Nội dung bài viết với mục tiêu xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân tay chân miệng nặng độ 3 và 4. Nghiên cứu thực hiện trên nhiều trường hợp bệnh nhân dưới 16 tuổi bị bệnh tay chân miệng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG CỦA BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NẶNG (ĐỘ III VÀ IV) ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NĂM 2011 Nguyễn Bạch Huệ* TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân tay chân miệng nặng độ III và IV. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mơ tả nhiều trường hợp bệnh nhân dưới 16 tuổi bị bệnh TCM độ III hoặc độ IV có RT‐PCR dương tính với Enterovirus (EV) và Enterovirus 71 (EV71) trong phết họng và phân, nhập bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2011. Những bệnh nhân khơng làm xét nghiệm, tử vong trước nhập viện hoặc khơng tìm được tác nhân được loại ra khỏi nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân được thu thập các dữ kiện: tuổi, giới, nơi cư ngụ; các biểu hiện lâm sàng như sinh hiệu, sang thương da niêm, triệu chứng tiêu hóa, thần kinh, hơ hấp, tim mạch. Các xét nghiệm cận lâm sàng: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, đường huyết, ion đồ, chức năng gan, thận, lactate máu, khí máu động mạch, creatine kinase (CK), troponin I và các xét nghiệm sinh hóa, tế bào trong dịch não tủy. Kết quả: 272 bệnh nhân (62,5% nam; 37,5% nữ) với 201 (73,9%) độ III và 71 (26,1%) độ IV phù hợp tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình là 23,61 ± 13,28 tháng. Tỉ lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu là 10,3%; tập trung vào ngày 3 – 4 của bệnh. Các yếu tố lâm sàng liên quan tử vong được xác định có ý nghĩa thống kê như: khơng sang thương da [OR = 0,19 (0,10 – 0,81)]; mạch nhanh > 170 l/ph [OR = 22,47 (6,57 – 76,92)]; triệu chứng mắt (rung giật nhãn cầu, lé, đảo mắt) [OR = 7,20 (1,52 – 34,01)]; cơn ngừng thở [OR= 0,17 (0,04 – 0,72)]; hơn mê sâu (GCS ≤ 10 điểm) [OR= 5,57 (2,46 – 12,61)]; cao huyết áp [OR= 0,21 (0,09 – 0,50)]; vã mồ hơi, lạnh tồn thân hay khu trú [OR= 10,28 (4,41 – 2,96)]; sốc [OR= 40,08 (11,57 – 138,89)]; phù phổi [OR= 52,89 (17,56 – 159,36)]; tím tái/SpO2 16000/mm3 [OR= 3,62 (1,39 – 5,91)]; đường huyết cao (>7,03 mmol/L) [OR= 16,84 (2,47 – 44,55)]; troponin I dương tính [OR=24,44 (13,02 – 73,09)]; PaO2/FiO2 5 mmol/L [OR= 15,04 (5,71 – 34,65)]. Trong đó, EV71 tìm thấy chiếm tỉ lệ 45,22% nhưng khơng là yếu tố liên quan đến tử vong. Phân tích đa biến hồi qui logistic chỉ có 3 yếu tố có liên quan đến tử vong là: mạch nhanh > 170 l/ph [OR= 9,81 (1,07 – 89,59)]; phù phổi cấp [OR= 24,71 (2,29 – 265,81)] và troponin I dương [OR=37,88 (2,23 – 641,86)]. Kết luận: Các bác sĩ lâm sàng nên chú ý các yếu tố: Mạch nhanh trên 170 lần/phút, phù phổi cấp và troponin I dương tính là những yếu tố có liên quan đến tử vong ở bệnh nhân tay chân miệng nặng. Việc xác định sớm những yếu tố trên giúp các nhà lâm sàng tiếp cận đúng, tiên lượng và xử trí kịp thời nhằm hạn chế tử vong cho bệnh nhi. * Bệnh viện Nhi Đồng 1. Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Bạch Huệ, ĐT: 0983700036, Email: bachue4@yahoo.com.vn 246 Chun Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học ABTRACT EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS, CLINICAL MANIFESTATIONS, LABORATORY TEST RESULTS AND MORTALITY‐ RELATED FACTORS OF SEVERE HAND FOOT MOUTH DISEASE (GRADE III,IV) IN CHILDREN HOSPITAL 1 IN 2011 Nguyen Bach Hue * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 245 ‐ 254 Objective: Determine the epidemiological characteristics, clinical manifestations, laboratory test results and other mortality ‐ related factors in pediatric patients with severe HFMD grade III and IV. Method: We retrospectively studied pediatric patients (below 16 years old) hospitalized in Children’s Hospital 1 during 2011 with HFMD diagnosis grade III and IV and RT‐PCR positive for enterovirus (EV) and enterovirus 71 (EV71) in throat swabs and stool. Patients who are not tested, death before hospitalization or can not find pathogens were excluded from the study. Collected data are: age, sex, place of residence; clinical manifestations such as vital signs, skin and mucous lesions, gastrointestinal, neurological, respiratory and cardiovascular symptoms; laboratory test results such as red blood cells, white blood cells, platelets, glycemia, electrolytes, liver and kidney function, lactate, blood gas, creatine kinase (CK), troponin I and cerebrospinal fluid test. Results: 272 patients (62.5% male; 37.5% female) with 201 (73.9%) grade III and 71 (26.1%) grade IV who met criteria were enrolled in the study. Mean age is 23.61 ± 13.28 months. Mortality is 10.3% and deaths mainly occurred in 3rd and 4th day of the disease history. Clinical manifestations associated with mortality which are statistical significance are: Absent skin lesions [OR = 0.19 (0.10 ‐ 0.81)]; Tachycardia > 170 beats/min [OR= 22.47 (6.57 to 76.92)]; Eye symptoms (nystagmus, hemianopia) [OR = 7.20 (1.52 ‐ 34.01)]; Apnea [OR = 0.17 (0.04 ‐ 0.72)]; Unconscious (GCS ≤ 10) [OR = 5.57 (2.46 ‐ 12.61)]; Hypertension [OR = 0,21 (0.09 ‐ 0.50)]; Sweating, systemic or localization cold body [OR = 10.28 (4.41 ‐ 2.96)]; Shock [OR = 40.08 (11.57‐ 138.89)]; Pulmonary edema [OR = 52.89 (17.56 to 159.36)]; Purple or pale skin/SpO2 16000/mm3 [OR = 3.62 (1.39 to 5.91)]; Glycemia > 7.03 mmol / L [OR = 16.84 (2.47 to 44.55)]; Positively troponin I [OR = 24.44 (13.02 to 73.09)]; PaO2/FiO2 5 mmol / L [OR = 15.04 (5.71 to 34.65)]. EV71 positively test result is 45.22% but it is not a mortality‐related factor. In multivariate logistic regression analysis, there are only three mortality‐related factors: Tachycardia> 170 beats / min [OR = 9.81 (1.07 ‐ 89.59)]; Pulmonary edema [OR =24.71 (2.29 to 265.81)] and positively troponin I [OR = 37.88 (2.23 to 641.86)]. Conclusion: Clinicians should be aware of these factors: tachycardia over 170 beats/min, pulmonary edema and positively troponin I. They are all factors related to mortality in severe HFMD patients. The early identification of these factors will help clinicians in correct approach, timely prognosis and treatment for reducing mortality in HFMD. Hồng kông(12), Thái Lan(15), Brunei(1) và Việt ĐẶT VẤN ĐỀ Nam(19). Mặc dù phần lớn bệnh nhân TCM Bệnh tay chân miệng (TCM) là một bệnh thường nhẹ và tự khỏi, nhưng một tỉ lệ nhỏ nhiễm khuẩn cấp tính do nhóm vi rút đường bệnh nhân có thể nhanh chóng diển tiến nặng ruột gây ra, trong đó hai tác nhân thường gặp và với nhiều biến chứng nghiêm trọng và đe dọa quan trọng là Coxsackie A 16 và Enterovirus 71. tính mạng(3,8). Nhiều nghiên cứu của các tác giả Bệnh gây thành dịch ở nhiều nước trên thế giới, trước đây chỉ ra rằng việc giám sát chặt chẽ, phát tập trung nhiều ở các nước Châu Á Thái Bình hiện sớm chuyển độ và can thiệp kịp thời giúp Dương như Malaysia(7), Singapore(2), Nhật ngăn chặn diễn tiến nặng và tử vong(4,14,20). Bản(24), Hàn Quốc(16), Đài Loan(26), Trung Quốc(25), Chuyên Đề Ngoại Nhi 247 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Tại bệnh viện Nhi Đồng 1 thuộc khu vực miền Nam Việt Nam, trong năm 2011, nhiều bệnh nhi tay chân miệng tử vong trong bệnh cảnh cấp tính, diễn tiến nhanh và nặng với những biểu hiện tương tự nhau, nhiều trường hợp khơng thể đánh giá và tiên lượng kịp thời trên lâm sàng. Vì vậy, rất cần thiết để xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến tử vong cho bệnh nhi TCM nặng. Từ đó, giúp cho nhà lâm sàng tiếp cận, chẩn đốn sớm và điều trị kịp thời, giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân, đồng thời cũng tạo cơ sở ban đầu cho các nghiên cứu sâu hơn về dịch tễ học, về các phương pháp can thiệp và điều trị mới. Mục tiêu Xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của những trường hợp bệnh TCM nặng (độ III, độ IV) được điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2011. Xác định các yếu tố liên quan đến tử vong của các trường hợp bệnh TCM nặng độ III và độ IV tại BV Nhi Đồng 1 năm 2011. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mơ tả nhiều trường hợp TCM nặng (độ III và IV) nhập và điều trị tại bệnh viện Nhi Ðồng 1, miền Nam Việt Nam, từ ngày 1/1/2011 đến 31/12/2011. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn nhận bệnh: bệnh nhi dưới 16 tuổi bị bệnh TCM (sốt, hồng ban, lt miệng) có biểu hiện độ III hoặc độ IV theo hướng dẫn phân độ lâm sàng của Bộ Y Tế, có RT‐PCR dương tính với Enterovirus và Enterovirus 71, được nhập viện điều trị trong năm 2011. Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân không làm xét nghiêm, tử vong trước chới với được ghi nhận nhiều nhất (83,8%). Cũng cần lưu ý các dấu hiệu tiên lượng diễn tiến nặng sau đó là: vã mồ hơi, lạnh tay chân tồn thân hay khu trú, đi loạng choạng, ngồi khơng vững, rung giật nhãn cầu, lé hay đảo mắt, nuốt sặc hay thay đổi giọng nói. Đặc biệt, hôn mê với điểm Glasgow 170 lần/phút (33,5%) và sốc (21,6%). Bệnh nhân có EV71 trong phết họng hay phân của chúng tơi cũng có tỉ lệ cao huyết áp, mạch nhanh > 170 lần/phút và sốc khá cao 61,8% / 33,3% và 25,6%. Cao huyết áp trong TCM là biểu hiện thứ phát, thoáng qua do rối loạn hệ thần kinh thực vật. Thường xảy ra trước khi có biểu hiện suy hơ hấp, tuần hồn. Cơ chế cao huyết áp có thể do thân não bị nhiễm virus kích thích bài tiết catecholamine quá mức làm tăng kháng lực mạch máu ngoại biên, rối loạn chức năng tâm trương, giảm chức năng tâm thu tâm thất và cuối cùng làm co mạch hệ thống Chun Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học gây tăng huyết áp(10) và cũng có thể do thiếu oxy mơ làm tăng áp lực nội sọ. Một số bệnh nhân có biểu hiện viêm cơ tim do virus với tăng creatine kinase (CK), troponin I dương tính, thay đổi sóng T trên điện tâm đồ. Tuy nhiên, bóng tim khơng to trên X‐quang và cũng khơng có biểu hiện của bệnh tim, phổi, thận; phân suất tống máu EF của tim đa phần bình thường. Tác giả Jing‐Ming Wu(10) đặt catheter động mạch phổi để đo áp lực động mạch phổi (PAP), áp lực động mạch phổi bít (PAOP), chỉ số tim (CI), chỉ số kháng lực mạch máu tồn thân, chỉ số kháng lực mạch máu phổi đã kết luận: rối loạn tim mạch và phù phổi trong nhiễm EV71 tối cấp khơng trực tiếp gây ra bởi viêm cơ tim mà có liên quan việc tăng tính thấm mạch máu phổi do tổn thương thân não kèm có / hoặc khơng có đáp ứng viêm tồn thân. Theo Y C Fu: EV71 gây tổn thương thân não, tổn thương lan đến nhân phế vị lưng (dorsal vagus nuclei) và nhân đường đơn độc (solitary tract) làm bất hoạt hệ đối giao cảm và hoạt hóa hệ giao cảm gây tiết catecholamine quá mức tạo “cơn bảo catecholamine”, cuối cùng phân hủy tế bào cơ, thối hóa sợi cơ và chết tế bào cơ tim theo chương trình (apoptosis)(23). Trong nghiên cứu này, tỉ lệ phát hiện được tác nhân EV71 là 45,2%. Các nghiên cứu trước đây(2,6,19) chỉ ra rằng EV71 có nhiều khả năng gây ra biến chứng nghiêm trọng hơn các enteroviruses khác, thường dẫn đến viêm não ‐ màng não, xuất huyết phổi và suy tuần hoàn(5,10,13,16) Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng thấy có mối liên quan giửa việc nhiễm EV71 và tình trạng tử vong của bệnh nhân. Mặc dù, bệnh nhân nhiễm EV71 tìm được tác nhân trong phết họng và phân, có biểu hiện nhiều rối loạn về thần kinh (hơn mê, li bì, vã mồ hơi, tay chân lạnh), rối loạn hơ hấp (thở nhanh, có cơn ngưng thở, thở rút lõm ngực, thở nấc ngưng thở, phù phổi, tím tái) và rối loạn tim mạch (cao huyết áp, mạch nhanh trên 170 lần/phút, trụy tim mạch) chiếm một tỉ lệ khá cao. Sinh bệnh học mức độ nghiêm trọng xảy ra sau nhiễm EV71 chưa được hiểu rõ, nhưng tác giả Chang và cộng sự (11) nghĩ rằng các tổn thương ở hệ thần kinh trung ương gây ra bởi tính hướng thần kinh (neurotropism) của EV71 và sau đó dẫn đến phù phổi do thần kinh. Một giả thuyết khác cho rằng EV71 là chủng enterovirus có động lực cao xâm nhập vào máu và gây các biến chứng lâm sàng(5,16). Về mặt cận lâm sàng, tăng đường huyết là yếu tố liên quan đến tử vong. Theo Luan‐yin Chang (3) tăng đường huyết là sự mất cân bằng trong việc điều hòa đường huyết của cơ thể trong trường hợp có bệnh nặng. Tăng Protein và tế bào trong dịch não tủy khơng có liên quan đế tử vong. Tuy nhiên, chúng tơi cũng ghi nhận bạch cầu trên 16.000/mm3, toan chuyển hóa nặng, lactate trên 5 mmol/L là các yếu tố có liên quan đến tử vong khi phân tích đơn biến (Bảng 1). Đặc biệt, troponin I dương tính trong nghiên cứu là yếu tố liên quan đến tử vong khi phân tích đơn biến cũng như đa biến. Theo tác giả Huang YE: troponin I là yếu tố liên quan đến tử vong đáng tin cậy ở bệnh nhân viêm não màng não do EV71, ông cho rằng troponin I được phóng thích vào máu do cơ tim bị tổn thương sau thiếu máu cục bộ (9). EV71 là một loại RNA virus được phân lập đầu tiên từ phân của bệnh nhân có biểu hiện bệnh ở thần kinh trung ương vào năm 1969 tại California, Hoa Kỳ. Những nghiên cứu dịch tễ học sau đó đã xác nhận EV71 là tác nhân chính gây bệnh TCM ở trẻ em. Nhiều quốc gia bao gồm: Hoa Kỳ, Bulgaria, Hungary, Úc, Thụy Điển, Nhật Bản, Malaysia, Singapore, Đài Loan, Hồng Kông và Trung Quốc đã báo cáo dịch EV71(11,21,26) EV71 có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng về thần kinh như viêm màng não, viêm não thân não, liệt mềm giống bại liệt và phù phổi hay xuất huyết phổi do thần kinh. Điển hình nhiễm EV71 là sốt, phát ban da và loét miệng; một số trẻ nhủ nhi và trẻ nhỏ diển tiến đến sốc, phù phổi do thần kinh và các biểu hiện tổn thương hệ thần kinh trung ương. Biến chứng này thường xảy ra ở trẻ dưới 3 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi. Trẻ có thể tử vong rất Chuyên Đề Ngoại Nhi 253 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 nhanh vài giờ đến vài ngày sau nhiễm. Năm 1998 một trận dịch EV71 tại Đài Loan của Trung Quốc đã làm tử vong hầu như tất cả các trẻ có suy hơ hấp, tuần hồn(25). Vấn nạn này có thể là do thiếu kinh nghiệm trong việc điều trị các bệnh nhân này, cũng như hạn chế trong việc nhận biết các dấu hiệu nặng tại thời điểm đó(24,26). Qua phân tích đơn biến, có nhiều yếu tố có liên quan đến tiên lượng tử vong với mức ý nghĩa p 170 l/ph [OR= 9,81 (1,07 – 89,59)]; phù phổi cấp [OR= 24,71 (2,29 – 265,81)] và troponin I dương [OR=37,88 (2,23 – 641,86)] là những yếu tố có liên quan chặt chẽ với tử vong ở bệnh TCM nặng (Bảng 2). Bảng 2. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan tử vong. Cơn ngừng thở Cao huyết áp Mạch nhanh > 170l/ph Phù phổi Troponin I dương tính OR 0,17 (0,04 – 0,72) 0,21 (0,09 – 0,50) 22,47 (6,57 – 76,92) 52,89 (17,56 – 159,36) 24,44 (13,02 – 73,09) OR hiệu chỉnh 0,006 (0,00 – 0,92) 0,04 (0,003 - 0,53) 9,81 (1,07 – 89,59) 24,71 (2,29 – 265,81) 37,88 (2,23 – 641,86) P 0,007