Khảo sát các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và di truyền của bệnh polyp đại - trực tràng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Phương pháp: Mô tả tiến cứu loạt ca trên các trẻ có polyp đại – trực tràng phát hiện qua nội soi tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi đồng 1.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ DI TRUYỀN BỆNH POLYP ĐẠI - TRỰC TRÀNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Tô Thị Mai Phương*, Nguyễn Phúc Thịnh**, Nguyễn Việt Trường**, Phạm Trung Dũng**, Nguyễn Anh Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng di truyền bệnh polyp đại - trực tràng trẻ em Bệnh viện Nhi Đồng Phương pháp: Mơ tả tiến cứu loạt ca trẻ có polyp đại – trực tràng phát qua nội soi khoa Tiêu hoá bệnh viện Nhi đồng Kết quả: Có 105 trẻ đưa vào nghiên cứu từ 9/2015 đến 6/2016 Trẻ từ – 10 tuổi mắc polyp chiếm 85,7% Tuổi trung bình trẻ mắc polyp ± 3,1 tuổi Tỷ lệ nam:nữ 2:1 Lâm sàng: tiêu máu (96,2%), đau bụng (39%), polyp sa (30,5%), táo bón (17,1%), phân lẫn nhày (14,3%) đốm sắc tố môi – niêm mạc miệng (1,9%) Lồng ruột polyp chiếm 7,6% trường hợp Thời gian tiêu máu trung bình trẻ mắc polyp tháng Tiêu máu gián đoạn chiếm 67,3% Cận lâm sàng: thiếu máu (28,6%), đơn polyp (76,2%) đa polyp (23,8%) Polyp phân bố chủ yếu trực tràng (79%) đại tràng sigma (16,2%) Polyp có cuống chiếm tỷ lệ cao (88%) Polyp có đường kính 10 – 20mm chiếm 47,6% Về mặt mô bệnh học: thường gặp loại polyp thiếu niên (92%), polyp viêm (5%), polyp Peutz – Jegher (2%) polyp tuyến (1%) bệnh nhân mắc hội chứng Peutz – Jegher phát đột biến im lặng gen STK11 bệnh nhân mắc bệnh đa polyp tuyến gia đình phát có đột biến im lặng gen APC nhờ phương pháp giải trình tự gen Kết luận: Bệnh polyp đại – trực tràng trẻ em chủ yếu xảy lứa tuổi từ – 10 tuổi với triệu chứng tiêu phân có máu gián đoạn Đa phần polyp trẻ em diện đơn độc, tập trung trực tràng đại tràng sigma đa số polyp thiếu niên Nhiều đột biến gen tìm thấy đột biến im lặng Từ khóa: Polyp đại – trực tràng, trẻ em ABSTRACT EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL, LABORATORY AND GENETIC CHARACTERISTICS OF COLORECTAL POLYPS IN CHILDREN ADMITTED TO THE CHILDREN’S HOSPITAL No.1 To Thi Mai Phuong, Nguyen Phuc Thinh, Nguyen Viet Truong, Pham Trung Dung, Nguyen Anh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 327 - 334 Objectives: To describe the epidemiological, clinical, laboratory and genetic characteristics of colorectal polyps in children in the Children’s hospital No.1 Study design and method: A prospective descritive study was conducted among children with colorectal polyps found by endoscopy Results: 105 children recruited during September 2015 to June 2016 Children in range to 10 years old accounted for 85.7% Mean age of children in study was ± 3.1 years Male-to-female ratio was 2:1 Clinical signs and symptoms: rectal bleeding (96.2%), abdominal pain (39%), prolapse of rectal polyp (30.5%), constipation (17.1%), faeces with mucus (14.3%) and pigmentations of the lips and oral mucosa (1.9%) Intususseption caused by colorectal polyp appropriated about 7.6% of cases Mean rectal bleeding duration of * Cao Đẳng Y tế Cần Thơ, ** Bệnh viện Nhi đồng Tác giả liên lạc: BS Tô Thị Mai Phương ĐT: 0988942509 Nhi Khoa Email: bsmaiphuong@gmail.com 327 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 patient was months Intermittent rectal bleeding was presenting symptom in 67.3% Laboratory: anemia (28.6%), solitary polyps (76.2%) and multiple polyps (23.8%) The largest number of polyps occurred in rectum (79%) and sigmoid colon (16.2%) Polyp with stalk was the higher rate (88%) Diameter of polyp ranging from 10 to 20mm were seen in 47.6% of cases Histologically, most of polyps are juvenile polyps (92%), inflammatory polyps (5%), Peutz – Jegher polyps (2%) and adenomatous polyps (1%) Two cases with Peutz – Jegher syndrome was discovered silence mutations in the STK11 gene and case with family adenomatous polyposis detected silence mutations in the APC gene by gene sequencing analysis method Conclusions: Colorectal polyps in children primarily occurs between the ages of 2-10 years old with major symptom is interrupted rectal bleeding The majority of child polyps solitary presence, focused in the rectum and sigmoid colon and the most of them are juvenile polyps All mutations were silent in polyposis cases screened Key words: Colorectal polyps, children ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp đại - trực tràng xảy 1% trẻ em tuổi mầm non tuổi học đường(15) Triệu chứng thường gặp polyp đại - trực tràng tiêu máu(3) Ở trẻ em hay gặp loại polyp thiếu niên, chiếm 90%(15) Phần lớn tổn thương polyp xác định trẻ em lành tính, nhiên số trường hợp lại có nguy tiến triển thành ung thư đại - trực tràng quan khác, đặc biệt bệnh nhân đa polyp mang tính chất gia đình(3) Cùng với nội soi, sinh thiết cho kết mô bệnh học nhiều loại polyp khác nhau, gợi ý polyp cần theo dõi để loại trừ polyp mang tính chất gia đình, vốn xem tổn thương tiền ung(21) Gần đây, nguyên nhân di truyền hội chứng đa polyp gia đình biết đến nhiều hơn, nên việc xét nghiệm di truyền để xác định chẩn đoán tầm soát người thân khơng có triệu chứng trở thành phần việc chăm sóc tiêu chuẩn bệnh nhi này(3) Trên giới, nghiên cứu polyp đại trực tràng trẻ em thực nhiều(18) Tại Việt Nam, phần đông tác giả nghiên cứu polyp đại - trực tràng tập trung vào người lớn, nghiên cứu trẻ em Hầu hết nghiên cứu tập trung mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi mô bệnh học polyp mà bỏ ngỏ chẩn đoán hội chứng đa polyp mang tính chất gia đình Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu với mục đích khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng 328 bệnh nhân polyp đại – trực tràng đồng thời khảo sát di truyền phân tử trường hợp bệnh nhân đa polyp mang tính chất gia đình, nhằm góp phần chẩn đốn sớm có kế hoạch theo dõi lâu dài cho bệnh nhi ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả tiến cứu hàng loạt trường hợp Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhi phát có polyp đại - trực tràng qua nội soi đại tràng Phòng nội soi bệnh viện Nhi Đồng thời gian từ ngày 01/09/2015 đến ngày 30/06/2016 Phương pháp thu thập liệu Các bệnh nhân có polyp đại – trực tràng đưa vào lơ nghiên cứu thu thập đặc điểm dịch tễ, lâm sàng thông qua vấn bệnh nhân thân nhân, đặc điểm nội soi từ bác sỹ phòng nội soi mơ bệnh học bác sỹ trưởng khoa Giải phẫu bệnh đọc Các bệnh nhân chẩn đoán mắc hội chứng Peutz – Jegher bệnh đa polyp tuyến gia đình gửi mẫu máu đến Trung tâm Y Sinh học phân tử - Đại học Y Dược TP HCM, thực giải trình tự gen STK11 bệnh nhân mắc hội chứng Peutz – Jegher gen APC với bệnh nhân đa polyp tuyến gia đình Các liệu thu thập theo phiếu thu thập thống xử lý phần mềm SPSS 16.0 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 KẾT QUẢ Chúng ghi nhận 105 trẻ mắc polyp - đại trực tràng nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ bệnh nhi polyp đại trực tràng Giới tính Tuổi Nơi Đặc điểm Nam Nữ < tuổi - < tuổi - < 10 tuổi 10 - 15 tuổi TP HCM Tỉnh khác Tần số (n=105) 70 35 39 51 13 19 86 Tỷ lệ (%) 66,7 33,3 1,9 37,1 48,6 12,4 18,1 81,9 Lý nhập viện Bảng 2: Đặc điểm lý nhập viện Lý nhập viện Tiêu phân máu Đau bụng Polyp sa hậu môn Tần số (n=105) 78 20 Tỷ lệ (%) 74,3 6,7 19 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Tiêu phân máu Đau quặn bụng Polyp sa hậu mơn Táo bón Phân có lẫn nhày Lồng ruột Đốm sắc tố môi, miệng Tiêu phân đen Tần số (n=105) Tỷ lệ (%) 101 96,2 41 39 32 30,5 18 17,1 15 14,3 7,6 1,9 1 Bảng 4: Phân bố thời gian tiêu máu trẻ mắc polyp có tiêu máu Thời gian tiêu máu Dưới tháng tháng – tháng tháng – tháng tháng – tháng 10 tháng – 12 tháng Trên 12 tháng Tần số (n=101) 42 25 15 10 Tỷ lệ (%) 41,6 24,8 6,9 14,9 9,9 Bảng 5: Đặc điểm tiêu máu trẻ mắc polyp có tiêu máu Đặc điểm tiêu máu Tần suất Liên tục Gián đoạn Nhi Khoa Tần số (n=101) 33 68 Tỷ lệ (%) 32,7 67,3 Nghiên cứu Y học Kiểu tiêu máu Máu nhỏ giọt Máu dính phân Cả hai kiểu 13 30 58 12,9 29,7 57,4 Đặc điểm cận lâm sàng Công thức máu Bảng 6: Phân bố tình trạng thiếu máu trẻ mắc polyp đại - trực tràng Tình trạng thiếu máu Khơng thiếu máu Thiếu máu mức độ nhẹ Tần số (n=105) 75 30 Tỷ lệ (%) 71,4 28,6 Nội soi đại tràng Bảng 7: Phân bố số polyp trẻ mắc polyp đại trực tràng Số polyp trẻ Đơn polyp (1 polyp) Đa polyp - polyp ≥ polyp Tần số (n=105) 80 23 Tỷ lệ (%) 76,2 21,9 1,9 Trong 105 trẻ mắc polyp đại – trực tràng, có trẻ có hàng trăm polyp, rải rác dọc khung đại tràng Bảng 8: Phân bố số vị trí đại tràng có polyp trẻ mắc polyp đại – trực tràng Số vị trí vị trí vị trí vị trí Dọc đại tràng Tần số (n=105) 95 Tỷ lệ (%) 90,5 6,7 1,9 Bảng 9: Phân bố số trẻ mắc polyp theo vị trí đại tràng Vị trí Trực tràng Đại tràng sigma Đại tràng xuống Đại tràng ngang Đại tràng lên Manh tràng Đơn polyp (n=80) n 61 (%) 76,2 11,2 2,5 6,2 3,8 Đa N= 105 polyp (n=25) n (%) n (%) 22 88 83 79 32 17 16,2 16 5,7 20 10 9,5 12 5,7 1,9 Bảng 10: Phân bố số polyp theo hình dạng 103 trẻ mắc polyp đại – trực tràng Hình dạng Khơng cuống Có cuống Tần số (n=141) 17 124 Tỷ lệ (%) 12 88 Bảng 11: Đặc điểm đường kính đầu polyp lớn trẻ mắc polyp đại – trực tràng 329 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Đường kính < 10mm 10 - < 20mm ≥ 20mm Tần số (n=105) 22 50 33 Polyp tuyến Tỷ lệ (%) 21 47,6 31,4 1 Kết phân tích gen trường hợp đa polyp Mô bệnh học Bảng 12: Phân bố mô bệnh học polyp trẻ mắc polyp đại – trực tràng Mô bệnh học polyp Polyp thiếu niên Polyp viêm Polyp Peutz-Jegher Tần số (n=100) 92 Tỷ lệ (%) 92 Bảng 13: Các đột biến điểm gen STK11 bệnh nhân hội chứng Peutz – Jeghe.r STT Vị trí chứa đột biến Exon Intron Intron Nucleotide bị thay đổi c.363G>A c.920+7G>C c.290+36G>T Acid amin bị thay đổi p.Glu121Glu - Mã SNP rs864622574 rs2075607 rs3764640 Bảng 14: Các đột biến điểm gen APC bệnh nhân bệnh đa polyp tuyến gia đình STT Exon chứa đột biến 13 15 15 15 15 Nucleotide bị thay đổi c.1635G>A c.4497G>A c.5034G>A c.5268T>G c.5465T>A Acid amin bị thay đổi p.Ala545Ala p.Thr1499Thr p.Gly1678Gly p.Ser1756Ser p.Val1822Asp Trong nghiên cứu, ghi nhận trẻ mắc hội chứng Peutz - Jegher trẻ mắc bệnh đa polyp tuyến gia đình, thực giải trình tự gen STK11 bệnh nhân mắc hội chứng Peutz – Jegher gen APC với bệnh nhân đa polyp tuyến gia đình BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ Tỷ lệ nam: nữ nghiên cứu 2:1 Tỷ lệ tương đương với kết từ nhiều nghiên cứu khác(6,17) Độ tuổi trung bình nghiên cứu ± 3,1 tuổi Trẻ từ – 10 tuổi mắc polyp chiếm 85,7% Kết từ nghiên cứu tương đương với nghiên cứu Haghi Ashtiani M.T với tuổi trung bình 5,66 ± 2,88 tuổi nhóm - 10 tuổi chiếm 85,1%(4) Các trẻ nghiên cứu sống TP HCM chiếm 18,1%, tỉnh khác 81,9% Sự chênh lệch bệnh viện Nhi đồng 330 Kết luận đột biến Đột biến đồng nghĩa, mã SNP: rs351771 Đột biến đồng nghĩa, SNP chưa định danh Đột biến đồng nghĩa, mã SNP: rs42427 Đột biến đồng nghĩa, mã SNP: rs866006 Đột biến sai nghĩa, mã SNP: rs459552 hai bệnh viện nhi lớn miền Nam, nơi tập trung nhiều bệnh nhân từ tỉnh đổ về, nguyên nhân có bệnh viện tỉnh thực nội soi đại tràng trẻ em Trong nghiên cứu chúng tơi có trẻ phát polyp đại – trực tràng trước đây, chiếm 5,7% Trong đó, có trẻ mắc bệnh đa polyp tuyến gia đình, trẻ mắc hội chứng Peutz – Jegher trẻ mắc đa polyp thiếu niên Ngồi ra, chúng tơi ghi nhận trẻ có người thân trực hệ (cha, mẹ, anh, chị em ruột) mắc polyp đại – trực tràng Trong trường hợp cha bệnh nhi mắc polyp không rõ loại, trường hợp người thân bệnh nhi mắc đơn polyp thiếu niên, trường hợp có mẹ mắc bệnh đa polyp tuyến gia đình Khai thác tiền sử thân gia đình trẻ mắc polyp cần thiết điều giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán, điều trị theo dõi bệnh nhi tầm soát người thân Lý nhập viện Tiêu phân có máu nguyên nhân đến Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 khám trẻ nghiên cứu chúng tôi, chiếm 74,3% trường hợp Đây triệu chứng đề cập đến nhiều y văn nghiên cứu polyp(2,3,4,5) Đặc điểm lâm sàng Chúng ghi nhận tiêu phân có máu triệu chứng diện hầu hết bệnh nhi với 96,2% trường hợp, kết tương tự nhiều nghiên cứu khác Phạm Đức Lễ: 97,1%(16), Rathi C: 85,8%(17), Haghi AMT: 92,9%(4), Waitayakul S: 93,5%(20), Lei P: 81,9%(6) Thời gian tiêu máu trung bình trẻ mắc polyp nghiên cứu tháng, ngắn tuần lâu 40 tháng Waitayakul S ghi nhận thời gian tiêu máu trung bình 5,6 tháng(20) Đa phần bệnh nhi có triệu chứng tiêu máu, thời gian mắc bệnh thường phụ huynh nhớ dựa vào thời gian bắt đầu có tiêu máu đến nội soi Bệnh nhi nội soi chẩn đoán sớm hay muộn phụ thuộc vào nhiều yếu tố mức độ nhận thức trẻ, quan tâm phụ huynh, hồn cảnh gia đình, điều kiện y tế địa phương hay kinh nghiệm định nội soi thầy thuốc Trong 101 trẻ có tiêu máu, chúng tơi ghi nhận 12,9% trẻ có máu nhỏ giọt sau tiêu, 29,7% trẻ có máu dính ngồi khn phân 57,4% trẻ có hai kiểu Về tần suất tiêu phân có máu, chúng tơi phát 32,7% trẻ tiêu phân có máu ngày, liên tục thời gian dài, nhiên lượng máu vài giọt 67,3% trẻ tiêu có máu khơng liên tục, ngày có ngày khơng Tỷ lệ trẻ polyp có đau bụng nghiên cứu 39%, tương đương với Phạm Đức Lễ: 36,5%(16), cao Rathi C: 16,7%(17), Thakkar K: 3,6%(19) Sự chênh lệch tỷ lệ khác biệt thực sự, khác biệt nhận biết đau bụng trẻ khác nhau, triệu chứng mang nhiều cảm tính Đa phần bệnh nhân ý vào triệu chứng tiêu máu kéo dài, đau bụng thống qua khơng nặng nề nên không nhớ rõ Chúng đặc biệt ghi nhận bệnh nhi nhập Nhi Khoa Nghiên cứu Y học viện đau quặn bụng dội, bệnh cảnh lồng ruột polyp, tháo lồng nội soi đại tràng cắt polyp Tỷ lệ polyp sa ngồi hậu mơn nghiên cứu chiếm 30,5%, cao so với nghiên cứu Phạm Đức Lễ 10,6%(16) Điều phụ huynh quan tâm nhiều đến sức khỏe trẻ Các triệu chứng khác táo bón, tiêu phân nhày ghi nhận với tỷ lệ thấp Khi tham khảo nhiều nghiên cứu nước ngồi chúng tơi thấy tác giả ý đến triệu chứng Do thấy táo bón tiêu phân lẫn nhày triệu chứng khơng thường gặp bệnh polyp đại – trực tràng Đặc điểm cận lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ thiếu máu chiếm 28,6% Tất trường hợp thiếu máu mức độ nhẹ Tỷ lệ thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc cao 96,7% trường hợp có thiếu máu Y văn ghi nhận thiếu máu thiếu sắt tìm thấy phần ba trường hợp(10) Chúng tơi ghi nhận khơng có liên quan tình trạng thiếu máu với biểu đơn polyp hay đa polyp, với thời gian tiêu máu Khi nội soi đại trực – tràng 105 trẻ nghiên cứu, ghi nhận: Về số lượng polyp trẻ, ghi nhận 76,2% trường hợp trẻ có polyp, 21,9% trẻ có từ – polyp 1,9% trẻ có hàng trăm polyp đại tràng Bảng 15: So sánh tỷ lệ bệnh nhân mắc đơn polyp đa polyp nghiên cứu Chúng (16) Phạm Đức Lễ (19) Thakkar K (17) Rathi C (6) Lei P N Đơn polyp (%) 105 76,2 104 63,5 705 71 120 76,6 138 80,4 Đa polyp (%) 23,8 36,5 29 23,4 19,6 Khi so sánh với tác giả khác, nhận thấy khác biệt tỷ lệ bệnh nhân mắc đơn polyp đa polyp nghiên cứu 331 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 khơng nhiều Nhìn chung, bệnh polyp ĐTT trẻ em đa phần đơn polyp Những trường hợp đa polyp cần nội soi theo dõi sau khả tái phát ung thư, đặc biệt trường hợp bệnh nhân có hàng trăm polyp đại tràng Về vị trí polyp: có 95 trẻ có polyp vị trí đại tràng, chiếm tỷ lệ 90,5%, hầu hết trẻ mắc đơn polyp chiếm 84,2% có 15,8% trẻ mắc đa polyp polyp tập chung vị trí đại tràng Những trẻ mắc đa polyp diện polyp nhiều nơi đại tràng Chúng tơi ghi nhận 6,7% trẻ có polyp vị trí, 1% trẻ có polyp vị trí đại tràng Sự phân bố polyp đòi hỏi người thực nội soi phải khảo sát cách tồn diện, kỹ lưỡng nhằm tránh bỏ sót tổn thương có khắp đại tràng Tỷ lệ trẻ có polyp trực tràng cao chiếm 79% đại tràng sigma 16,2% Theo Phạm Đức Lễ, tỷ lệ 64,4% 35,6%(16) Lei P ghi nhận polyp trực tràng đại tràng sigma chiếm tỷ lệ cao 63,8% 27,5%(6) Qua kết thấy trực tràng đại tràng sigma nơi phát nhiều polyp Các đoạn đại tràng xa trực tràng, khả xuất polyp thấp Do đó, với sở y tế chưa đủ điều kiện để triển khai nội soi ống mềm toàn đại tràng, nội soi ống cứng khảo sát trực tràng đại tràng sigma giải lượng lớn bệnh nhân mắc polyp Về hình dạng polyp, đa số bệnh nhân có polyp có cuống với 88%, polyp không cuống chiếm 12% Kết tương đương với nghiên cứu Phạm Đức Lễ Rathi C(16,17) Trong trường hợp trẻ có hàng trăm polyp, hầu hết polyp dạng khơng cuống Về đường kính đầu polyp, chúng tơi chọn đo đường kính đầu polyp lớn bệnh nhân ghi nhận đường kính trung bình đầu polyp 15,2 ± 8,5mm Trẻ có đường kính đầu polyp từ 10 - < 20mm chiếm đa số với 47,6% 332 trường hợp, 10mm chiếm 21%, 20mm chiếm 31,4% Khoảng cách trung bình từ rìa hậu mơn đến polyp trực tràng 8cm Với khoảng cách vậy, thủ thuật thăm khám hậu mơn – trực tràng phát hầu hết polyp trực tràng, điều giúp gợi ý chẩn đoán bệnh chưa nội soi đại tràng Chúng khảo sát mô bệnh học 100 bệnh nhân, ghi nhận 92% trẻ mắc polyp thiếu niên có 78,3% đơn polyp 21,7% đa polyp, 5% polyp viêm, 2% polyp Peutz – Jegher, 1% polyp tuyến Trong trẻ có hàng trăm polyp, trẻ có polyp thiếu niên trẻ polyp tuyến ống nhánh – loạn sản nhẹ Nghiên cứu từ tác giả khác giới polyp thiếu niên chiếm đa số bệnh polyp đại – trực tràng trẻ em, Thakkar K: 86%(19), Rathi C: 77,5%(17), Waitayakul S: 95%(20) Haghi AMT: 86,3%(4) Trong nghiên cứu, chúng tơi ghi nhận có liên quan số lượng mô bệnh học polyp Loại polyp Peutz – Jegher polyp tuyến gặp trẻ mắc đa polyp Khơng có liên quan đường kính đầu polyp mơ bệnh học polyp Kết phân tích gen trường hợp đa polyp Hội chứng Peutz – Jegher bệnh di truyền trội NST thường 19p13.3, đột biến dòng mầm gen STK11 Hội chứng tăng nguy ung thư đường tiêu hóa (đại tràng, dày, tụy) ngồi đường tiêu hóa (vú, cổ tử cung, buồng trứng, tinh hoàn)(7) Tỷ lệ phát đột biến gây bệnh gen STK11 bệnh nhân có biểu khoảng 94 - 96%(2,9) Trong đó, kỹ thuật giải trình tự gen giúp phát 81% đột biến Tuy nhiên giải trình tự gen phát đột biến điểm, đoạn hay chèn đoạn nhỏ mà không phát đột biến đoạn lớn, lặp đoạn, exon hay toàn gen Khi kỹ thuật phân tích đột biến đoạn hay lặp đoạn phát thêm 15% đột biến nữa, hiệu có lẽ kỹ Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 thuật MLPA (Multiplex Ligation – dependent Probe Amplification)(9) Hai bệnh nhi mắc hội chứng Peutz – Jegher nghiên cứu có biểu lâm sàng giống với tiêu phân có máu kéo dài, đau quặn bụng, vào viện với bệnh cảnh lồng ruột nhiều lần thời gian ngắn, nhiều đốm sắc tố đặc trưng môi niêm mạc miệng khơng có tiền gia đình liên quan Khi nội soi, phát đa polyp đại tràng hai bệnh nhi Kết mô bệnh học polyp Peutz – Jegher Kết phân tích gen STK11 ghi nhận có đột biến điểm, c.363G>A IVS7+7G>C bệnh nhi PJ-1; đột biến điểm IVS1+36G>T IVS7+7G>C bệnh nhi PJ-2 (bảng 13) Tất đột biến điểm dạng đột biến thay đổi nucleotide, báo cáo trước đột biến im lặng định danh hệ thống tra cứu gen NCBI(11,12,13,14) Nghiên cứu chưa phát đột biến gây bệnh hai bệnh nhân phương pháp giải trình tự gen Các khả xảy là: bệnh nhân có đột biến đoạn hay lặp đoạn lớn, exon hay toàn gen - mà với hạn chế kỹ thuật giải trình tự gen trực tiếp chúng tơi khơng thể phát có đột biến gây bệnh gen khác STK11 Mặc dù tỷ lệ phát đột biến gây bệnh gen STK11 bệnh nhân có biểu cao (94 - 96%), người ta nghi ngờ có vị trí thứ hai gây bệnh chưa biết rõ(8,9) Trong nghiên cứu, phát bệnh nhi 10 tuổi mắc bệnh đa polyp tuyến gia đình Bệnh nhi vào viện tiêu máu kéo dài, có tiền sử thân gia đình liên quan đến bệnh đa polyp tuyến đại – trực tràng Bệnh nhi nội soi đại tràng lần (vào lúc 6, 7, 10 tuổi) phát đa polyp Số polyp có chiều hướng tăng lên qua lần soi Đặc biệt lần soi này, ghi nhận nhiều polyp nhỏ không cuống, mật độ dày làm lớp niêm mạc sần sùi, xen lẫn vài polyp có cuống Khi nội soi tiêu hóa trẻ, ghi nhận thêm polyp vùng hang vị không Nhi Khoa Nghiên cứu Y học cuống mô bệnh học polyp đại tràng dày cho kết polyp tuyến ống nhánh Bệnh nhi ghi nhận tiền gia đình có liên quan đến bệnh đa polyp tuyến đại – trực tràng gồm mẹ phát bệnh đa polyp tuyến cắt đại tràng tồn bộ, bà ngoại dì mắc đa polyp tuyến đại tràng Ba em trai ruột bệnh nhi không mắc bệnh Bệnh nhi thử nghiệm gen tìm đột biến gen APC Kết giải trình tự gen APC ghi nhận đột biến điểm, có đột biến exon 15 đột biến exon 13 (bảng 14) Điều hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu khác exon 15 exon có kích thước lớn nhất, chiếm 75% trình tự mã hóa vùng tập trung đột biến gen APC(1) Các đột biến phát đột biến im lặng, gồm đột biến đồng nghĩa đột biến sai nghĩa Mặc dù chưa phát đột biến gây bệnh bệnh nhi, nhiên chẩn đốn bệnh đa polyp tuyến gia đình bệnh nhi rõ ràng, bệnh nhi cần theo dõi điều trị tích cực, nhằm giảm nguy ung thư xảy Ngồi ra, thân nhân bệnh nhi cần tầm soát theo dõi để phát bệnh sớm KẾT LUẬN Bệnh polyp đại – trực tràng trẻ em chủ yếu xảy lứa tuổi từ – 10 tuổi với triệu chứng tiêu phân có máu gián đoạn Đa phần polyp đại – trực tràng trẻ em diện đơn độc, có cuống, với đường kính khoảng 10 20mm, chủ yếu tập trung trực tràng đại tràng sigma 90% polyp thiếu niên Polyp đại – trực tràng trẻ em thường lành tính, nhiên số trường hợp có nguy ung thư, đặc biệt đa polyp mang tính chất gia đình Một số bệnh đa polyp mang tính gia đình phát có liên quan với đột biến gen Tuy nhiên, để làm rõ khía cạnh di truyền bệnh nước ta, phải cần thêm nhiều thời gian nhiều nghiên cứu sâu 333 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Beroud C and Soussi T (1996), “APC gene: database of germline and somatic mutations in human tumors and cell lines”, Nucleic Acids Res, 24(1), pp 121-4 Donoghue LJ (2016), “Tumors of the Digestive Tract”, Nelson textbook of pediatrics 20th, Elsevier, pp 1900-1903 Durno CA (2007), “Colonic polyps in children and adolescents”, Can J Gastroenterol, 21(4), Pulsus Group Ins, pp 233-239 Haghi Ashtiani MT, Monajemzadeh M, Motamed F, et al (2009), “Colorectal polyps: a clinical, endoscopic and pathologic study in Iranian children”, Med Princ Pract, 18, pp 53–6 Hyer W (2000), “Clinical Managermant and Genetics of Gastrointestinal Polyps in Children”, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 31, Linppcott Williams & Wilkins, pp 469-479 Lei P, Gu F, et al (2014), “Pediatric colonoscopy in South China: A 12-year experience in a tertiary center”, Plos One, 9(4), pp 16 Lembo AJ (2014), “Peutz-Jeghers syndrome: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis”, UpToDate 2015, truy cập 18-03-2015 Lier MGF, et al (2010), “High cancer risk in Peutz-Jeghers syndrome: A systematic review and Surveillance recommendations”, Am J Gastroenterol, 105(6), pp 1258-1264 McGarrity TJ, Amos CI and Baker MJ (2016), “Peutz – Jegher syndrome”, GeneReviews, NCBI bookshelf, last update 14-72016 Mougenot JF, Olschwang S, et al (2004), “Intestinal tumors”, Pediatric Gastrointestinal disease 4th, vol 1, pp 966-988 National Center for Biotechnology Information, Reference SNP (refSNP) Cluster Report: rs2075607, from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/SNP/snp_ref.cgi ?rs=2075607, ngày truy cập 20-08-2016 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/SNP/snp_ref.cgi?rs=376 4640, ngày truy cập 20-08-2016 National Center for Biotechnology Information, Reference SNP (refSNP) Cluster Report: rs864622574, from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/SNP/snp_ref.cgi?rs=864 622574, ngày truy cập 20-08-2016 Olschwang S, Boisson C and Thomas G (2001), “Peutz-Jeghers families unlinked to STK11/LKB1 gene mutations are highly predisposed to primitive biliary adenocarcinoma”, J Med Genet, 38, pp 356-360 Pawel B.R (2014), “Polyps and tumors of the gastrointestinal tract in chilhood”, Pathology of pediatric gastrointestinal and liver disease 2nd, Springer, pp 319-370 Phạm Đức Lễ (2004), Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng polyp đại trực tràng trẻ em Bệnh Viện Nhi Đồng I, Luận văn bác sĩ chuyên khoa 2, Đại học Y dược Hồ Chí Minh Rathi C, Ingle M, et al (2015), “Clinical, endoscopic, and pathologic characteristics of colorectal polyps in Indian children and adolescents”, Indian J Gastroenterol, 34(6), pp 4537 Shalkow J (2014), “Pediatric colorectal tumors”, Medscape, truy cập 13-04-2015 Thakkar K (2012), “Prevalence of colorectal polyps in pediatric colonoscopy”, Dig Dis Sci., 57(4), pp 1050-1055 Waitayakul S, Singhavejsakul J, Ukarapol N (2004), “Clinical characteristics of colorectal polyp in Thai children: a retrospective study”, J Med Assoc Thai, 87, pp 41–46 Wood LD (2013), “Update on colorectal polyps and polyposis syndromes”, Diagnostic Hisstopathology, 20:1, Elsevier, pp 12-18 Ngày nhận báo: 24/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 18/12/2016 Ngày báo đăng: 10/03/2017 National Center for Biotechnology Information, Reference SNP (refSNP) Cluster Report: rs3764640, from: 334 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em ... polyp đại trực tràng Số polyp trẻ Đơn polyp (1 polyp) Đa polyp - polyp ≥ polyp Tần số (n =10 5) 80 23 Tỷ lệ (%) 76,2 21, 9 1, 9 Trong 10 5 trẻ mắc polyp đại – trực tràng, có trẻ có hàng trăm polyp, rải... 17 16 ,2 16 5,7 20 10 9,5 12 5,7 1, 9 Bảng 10 : Phân bố số polyp theo hình dạng 10 3 trẻ mắc polyp đại – trực tràng Hình dạng Khơng cuống Có cuống Tần số (n =14 1) 17 12 4 Tỷ lệ (%) 12 88 Bảng 11 : Đặc. .. số trẻ mắc polyp theo vị trí đại tràng Vị trí Trực tràng Đại tràng sigma Đại tràng xuống Đại tràng ngang Đại tràng lên Manh tràng Đơn polyp (n=80) n 61 (%) 76,2 11 ,2 2,5 6,2 3,8 Đa N= 10 5 polyp