Hội chứng thực bào máu liên quan với sốt xuất huyết Dengue người lớn

Nội dung của bài viết trình bày về hội chứng thực bào máu ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue. Kết quả nghiên cứu cho thấy, cần lưu ý phát hiện hội chứng thực bào máu ở bệnh nhân sốt xuất huyết nặng, tổn thương đa cơ quan và có diễn tiến sốt, cùng với các dấu hiệu bất thường về xét nghiệm sinh hóa, huyết học kéo dài.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU LIÊN QUAN   VỚI SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN  Lê Bửu Châu*, Nguyễn Trần Chính**, Nguyễn Văn Vĩnh Châu*,**  TĨM TẮT  Mở đầu: Hội chứng thực bào máu là một bệnh cảnh nặng, có thể đưa đến tử vong. Mặc dù hiếm được ghi  nhận nhưng hội chứng này cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue. Hầu hết các thầy thuốc lâm  sàng ít có kinh nghiệm trong chẩn đốn và xử trí thể bệnh đặc biệt này.  Đối tượng và phương pháp: Mơ tả lần lượt 3 bệnh nhân người lớn mắc sốt xuất huyết Dengue nhập và  điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP HCM từ tháng 1/2011 đến tháng 7/2013 hội đủ các tiêu chuẩn chẩn  đốn hội chứng thực bào máu.  Kết quả: Tất cả các bệnh nhân đều có sốt kéo dài, tổn thương gan nặng, 2 trong 3 trường hợp có sốc, 1  trường hợp có rối loạn tri giác kéo dài. Hội chứng thực bào máu được chẩn đốn vào tuần thứ 3 của bệnh.  Bất thường các dòng tế bào máu ngoại biên kéo dài, tủy đồ của 3 trường hợp đều thấy có hiện tượng thực  bào.  Cả  3  bệnh  nhân  đều  hồi  phục  với  điều  trị  hỗ  trợ,  không  trường  hợp  nào  được  sử  dụng  corticoides,  etoposide và cyclosporin A theo như phác đồ Hemophagocytic lymphohistiocytosis‐2004 (HLH‐2004). Diễn  tiến hết sốt và các xét nghiệm sinh hóa, huyết học ổn định dần vào tuần thứ 4 của bệnh. Khi tái khám vào  thời điểm 3 tháng sau khi ra viện, dữ liệu về lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân trở về bình thường hồn  tồn, khơng phát hiện có di chứng.   Kết luận: Cần lưu ý phát hiện hội chứng thực bào máu ở bệnh nhân sốt xuất huyết nặng, tổn thương đa cơ  quan và có diễn tiến sốt, cùng với các dấu hiệu bất thường về xét nghiệm sinh hóa, huyết học kéo dài. Điều trị  chủ yếu là hỗ trợ, bệnh có khả năng hồi phục hồn tồn.   Từ khóa: Hội chứng thực bào máu, sốt xuất huyết Dengue.  ABSTRACT  HEMOPHAGOCYTIC SYNDROME ASSOCIATED   WITH DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN ADULT PATIENTS  Le Buu Chau, Nguyen Tran Chinh, Nguyen Van Vinh Chau   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 335 ‐ 340  Background: Hemophagocytic syndrome is a potentially fatal disorder. A review of literature revealed only  few case reports caused by dengue virus. Manifestation, management and outcome of dengue fever with virus‐ associated hemophagocytic syndrome are under‐recognized.  Methods:  We  describe  the  time‐lines  of  3  consecutively  confirmed  dengue  adult  patients  with  varying  severities  of  hemophagocytosis  between  2011  and  2013.  Diagnosis  of  dengue  fever  with  virus‐associated  hemophagocytic  syndrome  was  made  according  to  the  diagnostic  criteria  of  the  Hemophagocytic  lymphohistiocytosis‐2004 (HLH‐2004) protocol of the Histiocyte Society.   Results:  All  patients  had  persistent  fever,  cytopenia,  markedly  elevated  transaminases  and  ferritin  levels  during  and  beyond  the  plasma  leakage  phase.  All  patients  demonstrated  the  presence  of  hemophagocytosis  on  bone  marrow  examination.  Shock  were  observed  in  two  patients.  One  patient  had  central  nervous  system  manifestation. All of them recovered at the fourth week of the illness without therapy of corticosteroid, etoposide  and cyclosporine A.   * Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TP HCM  ** Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới  Tác giả liên lạc: ThS. Lê Bửu Châu   ĐT: 0918115600  Email: buuchaule@yahoo.com  Nhiễm 335 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Conclusion: Persistence of fever and cytopenia associated with multi‐organ dysfunction beyond the plasma  leakage phase would suggest this syndrome. Dengue infection related hemophagocytosis is usually self‐limiting  and completely recovered with supportive care.  Keywords: Hemophagocytic syndrome, hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH), Dengue  410C, tử ban điểm rải rác, ho đàm trắng, phổi ran  ĐẶT VẤN ĐỀ  nổ mặt lưng, gan to 2 cm dưới bờ sườn phải. Kết  Hội chứng thực bào máu là bệnh cảnh nặng  quả các xét nghiệm: Cơng thức máu (CTM): BC:  có  thể  đưa  đến  tử  vong  có  nguyên  nhân  từ  rối  4900/mm3,  Hb:10,4  g/dL;  tiểu  cầu:  36000/mm3,  loạn miễn dịch tế bào(1). Sự gia tăng q mức các  MAC  ELISA  chẩn  đốn  Dengue  dương  tính,  cytokin trong máu do đáp ứng miễn dịch mạnh  siêu  âm  bụng:  gan  to,  túi  mật  thành  dày,  tràn  mẽ nhưng khơng hiệu quả đối với các tác nhân  dịch  đa  màng  lượng  ít,  X‐quang  phổi:  mờ  nhẹ  gây bệnh, gây ra phản ứng viêm tồn thân và rối  nhu mơ phổi 2 bên nghi viêm phổi. Trong vòng  loạn  chức  năng  đa  cơ  quan(8).  Hội  chứng  thực  1  tuần  sau  đó,  bệnh  nhân  vẫn  sốt  cao  liên  tục,  bào máu có thể thứ phát sau nhiễm trùng, bệnh  kháng sinh Imipenem được sử dụng ngay từ lúc  tự miễn và bệnh lý ác tính. Ở bệnh nhân người  nhập  viện.  Theo  dõi  CTM  nhiều  lần  cho  thấy  lớn và trẻ em, hội chứng thực bào máu liên quan  đến ngày thứ 20 của bệnh vẫn còn giảm 3 dòng  với  sốt  xuất  huyết  Dengue  cũng  được  đề  cập  máu ngoại biên: BC: 2220/mm3 (N:950/mm3), Hb:  trong  y  văn  trên  thế  giới  cũng  như  ở  Việt  8,6  d/dL;  tiểu  cầu:  79.000/mm3,  AST/ALT/GGT:  Nam(4,7,11). Tuy nhiên đây là thể bệnh ít gặp, biểu  1796/287/392  U/L,  bilirubine  tồn  phần:  33,9  hiện lâm sàng đa dạng, cũng như cách xử trí và  μmol/L, bilirubine trực tiếp: 22 μmol/L, albumin:  kết quả điều trị rất khác nhau. Chúng tơi mơ tả 3  26 g/L, Na+/K+: 130/3,75 mmol/L, creatinine máu  trường  hợp  hội  chứng  thực  bào  máu  ở  bệnh  bình  thường,  triglyceride  máu  lúc  đói:  2,83  nhân  sốt  xuất  huyết  Dengue  người  lớn  nhằm  mmol/L, fibrinogen:0,94 g/L, ferritin >2000 ug/L.  đóng góp thêm kinh nghiệm chẩn đốn và điều  Tủy đồ: có hiện tượng thực bào máu. Xử trí: Tiếp  trị thể bệnh trầm trọng và đặc sắc này.  tục  điều  trị  kháng  sinh  đến  14  ngày,  sốt  giảm  TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG  dần  và  hết  sốt  vào  ngày  25  của  bệnh  (sau  13  ngày dùng kháng sinh), không dùng corticoides  Trong  thời  gian  từ  tháng  1/2011  đến  tháng  hay thuốc độc tế bào. Bệnh nhân ra viện sau hết  7/2013,  có  3  bệnh  nhân  sốt  xuất  huyết  Dengue  sốt  3  ngày.  CTM  lúc  ra  viện:  BC:  4150/mm3  trên  15  tuổi,  nhập  bệnh  viện  Bệnh  Nhiệt  đới,  (neutrophil:  2030/mm3),  Hct:  26,5%,  tiểu  cầu;  thỏa  5  trên  8  tiêu  chuẩn  chẩn  đốn  hội  chứng  155.000/mm3. Lâm sàng sau 3 tháng ổn định.  thực bào máu theo Hội thực bào thế giới 2004(2)  (theo tiêu chuẩn này bệnh nhân phải thỏa mãn ít  nhất  là  5  trên  8  tiêu  chuẩn  nhưng  trong  điều  kiện hiện tại, có 2 xét nghiệm chúng tơi chưa làm  được là đo hoạt lực của tế bào diệt tự nhiên và  CD25  hòa  tan).  Chúng  tơi  mơ  tả  diễn  tiến  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng,  kết  quả  điều  trị  đến  lúc  ra  viện và 3 tháng sau đó của 3 trường hợp này.  Bệnh nhân 1  Bệnh  nhân  nữ,  34  tuổi,  ở  Tây  Ninh,  nhập  viện  vì  sốt  ngày  13  do  bệnh  viện  đa  khoa  Tây  Ninh chuyển với chẩn đoán Viêm phổi/sốt xuất  huyết‐Dengue.  Lúc  nhập  viện:  bệnh  nhân  tỉnh,  mạch:  102  lần/phút,  HA:  110/60  mmHg,  sốt:  336 Bệnh nhân 2  Bệnh nhân nữ, 31 tuổi, ở Quận Gò Vấp, Tp  Hồ  Chí  Minh,  nhập  viện  vì  sốt  ngày  thứ  5.  Từ  ngày  1  đến  ngày  4:  sốt  cao  liên  tục,  nhức  mỏi  khắp  người,  buồn  nôn,  nôn  ra  ít  dịch  dạ  dày  khơng lẫn máu, khơng ho, tiêu tiểu bình thường.  Đến ngày 5, còn sốt, mệt nhiều, nhập viện. Lúc  nhập  viện  bệnh  tỉnh,  sốt  38,50C,  mạch:  80  lần/phút, chi ấm, HA: 90/50 mmHg, tử ban điểm  rải  rác  ở  thân  mình,  gan  to  2  cm  dưới  bờ  sườn  phải,  ấn  đau.  Xét  nghiệm  lúc  nhập  viện:  BC:  1000/mm3,  neutrophil:  680/mm3,  Hb:  12,4  g/dL,  Chun Đề Nội Khoa  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  tiểu cầu: 58.000/mm3. Test nhanh chẩn đốn sốt  xuất  huyết:  NS1(+),  IgM(‐),  IgG(‐).  Bệnh  nhân  vào sốc vào ngày thứ 7 của bệnh. Xét nghiệm lúc  vào  sốc:  DTHC:  40%,  tiểu  cầu:  15.000/mm3,  AST/ALT/GGT:  1559/383/342  U/L,  Na+/K+:  129/4,16  mmol/L.  Diễn  tiến  sốc  ổn  định,  tuy  nhiên bệnh nhân vẫn còn sốt cao liên tục những  ngày sau đó mặc dù khơng xác định được rõ ổ  nhiễm  trùng  và  có  sử  dụng  kháng  sinh  phổ  rộng.  Đến  ngày  thứ  14  của  bệnh,  vẫn  còn  sốt  cao, vàng mắt, tràn dịch màng bụng, màng phổi  lượng vừa. Xét nghiệm lúc này: CTM còn giảm 3  dòng máu ngoại biên, siêu âm bụng thấy lách to,  triglyceride  máu  lúc  đói:  4,39  mmol/L,  fibrinogen:1,04 g/L,  ferritin  >2000  ug/L.  Tủy  đồ:  có  hiện  tượng  thực  bào  máu.  Các  xét  nghiệm  khác:  AST/ALT/GGT:  2291/676/301  UI/L,  bilirubine toàn phần: 42  μmol/L,  bilirubine  trực  tiếp: 30,4 μmol/L, albumin: 22,3 g/L, HBsAg (‐),  anti‐HBs >1000 UI/L, anti‐HCV (‐), PCR EBV và  CMV:  âm  tính,  creatinin  máu:  bình  thường.  Kháng  sinh  vẫn  được  duy  trì  trong  thời  gian  này.  Đến  ngày  19  của  bệnh,  siêu  âm  bụng:  còn  tràn  dịch  màng  phổi,  màng  bụng  lượng  vừa,  chọc  dò  dịch  màng  phổi,  màng  bụng  kết  quả  nghĩ nhiều do lao. Hội chẩn, bác sĩ chuyên khoa  lao,  đồng  ý  nhận  điều  trị  tiếp.  Tại  bệnh  viện  chuyên  điều  trị  lao,  bệnh  nhân  ngưng  sử  dụng  kháng  sinh,  không  dùng  thuốc  kháng  lao,  diễn  tiến sốt giảm dần, hết sốt vào ngày 25 của bệnh  và  xuất  viện  sau  12  ngày  nằm  viện.  Trong  quá  trình  điều  trị,  khơng  sử  dụng  dexamethasone,  cyclosporin  A  hay  etoposide.  Tái  khám  sau  1  tháng:  lâm  sàng  khỏe,  hết  vàng  mắt,  sinh  hoạt  bình  thường.  CTM:  BC  6910/mm3  (N:  3560/mm3),  Hct:  35%;  tiểu  cầu:  256.000/mm3,  AST/ALT/GGT:  62/38/94  U/L,  albumin:  44  g/L,  triglycerid: 2,73 mmol/L, ferritin: 331,2 ug/L, siêu  Nghiên cứu Y học âm  bụng:  hết  tràn  dịch  các  màng,  gan  15,9  cm,  lách không to.   Bệnh nhân 3  Bệnh  nhân  nữ  26  tuổi,  ở  Đồng  Tháp,  nhập  viện  do  Bệnh  viện  đa  khoa  Đồng  Tháp  chuyển  với chẩn đốn Sốc sốt xuất huyết Dengue ngày  8‐nhiễm trùng khơng xác định. Bệnh nhân nhập  viện  tuyến  trước  N4,  vào  sốc  và  tái  sốc  1  lần,  được chống sốc với Lactact Ringer và điều trị tái  sốc  với  HES  6%.  Diễn  tiến  còn  sốt  cao  liên  tục,  xuất  huyết  âm  đạo  lượng  ít,  men  transaminase  tăng cao, chuyển bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. Lúc  nhập viện bệnh nhân tỉnh đừ, sốt cao, ói nhiều,  mệt,  vàng  da  nhẹ.  Kết  quả  xét  nghiệm:  MAC  ELISA chẩn đốn Dengue dương tính, CTM: BC  12100/mm3,  neutrophil:  6750/mm3,  Hb:  15,1  g/dL,  TC:  61.100/mm3,  AST/ALT/GGT:  5877/1871/252  U/L,  bilirubine  toàn  phần:  97,2  μmol/L,  bilirubine  trực  tiếp:  79,1  μmol/L,  albumin:  24,5g/L,  TQ:  27,8’’,  30%;  TCK:  97’’,  TT:49,2’’,  fibrinogen:1,1  g/L,  HBsAg(‐),  anti‐ HCV(‐), PCR EBV(‐), siêu âm: tràn dịch đa màng  lượng nhiều. X‐quang phổi: theo dõi Viêm phổi,  tràn  dịch  màng  phổi.  Được  xử  trí  kháng  sinh  imipenem/cilastatin  2g/ngày  dùng  8  ngày  và  điều  trị  hỗ  trợ.  Đến  ngày  18  của  bệnh:  vẫn  còn  sốt cao, rối  loạn  tri  giác  từ  N14,  Glasgow  coma  score:  E4M5V3=12  điểm,  không  dấu  thần  kinh  định  vị,  bầm  máu  2  khuỷu  tay,  ferritin  >2000  ng/ml,  triglycerid  3,11  mmol/L,  fibrinogen:  1,4  g/L. Tủy đồ: Hội chứng thực bào máu. Siêu âm  bụng  N18  vẫn  còn  tràn  dịch  màng  phổi,  màng  bụng  lượng  nhiều,  dịch  màng  phổi  BC:  651/μL  (N:13%,  L:87%),  HC:  18.000/μL,  ADA:  7,4  g/L,  Protein:  33,7  g/L,  albumin  máu:  34,1,  LDH  máu/DMP:  448/946=0,47.  Chụp  CT  scan  sọ  não  và  khảo  sát  dịch  não  tủy  cho  kết  quả  bình  thường. Dùng kháng sinh 8 ngày, sau đó ngưng  vào  ngày  thứ  16  của  bệnh,  không  dùng  corticoides  hay  thuốc  độc  tế  bào.  Diễn  tiến  vẫn  còn sốt cao liên tục, sau đó giảm dần và hết sốt  vào N31. Lúc ra viện hết sốt, tri giác tỉnh táo dần  và trở về bình thường khoảng 1 tháng sau khi ra  viện,  hết  tràn  dịch  đa  màng,  CTM,  AST,  ALT,  GGT,  albumin,  bilirubin,  fibrinogen  trở  về  giới  hạn  bình  thường.  Tái  khám  sau  3  tháng:  lâm  sàng và các xét nghiệm ổn định.  Bảng 1: Tóm tắt các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của 3 bệnh nhân nêu trên  Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm Nhiễm Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân 337 Nghiên cứu Y học  Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm Giới/tuổi Ngày bệnh nhập BV BNĐ Ngày chẩn đoán HLH Sốc Rối loạn tri giác Ngày hết sốt AST/ALT/GGT cao (U/L) Bilirubin tồn phần (µmol/L) Albumin máu lúc chẩn đoán HLH g/L Fibrinogen máu lúc chẩn đoán HLH Triglyceride máu lúc chẩn đoán HLH Ferritin Siêu âm bụng Test chẩn đoán SXH Tủy đồ Điều trị kháng sinh Điều trị HLH Kết Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân nữ/34 nữ/31 nữ/26 N13 N5 N9 N20 N14 N17 Khơng Có Có Khơng Khơng Có N25 N25 N31 1796/287/392 2291/676/301 5877/1871/252 33,9 42 97,2 26 22,3 24,5 0,94 g/L 1,04 g/L 1,4 g/L 2,83 mmol/L 4,39 mmol/L 3,11 mmol/L >2000 ug/L >2000 ug/L >2000 ug/L Tràn dịch đa màng Tràn dịch đa màng Tràn dịch đa màng lượng lượng ít, lách khơng to lượng nhiều, lách to nhiều, lách không to MAC ELISA (+) NS1 (+) MAC ELISA (+) HLH HLH HLH Có Có Có Khơng Khơng Khơng Hồi phục hồn tồn Hồi phục hoàn toàn Hồi phục hoàn toàn HLH: Hội chứng thực bào máu  BV BNĐ: Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới  SXH: Sốt xuất huyết BÀN LUẬN  Sốt  xuất  huyết  Dengue  là  bệnh  phổ  biến,  hiện diện hơn 60 quốc gia, với số mắc hàng năm  theo  Tổ  chức  Y  tế  Thế  giới  ước  tính  lên  đến  50  triệu  trường  hợp  nhiễm  mới(13).  Tuy  nhiên,  hội  chứng  thực  bào  máu  thứ  phát  liên  quan  đến  bệnh sốt xuất huyết khá hiếm gặp, tính đến năm  2008 chỉ có chưa đến 20 trường hợp trong y văn  viết bằng tiếng Anh(3). Đa số là báo cáo từng ca  hoặc hàng loạt ca sốt xuất huyết có liên quan với  hội  chứng  thực  bào  máu(3,9,11).  Đây  là  một  biểu  hiện  khơng  điển  hình  của  bệnh  sốt  xuất  huyết  Dengue.  Hơn  nữa,  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  hội  chứng thực bào máu cũng mới được đề cập đến  năm  1991  và  bổ  sung,  điều  chỉnh  vào  năm  2004(2). Cũng vào năm 1991, có 2 trường hợp hội  chứng  thực  bào  máu  liên  quan  đến  sốt  xuất  huyết‐Dengue  được  báo  cáo(6,12).  Tại  Việt  Nam,  trong  một  nghiên  cứu  về  hội  chứng  thực  bào  338 máu ở trẻ em từ tháng 3/2007 đến tháng 12/2008,  trong các nguyên nhân liên quan, bệnh sốt xuất  huyết  Dengue  chỉ  chiếm  2/33  trường  hợp(4).  Ba  bệnh nhân của chúng tơi báo cáo có đủ các tiêu  chuẩn  chẩn  đốn  hội  chứng  thực  bào  máu  với  các  xét  nghiệm  có  thể  thực  hiện  được  tại  TP  HCM (bảng 2).   Ba bệnh nhân được trình bày ở trên có triệu  chứng  gợi  ý  để  chẩn  đoán  hội  chứng  thực  bào  máu  là  sốt  cao  liên  tục  kéo  dài  kể  cả  lúc  bệnh  nhân vào sốc. Theo diễn tiến thơng thường của  bệnh sốt xuất huyết, nhiệt độ cơ thể thường trở  về  bình  thường  vào  tuần  thứ  2  của  bệnh.  Tuy  nhiên cả 3 trường hợp này, bệnh nhân vẫn tiếp  tục  sốt  cao  và  chỉ  hết  sốt  vào  tuần  lễ  thứ  4  của  bệnh. Trong bệnh lý sốt xuất huyết  Dengue,  có  thể  gặp  các  trường  hợp  bội  nhiễm  vi  trùng.  Nhiễm  trùng  do  vi  trùng  sinh  mủ  cũng  là  một  nguyên  nhân  của  hội  chứng  thực  bào  máu.  Trường hợp bệnh nhân 2 và 3, kháng sinh được  ngưng  trước  khi  hết  sốt  do  khơng  tìm  thấy  ổ  Chun Đề Nội Khoa  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  nhiễm  trùng  rõ  ràng  và  lâm  sàng  không  đáp  ứng  với  loại  kháng  sinh  đang  dùng.  Diễn  tiến  sau đó cho thấy bệnh nhân giảm sốt dần và hết  sốt vào tuần thứ 4 của bệnh. Ngồi biểu hiện sốt,  các  dòng  tế  bào  máu  ngoại  biên  thấp  và  chậm  phục  hồi  cũng  là  một  biểu  hiện  gợi  ý.  Mặc  dù  trong bệnh sốt xuất huyết Dengue có giảm dòng  bạch  cầu  và  tiểu  cầu  nhưng  các  số  lượng  các  dòng tế bào máu này thường trở về bình thường  vào tuần thứ 2 của bệnh. Ở bệnh nhân sốt xuất  huyết có biểu hiện hội chứng thực bào máu, sau  tuần lễ thứ 2, các chỉ số này vẫn tiếp tục thấp kéo  dài.  Dòng  hồng  cầu  giảm,  ngay  cả  khi  vào  sốc  Nghiên cứu Y học dung  tích  hồng  cầu  cũng  không  tăng  cao  như  các  trường  hợp  thông  thường  dù  khơng  có  chỉ  điểm xuất huyết quan trọng. Siêu âm bụng, bên  cạnh gan to, tràn dịch đa màng kéo dài cũng có  thể  thấy  lách  to  (bệnh  nhân  1),  đây  là  một  tiêu  chuẩn của hội chứng thực bào máu. Sốt kéo dài  kèm  tràn  dịch  màng  phổi,  màng  bụng  với  tính  chất dịch dễ nhầm lẫn với nguyên nhân do lao.  Bệnh nhân 2 và 3 được hội chẩn và chuyển sang  bệnh viện chuyên khoa lao. Tuy nhiên diễn tiến  sau  đó  bệnh  nhân  ổn  định  tự  nhiên  mà  khơng  cần dùng đến thuốc kháng lao.   Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đốn HLH‐2004(2) và biểu hiện của bệnh nhân lúc chẩn đốn HLH  Bệnh nhân Sốt 20 ngày khơng Bệnh nhân Sốt 14 ngày có Bệnh nhân Sốt 17 khơng Giảm ≥ dòng máu ngoại biên Neutrophil count 7 ngày Lách to/siêu âm 3 >2000 ug/L >2000 ug/L >2000 ug/L Tủy đồ: HLH Tủy đồ: HLH Tủy đồ: HLH Không làm Không làm Không làm Không làm Không làm Không làm Ghi chú: Phần in đậm thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán theo HLH‐2004  *: Thực hiện tại khoa xét nghiệm bệnh viện Truyền máu và Huyết học TP HCM  cũng  báo  cáo  1  trường  hợp  bệnh  nhân  nữ,  12  Sốt  xuất  huyết  Dengue  có  biểu  hiện  hội  tuổi,  bị  hội  chứng  thực  bào  máu  liên  quan  với  chứng  thực  bào  máu  là  một  thể  bệnh  sốt  xuất  sốt xuất huyết Dengue, đã tử vong sau 12 ngày  huyết nặng, có thể vào sốc, tổn thương gan với  điều trị tích cực(11). Tuy nhiên cũng có nhiều báo  men  transaminase  tăng  hơn  1000  UI/L,  và  cáo cho thấy đây chỉ là hiện tượng thống qua,  bilirubine máu tăng (bảng 1). Các báo cáo trước  sau đó bệnh hồi phục tốt(3,9).  đây  cho  thấy  sốt  kéo  dài,  giảm  3  dòng  tế  bào  máu ngoại biên, suy đa cơ quan là các đặc điểm  của  hội  chứng  thực  bào  máu  liên  quan  đến  sốt  xuất huyết Dengue(9,11). Bệnh diễn tiến phức tạp,  có thể tử vong. Nelson và cộng sự(5) đã báo cáo 7  trường  hợp  hội  chứng  thực  bào  máu  ở  bệnh  nhân sốt xuất huyết tử vong và 2 trường hợp ở  bệnh  nhân  sốt  xuất  huyết  nặng.  Từ  đó  tác  giả  này  cho  rằng  hội  chứng  thực  bào  máu  là  giai  đoạn  cuối  của  bệnh  sốt  xuất  huyết.  Gần  đây,  năm  2009,  tác  giả  Vijayalakshmi  AM  ở  Ấn  Độ  Nhiễm Phác  đồ  điều  trị  hội  chứng  thực  bào  máu  HLH‐2004  được  Hội  thực  bào  thế  giới  nghiên  cứu năm 2004 áp dụng cho trẻ em và người dưới  18 tuổi mắc hội chứng thực bào máu di truyền.  Điều trị này bao gồm hóa trị liệu, miễn dịch và  ghép(2).  Hội  chứng  thực  bào  máu  ở  người  lớn,  cho đến nay vẫn sử dụng hướng dẫn chẩn đoán  và  điều  trị  theo  HLH‐2004.  Vào  tháng  3  năm  2012,  Sở  Y  tế  TP  Hồ  Chí  Minh  có  ban  hành  hướng dẫn chẩn đốn và điều trị hội chứng thực  339 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 bào  máu  dựa  trên  đề  xuất  của  bệnh  viện  Nhi  Đồng 1(10). Theo hướng dẫn này, hội chứng thực  bào máu thứ phát nếu nặng thì có thể áp dụng  phác  đồ  HLH‐2004  gồm  điều  trị  nguyên  nhân,  điều  trị  hỗ  trợ,  corticoides,  cyclosporin  A  và  etoposide. Hai bệnh nhân nhi bị hội chứng thực  bào máu liên quan đến sốt xuất huyết báo cáo ở  Bệnh  viện  Nhi  Đồng  1  có  sử  dụng  dexamethasone và cyclosporin A, cả 2 đều có kết  quả tốt(4). Một số báo cáo khác điều trị theo phác  đồ HLH‐2004 cũng có kết quả thuận lợi(7). Theo  tác giả Jain D(3), điều trị chủ yếu là hỗ trợ, bệnh  thường  tự  giới  hạn  và  hồi  phục  hồn  tồn,  khơng  để  lại  di  chứng.  Tất  cả  bệnh  nhân  của  chúng  tơi  hồi  phục  hồn  tồn  mà  chưa  cần  sử  dụng các thuốc ức chế miễn dịch và thuốc độc tế  bào.   KẾT LUẬN  Sốt  xuất  huyết  Dengue  liên  quan  với  hội  chứng thực bào máu là một thể bệnh hiếm. Bệnh  có thể xảy ra ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue  nặng,  tổn  thương  một  hoặc  nhiều  cơ  quan.  Sốt  cao liên tục kéo dài, chậm hồi phục các dòng tế  bào máu ngoại biên là các biểu hiện gợi ý chẩn  đốn. Một số trường hợp có thể nhầm với bệnh  lao tiếp nối sau sốt xuất huyết. Bệnh thường hồi  phục hồn tồn, khơng để lại di chứng mặc dù  trong y văn có ghi nhận một số trường hợp diễn  tiến nặng, dẫn đến tử vong. Điều trị chủ yếu là  hỗ  trợ,  có  hoặc  khơng  phối  hợp  với  corticosteroid và cyclosporin A.  10 11 12 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO  Filipovich  AH  (2009).ʺHemophagocytic  lymphohistiocytosis  (HLH)  and  related  disordersʺ.  Hematology  /  the  Education  Program  of  the  American  Society  of  Hematology.  American  Society of Hematology. Education Program, 127‐31.  Henter  JI,  Horne  A,  Arico  M,  et  al  (2007).ʺHLH‐2004:  Diagnostic  and  therapeutic  guidelines  for  hemophagocytic  lymphohistiocytosisʺ. Pediatr Blood Cancer, 48, (2), 124‐131.  Jain  D,  Singh  T  (2008).ʺDengue  virus  related  hemophagocytosis:  a  rare  case  reportʺ.  Hematology,  13,  (5),  286‐8.  Lam  T.My,  Le  B.  Lien,  Wen‐Chuan  Hsieh,  Toshihiko  Imamura, Tran N. K. Anh, Phan N. L. Anh, Nguyen T. Hung,  Fan‐Chen Tseng, Chia‐Yu Chi, Ngo T. H. Dao, Duong T. M.  Le, Le Q. Thinh, Tran T. Tung, Shinsaku Imashuku, Tang C.  Thuong,  Ih‐Jen  Su3  (2009).ʺComprehensive  analyses  and  characterization  of  haemophagocytic  lymphohistiocytosis  in  Vietnamese  childrenʺ.  British  Journal  of  Haematology,  148,  301–310.  Nelson  ER,  Bierman  HR,  Chulajata  R  (1966).ʺHematologic  phagocytosis  in  postmortem  bone  marrows  of  dengue  hemorrhagic  feverʺ.  The  American  journal  of  the  medical  sciences, 252, (1), 68‐74.  Ramanathan M, Duraisamy G (1991).ʺHaemophagocytosis in  dengue  haemorrhagic  fever:  a  case  reportʺ.  Annals  of  the  Academy of Medicine, Singapore, 20, (6), 803‐4.  Ray  S,  Kundu  S,  Saha  M,  Chakrabarti  P  (2011).ʺHemophagocytic  syndrome  in  classic  dengue  Feverʺ.  Journal of global infectious diseases, 3, (4), 399‐401.  Szyper‐Kravitz  M  (2009).ʺThe  hemophagocytic  syndrome/macrophage activation syndrome: a final common  pathway of a cytokine stormʺ. The Israel Medical Association  journal: IMAJ, 11, (10), 633‐4.  Tan LH, Lum LC, Omar SF, Kan FK (2012).ʺHemophagocytosis in  dengue:  comprehensive  report  of  six  casesʺ.  Journal  of  clinical  virology: the official publication of the Pan American Society for  Clinical Virology, 55, (1), 79‐82.  Sở  Y  tế  TP.HCM  (2012).ʺPhác  đồ  hướng  dẫn  chẩn  đoán  và  điều  trị  hội  chứng  thực  bào  máuʺ.  Số  1380/SYT‐NVY,  ngày  23/02/2012.  Vijayalakshmi  AM,  Ganesh  VR  (2009).ʺHemophagocytic  syndrome associated with dengue hemorrhagic feverʺ. Indian  pediatrics, 46, (6), 545.  Wong  KF,  Chan  JK,  Chan  JC,  Lim  WW,  Wong  WK  (1991).ʺDengue  virus  infection‐associated  hemophagocytic  syndromeʺ. American journal of hematology, 38, (4), 339‐40.  World  Health  Organization  and  the  Special  Programme  for  Research  and  Training  in  Tropical  Diseases  (2009),  Dengue  guidelines  for  diagnosis,treatment,  prevention  and  control:  New  edition,  http://www.who.int/rpc/guidelines/9789241547871/en/  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014      340 Chuyên Đề Nội Khoa  ... chứng thực bào máu liên quan với chứng thực bào máu là  một  thể  bệnh  sốt xuất sốt xuất huyết Dengue,  đã tử vong sau 12 ngày  huyết nặng, có thể vào sốc, tổn thương gan với điều trị tích cực(11). Tuy nhiên cũng có nhiều báo ... hoặc hàng loạt ca sốt xuất huyết có liên quan với hội chứng thực bào máu( 3,9,11).  Đây  là  một  biểu  hiện  không  điển  hình  của  bệnh  sốt xuất huyết Dengue.   Hơn  nữa,  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  hội ... nhiều  lần  cho  thấy  lớn và trẻ em, hội chứng thực bào máu liên quan đến ngày thứ 20 của bệnh vẫn còn giảm 3 dòng  với sốt xuất huyết Dengue cũng  được  đề  cập  máu ngoại biên: BC: 2220/mm3 (N:950/mm3), Hb: