Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm màng não sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Bài viết trình bày việc xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của bệnh viêm màng não ở trẻ sơ sinh đủ tháng tại bệnh viện Nhi Đồng 2.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Đào Nguyễn Phương Linh*, Phạm Diệp Thùy Dương** TÓM TẮT Tổng quan: Viêm màng não sơ sinh cần chẩn đoán điều trị kịp thời để giảm di chứng tỉ lệ tử vong Nghiên cứu mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị viêm màng não trẻ sơ sinh đủ tháng bệnh viện Nhi Đồng 2, nhằm góp phần cải thiện chẩn đốn điều trị bệnh lý Mục tiêu: Xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị bệnh viêm màng não trẻ sơ sinh đủ tháng bệnh viện Nhi Đồng Phương pháp: Hồi cứu mô tả hàng loạt ca Kết quả: Có 241 trẻ sơ sinh đủ tháng chẩn đốn viêm màng não năm 2013-2014 bệnh viện Nhi Đồng Đại đa số trẻ nhập viện sau ngày tuổi (81,3%) đủ cân lúc sinh (93,4%) Sốt gặp tuyệt đại đa số trường hợp (95,4%) 34,1% chẩn đoán viêm màng não xác định vòng 24 kể từ sốt;các triệu chứng thường gặp khác bú kém, chướng bụng, đừ suy hô hấp chiếm tỉ lệ 17%, 15,8%, 13,7% 12,5% Vào thời điểm chẩn đoán, 32,6% trường hợp có CRP > 10mg/L; có 9,3% trường hợp có tăng bạch cầu máu Kết dịch não tuỷ cho thấy: tỉ lệ cấy (+) 1,7%; số lượng bạch cầu thay đổi, trung bình 720 ± 2.203/mm3; nồng độ Protein trung bình 228 ± 92mg%; nồng độ Glucose trung bình 23,8 ± 10,5 mg% Phối hợp kháng sinh thường dùng Cefotaxim + Ampicillin (chiếm 35,7% vào thời điểm chẩn đốn 59,3% lúc kết thúc điều trị) Khơng có tử vong, 5% trường hợp có biến chứng sớm (trong 33,3% dãn não thất) Kết luận: Chẩn đoán viêm màng não sơ sinh xác định vòng 24 đầu kể từ xuất sốt 1/3 trường hợp nghiên cứu, gợi ý đặt vấn đề cần chọc dò tuỷ sống sớm Cần nghiên cứu thêm để đánh giá cần thiết thực sớm thủ thuật trẻ đủ tháng có sốt Từ khóa: Viêm màng não sơ sinh; trẻ đủ tháng ABSTRACT EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL, LABORATORY AND THERAPEUTIC CHARACTERISTICS OF NEONATAL MENINGITIS AT CHILDREN’S HOSPITAL No2 Dao Nguyen Phuong Linh, Pham Diep Thuy Duong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 341 - 345 Background: Neonatal meningitis needs to be diagnosed and treated promptly to reduce sequelae and mortality This study described the epidemiological, clinical, laboratory and therapeutic characteristics of meningitis in full-term infants at Children’s Hospital 2, in order to enhance the diagnosis and treatment of this pathology Objectives: Determine the proportions of the epidemiological, clinical, laboratory and therapeutic characteristics of meningitis in full-term infants at Children’s Hospital Methods: Retrospective, case series descriptive study * Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM, ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Đào Nguyễn Phương Linh ĐT: 0902893839 Email: phuonglinhdaonguyen@gmail.com Nhi Khoa 341 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Results: There were 241 full-term neonates diagnosed meningitis in years 2013-2014 at Children’s Hospital The vast majority of them were hospitalized after days of age (81.3%) and had adequate birthweight (93.4%) Fever was present in the great majority of cases (95.4%) and in 34.1% of them, meningitis was diagnosed within 24 hours after the fever onset; proprotions of other common symptoms such as poor feeding, abdominal distension, lethargy and respiratory distresswere respectively 17%; 15.8%; 13.7% and 12.5% At the time of diagnosis, CRP were higher than 10 mg/ L in 32.6% of cases while blood leukocytes increased only in 9.3% CSF results showed positive culture in only 1.7%; the numbers of leukocytes were very variable with the average of 720 ± 2.203/ mm3; the average concentration of protein was 228 ± 92 mg% and that of glucose was 23.8 ± 10.5 mg% The most common antibiotic association was Cefotaxim + Ampicillin (35.7% at the beginning and 59.3% at the end of treatment) There were no deaths, but 5% of cases had early complications (33.3% of which were ventricular dilatation) Conclusions: The diagnosis of neonatal meningitis were identified within the first 24 hours after the fever onset in 1/3 of cases in the study, suggesting the necessity of early lumbar puncture More researches are required to assess the need to perform this procedure early in febrile full-term neonates Key words: Neonatal meningitis; full-term neonate ĐẶT VẤN ĐỀ Cỡ mẫu Viêm màng não sơ sinh đưa đến nhiều biến chứng di chứng nặng nề phát triển trẻ: suy giảm thính lực, não úng thủy, chậm phát triển tâm thần – vận động,…Vì vậy, việc chẩn đoán sớm điều trị viêm màng não sơ sinh điều tối cần thiết Chúng thực nghiên cứu với mong muốn góp phần nâng cao khả chẩn đoán điều trị sớm viêm màng não sơ sinh Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị viêm màng não trẻ sơ sinh đủ tháng ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhi tuổi thai ≥ 37 tuần, nhập khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/1/2013 đến hết tháng 31/12/2014 chẩn đốn xuất viện có viêm màng não Theo phác đồ điều trị bệnh viện Nhi Đồng năm 2012, chẩn đoán viêm màng não (VMN) đặt dựa tiêu chuẩn bắt buộc ≥ 21 BC/mm3 dịch não tủy (DNT)(1) 342 Lấy trọn Cách thu thập mẫu: từ danh sách bệnh nhi xuất viện từ khoa Sơ sinh có chẩn đốn VMN bệnh viện Nhi Đồng (đã mã hóa theo ICD10: A87 - VMN siêu vi, G00 - VMN vi trùng), thu thập bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu Xử lý số liệu phần mềm Excel, SPSS Các biến số định tính tính n (%); biến số định lượng tính TB ± SD (Min, Max) KẾT QUẢ Trong năm 2013 – 2014, có 241 ca thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, có 16 ca chẩn đoán điều trị tuyến trước chuyển đến bệnh viện Nhi Đồng Đặc điểm dịch tễ lâm sàng Trong nghiên cứu, tỉ lệ nam/nữ = 1,6/1; đại đa số trẻ nhập viện lúc ≥ ngày tuổi (81,3%) có cân nặng lúc sinh bình thường (93,4%) Triệu chứng sốt diện 230 ca (95,4%), sốt ≥ 390C chiếm 46,9% số ca này, khơng có ca hạ thân nhiệt Trong 241 ca nghiên cứu 230 ca có sốt, có ca khơng có thơng tin thời điểm Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 sốt thời điểm chẩn đoán viêm màng não chẩn đoán từ tuyến trước Bảng 1: Thời gian từ lúc sốt/ lúc nhập viện đến có chẩn đốn viêm màng não (N=241) n (%) Biến số Thời gian từ lúc Thời gian từ lúc nhập viện sốt đến có đến có chẩn đoán VMN chẩn đoán VMN (N=237*) (N = 226*) 72 98 (43,4%) (30,4%) Nghiên cứu Y học Bảng 2: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp khác (N=241) Triệu chứng Tiêu hóa: Chướng bụng Tiêu chảy Nơn ói Hơ hấp: Suy hơ hấp Ngưng thở Thần kinh: Bú kém/ Bỏ bú Đừ/ Li bì Co giật Thóp phồng Cổ cứng n (%) 38 (15.8%) 18 (7,5%) (3,7%) 30 (12,5%) (1,7%) 53 (22%) 37 (15,4%) 18 (7,5%) (3,3%) Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3: Các đặc điểm dịch não tuỷ (N=241) Xét nghiệm Soi nhuộm Gram (+) Cấy DNT (+) Bạch cầu/DNT 21 - 32/ mm 33 - 100/ mm 101 - 1.000/ mm 1.001 - 10.000/mm >10.000/ mm Neutrophil/DNT ≥ 50% Tăng Protein/DNT > 300 mg/dL Giảm Glucose/DNT n/N (%) TB (± 2SD) (Min - Max) 0/241 4/241 (1,7%) 720± 2.203 mm3 (21 – 23.979) 22/241 (9,1%) 64/241 (26,6%) 126/241 (52,3%) 26/241 (10,8%) 3/241 (1,2%) 60/236* (25,4%) 228 ± 92 (1,54 - 6,2) 29/234* (12,39%) 4/234* (1,71%) 29/234* (12,4%) 22,7 ± 9,6 (0,01 - 0,46) 85/234* (36,32%) 90/234* (38,5%) * Số ca có thơng tin biến số khảo sát Bảng 4: Các đặc điểm công thức máu CRP Xét nghiệm Bạch cầu Tăng Giảm Neutrophile ≤1.500/mm3 Giảm tiều cầu CRP 10 - 69mg/L ≥ 70mg/L n/N (%) 22/238* (9,2%) 4/238* (1,7%) 10/236* (4,2%) 14/232* (6%) 46/236* (19,5%) 31/236* (13,1%) * Số ca có thơng tin biến số khảo sát Đặc điểm điều trị Kháng sinh ban đầu thường sử dụng Cefotaxim phối hợp với Ampicillin (35,6%) Aminoglycoside hay Ciprofloxacin thêm vào 3-7 ngày điều trị đầu Nhi Khoa tiên tình trạng lâm sàng DNT gợi ý nặng(2) Dạng phối hợp kháng sinh lúc kết thúc điều trị thường sử dụng Cefotaxim Ampicillin (69,34%) Bảng 5: Kết điều trị Biến số n (%) Khỏi 228 (94,6%) Bệnh nặng xin về* 1* (0,4%) Biến chứng sớm 12 (5%) - Não úng thuỷ (0,83%) - Dãn não thất (2,07%) - Tụ dịch màng cứng (1,24%) - Xuất huyết não (1,24%) - Rộng khoang nhện (0,83%) * Bệnh nặng xin về: viêm màng não/ Hậu phẫu thoát vị tuỷ - màng tuỷ vùng cùng-cụt vỡ, biến chứng não úng thuỷ 343 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 BÀN LUẬN Trẻ nam chiếm đa số lô nghiên cứu Kết phù hợp với kết nghiên cứu trước y văn Theo đó, giới nam cho yếu tố nguy nhiễm trùng, gen thuộc nhiễm sắc thể giới tính X liên quan với khả năng tổng hợp globulin miễn dịch(10) Đại đa số trẻ nghiên cứu nhập viện sau ngày tuổi, cho thấy phần lớn trường hợp viêm màng não muộn Điều gợi ý nguồn lây chủ yếu từ môi trường xung quanh (cộng đồng hay bệnh viện) Trong lô nghiên cứu, sốt diện 230 ca (95,4%), sốt ≥ 39oC chiếm gần nửa số ca (46,9%), khơng có ca hạ thân nhiệt Kết tương tự với báo cáo tác giả Nguyễn Thị Minh Thư Đỗ Thị Lài với tỉ lệ số ca sốt 98% 100%(3; 9) Tỉ lệ trường hợp có thời gian từ lúc sốt đến chẩn đoán viêm màng não 24 chiếm 34,1%, thấp tỉ lệ có thời gian từ lúc nhập viện đến chẩn đốn viêm màng não vòng 24 (55,3%) Sự khác biệt nhiều trẻ chưa đưa khám hay cho nhập viện ngày sốt đầu tiên; cho thấy thủ thuật chọc dò tủy sống thực sớm tính từ vào viện bệnh viện Nhi Đồng Kết gợi ý sốt triệu chứng định viêm màng não trẻ sơ sinh đủ tháng; cho thấy trẻ sơ sinh có sốt cần định nhập viện Các triệu thần kinh bú kém/ bỏ bú, đừ/ li bì co giật không diện viêm màng não sơ sinh; triệu chứng đặc hiệu viêm màng não trẻ lớn cổ cứng, thóp phồng thật Các triệu chứng tiêu hố hay hơ hấp,chiếm tỉ lệ cao lơ nghiên cứu, làm lệch hướng chẩn đốn Các kết tương tự y văn(4), gợi ý cần phải nghi ngờ truy tìm viêm màng não trẻ sơ sinh, kể khơng có triệu chứng thần kinh Số lượng bạch cầu dịch não tủy trẻ sơ sinh đủ tháng bình thường dao động 344 nhiều, đến 120/mm3 ngày đầu sau sinh Theo phác đồ điều trị bệnh viện Nhi Đồng năm 2012, chẩn đoán viêm màng não đặt dựa tiêu chuẩn bắt buộc ≥ 21 bạch cầu/mm3 DNT; bao gồm trường hợp hoàn toàn bình thường, phản ứng màng não, viêm màng não siêu vi(2) Tỉ lệ cấy DNT dương tính thấp giải thích lý này; mặt khác, nhiều trẻ dùng kháng sinh trước nhập bệnh viện Nhi Đồng Do điều kiện thực tế bệnh viện, xét nghiệm Polymerase Chain Reaction không thực mẫu DNT nào, làm giảm khả định danh mầm bệnh Bạch cầu DNT lô nghiên cứu dao động với biên độ lớn, trung bình 720±2.203 bạch cầu/ mm3; đó, nhóm có 101 - 1000 bạch cầu/mm3 chiếm tỉ lệ cao Tăng Protein/ DNT giảm Glucose/ DNT kết hợp với tăng BC/DNT, tỉ lệ neutrophile/DNT ≥ 50% trường hợp, gợi ý tác nhân gây viêm màng não vi trùng Kết công thức máu trẻ lô nghiên cứu thay đổi Kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Thị Minh Thư, tỉ lệ số trường hợp có tăng bạch cầu 11,8% không ghi nhận trường hợp giảm bạch cầu(9) Như giá trị bạch cầu công thức máu giúp chẩn đoán hay loại trừ viêm màng não trẻ sơ sinh Chỉ có 13,1% trường hợp lơ nghiên cứu chúng tơi có CRP lớn 70mg/L Theo Alistair GS, nồng độ CRP > 70mg/L viêm màng não vi trùng(1) Sự lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp với khuyến cáo kháng sinh dựa kinh nghiệm y văn Ampicillin phối hợp với Cefotaxim(5) Hai kháng sinh trì cuối liệu trình điều trị khơng có định hướng vi trùng học Việc phối hợp thêm Ciprofloxacine 3-7 ngày điều trị tình trạng lâm sàng DNT gợi ý nặng tuân thủ theo phác đồ điều trị bệnh viện Nhi Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Đồng 2(2) Ciprofloxacin kháng sinh diệt khuẩn phổ rộng, thâm nhập mơ tốt, dùng trường hợp nhiễm vi trùng đề kháng với kháng sinh khác Tuy nhiên, loại thuốc cần theo dõi cẩn thận có độc tính trẻ sơ sinh khơng chấp thuận sử dụng Hoa Kỳ trẻ em tháng (6;7) Trong lơ nghiên cứu, có 5% có biến chứng sớm, mà thường não úng thuỷ Tỉ lệ thấp so với tỉ lệ nghiên cứu Nasrin K Iran 4/20 ca(20%), biến chứng ghi nhận tương tự (não úng thuỷ, tụ dịch màng cứng, dãn não thất xuất huyết não - não thất)(8) Tỉ lệ thấp chẩn đốn viêm màng não sơ sinh theo phác đồ bệnh viện Nhi Đồng đòi hỏi tiêu chuẩn ≥ 21 bạch cầu/mm3 DNT TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ Chẩn đoán viêm màng não sơ sinh xác định vòng 24 đầu kể từ xuất sốt 1/3 trường hợp nghiên cứu, gợi ý đặt vấn đề cần chọc dò tuỷ sống sớm Cần nghiên cứu thêm để đánh giá cần thiết thực sớm thủ thuật trẻ đủ tháng có sốt Nhi Khoa Nghiên cứu Y học 10 Alistair GSP (2003) Neonatal meningitis in the new millennium NeoReviews (4) p.73 Bệnh viện Nhi Đồng (2012), “Viêm màng não vi trùng trẻ sơ sinh”, Phác đồ điều trị bệnh lý sơ sinh 2012, NXB Y học TP.HCM, tr.7 - 11 Đỗ Thị Lài (1985), “Đặc điểm viêm màng não mủ sơ sinh”, Tiểu luận tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa - Trường ĐHYD TPHCM Ferrieri P, Wallen LD (2012), “Neonatal Bacterial Meningitis”, Avery’s disease of newborn 9th edition,WB Sauders Company,pp 549 - 550 Furyk JS, Swann O (2011) Systematic review: neonatal meningitis in the developing world Tropical Medicine & International Health, 16 (6), 672-679 Klein JO, Maecy SM (1983), “Bacterial sepsis and Meningitis”, Infection disease of Newborn Infant, WB Saunders company - p679 – 725 Merves MH (2012), “Neonatology”, The Harriet Lane Handbook - 19th edition, The Johns Hopkins Hospital, p455 - 475 Nasrin K, Ladan A (2014), “Neonatal Meningitis: Risk factors, Causes, and Neurologic Complications.”, Iranian Journal of Chhild Neurology, (4), pp 46 - 50 Nguyễn Thị Minh Thư (2002), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, dịch tễ học viêm màng não sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng I”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành Nhi Khoa, Trường ĐHYD TPHCM Washburn TC, Medearis DNJr, Childs B (1965), “Sex differences in susceptibility to infections”, Pediatrics, pp 57 – 64 Ngày nhận báo: 24/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 18/12/2016 Ngày báo đăng: 10/03/2017 345 ... (± 2SD) (Min - Max) 0 /24 1 4 /24 1 (1,7%) 720 ± 2. 203 mm3 (21 – 23 .979) 22 /24 1 (9,1%) 64 /24 1 (26 ,6%) 126 /24 1 ( 52, 3%) 26 /24 1 (10,8%) 3 /24 1 (1 ,2% ) 60 /23 6* (25 ,4%) 22 8 ± 92 (1,54 - 6 ,2) 29 /23 4* ( 12, 39%)... nhập khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/1 /20 13 đến hết tháng 31/ 12/ 2014 chẩn đốn xuất viện có viêm màng não Theo phác đồ điều trị bệnh viện Nhi Đồng năm 20 12, chẩn đoán viêm màng não (VMN)... 50 Nguyễn Thị Minh Thư (20 02) , Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, dịch tễ học viêm màng não sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng I”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành Nhi Khoa, Trường ĐHYD TPHCM