3,75 mmol/L, creatinine máu trường hợp hội chứng thực bào máu ở bệnh bình thường, triglyceride máu lúc đói: 2,83 nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn nhằm mmol/L, fibrinogen:0,94 g/L, ferritin >2000 ug/L. đóng góp thêm kinh nghiệm chẩn đốn và điều Tủy đồ: có hiện tượng thực bào máu. Xử trí: Tiếp trị thể bệnh trầm trọng và đặc sắc này. tục điều trị kháng sinh đến 14 ngày, sốt giảm TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG dần và hết sốt vào ngày 25 của bệnh (sau 13 ngày dùng kháng sinh), không dùng corticoides Trong thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng hay thuốc độc tế bào. Bệnh nhân ra viện sau hết 7/2013, có 3 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue sốt 3 ngày. CTM lúc ra viện: BC: 4150/mm3 trên 15 tuổi, nhập bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, (neutrophil: 2030/mm3), Hct: 26,5%, tiểu cầu; thỏa 5 trên 8 tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng 155.000/mm3. Lâm sàng sau 3 tháng ổn định. thực bào máu theo Hội thực bào thế giới 2004(2) (theo tiêu chuẩn này bệnh nhân phải thỏa mãn ít nhất là 5 trên 8 tiêu chuẩn nhưng trong điều kiện hiện tại, có 2 xét nghiệm chúng tơi chưa làm được là đo hoạt lực của tế bào diệt tự nhiên và CD25 hòa tan). Chúng tơi mơ tả diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị đến lúc ra viện và 3 tháng sau đó của 3 trường hợp này. Bệnh nhân 1 Bệnh nhân nữ, 34 tuổi, ở Tây Ninh, nhập viện vì sốt ngày 13 do bệnh viện đa khoa Tây Ninh chuyển với chẩn đoán Viêm phổi/sốt xuất huyết‐Dengue. Lúc nhập viện: bệnh nhân tỉnh, mạch: 102 lần/phút, HA: 110/60 mmHg, sốt: 336 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân nữ, 31 tuổi, ở Quận Gò Vấp, Tp Hồ Chí Minh, nhập viện vì sốt ngày thứ 5. Từ ngày 1 đến ngày 4: sốt cao liên tục, nhức mỏi khắp người, buồn nôn, nôn ra ít dịch dạ dày khơng lẫn máu, khơng ho, tiêu tiểu bình thường. Đến ngày 5, còn sốt, mệt nhiều, nhập viện. Lúc nhập viện bệnh tỉnh, sốt 38,50C, mạch: 80 lần/phút, chi ấm, HA: 90/50 mmHg, tử ban điểm rải rác ở thân mình, gan to 2 cm dưới bờ sườn phải, ấn đau. Xét nghiệm lúc nhập viện: BC: 1000/mm3, neutrophil: 680/mm3, Hb: 12,4 g/dL, Chun Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 tiểu cầu: 58.000/mm3. Test nhanh chẩn đốn sốt xuất huyết: NS1(+), IgM(‐), IgG(‐). Bệnh nhân vào sốc vào ngày thứ 7 của bệnh. Xét nghiệm lúc vào sốc: DTHC: 40%, tiểu cầu: 15.000/mm3, AST/ALT/GGT: 1559/383/342 U/L, Na+/K+: 129/4,16 mmol/L. Diễn tiến sốc ổn định, tuy nhiên bệnh nhân vẫn còn sốt cao liên tục những ngày sau đó mặc dù khơng xác định được rõ ổ nhiễm trùng và có sử dụng kháng sinh phổ rộng. Đến ngày thứ 14 của bệnh, vẫn còn sốt cao, vàng mắt, tràn dịch màng bụng, màng phổi lượng vừa. Xét nghiệm lúc này: CTM còn giảm 3 dòng máu ngoại biên, siêu âm bụng thấy lách to, triglyceride máu lúc đói: 4,39 mmol/L, fibrinogen:1,04 g/L, ferritin >2000 ug/L. Tủy đồ: có hiện tượng thực bào máu. Các xét nghiệm khác: AST/ALT/GGT: 2291/676/301 UI/L, bilirubine toàn phần: 42 μmol/L, bilirubine trực tiếp: 30,4 μmol/L, albumin: 22,3 g/L, HBsAg (‐), anti‐HBs >1000 UI/L, anti‐HCV (‐), PCR EBV và CMV: âm tính, creatinin máu: bình thường. Kháng sinh vẫn được duy trì trong thời gian này. Đến ngày 19 của bệnh, siêu âm bụng: còn tràn dịch màng phổi, màng bụng lượng vừa, chọc dò dịch màng phổi, màng bụng kết quả nghĩ nhiều do lao. Hội chẩn, bác sĩ chuyên khoa lao, đồng ý nhận điều trị tiếp. Tại bệnh viện chuyên điều trị lao, bệnh nhân ngưng sử dụng kháng sinh, không dùng thuốc kháng lao, diễn tiến sốt giảm dần, hết sốt vào ngày 25 của bệnh và xuất viện sau 12 ngày nằm viện. Trong quá trình điều trị, khơng sử dụng dexamethasone, cyclosporin A hay etoposide. Tái khám sau 1 tháng: lâm sàng khỏe, hết vàng mắt, sinh hoạt bình thường. CTM: BC 6910/mm3 (N: 3560/mm3), Hct: 35%; tiểu cầu: 256.000/mm3, AST/ALT/GGT: 62/38/94 U/L, albumin: 44 g/L, triglycerid: 2,73 mmol/L, ferritin: 331,2 ug/L, siêu Nghiên cứu Y học âm bụng: hết tràn dịch các màng, gan 15,9 cm, lách không to. Bệnh nhân 3 Bệnh nhân nữ 26 tuổi, ở Đồng Tháp, nhập viện do Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp chuyển với chẩn đốn Sốc sốt xuất huyết Dengue ngày 8‐nhiễm trùng khơng xác định. Bệnh nhân nhập viện tuyến trước N4, vào sốc và tái sốc 1 lần, được chống sốc với Lactact Ringer và điều trị tái sốc với HES 6%. Diễn tiến còn sốt cao liên tục, xuất huyết âm đạo lượng ít, men transaminase tăng cao, chuyển bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. Lúc nhập viện bệnh nhân tỉnh đừ, sốt cao, ói nhiều, mệt, vàng da nhẹ. Kết quả xét nghiệm: MAC ELISA chẩn đốn Dengue dương tính, CTM: BC 12100/mm3, neutrophil: 6750/mm3, Hb: 15,1 g/dL, TC: 61.100/mm3, AST/ALT/GGT: 5877/1871/252 U/L, bilirubine toàn phần: 97,2 μmol/L, bilirubine trực tiếp: 79,1 μmol/L, albumin: 24,5g/L, TQ: 27,8’’, 30%; TCK: 97’’, TT:49,2’’, fibrinogen:1,1 g/L, HBsAg(‐), anti‐ HCV(‐), PCR EBV(‐), siêu âm: tràn dịch đa màng lượng nhiều. X‐quang phổi: theo dõi Viêm phổi, tràn dịch màng phổi. Được xử trí kháng sinh imipenem/cilastatin 2g/ngày dùng 8 ngày và điều trị hỗ trợ. Đến ngày 18 của bệnh: vẫn còn sốt cao, rối loạn tri giác từ N14, Glasgow coma score: E4M5V3=12 điểm, không dấu thần kinh định vị, bầm máu 2 khuỷu tay, ferritin >2000 ng/ml, triglycerid 3,11 mmol/L, fibrinogen: 1,4 g/L. Tủy đồ: Hội chứng thực bào máu. Siêu âm bụng N18 vẫn còn tràn dịch màng phổi, màng bụng lượng nhiều, dịch màng phổi BC: 651/μL (N:13%, L:87%), HC: 18.000/μL, ADA: 7,4 g/L, Protein: 33,7 g/L, albumin máu: 34,1, LDH máu/DMP: 448/946=0,47. Chụp CT scan sọ não và khảo sát dịch não tủy cho kết quả bình thường. Dùng kháng sinh 8 ngày, sau đó ngưng vào ngày thứ 16 của bệnh, không dùng corticoides hay thuốc độc tế bào. Diễn tiến vẫn còn sốt cao liên tục, sau đó giảm dần và hết sốt vào N31. Lúc ra viện hết sốt, tri giác tỉnh táo dần và trở về bình thường khoảng 1 tháng sau khi ra viện, hết tràn dịch đa màng, CTM, AST, ALT, GGT, albumin, bilirubin, fibrinogen trở về giới hạn bình thường. Tái khám sau 3 tháng: lâm sàng và các xét nghiệm ổn định. Bảng 1: Tóm tắt các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của 3 bệnh nhân nêu trên Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm Nhiễm Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân 337 Nghiên cứu Y học Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm Giới/tuổi Ngày bệnh nhập BV BNĐ Ngày chẩn đoán HLH Sốc Rối loạn tri giác Ngày hết sốt AST/ALT/GGT cao (U/L) Bilirubin tồn phần (µmol/L) Albumin máu lúc chẩn đoán HLH g/L Fibrinogen máu lúc chẩn đoán HLH Triglyceride máu lúc chẩn đoán HLH Ferritin Siêu âm bụng Test chẩn đoán SXH Tủy đồ Điều trị kháng sinh Điều trị HLH Kết Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân nữ/34 nữ/31 nữ/26 N13 N5 N9 N20 N14 N17 Khơng Có Có Khơng Khơng Có N25 N25 N31 1796/287/392 2291/676/301 5877/1871/252 33,9 42 97,2 26 22,3 24,5 0,94 g/L 1,04 g/L 1,4 g/L 2,83 mmol/L 4,39 mmol/L 3,11 mmol/L >2000 ug/L >2000 ug/L >2000 ug/L Tràn dịch đa màng Tràn dịch đa màng Tràn dịch đa màng lượng lượng ít, lách khơng to lượng nhiều, lách to nhiều, lách không to MAC ELISA (+) NS1 (+) MAC ELISA (+) HLH HLH HLH Có Có Có Khơng Khơng Khơng Hồi phục hồn tồn Hồi phục hoàn toàn Hồi phục hoàn toàn HLH: Hội chứng thực bào máu BV BNĐ: Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới SXH: Sốt xuất huyết BÀN LUẬN Sốt xuất huyết Dengue là bệnh phổ biến, hiện diện hơn 60 quốc gia, với số mắc hàng năm theo Tổ chức Y tế Thế giới ước tính lên đến 50 triệu trường hợp nhiễm mới(13). Tuy nhiên, hội chứng thực bào máu thứ phát liên quan đến bệnh sốt xuất huyết khá hiếm gặp, tính đến năm 2008 chỉ có chưa đến 20 trường hợp trong y văn viết bằng tiếng Anh(3). Đa số là báo cáo từng ca hoặc hàng loạt ca sốt xuất huyết có liên quan với hội chứng thực bào máu(3,9,11). Đây là một biểu hiện khơng điển hình của bệnh sốt xuất huyết Dengue. Hơn nữa, tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thực bào máu cũng mới được đề cập đến năm 1991 và bổ sung, điều chỉnh vào năm 2004(2). Cũng vào năm 1991, có 2 trường hợp hội chứng thực bào máu liên quan đến sốt xuất huyết‐Dengue được báo cáo(6,12). Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu về hội chứng thực bào 338 máu ở trẻ em từ tháng 3/2007 đến tháng 12/2008, trong các nguyên nhân liên quan, bệnh sốt xuất huyết Dengue chỉ chiếm 2/33 trường hợp(4). Ba bệnh nhân của chúng tơi báo cáo có đủ các tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng thực bào máu với các xét nghiệm có thể thực hiện được tại TP HCM (bảng 2). Ba bệnh nhân được trình bày ở trên có triệu chứng gợi ý để chẩn đoán hội chứng thực bào máu là sốt cao liên tục kéo dài kể cả lúc bệnh nhân vào sốc. Theo diễn tiến thơng thường của bệnh sốt xuất huyết, nhiệt độ cơ thể thường trở về bình thường vào tuần thứ 2 của bệnh. Tuy nhiên cả 3 trường hợp này, bệnh nhân vẫn tiếp tục sốt cao và chỉ hết sốt vào tuần lễ thứ 4 của bệnh. Trong bệnh lý sốt xuất huyết Dengue, có thể gặp các trường hợp bội nhiễm vi trùng. Nhiễm trùng do vi trùng sinh mủ cũng là một nguyên nhân của hội chứng thực bào máu. Trường hợp bệnh nhân 2 và 3, kháng sinh được ngưng trước khi hết sốt do khơng tìm thấy ổ Chun Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 nhiễm trùng rõ ràng và lâm sàng không đáp ứng với loại kháng sinh đang dùng. Diễn tiến sau đó cho thấy bệnh nhân giảm sốt dần và hết sốt vào tuần thứ 4 của bệnh. Ngồi biểu hiện sốt, các dòng tế bào máu ngoại biên thấp và chậm phục hồi cũng là một biểu hiện gợi ý. Mặc dù trong bệnh sốt xuất huyết Dengue có giảm dòng bạch cầu và tiểu cầu nhưng các số lượng các dòng tế bào máu này thường trở về bình thường vào tuần thứ 2 của bệnh. Ở bệnh nhân sốt xuất huyết có biểu hiện hội chứng thực bào máu, sau tuần lễ thứ 2, các chỉ số này vẫn tiếp tục thấp kéo dài. Dòng hồng cầu giảm, ngay cả khi vào sốc Nghiên cứu Y học dung tích hồng cầu cũng không tăng cao như các trường hợp thông thường dù khơng có chỉ điểm xuất huyết quan trọng. Siêu âm bụng, bên cạnh gan to, tràn dịch đa màng kéo dài cũng có thể thấy lách to (bệnh nhân 1), đây là một tiêu chuẩn của hội chứng thực bào máu. Sốt kéo dài kèm tràn dịch màng phổi, màng bụng với tính chất dịch dễ nhầm lẫn với nguyên nhân do lao. Bệnh nhân 2 và 3 được hội chẩn và chuyển sang bệnh viện chuyên khoa lao. Tuy nhiên diễn tiến sau đó bệnh nhân ổn định tự nhiên mà khơng cần dùng đến thuốc kháng lao. Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đốn HLH‐2004(2) và biểu hiện của bệnh nhân lúc chẩn đốn HLH Bệnh nhân Sốt 20 ngày khơng Bệnh nhân Sốt 14 ngày có Bệnh nhân Sốt 17 khơng Giảm ≥ dòng máu ngoại biên Neutrophil count 7 ngày Lách to/siêu âm 3 >2000 ug/L >2000 ug/L >2000 ug/L Tủy đồ: HLH Tủy đồ: HLH Tủy đồ: HLH Không làm Không làm Không làm Không làm Không làm Không làm Ghi chú: Phần in đậm thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán theo HLH‐2004 *: Thực hiện tại khoa xét nghiệm bệnh viện Truyền máu và Huyết học TP HCM cũng báo cáo 1 trường hợp bệnh nhân nữ, 12 Sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện hội tuổi, bị hội chứng thực bào máu liên quan với chứng thực bào máu là một thể bệnh sốt xuất sốt xuất huyết Dengue, đã tử vong sau 12 ngày huyết nặng, có thể vào sốc, tổn thương gan với điều trị tích cực(11). Tuy nhiên cũng có nhiều báo men transaminase tăng hơn 1000 UI/L, và cáo cho thấy đây chỉ là hiện tượng thống qua, bilirubine máu tăng (bảng 1). Các báo cáo trước sau đó bệnh hồi phục tốt(3,9). đây cho thấy sốt kéo dài, giảm 3 dòng tế bào máu ngoại biên, suy đa cơ quan là các đặc điểm của hội chứng thực bào máu liên quan đến sốt xuất huyết Dengue(9,11). Bệnh diễn tiến phức tạp, có thể tử vong. Nelson và cộng sự(5) đã báo cáo 7 trường hợp hội chứng thực bào máu ở bệnh nhân sốt xuất huyết tử vong và 2 trường hợp ở bệnh nhân sốt xuất huyết nặng. Từ đó tác giả này cho rằng hội chứng thực bào máu là giai đoạn cuối của bệnh sốt xuất huyết. Gần đây, năm 2009, tác giả Vijayalakshmi AM ở Ấn Độ Nhiễm Phác đồ điều trị hội chứng thực bào máu HLH‐2004 được Hội thực bào thế giới nghiên cứu năm 2004 áp dụng cho trẻ em và người dưới 18 tuổi mắc hội chứng thực bào máu di truyền. Điều trị này bao gồm hóa trị liệu, miễn dịch và ghép(2). Hội chứng thực bào máu ở người lớn, cho đến nay vẫn sử dụng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị theo HLH‐2004. Vào tháng 3 năm 2012, Sở Y tế TP Hồ Chí Minh có ban hành hướng dẫn chẩn đốn và điều trị hội chứng thực 339 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 bào máu dựa trên đề xuất của bệnh viện Nhi Đồng 1(10). Theo hướng dẫn này, hội chứng thực bào máu thứ phát nếu nặng thì có thể áp dụng phác đồ HLH‐2004 gồm điều trị nguyên nhân, điều trị hỗ trợ, corticoides, cyclosporin A và etoposide. Hai bệnh nhân nhi bị hội chứng thực bào máu liên quan đến sốt xuất huyết báo cáo ở Bệnh viện Nhi Đồng 1 có sử dụng dexamethasone và cyclosporin A, cả 2 đều có kết quả tốt(4). Một số báo cáo khác điều trị theo phác đồ HLH‐2004 cũng có kết quả thuận lợi(7). Theo tác giả Jain D(3), điều trị chủ yếu là hỗ trợ, bệnh thường tự giới hạn và hồi phục hồn tồn, khơng để lại di chứng. Tất cả bệnh nhân của chúng tơi hồi phục hồn tồn mà chưa cần sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch và thuốc độc tế bào. KẾT LUẬN Sốt xuất huyết Dengue liên quan với hội chứng thực bào máu là một thể bệnh hiếm. Bệnh có thể xảy ra ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng, tổn thương một hoặc nhiều cơ quan. Sốt cao liên tục kéo dài, chậm hồi phục các dòng tế bào máu ngoại biên là các biểu hiện gợi ý chẩn đốn. Một số trường hợp có thể nhầm với bệnh lao tiếp nối sau sốt xuất huyết. Bệnh thường hồi phục hồn tồn, khơng để lại di chứng mặc dù trong y văn có ghi nhận một số trường hợp diễn tiến nặng, dẫn đến tử vong. Điều trị chủ yếu là hỗ trợ, có hoặc khơng phối hợp với corticosteroid và cyclosporin A. 10 11 12 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO Filipovich AH (2009).ʺHemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) and related disordersʺ. Hematology / the Education Program of the American Society of Hematology. American Society of Hematology. Education Program, 127‐31. Henter JI, Horne A, Arico M, et al (2007).ʺHLH‐2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosisʺ. Pediatr Blood Cancer, 48, (2), 124‐131. Jain D, Singh T (2008).ʺDengue virus related hemophagocytosis: a rare case reportʺ. Hematology, 13, (5), 286‐8. Lam T.My, Le B. Lien, Wen‐Chuan Hsieh, Toshihiko Imamura, Tran N. K. Anh, Phan N. L. Anh, Nguyen T. Hung, Fan‐Chen Tseng, Chia‐Yu Chi, Ngo T. H. Dao, Duong T. M. Le, Le Q. Thinh, Tran T. Tung, Shinsaku Imashuku, Tang C. Thuong, Ih‐Jen Su3 (2009).ʺComprehensive analyses and characterization of haemophagocytic lymphohistiocytosis in Vietnamese childrenʺ. British Journal of Haematology, 148, 301–310. Nelson ER, Bierman HR, Chulajata R (1966).ʺHematologic phagocytosis in postmortem bone marrows of dengue hemorrhagic feverʺ. The American journal of the medical sciences, 252, (1), 68‐74. Ramanathan M, Duraisamy G (1991).ʺHaemophagocytosis in dengue haemorrhagic fever: a case reportʺ. Annals of the Academy of Medicine, Singapore, 20, (6), 803‐4. Ray S, Kundu S, Saha M, Chakrabarti P (2011).ʺHemophagocytic syndrome in classic dengue Feverʺ. Journal of global infectious diseases, 3, (4), 399‐401. Szyper‐Kravitz M (2009).ʺThe hemophagocytic syndrome/macrophage activation syndrome: a final common pathway of a cytokine stormʺ. The Israel Medical Association journal: IMAJ, 11, (10), 633‐4. Tan LH, Lum LC, Omar SF, Kan FK (2012).ʺHemophagocytosis in dengue: comprehensive report of six casesʺ. Journal of clinical virology: the official publication of the Pan American Society for Clinical Virology, 55, (1), 79‐82. Sở Y tế TP.HCM (2012).ʺPhác đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng thực bào máuʺ. Số 1380/SYT‐NVY, ngày 23/02/2012. Vijayalakshmi AM, Ganesh VR (2009).ʺHemophagocytic syndrome associated with dengue hemorrhagic feverʺ. Indian pediatrics, 46, (6), 545. Wong KF, Chan JK, Chan JC, Lim WW, Wong WK (1991).ʺDengue virus infection‐associated hemophagocytic syndromeʺ. American journal of hematology, 38, (4), 339‐40. World Health Organization and the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (2009), Dengue guidelines for diagnosis,treatment, prevention and control: New edition, http://www.who.int/rpc/guidelines/9789241547871/en/ Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 340 Chuyên Đề Nội Khoa ... chứng thực bào máu liên quan với chứng thực bào máu là một thể bệnh sốt xuất sốt xuất huyết Dengue, đã tử vong sau 12 ngày huyết nặng, có thể vào sốc, tổn thương gan với điều trị tích cực(11). Tuy nhiên cũng có nhiều báo ... hoặc hàng loạt ca sốt xuất huyết có liên quan với hội chứng thực bào máu( 3,9,11). Đây là một biểu hiện không điển hình của bệnh sốt xuất huyết Dengue. Hơn nữa, tiêu chuẩn chẩn đoán hội ... nhiều lần cho thấy lớn và trẻ em, hội chứng thực bào máu liên quan đến ngày thứ 20 của bệnh vẫn còn giảm 3 dòng với sốt xuất huyết Dengue cũng được đề cập máu ngoại biên: BC: 2220/mm3 (N:950/mm3), Hb: