Nhân 4 trường hợp xuất huyết ổ bụng ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue người lớn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

Đề tài nghiên cứu được thực hiện nhằm báo cáo về 4 trường hợp xuất huyết ổ bụng ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue người lớn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 NHÂN TRƯỜNG HỢP XUẤT HUYẾT Ổ BỤNG Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI Nguyễn Quang Trung*, Đinh Thế Trung*, Nguyễn Thành Dũng**, Nguyễn Văn Hảo*, Nguyễn Văn Vĩnh Châu**, Đơng Thị Hồi Tâm* TĨM TẮT Nang hồng thể xuất huyết thai tử cung vỡ vấn đề gặp sản phụ khoa Biến cố trầm trọng nguy hiểm tính mạng xảy địa giảm tiểu cầu rối loạn đông máu bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) Trong thời gian năm, tiếp nhận bốn trường hợp xuất huyết ổ bụng nặng nang hoàng thể xuất huyết thai tử cung vỡ bệnh nhân nữ mắc bệnh SXH-D Trước tình hình bệnh SXH-D ngày phổ biến người lớn, bác sĩ cần lưu tâm đến bệnh cảnh bệnh nhân nữ mắc bệnh SXH-D, có đau bụng vùng hơng lưng, hố chậu có dấu hiệu máu cấp khơng giải thích lâm sàng ABSTRACT CASE REPORT OF ADULT PATIENTS WITH DENGUE WHO HAD SEVERE PERITONIAL BLEEDING AT THE HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES Nguyen Quang Trung , Dinh The Trung, Nguyen Thanh Dung, Nguyen Van Hao, Nguyen Van Vinh Chau, Dong Thi Hoai Tam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 126 - 130 Hemorrhagic luteal cyst and ruptured ectopic pregnancy are rare obstetric problems These conditions will be more severe and life threatening if they occur on patients with thrombocytopenia and hemostasis derangements such as dengue infection Within slightly more than one year, we received four female patients with dengue who had severe peritoneal bleeding due to hemorrhagic luteal cyst or ruptured ectopic pregnancy When dengue infection is more and more commonly seen in adult patients, clinicians should think of these clinical pictures in female patients with dengue if clinically, they present abnormal abdominal pain in the lumbar or iliac region, associated with unexplainable acute and severe anemia hóa hay sinh dục thường phát sớm, ĐẶT VẤN ĐỀ trường hợp xuất huyết nội Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) thường chẩn đoán chậm trễ, gây nguy hiểm tính nhiễm trùng cấp tính siêu vi Dengue gây mạng người bệnh Bệnh thường tự giới hạn có khả Trong thời gian từ 09/2009 đến 01/2011, gây biến chứng nặng dẫn đến tử vong ghi nhận trường hợp xuất huyết nội sốc, xuất huyết nặng hay suy đa tạng nặng bệnh nhân nữ mắc SXH-D khoa Cấp số trường hợp Trước bệnh xảy chủ yếu cứu - Hồi sức tích cực - Chống độc Người lớn, trẻ em vài thập niên gần đây, tần Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới (BVBNĐ) Chúng suất mắc người lớn ngày gia tăng muốn trình bày số đặc điểm Nhiều báo cáo cho thấy người lớn có tỷ lệ xuất bệnh nhân nhằm chia kinh nghiệm dạng huyết nặng cao trẻ em(3,5) Các dạng xuất lâm sàng đặc biệt gặp SXH-D người huyết nặng chảy máu mũi, xuất huyết tiêu lớn * Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Quang Trung 126 ** Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TPHCM ĐT: 0918341690 Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Trường hợp lâm sàng Trường hợp Bệnh nhân nữ 24 tuổi, quê miền Bắc, vừa lập gia đình, sốt cấp tính ngày nhập bệnh viện Đồng Nai tình trạng sốc vào ngày (N6) bệnh Chẩn đoán lúc SXH-D độ III, bệnh nhân truyền dịch chống sốc Diễn tiến sau đó, bệnh nhân đau bụng ngày nhiều kèm theo tiêu lỏng Xét nghiệm cho thấy bệnh nhân thiếu máu với Hct 20,5% truyền đơn vị hồng cầu lắng (HCL) vào N9 Đến N10, bệnh nhân chuyển đến BVBNĐ thiếu máu tiếp diễn đau bụng dội Tình trạng lúc nhập viện, đau bụng dội quanh rốn hố chậu trái, bệnh nhân tỉnh bứt rứt, mạch 110 lần/phút, không sốt, huyết áp 100/60 mmHg, thở 26 l/ph, bầm vết chích, da niêm nhợt, bụng báng căng tràn dịch màng phổi nhiều, sonde dày khơng có máu Xét nghiệm: bạch cầu (BC) 8,17K/µl, hồng cầu (HC) 1,96 M/µl, Hct 15% - HC đẳng sắc đẳng bào, TC 110K/µl, PT 20,8 giây, APTT 36,2 giây, fibrinogen 1,11 g/l Siêu âm dịch màng bụng nhiều có lẫn fibrin, nang buồng trứng trái 6-7 cm Que thử thai âm tính, test nhanh chẩn đốn Dengue: NS1 âm tính ELISA IgM (+), IgG (+) Bệnh nhân chọc dò màng bụng máu khơng đông chuyển sang BV Chợ Rẫy với chẩn đoán: theo dõi xuất huyết ổ bụng từ nang buồng trứng trái sau nhập viện Tại BV Chợ Rẫy, CT scan bụng ghi nhận khối tăng đậm độ 4x4,5 cm hố chậu trái, khả nang buồng trứng (NBT) trái nhiều dịch tăng đậm độ vùng hố chậu trái Bệnh nhân tiếp tục truyền HCL, huyết tương đông lạnh mổ nội soi cấp cứu Kết phẫu thuật, có khoảng lít máu ổ bụng, nang buồng trứng trái xuất huyết, buồng trứng phải quan khác bình thường, bệnh nhân cắt buồng trứng trái Giải phẫu bệnh sau mổ nang hoàng thể xuất Chuyên Đề Nội Khoa II Nghiên cứu Y học huyết Bệnh nhân hồi phục viện vào N15 bệnh Trường hợp Bệnh nhân nữ 19 tuổi, chưa lập gia đình Nhập BVBNĐ N2 sốt cao Ngồi sốt cao, bệnh nhân mệt mỏi, chảy máu chân đau bụng vùng hông trái Test nhanh SXH-D: NS1 (+), IgM IgG âm tính Đến N5, bệnh nhân tiếp tục sốt cao đau bụng nhiều Xét nghiệm BC 2,1 K/µl, Hct 45,1%, TC 73K/µl, AST 98 U/L ALT 61 U/L Siêu âm dịch màng bụng lượng N6 bệnh hết sốt, mệt, xuất huyết âm đạo lượng ít, đau nhiều khắp bụng Bệnh nhân nhợt nhạt, tim 110 l/ph, HA 90/50 mmHg, thở 36 l/ph Tại thời điểm này, ghi nhận bệnh nhân có trễ kinh quan hệ tình dục trước đó, kết que thử thai (+), Hct 22%, TC 49K/µl, PT 16,7 giây, APTT 43,5 giây, siêu âm báng bụng lượng vừa có fibrin, không tràn dịch màng phổi, khối ECHO hỗn hợp 2,7x3 cm sau tử cung Chọc dò màng bụng máu không đông, bệnh nhân truyền HCL khẩn chuyển sang BV Bình Dân Ở BV Bình Dân, bệnh nhân truyền đơn vị HCL, đơn vị tiểu cầu (TC) tiến hành nội soi cấp cứu ổ bụng Qua phẫu thuật, ghi nhận khoảng 1,8 lít máu ổ bụng, vỡ tai vòi nang hoàng thể trái xuất huyết, bệnh nhân cầm máu nang hồng thể cắt tai vòi trái Bệnh nhân hồi phục dần sau phẫu thuật xuất viện vào N11 bệnh Trường hợp Bệnh nhân nữ 30 tuổi, quê miền Bắc, lập gia đình Vào BV Bà Rịa N6 bệnh Trước tháng có mổ thai ngồi Trong ngày đầu bệnh nhân sốt cao, đau đầu, đau N5-6: sốt, mệt, chảy máu chân răng, nôn máu, không tiêu phân đen, đau thượng vị hố chậu phải Sau nhập viện ngày, bệnh nhân hết sốt đau bụng ngày nhiều Xét nghiệm Hct 30%, TC 48 K/µl, PT 13,8 giây, APTT 37,8 giây Bệnh nhân truyền đơn vị HCL, vitamin K, chẩn đốn SXH-D có xuất huyết tiêu hóa, chuyển đến BV BNĐ vào N7 bệnh Khi nhập viện bệnh 127 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 nhân tỉnh, tim 90 l/ph, HA 95/60 mmHg, không sốt, thở 24 l/ph, bầm vết chích, tử ban hồi phục, bụng báng đau vùng thượng vị, hố chậu phải nhiều Xét nghiệm Hct 24,5%, HC đẳng sắc đẳng bào, BC 5,44 K/µl, TC 23 K/µl, AST 158 U/L, ALT 93 U/L, albumin máu 27,6 g/l Siêu âm báng bụng nhiều với hình ảnh lắng đọng túi Douglas Que thử thai âm tính Chọc dò màng bụng máu không đông Sau vào viện, bệnh nhân chuyển sang BV Chợ Rẫy tình trạng tỉnh táo sinh hiệu ổn định Tại BV Chợ Rẫy, CT scan có dịch màng bụng nhiều đậm độ cao khả máu tràn dịch màng phổi bên Hct 21,4%, TC 28 K/µl, PT 11,2 giây, APTT 34 giây, fibrinogen 2,54 g/l, MAC ELISA Dengue (+) Bệnh nhân điều trị bảo tồn, truyền 10 đơn vị tiểu cầu đậm đặc N8 bệnh, bệnh nhân giảm đau bụng Hct 18,3% tăng 24% vào N12, với TC 242 K/µl, siêu âm dịch màng bụng Bệnh xuất viện vào N15 Bệnh nhân 28 tuổi, quận 8, TPHCM, có gia đình sẩy thai cách nhập viện tháng Bệnh nhân vào viện N5 bệnh hết sốt mệt mỏi, chảy máu chân đau thượng vị BC 7,84 K/µl, Hct 39,4%, TC 31 K/µl, AST 384 U/L, ALT 96 U/L, test nhanh Dengue NS1 (-), IgM (+) IgG (+) N6 bệnh nhân tiêu lỏng nôn ói N7 bệnh mệt, da xanh xao, mạch 134 l/ph, HA 60/40 mmHg, không sốt, thở 26 l/ph, đau bụng vùng thượng vị hố chậu trái, lúc Hct 22% Siêu âm ghi nhận khối ECHO hỗn hợp 8x12 cm vùng hạ vị, dịch màng bụng lẫn fibrin tràn dịch màng phổi bên, que thử thai (+) Bệnh nhân chẩn đốn thai ngồi tử cung vỡ, truyền HCL chuyển sang bệnh viện Từ Dũ Tại BV Từ Dũ, bệnh nhân tiếp tục truyền HCL TC, với phẫu thuật cấp cứu, nhận thấy thai ngồi vỡ tai vòi trái Bệnh nhân hồi phục dần sau phẫu thuật xuất viện vào N10 Trường hợp Bảng tóm tắt số đặc điểm trường hợp xuất huyết ổ bụng bệnh nhân SXH Đặc điểm Trường hợp Tuổi 24 Tình trạng nhân Độc thân Ngày phát XH N10 Triệu chứng Đau bụng quanh rốn hố chậu T Thiếu máu cấp Có, Hct 15% Tiểu cầu 110 K/µl Xét nghiệm Dengue NS1(-), IgM (+), IgG (+) Que thử thai Âm tính Siêu âm bụng DMB có fibrin, nang buồng trứng CT scan bụng DMB nhiều nghĩ máu, khối tăng đậm độ 4x4,5cm Nguyên nhân XH ổ Nang hoàng thể xuất huyết bụng Điều trị nội Phẫu thuật 128 HCL, huyết tương đông lạnh, TC Cắt BT trái Trường hợp Trường hợp 19 30 Độc thân Kết hôn N6 N7 Trễ kinh, XH âm đạo, Đau bụng nhiều đau bụng nhiều Có, Hct 22% Có, Hct 30% 49 K/µl 48 K/µl NS1(+), IgM (-), IgG(-) IgM (+) Dương tính Âm tính DMB có fibrin, ECHO DMB nhiều với lắng đọng 2,7x3 cm sau tử cung Douglas DMB nhiều nghĩ máu, DMP bên Thai tử cung, nang hoàng thể xuất huyết HCL, TC HCL, TC, vitamin K Cắt tai vòi trái, may cầm máu nang hoàng thể Trường hợp 28 Kết N7 Đau bụng hố chậu T Có, Hct 22% 31 K/µl NS1(-), IgM(+), IgG(+) Dương tính DMB lẫn fibrin, ECHO hỗn hợp 8x12 cm Thai tử cung vỡ HCL, TC Cắt tai vòi trái Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 BÀN LUẬN Trong giai đoạn nặng SXH-D, sốc trụy mạch huyết tương có chảy máu nặng tổn thương đa quan Biến chứng chảy máu nặng gặp người lớn nhiều so với trẻ em Cơ chế xuất huyết liên quan đến giảm tiểu cầu, giảm fibrinogen yếu tố đông máu(3) Điều tạo điều kiện cho bệnh nhân SXH-D dễ bị chảy máu làm nặng thêm tình trạng chảy máu người khơng may có biến cố xuất huyết tượng khác thời gian nhiễm siêu vi Dengue Nang chiếm tỷ lệ thấp 500/100.000 dân Nang hoàng thể chiếm tỷ lệ thấp nhóm nang xuất huyết nang hồng thể có tỷ lệ thấp Thai ngồi tử cung biến cố hiếm, xảy 1,5 - 2% thai kỳ Phần lớn bệnh nhân điều trị nội khoa bảo tồn, tình trạng xuất huyết tiếp tục tiếp diễn, ảnh hưởng sinh hiệu hay thai ngồi vỡ cần xử trí cấp cứu(1,6) Qua trường hợp trên, thấy xuất huyết nội bệnh nhân nữ SXH-D có số điểm cần lưu ý Tất bệnh nhân có triệu chứng đau bụng Trong bệnh SXH-D, đau bụng thường thượng vị hay hạ sườn phải giai đoạn N4-6, khác hẳn với đau bụng tình trên, chủ yếu vùng hơng lưng, hố chậu, tiếp tục tiếp diễn giai đoạn hồi phục bệnh SXH-D (>N6) Nếu bác sĩ lâm sàng không nhận đặc điểm đau bụng này, không hỏi bệnh thăm khám lâm sàng cẩn thận, dễ dàng bỏ sót chẩn đốn xuất huyết nang hồng thể chí thai ngồi vỡ phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ Ngày phát biến cố xuất huyết nội trường hợp thường trễ Dấu hiệu khiến người bệnh thật ý tình trạng máu cấp tiến triển nhanh, Hct giảm thấp không phát nguyên nhân máu khác xuất huyết tiêu hóa hay hematoma Và điều lý giải cho việc chậm trễ chẩn đốn tần suất xuất Chuyên Đề Nội Khoa II Nghiên cứu Y học huyết nguyên nhân từ trước đến thấp Số lượng tiểu cầu thời điểm phát xuất huyết nội bệnh nhân > 20K/µl, điều cho thấy khả xuất huyết biến cố tình cờ khơng phải xuất huyết tự nhiên số tiểu cầu thấp Mặc dù vậy, xuất huyết nguyên nhân sản khoa xảy địa có số lượng tiểu cầu bình thường khơng có rối đơng máu huyết tương hội tự điều chỉnh thể giúp ngăn chặn tình trạng chảy máu tốt hơn, ngược lại chảy máu nặng lên số lượng tiểu cầu chưa trở mức bình thường Trong xuất huyết nang hồng thể, thường lượng máu khơng nhiều hầu hết tự giới hạn Trong trường hợp 2, xuất huyết có liên quan đến nang hồng thể với lượng máu ổ bụng nhiều Điều khẳng định thêm SXH-D có khả làm cho tình trạng xuất huyết nhẹ trở nặng Điều báo cáo y văn địa có rối loạn đơng máu khác(2,4) Siêu âm bụng phương tiện hỗ trợ nhiều việc đánh giá lượng dịch màng bụng gợi ý tính chất loại dịch đó, điều khẳng định lại qua việc chọc dò màng bụng máu không đông Bên cạnh siêu âm bụng, CT scan bụng cho kết chẩn đốn rõ ràng xác thực tế lâm sàng tất bệnh nhân dễ dàng tiến hành chụp CT scan xảy tình trạng xuất huyết nội máu cấp Vấn đề cần đặt nên điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật cho trường hợp Nếu tình trạng xuất huyết nội nang hồng thể xuất huyết khơng tiến triển thêm sinh hiệu người bệnh ổn định nên điều trị bảo tồn hầu hết trường hợp xuất huyết nang hoàng thể khác Và bệnh nhân SXH-D, vấn đề phẫu thuật phải cân nhắc Trong giai đoạn bệnh nặng (N4-6), dễ gây chảy máu sau phẫu thuật, bệnh nhân (>N6), thời điểm xuất huyết bệnh SXH-D vào giai đoạn 129 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 hồi phục, nguy chảy máu khơng nữa, phẫu thuật triệt để liệu có đem lại lợi ích sản khoa cho phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ hay không? Phẫu thuật bắt buộc thất bại hồi sức nội khoa hay thai vỡ nhân hạn chế tử vong bệnh SXH-D TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN SXH-D người lớn ngày nhiều, bên cạnh sốc thoát huyết tương suy tạng giai đoạn nặng, vấn đề cần phải quan tâm chảy máu nặng đặc biệt quan trọng phụ nữ họ lứa tuổi sinh đẻ, xảy biến cố sản phụ khoa lúc, gây khó khăn việc chẩn đốn xử trí kịp thời Thầy thuốc nội khoa, bác sỹ truyền nhiễm cần nghĩ đến xuất huyết nội sớm bệnh nhân nữ SXH-D có biểu thiếu máu khơng có biểu chảy máu bên nhận thấy được, kèm đau bụng vùng hạ vị, hố chậu Điều giúp có hướng giải thích hợp cho bệnh 130 Adams PJH (2007)," Benign diseases of Female reproductive tract", Berek$ Novak Gynecology 14th edition, chapter 14, p432504 Dafopoulos K et al (2003) Two episodes of hemoperitoneum from luteal cysts rupture in a patient with congenital factor X deficiency Gynecol Obstet Invest 55, 114-5 Đinh Thế Trung (2001) Khảo sát rối loạn đông máu sốt xuất huyết Dengue người lớn Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú Nhiễm, ĐHYD TPHCM Gupta N, Dadhwal V, Deka D, Jain SK, Mittal S (2007) Corpus luteum hemorrhage: rare complication of congenital and acquired coagulation abnormalities J Obstet Gynaecol Res 33, 376-80 Hammond SN, Balmaseda A, Pérez L, Tellez Y, Saborío SI, Mercado JC, Videa E, Rodriguez Y, Pérez MA, Cuadra R, Solano S, Rocha J, Idiaquez W, Gonzalez A, Harris E (2005) Differences in dengue severity in infants, children, and adults in a 3-year hospital-based study in Nicaragua Am J Trop Med Hyg Dec; 73(6):1063-70 Zane SB, Kieke BA, Jr, Kendrick JS, Bruce C (2002) Surveillance in a time of changing health care practices: estimating ectopic pregnancy incidence in the United States Matern Child Health J 6, 227-36 Chuyên Đề Nội Khoa II ... vòi trái Bệnh nhân hồi phục dần sau phẫu thuật xuất viện vào N10 Trường hợp Bảng tóm tắt số đặc điểm trường hợp xuất huyết ổ bụng bệnh nhân SXH Đặc điểm Trường hợp Tuổi 24 Tình trạng nhân Độc thân... tăng 24% vào N12, với TC 242 K/µl, siêu âm dịch màng bụng Bệnh xuất viện vào N15 Bệnh nhân 28 tuổi, quận 8, TPHCM, có gia đình sẩy thai cách nhập viện tháng Bệnh nhân vào viện N5 bệnh hết sốt mệt... thường, bệnh nhân cắt buồng trứng trái Giải phẫu bệnh sau mổ nang hoàng thể xuất Chuyên Đề Nội Khoa II Nghiên cứu Y học huyết Bệnh nhân hồi phục viện vào N15 bệnh Trường hợp Bệnh nhân nữ 19 tuổi, chưa