Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi điện tâm đồ ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn

Bài viết trình bày khảo sát một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi điện tâm đồ ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn; Tìm hiểu mối liên quan giữa biến đổi điện tâm đồ với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ bệnh sốt xuất huyết Dengue.

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng biến đổi điện tâm đồ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn Lương Công Thức1, Lê Thị Ngọc Hân1, Trần Thanh Vân2, Trần Viết Tiến1 Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y Bệnh viện Qn đồn TĨM TẮT Mục tiêu: (1) Khảo sát số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng biến đổi điện tâm đồ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn (2) Tìm hiểu mối liên quan biến đổi điện tâm đồ với số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng mức độ bệnh sốt xuất huyết Dengue Đối tượng phương pháp: Gồm 217 bệnh nhân chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue Các bệnh nhân khai thác dịch tễ, khám lâm sàng, xét nghiệm máu, ghi điện tâm đồ 12 đạo trình hai thời điểm ngày đầu nhập viện sau ngày điều trị Kết quả: Nhóm tuổi thường gặp 21 - 30 tuổi (44,2%) Đa số bệnh nhân nhập viện vào giai đoạn sớm ngày - bệnh (69,6%) Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo chiếm tỷ lệ cao (66,4%), khơng có trường hợp sốt xuất huyết Dengue nặng Đa số bệnh nhân sốt cao đột ngột liên tục, số ngày sốt trung bình 5,03 ± 1,26 ngày Tình trạng xuất huyết đa dạng liên quan chặt chẽ với mức độ nặng bệnh (p < 0,01) Tiểu cầu giảm, hematocrit men gan tăng có ý nghĩa thống kê giai đoạn sau Bất thường điện tâm đồ hai thời điểm gặp 45,6% 35,9% Các rối loạn nhịp Ngày nhận bài: 04/08/2020 Ngày phản biện: 22/09/2020 Ngày chấp nhận đăng: 01/10/2020 114 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020 tim xuất biến trình điều trị Nhịp tim nhanh (18,4%), đoạn ST chênh xuống (11,1%), sóng T âm (11,1%), sóng U cao (9,2%) chủ yếu thời điểm ngày đầu Ở thời điểm ngày sau điều trị, tần số tim chậm lại, thời gian PR QT kéo dài ra, QTc dài 0,485s QTc ngắn 0,31s Có mối tương quan thuận mức độ yếu biến đổi khoảng QTc với thời gian sốt (p < 0,0001, r = 0,056) Nồng độ Kali máu thấp có ý nghĩa thống kê bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có QTc dài (p < 0,05) Kết luận: Biến đổi điện tâm đồ thường gặp bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue Các rối loạn nhịp tim đa dạng mang tính chất tạm thời tự biến trình điều trị Khoảng QTc tương quan thuận mức độ yếu với thời gian sốt QTc dài gặp bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có Kali máu giảm Từ khoá: Sốt xuất huyết Dengue, biến đổi điện tâm đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue bệnh truyền nhiễm cấp tính có tỷ lệ mắc bệnh cao giới với 50 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG - 100 triệu trường hợp năm khoảng 20.000 ca tử vong [14] Bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue thường tử vong biến chứng nặng sốc Dengue nặng, xuất huyết nặng, suy đa tạng [12, 13] Nhiều trường hợp bệnh diễn biến nặng từ sớm đe dọa tính mạng bệnh nhân chủ yếu rối loạn tim mạch viêm tim cấp virus Dengue, rối loạn nhịp tim nguy hiểm Tại Việt Nam nay, chưa có nhiều báo cáo biến đổi tim mạch đặc biệt biến đổi điện tâm đồ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Khảo sát số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng biến đổi điện tâm đồ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn Tìm hiểu mối liên quan biến đổi điện tâm đồ với số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng mức độ bệnh sốt xuất huyết Dengue ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Gồm 217 bệnh nhân chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue điều trị nội trú Khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Quân đoàn từ tháng 5/2017 đến tháng 12/2017 Loại trừ trường hợp: - Bệnh lý tim mạch từ trước: Tăng huyết áp, suy tim, nhồi máu tim, thiếu máu tim, rối loạn nhịp tim, can thiệp tim mạch - Viêm gan, xơ gan, suy thận, hội chứng thận hư, bệnh lý ác tính, bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu trước - Sử dụng thuốc gây ảnh hưởng nhịp tim, rối loạn đông máu Phương pháp - Thiết kế nghiên cứu: mơ tả cắt ngang có so sánh theo thời gian - Các bệnh nhân thu thập số liệu theo mẫu thống với thông số dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm kháng nguyên NS1Ag, xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu bản, điện tâm đồ 12 đạo trình hai thời điểm ngày đầu nhập viện (T1) sau ngày điều trị (T2) Tất bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue: Chẩn đoán bệnh, giai đoạn, phân độ theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị WHO 2009 [12] Bộ Y tế Việt Nam 2011 [1] Các giai đoạn lâm sàng sốt xuất huyết Dengue [12]: TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200 115 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Phân độ chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue [12]: Phân độ chẩn đoán Tiêu chuẩn Sốt xuất huyết Dengue - Sống/đi du lịch đến vùng có dịch - Sốt có dấu hiệu sau: buồn nôn nôn, phát ban, đau mỏi người, nghiệm pháp dây thắt dương tính, giảm bạch cầu, dấu hiệu cảnh báo - Xét nghiệm khẳng định nhiễm Dengue - Đau bụng tăng cảm giác đau - Nơn kéo dài - Có biểu lâm sàng ứ dịch Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu - Xuất huyết niêm mạc cảnh báo - Mệt lả, bồn chồn - Gan to > 2cm - Tăng hematocrit kèm theo giảm tiểu cầu Sốt xuất huyết Dengue nặng - Sốc sốt xuất huyết Dengue - Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng - Xuất huyết nặng - Suy tạng Xử lý số liệu: Sử dụng thuật toán thống kê Y học, phần mềm SPSS 21.0 for Windows Giá trị p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ Bảng Các đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu (n = 217) Đặc điểm X ± SD n (%) Giới nam 104 (47,9%) Nhóm tuổi (năm) Ngày nhập viện Phân độ sốt xuất huyết Dengue 116 15 - 20 32 (14,7%) 21 - 30 96 (44,2%) 31 - 40 56 (25,8%) 41 - 50 14 (6,5%) > 50 19 (8,8%) Sớm (ngày – ngày 3) 151 (69,6%) Muộn (ngày – ngày 10) 66 (30,4%) Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) 73 (33,6%) Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo (SXHD-CB) 144 (66,4%) Sốt xuất huyết Dengue nặng (0%) TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Số ngày sốt trung bình 5,03 ± 1,26 Tính chất sốt Sốt đột ngột 217 (100%) Sốt liên tục 214 (98,6%) Sốt rét run 82 (37,8%) Sốt xuất huyết Dengue thường gặp nhóm tuổi 21 - 30 (44,2%) Đa số bệnh nhân nhập viện vào giai đoạn sớm ngày - bệnh (69,6%) Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo chiếm tỷ lệ cao (66,4%), khơng có trường hợp sốt xuất huyết Dengue nặng Đa số bệnh nhân sốt cao đột ngột liên tục, số ngày sốt trung bình 5,03 ± 1,26 ngày Bảng Đặc điểm xuất huyết đối tượng nghiên cứu SXHD Vị trí xuất huyết SXHD-CB p n % n % XH da tự nhiên (n = 198) 60 30,3 138 69,7 x2 = 10,25 p < 0,01 XH niêm mạc (n = 76) (chảy máu chân răng, chảy máu mũi) 0 76 100 x2 = 57,38 p < 0,01 XH tạng (n = 33) (chảy máu tiêu hố, hơ hấp, âm đạo) 32 96,9 x2 = 15,20 p < 0,01 Tình trạng xuất huyết đa dạng liên quan chặt chẽ với mức độ nặng bệnh (p < 0,01) Bảng Đặc điểm xét nghiệm máu đối tượng nghiên cứu Chỉ số n Trung vị Bạch cầu (T1) 211 3,8 [2,9- 5,6] Bạch cầu (T2) 217 3,9 [3,0- 5,3] Hematocrit (T1) 211 40,20 [36,92- 44,27] Hematocrit (T2) 217 42,00 [38,47- 45,82] Tiểu cầu (T1) 153 117 [96,25-135,25] Tiểu cầu (T2) 217 40 [25,75-56,25] SGOT (T1) 114 51,45 [41,20- 69,20] SGOT (T2) 216 222,8 [118,55- 376,90] SGPT (T1) 114 42,5 [29,00- 56,20] SGPT (T2) 216 165,85 [96,55-298,10] p p*** > 0,05 p*** < 0,01 p*** < 0,0001 p*** < 0,001 p*** < 0,001 ***: Test Mann-Whitney U Ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue, tiểu cầu giảm, hematocrit men gan tăng có ý nghĩa thống kê giai đoạn sau (T2) TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200 117 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng Đặc điểm xét nghiệm điện giải đồ đối tượng nghiên cứu Chỉ số Kali máu Natri máu X ± SD n (%) Nồng độ Kali máu 3,68 ± 0,36 Kali máu giảm 52 (23,9%) Nồng độ natri máu 138,14 ± 2,83 Natri máu giảm 24 (11,1%) Kali máu giảm gặp 23,9% Natri máu giảm gặp 11,1% bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue Bảng Đặc điểm điện tâm đồ đối tượng nghiên cứu Các bất thường điện tâm đồ ĐTĐ (T1) ĐTĐ (T2) n % n % Bất thường 99 45,6 78 35,9 Nhịp nối 0,5 1,4 Nhịp tim chậm 11 5,1 42 19,4 Nhịp tim nhanh 40 18,4 0,9 Ngoại tâm thu nhĩ 1,4 0 Ngoại tâm thu thất 0,9 0,9 Block nhánh phải xuất 3,7 4,1 Block nhĩ thất độ I 0 1,4 Điện thấp đạo trình ngoại vi 12 5,5 3,2 Đoạn ST chênh lên 1,4 2,8 Đoạn ST chênh xuống 24 11,1 3,2 Sóng T dẹt 1,4 2,3 Sóng T âm 24 11,1 10 4,6 Sóng U âm 0 0 Sóng U cao 20 9,2 0,9 Bất thường điện tâm đồ hai thời điểm gặp 45,6% 35,9% Các rối loạn nhịp tim đa dạng, xuất thêm hay biến trình điều trị Nhịp tim nhanh (18,4%), đoạn ST chênh xuống (11,1%), sóng T âm (11,1%), sóng U cao (9,2%) chủ yếu thời điểm ngày đầu Nhịp tim chậm (19,4%) thường gặp thời điểm sau ngày điều trị 118 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng Sự biến đổi số số điện tâm đồ đối tượng nghiên cứu Chỉ số Tần số tim (T1) Tần số tim (T2) PR (T1) PR (T2) QRS (T1) QRS (T2) QT (T1) QT(T2) QTc (T1) QTc (T2) QTc bình thường QTc dài > 0,44s Biến đổi QTc QTc ngắn < 0,35s Trung bình/ Trung vị/ n (%) 86,24 ± 17,80 (42- 136) 71,64 ± 12,60 (46- 110) 0,146 (0,100- 0,210) 0,152 (0,040- 0,230) 0,086 (0,066- 0,144) 0,086 (0,066- 0,146) 0,346 (0,280- 0,466) 0,382 (0,320- 0,480) 0,389 ± 0,023 (0,310- 0,485) 0,406 ± 0,022 (0,329- 0,478) 200 (92,2%) 12 (5,5%) (2,3%) p p¶ < 0,0001 p*** < 0,01 p*** > 0,05 p*** < 0,0001 p*** < 0,0001 (¶: Test T ghép cặp; ***: Test Mann-Whitney U) Ở thời điểm ngày sau điều trị (T2), tần số tim chậm lại, thời gian PR QT kéo dài QRS biến đổi QTc kéo dài > 0,44s chiếm 5,5% với mức dài 0,485s QTc ngắn < 0,35s chiếm 2,3% với mức ngắn 0,31s Bảng Mối liên quan biến đổi điện tâm đồ với mức độ bệnh sốt xuất huyết Dengue ĐTĐ (T1) ĐTĐ (T2) Bất thường Bình thường Bất thường Bình thường SXHD-CB 68(68,7%) 76(64,4%) 56(71,8%) 88(63,3%) SXHD 31(31,3%) 42(35,6%) 22(28,2%) 51(36,7%) OR = 1,21, p > 0,05 OR = 1,47, p > 0,05 Khơng tìm thấy mối liên quan biến đổi điện tâm đồ với mức độ bệnh Biểu đồ Mối tương quan khoảng QTc (T2) với thời gian sốt TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200 119 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Ở giai đoạn sau ngày điều trị, khoảng QTc có mối tương quan thuận mức độ yếu với thời gian sốt bệnh nhân Bảng Mối liên quan biến đổi QTc với nồng độ Kali máu Nồng độ K máu QTc bình thường (n = 200) QTc dài (n = 12) p 4,08 ± 0,4 3,28 ± 0,32 < 0,05 Nồng độ Kali máu thấp có ý nghĩa thống kê bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có QTc dài (p < 0,05) BÀN LUẬN * Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn Trong 217 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue, có 104 nam chiếm 47,9% 113 nữ chiếm 52,1%, tỷ lệ nam/nữ = 0,9 Sốt xuất huyết Dengue thường gặp nhóm tuổi 21 - 30 (44,2%) Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo chiếm tỷ lệ cao (66,4%), khơng có trường hợp sốt xuất huyết Dengue nặng (Bảng 1) Nghiên cứu tương tự tác giả Sujit Kumar cs nghiên cứu 100 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tuổi trung bình 29,3 ± 12 (18 - 50) với 64% sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo, không gặp ca tiến triển tới sốt xuất huyết Dengue nặng [9] Nhóm bệnh nhân nhập viện sớm vào ngày đầu bệnh chiếm đa số 69,6% nhóm bệnh nhân nhập viện muộn vào ngày – ngày 10 bệnh chiếm 30,4% (Bảng 1) Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian sốt trung bình 5,03 ± 1,26, thấp ngày cao 10 ngày Kết tương đương với nhiều tác giả nước Nguyễn Văn Kính, Walter R Taylor cs nghiên cứu 143 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn địa bàn Hà Nội thấy ngày sốt trung bình (1 - 8) ngày [11] Nhóm tác giả Joshua G X Wong cs nghiên cứu 4.383 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn cho kết 120 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020 thời gian sốt kéo dài trung bình (3 - 7) ngày [3] Xuất huyết triệu chứng lâm sàng đặc trưng sốt xuất huyết Dengue Nghiên cứu ghi nhận xuất huyết da gặp 198 bệnh nhân (chiếm 91,2%), xuất huyết niêm mạc gặp 76 bệnh nhân (chiếm 35%), xuất huyết tạng gặp 33 bệnh nhân (chiếm 15,2%) (Bảng 2) Khi so sánh mức độ xuất huyết với mức độ nặng bệnh sốt xuất huyết Dengue nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo mức độ xuất huyết (xuất huyết da tự nhiên, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết tạng) cao tỷ lệ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tương ứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Như tình trạng xuất huyết bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue đa dạng liên quan chặt chẽ với mức độ nặng bệnh Tế bào đích virus Dengue tế bào thuộc dòng bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào lưới (dendritic cells) Người ta nuôi cấy, phân lập virus Dengue, phát đoạn gen virus kỹ thuật RT-PCR từ huyết thanh, huyết tương từ tế bào bạch cầu đơn nhân máu ngoại vi, đại thực bào vòng ngày đầu bệnh Đa số bạch cầu giảm thấp sớm từ ngày - bệnh, sau hồi phục bình thường sớm so hồi phục số lượng tiểu cầu Trong nghiên cứu chúng tôi, giai đoạn sớm số lượng bạch cầu trung bình với trung vị 3,8 (2,9 - 5,6) G/L giai đoạn muộn số lượng bạch cầu với trung vị 3,9 (3,0 - 5,3) G/L Có tăng sớm số lượng bạch cầu giai đoạn sau, khác biệt khơng có NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ý nghĩa thống kê (p > 0,05) (Bảng 3) Nghiên cứu vai trò bạch cầu tiên lượng bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue, nhiều tác giả cho rằng: kết hợp đánh giá tiểu cầu, số lượng bạch cầu, % bạch cầu mono hematocrit giúp xác định bệnh nhân có tiến triển sang sốt xuất huyết Dengue nặng không với độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 48% [7] Hematocrit xét nghiệm quan trọng theo dõi bệnh sốt xuất huyết Dengue Hematocrit tăng cao thể tình trạng máu huyết tương ngồi lịng mạch, hạ thấp tình trạng xuất huyết nặng tượng pha loãng giai đoạn hấp thu bệnh [12, 13] Trong nghiên cứu chúng tơi thấy, giai đoạn sớm hematocrit trung bình 40,20 (36,92 - 44,27) % giai đoạn sau 42,00 (38,47 - 45,82) % Hematocrit tăng giai đoạn sau khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) (Bảng 3) Số lượng tiểu cầu giảm dấu hiệu đặc trưng bệnh sốt xuất huyết Dengue, thường giảm từ ngày thứ 3, thấp ngày thứ - 7, hồi phục ngày - Ngồi giảm số lượng tiểu cầu, cịn giảm chất lượng tiểu cầu: số lượng tiểu cầu giảm tăng phá hủy tiểu cầu máu ngoại vi chế miễn dịch - tự miễn, giảm sản xuất biệt hóa tiểu cầu nơi tủy xương, kết dính vào thành mạch bị tổn thương, giảm khả kết dính ngưng tập tiểu cầu Trong nghiên cứu chúng tơi, giai đoạn sớm trung bình tiểu cầu 117 (96,25 - 135,25) G/L, cao 400, thấp 33, giai đoạn sau trung bình tiểu cầu 40 (25,75 - 56,25) G/L, cao 110, thấp 10 Có giảm rõ rệt số lượng tiểu cầu giai đoạn sau, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) (Bảng 3) Tổn thương gan với mức độ khác dấu bệnh gần định sốt xuất huyết Dengue, đặc biệt vào sốc Dengue Tăng cao men gan (SGOT SGPT) dấu hiệu tổn thương gan suy giảm chức gan Các nghiên cứu khác cho thấy mức độ tổn thương gan rối loạn đơng máu có tương quan với nhân lên virus tế bào gan Các tế bào gan nhiễm virus Dengue có tượng hoạt hóa chết tế bào theo chương trình Bên cạnh chế gây độc trực tiếp virus Dengue có chế gián tiếp gây tổn thương gan thơng qua cytokine, chemokine xâm nhập tế bào bạch cầu vào tổ chức gan Tác giả Chiou-Feng Lin cs phát chế phản ứng chéo bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tương đồng NS1-Dengue kháng nguyên tế bào nội mơ - chế phản ứng chéo kháng thể chống NS1-Dengue với tế bào nội mô gây hoạt hóa q trình viêm tượng chết tế bào theo chương trình lớp tế bào nội mạc mạch máu [5] Trong nghiên cứu chúng tôi, giai đoạn sớm, hoạt độ men SGOT trung bình 51,45 (41,20 - 69,20) U/L, hoạt độ men SGPT trung bình 42,5 (29,0 - 56,2) U/L; giai đoạn sau, hoạt độ men SGOT trung bình 222,80 (118,55 - 376,90) U/L, hoạt độ men SGPT trung bình 165,85 (96,55 - 298,10) U/L Có tăng rõ rệt hoạt độ men gan giai đoạn sau, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) (Bảng 3) Hoạt độ SGOT cao SGPT hai thời điểm, điều phù hợp SGOT phóng thích từ tế bào tổn thương ngồi gan cịn từ tim, thận, vân, hồng cầu SGPT có nguồn gốc từ gan Men gan có xu hướng bình thường sau 14 - 21 ngày SGOT trở bình thường sớm SGPT, đời sống SGOT ngắn từ 12,5 - 22 so với 32 - 43 cho SGPT [2] * Biến đổi điện tâm đồ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn Trong nghiên cứu chúng tôi, thời điểm đầu nhập viện, điện tâm đồ bất thường gặp 99 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 45,6% thời điểm sau điện tâm đồ bất thường gặp 78 bệnh nhân chiếm TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200 121 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG tỷ lệ 35,9% (Bảng 5) Theo tác giả Yusoff K cs, tỷ lệ biến đổi điện tâm đồ sốt xuất huyết Dengue từ 34 - 75%, biểu tim mạch từ nhịp chậm không triệu chứng tới viêm tim đe dọa tính mạng Cũng nhóm tác giả nghiên cứu 23 bệnh nhân giai đoạn cấp ngày đầu bất thường điện tâm đồ chiếm 65% [15] Các rối loạn nhịp tim đa dạng, xuất thêm hay biến trình điều trị sốt xuất huyết Dengue Nghiên cứu cho thấy: nhịp tim nhanh (18,4%), đoạn ST chênh xuống (11,1%), sóng T âm (11,1%), sóng U cao (9,2%) chủ yếu thời điểm ngày đầu; nhịp tim chậm (19,4%) thường gặp thời điểm sau ngày điều trị (Bảng 5) Điểm lại số nghiên cứu nước cho thấy kết khác Sujit Kumar cs nghiên cứu 100 bệnh nhân gồm 36 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 64 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: nhịp chậm xoang 60%, nhịp nhanh xoang 27%, block A-V độ I 11%, ngoại tâm thu thất 15% [9] Yingying Li cs nghiên cứu 201 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có viêm tim: ngoại tâm thu nhĩ 8%, ngoại tâm thu thất 5%, block A-V loại 3,5%, điện thấp 12% [4] Masliza Madmod báo cáo trường hợp lâm sàng bệnh nhân khơng có tiền sử tim mạch trước đó, rung nhĩ sau ngày bệnh sốt xuất huyết Dengue, rung nhĩ tồn sau tuần, khỏi viện không triệu chứng, chuyển nhịp khoa tim mạch [6] Sharma JK báo cáo trường hợp lâm sàng sốt xuất huyết Dengue xuất block nhĩ thất độ II Mobitz ngày thứ bệnh, không triệu chứng, không điều trị đặc hiệu, bình thường ngày 14 bệnh [8] Nghiên cứu cho thấy: Ở thời điểm ngày sau điều trị (T2), tần số tim chậm lại, thời gian PR QT kéo dài QRS biến đổi (Bảng 6) Biến thiên tần số tim bị ảnh hưởng đáng kể theo tuổi, chủng tộc, giới tính, tình trạng 122 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020 thể lực, mức độ bệnh lý thuốc điều trị Hoạt động giao cảm mạnh không hoạt động phó giao cảm cân lại thúc đẩy rối loạn nhịp tim giảm thời gian trơ thất ngưỡng rung thất, tăng tính tự động Vai trò hệ thống thần kinh tự động việc điều chỉnh tình trạng viêm cho tảng nhiều trình bệnh lý, tăng hoạt động giao cảm thúc đẩy viêm tăng hoạt động dây X làm giảm viêm Trong nghiên cứu bệnh sốt xuất huyết, y văn nhiều tác giả nhận thấy tần số tim chậm dần đặc tính bệnh QTc kéo dài > 0,44s có tăng nguy rối loạn nhịp thất đặc biệt xoắn đỉnh, QTc ngắn < 0,35s có liên quan tăng nguy rung nhĩ, rung thất kịch phát đột tử tim Tăng 10ms QTc đóng góp khoảng - 7% hàm số mũ nguy xoắn đỉnh, QTc = 540 ms có nguy cao 63 - 97% phát triển xoắn đỉnh so với QTc = 440s Trong nghiên cứu chúng tôi: QTc kéo dài > 0,44s chiếm 5,5% với mức dài 0,485s QTc ngắn < 0,35s chiếm 2,3% với mức ngắn 0,31s Sốt xuất huyết Dengue phát sinh rối loạn chức tự động dẫn truyền kích thích tim, rối loạn hay gặp lại mang tính tạm thời * Mối liên quan biến đổi điện tâm đồ với số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng mức độ bệnh sốt xuất huyết Dengue Khi so sánh mối liên quan biến đổi điện tâm đồ hai thời điểm ghi với mức độ bệnh nhận thấy: mối liên quan biến đổi điện tâm đồ với mức độ bệnh khơng có ý nghĩa thống kê theo thứ tự OR = 1,21 OR = 1,47 (p > 0,05) (Bảng 7) Kết chúng tơi tương đương với nhóm tác giả Shandana Tarique cs nghiên cứu 116 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue thấy 32.8% bất thường điện tâm đồ khơng tìm thấy mối liên quan biến đổi điện tâm đồ mức độ bệnh [10] NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Qua phân tích hồi quy tuyến tính tìm mối tương quan QTc thời gian sốt bệnh nhân chúng tơi nhận thấy: Có mối tương quan thuận mức độ yếu biến đổi khoảng QTc với thời gian sốt (p < 0,0001, r = 0,056) (Biểu đồ 1) Trong nghiên cứu chúng tôi, Kali máu giảm gặp 23,9% bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue (Bảng 4) Nồng độ Kali máu thấp có ý nghĩa thống kê bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có QTc dài (p < 0,05) (Bảng 8) Những kết luận hồn tồn lý giải sốt gây tình trạng nước điện giải, đặc biệt giảm Kali máu, dẫn đến khoảng QT dài điện tâm đồ KẾT LUẬN Biến đổi điện tâm đồ thường gặp bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue Các rối loạn nhịp tim đa dạng mang tính chất tạm thời tự biến trình điều trị Khoảng QTc tương quan thuận mức độ yếu với thời gian sốt QTc dài gặp bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có Kali máu giảm ABSTRACT Epidemiological, clinical, laboratory characteristics and electrocardiographic changes in adult patients with dengue hemorrhagic fever Objectives: (1) To investigate some epidemiological, clinical, laboratory charactersistics and ECG changes in adult patients with Dengue hemorrhagic fever; (2) To find out the correlation of ECG changes to some clinical factors, laboratory and levels of severity of Dengue hemorrhagic fever (DHF) Subjects and methods: 217 patients diagnosed with DHF were enrolled All patients underwent clinical examination, blood test, 12-lead ECG recording at the time of admission and after days of treatment Results: The most common age group in this study was 21 - 30 years old (44.2%) The majority of patients were hospitalized at the early stage (on day - 3) of the disease (69.6%) Dengue hemorrhagic fever with warning signs accounted for a high percentage (66.4%), there was no case of severe Dengue Most patients had sudden and non-intermittent high fever, the average fever duration was 5.03 ± 1.26 days Haemorrhagic manifestations was diverse and closely related to the severity of the disease (p < 0.01) Platelets count decreased, hematocrit and liver enzymes statistically increased at the later stage of the disease The rate of ECG abnormalities at the 1st day and the 3rd day were 45.6% and 35.9%, respectively Cardiac arrhythmias were transient during treatment, including tachycardia (18.4%), ST segment depression (11.1%), negative T wave (11.1%), high U wave (9.2%) at the first day After days of treatment, the heart rate slowed down, the PR and QT intervals were prolonged, the longest QTc was 0.485s and shortest QTc was 0.31s There was a weak positive correlation between the change of QTc interval and fever time (r = 0.056, p < 0.0001) Blood potassium level was significantly lower in Dengue patients with long QTc Conclusions: ECG changes were common in patients with Dengue hemorrhagic fever The cardiac arrhythmias were transient during treatment QTc interval was weakly positively correlated with fever time Long QTc interval was associated with decreased blood potassium level Keywords: Dengue fever, Dengue hemorrhagic fever, ECG changes TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200 123 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2011), “Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị sốt xuất huyết Dengue”, Ban hành kèm theo định số 458/QĐ- BYT ngày 416/402/2011 Fernando S., Wijewickrama A., Gomes L., Punchihewa C.T., Madusanka S.D., Dissanayake H., et al (2016), “Patterns and causes of liver involvement in acute dengue infection”, BMC infectious diseases, 16, 319 Joshua G.W., Tun L.T., Yee-Sin L., Junxiong P., David C.L (2015), “Identifying Adult Dengue Patients at Low Risk for Clinically Significant Bleeding”, Plos One 11 (2), e0148579 Li Y., Hu Z., Huang Y., Li J., Hong W., Qin Z., et al (2016), “Characterization of the Myocarditis during the worst outbreak of dengue infection in China”, Medicine (Baltimore), 95, e4051 Lin C.F., Wan S.W., Chen M.C., Lin S.C., Cheng C.C., Chiu S.C., et al (2008), “Liver injury caused by antibodies against dengue virus nonstructural protein in a murine model”, Laboratory investigation; a journal of technical methods and pathology, 88, 1079-1089 Mashmod M., Mokhtar I., Maskon O (2009), “Atrial fibrillation as a complication of dengue hemorrhagic fever: non-self-limiting manifestation”, International Journal of Infectious Disease 13, 316-318 Potts J.A., Gibbons R.V., Rothman A.L., Thomas S.J (2010), “Prediction of dengue disease severity among pediatric Thai patients using early clinical laboratory indicators”, PLoS Negl Trop Dis 98), e769 Sharma J.K., Zaheer S (2014), “Variable atrio-ventricular block in dengue fever”, Indian Academy of Clinical Medicine, 15 (3), 252-254 Sujit K., Rakesh K.Y (2017), “To study cardiac manifestations in patients presenting with dengue infection and to find out the correlation of cardiac manifestations to warning signs of dengue”, Int J Adv Med, 4, 323-328 10 Tarique S., Murtaza G., Asif S., Qureshi I.H (2013), “ECG Manifestations in Dengue Infection”, Annals of King Edward Medical University, 19 (4), 282-285 11 Taylor W.R., Fox A., Pham K.T., Le H.N.M., Tran N.T.H., Tran G.V., et al (2015), “Dengue in adults admitted to a referral hospital in Hanoi, Vietnam”, The American journal of tropical medicine and hygiene, 92, 1141-1149 12 WHO (2009), “Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control “, new edition, World Health Organization 13 WHO (1997), “Dengue haemorrhagic fever : diagnosis, treatment, prevention and control”, 2nd ed, World Health Organization 14 WHO (2012), “Global Strategy for dengue prevention and control”, 2012–2020, World Health Organization 15 Yusoff K., Roslawati J., Sinniah M., Khalid B (1993), “Electrocardiographlc and Echocardiographic Changes During the Acute Phase of Dengue Infection in Adults”, J HK Coll Cardiol, 1, 93-96 124 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020