Đặc điểm lâm sàng polyp đại trực tràng ở trẻ em và giá trị của chụp đối quang kép trong chẩn đoán

Polyp đại trực tràng (ĐTT) là một thuật ngữ mô tả hình thái đại thể không đặc hiệu cho bất kỳ tổn thương nào nhô lên khỏi bề mặt niêm mạc của đại tràng (ĐT), có cuống hoặc không có cuống ?11,16?. Polyp ĐTT là bệnh khá phổ biến và được quan tâm ở nhiều nước trên toàn thế giới, tỷ lệ gặp ở châu Âu nhiều hơn châu á (châu Âu: 26%, châu á 12%) [11]. Tỷ lệ polyp ĐTT ở trẻ em là chính và thường lành tính, trong đó hay gặp nhất là loại polyp thiếu niên (juvenile) - loại polyp không tân sinh. Loại polyp thiếu niên chiếm trên 97% polyp ở trẻ em, 80% là trẻ dưới 10 tuổi [1, 8, 11], chủ yếu nằm ở phần trực tràng (TT) và ĐT xích ma, 70% là polyp đơn độc [8,11, 25]. Biểu hiện lâm sàng nổi bật nhất của polyp ĐTT là ỉa máu tươi cuối b•i, kéo dài. Đây cũng là nguyên nhân gây lo lắng cho gia đình bệnh nhân và lúng túng cho thầy thuốc trong chẩn đoán cũng như trong điều trị. ở các tuyến y tế cơ sở, chẩn đoán polyp ĐTT còn chưa được quan tâm nhiều, nên các trẻ em ỉa máu kéo dài thường được chẩn đoán là hội chứng lỵ hoặc trĩ hay viêm đại tràng chảy máu mà ít nghĩ đến polyp. Do vậy những bệnh nhân này đ• được điều trị rất nhiều loại thuốc gây tốn kém và lo lắng cho gia đình bệnh nhân cũng như ảnh hưởng đến trẻ em. Gần đây nhờ kỹ thuật chụp đối quang kép và nội soi ĐTT bằng ống mềm ở trẻ em đ• giúp cho chẩn đoán và điều trị polyp ĐTT ở trẻ em dễ dàng hơn. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm lâm sàng polyp đại trực tràng ở trẻ em và giá trị của chụp đối quang kép trong chẩn đoán

1 đặt vấn đề Polyp đại trực tràng (ĐTT) là một thuật ngữ mô tả hình thái đại thể không đặc hiệu cho bất kỳ tổn thơng nào nhô lên khỏi bề mặt niêm mạc của đại tràng (ĐT), có cuống hoặc không có cuống [11,16]. Polyp ĐTT là bệnh khá phổ biến và đợc quan tâm ở nhiều nớc trên toàn thế giới, tỷ lệ gặp ở châu Âu nhiều hơn châu á (châu Âu: 26%, châu á 12%) [11]. Tỷ lệ polyp ĐTT ở trẻ em là chính và thờng lành tính, trong đó hay gặp nhất là loại polyp thiếu niên (juvenile) - loại polyp không tân sinh. Loại polyp thiếu niên chiếm trên 97% polyp ở trẻ em, 80% là trẻ dới 10 tuổi [1, 8, 11], chủ yếu nằm ở phần trực tràng (TT) và ĐT xích ma, 70% là polyp đơn độc [8,11, 25]. Biểu hiện lâm sàng nổi bật nhất của polyp ĐTT là ỉa máu tơi cuối bãi, kéo dài. Đây cũng là nguyên nhân gây lo lắng cho gia đình bệnh nhân và lúng túng cho thầy thuốc trong chẩn đoán cũng nh trong điều trị. ở các tuyến y tế cơ sở, chẩn đoán polyp ĐTT còn cha đợc quan tâm nhiều, nên các trẻ em ỉa máu kéo dài thờng đợc chẩn đoán là hội chứng lỵ hoặc trĩ hay viêm đại tràng chảy máu mà ít nghĩ đến polyp. Do vậy những bệnh nhân này đã đợc điều trị rất nhiều loại thuốc gây tốn kém và lo lắng cho gia đình bệnh nhân cũng nh ảnh hởng đến trẻ em. Gần đây nhờ kỹ thuật chụp đối quang kép và nội soi ĐTT bằng ống mềm ở trẻ em đã giúp cho chẩn đoán và điều trị polyp ĐTT ở trẻ em dễ dàng hơn. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm lâm sàng polyp đại trực tràng ở trẻ em và giá trị của chụp đối quang kép trong chẩn đoán với hai mục tiêu: 1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của polyp ĐTT ở trẻ em. 2. Nhận định giá trị của chụp đối quang kép trong chẩn đoán polyp ĐTT ở trẻ em. 2 Chơng 1 tổng quan 1.1. TìNH HìNH nghiên cứu polyp ĐTT Hiện nay ở các tuyến cơ sở, việc chẩn đoán polyp ĐTT còn cha đợc phổ biến rộng rãi, các phơng tiện chẩn đoán còn hạn chế nên hầu hết trẻ em có biểu hiện ỉa máu đều đợc chẩn đoán là hội chứng lỵ hay trĩ hay viêm ĐT chảy máu. Do vậy bệnh thờng kéo dài và ảnh hởng đến sự phát triển của trẻ. ở các tuyến y tế trung ơng, do sự phát triển của phơng tiện kỹ thuật nên việc chẩn đoán và điều trị polyp ĐTT dễ dàng hơn. Đã có một số công trình nghiên cứu về polyp ĐTT ở trẻ em trên thế giới cũng nh ở Việt Nam. Trên thế giới - Từ năm 1909 Werse đã mô tả polyp thiếu niên lần đầu tiên. - Năm 1954 Welin áp dụng kỹ thuật chụp đối quang kép phát hiện đợc polyp ở 437/4437 bệnh nhân [2]. - Năm 1968 Morson đa ra bản phân loại polyp ĐTT. - Năm 1969 soi ĐTT lần đầu tiên đợc thực hiện do Wolff Shinga và nội soi can thiệp cắt polyp đầu tiên vào tháng 9/1969. ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về nội soi cắt polyp ĐTT: - Năm 2000 tác giả Nguyễn Ngọc Khánh đa ra kết quả nghiên cứu 106 bệnh nhân từ 1-15 tuổi đợc soi ĐTT tìm thấy 82 bệnh nhân có polyp và nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi, giải phẫu bệnh của polyp ĐTT ở trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức [8]. - Năm 2002 tác giả Đinh Thị Kim Liên đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học của polyp ĐTT ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Quốc Gia [11]. Lê Quang Liêm và Nguyễn Dung nghiên cứu một số kết quả cắt 3 polyp ĐTT ở trẻ em qua cắt đốt nội soi tại Bệnh viện Trung ơng Huế [10]. 1.2. Dịch tễ học Trên thế giới tỷ lệ mắc polyp ĐTT khác nhau giữa các quốc gia. Khu vực châu Âu và Bắc Mỹ cao hơn các nớc châu á. Các vùng trong một quốc gia cũng có tỷ lệ khác nhau. Nghiên cứu sàng lọc cho thấy tỷ lệ polyp trên 100.000 dân ở các nớc khác nhau thì khác nhau [24]. Tỷ lệ polyp gặp trong tổng số bệnh nhân đợc soi ĐTT khác nhau ở các vùng, châu Âu nhiều hơn châu á: châu Âu 26%, châu á 12%. Bệnh bị ở nam nhiều hơn nữ tuổi hay gặp nhất là dới 5 tuổi [1, 8,10, 11, 28, 33]. 1.3. Cơ chế bệnh sinh polyp ĐTT Cơ chế bệnh sinh của polyp ĐTT còn cha rõ. Tuy nhiên ngời ta thấy có mối liên quan giữa polyp với một số yếu tố: Chế độ ăn và thuốc: Chế độ ăn ít xơ, ít rau, thiếu yếu tố vi lợng, nhiều thịt, nhiều mỡ động vật liên quan đến cơ chế sinh bệnh polyp ĐTT. Chế độ ăn nhiều mỡ động vật làm phát triển lợng axit mật và sterol trung tính làm thay đổi vi trùng sẵn có trong ruột, sự thay đổi làm phát triển tơng đối số lợng vi trùng yếm khí đặc biệt là clostridium làm biến đổi các axit mật và các sterol trung tính thành các u [11, 31]. Chế độ ăn thiếu vitamin A, C, E và canxi làm tăng nguy cơ sinh bệnh. Ngoài ra một số tác nhân khác đợc nêu lên là có liên quan đến nguyên nhân phát sinh và phát triển polyp nh hóa trị liệu, thuốc kháng viêm, thuốc lá . [11, 18, 23, 28]. Yếu tố di truyền: Ngời ta chứng minh đợc gen APC có liên quan đến polyp ĐTT. Yếu tố di truyền đợc thể hiện rõ nhất ở bệnh đa polyp tuyến gia đình và bệnh đa polyp thiếu niên mang tính gia đình. Tỷ lệ truyền bệnh cho con ở các gia đình này là 50% [11, 26, 32]. 4 Yếu tố vi trùng: Trên thành niêm mạc ruột viêm nhiễm kéo dài có nhiều loại vi trùng sẽ có những nguy cơ phát sinh polyp. Bản thân các bệnh lý viêm đại trực tràng mãn, viêm ĐTT thể loét, bệnh Crohn đã có những tổn thơng viêm lồi vào trong lòng ruột giống nh polyp. Đó là polyp dạng không u, các giả polyp dạng viêm, viêm xơ hoặc polyp tăng sản [11, 30]. 1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh và phân loại polyp 1.4.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh Các polyp có thể phân làm 2 loại: polyp tân sản và polyp không tân sản [1, 8,11, 21, 22, 27]. Polyp tân sản có thể là u tuyến lành tính hoặc u tuyến ác tính, gặp hầu hết ở ngời lớn. Một polyp tuyến bao gồm các tế bào cha trởng thành có tốc độ phân chia vợt quá đòi hỏi cần thiết cho sự thay thế các nhung mao. Khi polyp tăng trởng về kích thớc chúng có xu hớng trở nên loạn sản hơn, do đó kích thớc của polyp tuyến tơng quan với nguy cơ ác tính xâm lấn của polyp. Polyp tuyến có 3 dạng: + Dạng ống tuyến: Thành phần nhung mao chiếm 1-25% + Dạng nhung mao: Thành phần nhung mao chiếm 76-100% + Dạng hỗn hợp: Thành phần nhung mao chiếm 26-75% Hội chứng đa polyp tuyến gia đình: + Đa polyp gia đình + Hội chứng Gardner + Hội chứng Turcot Polyp không tân sản là các polyp viêm hoặc các Hamartoma, bao gồm các tế bào biểu mô biệt hoá cao, trởng thành, không có sự điển hình của tế bào. Polyp viêm: sự di chuyển của một tế bào từ đáy lên tới bề mặt chậm hơn bình thờng. 5 Polyp Hamartoma có nhiều loại tế bào gồm tế bào biểu mô hấp thụ, tế bào dạng giọt nớc, tế bào paneth . thấy trên toàn bộ lớp biểu mô, có các sợi cơ trơn của lớp cơ biểu mô và dải colagen tham gia phân nhánh polyp. Trong loại Hamartoma bao gồm: + Polyp thiếu niên (Juvenile) + Hội chứng đa polyp thiếu niên + Hội chứng Peutz- Jeghers: có tính chất gia đình + Bệnh Cowden Trong loại polyp viêm (giả polyp) gồm: + Polyp viêm thờng liên quan đến bệnh lý viêm loét ĐT, bệnh Crohn . polyp là hậu quả của quá trình viêm. + Polyp lympho lành tính + Viêm ĐT dạng nang 1.4.2. Phân loại polyp [14] 1.4.2.1. Bệnh polyp ĐTT gia đình Bệnh mang tính gia đình, thờng gặp ở trẻ lớn, ít khi ở trẻ nhỏ và trẻ còn bú. Rất nhiều polyp có cuống hoặc đang hình thành (cuống là trục mạch máu nuôi dỡng) rải rác khắp ĐT và dày đặc ở bề mặt TT. Biểu hiện chính là hay đau bụng, đại tiện ra máu, thăm TT thấy nhiều polyp, chụp đối quang kép khung ĐT sẽ thấy rõ các polyp trong khung ĐT. Trẻ càng lớn, tiềm năng ung th hoá càng cao. Nên mổ sớm cắt toàn bộ ĐT. 1.4.2.2. Hội chứng Peutz - Jeghers Bệnh polyp ruột non phối hợp với hiện tợng có hắc tố da niêm mạc. Polyp thờng có 1 hoặc 2, chủ yếu là ở ruột non, hiếm thấy ở dạ dày và rất ít ở ĐT. Các polyp này hay gây lồng ruột ở ruột non, ít khi ác tính hoá, thờng đợc coi nh một bệnh lành tính, nhng cũng có thông báo là có thể ác tính hoá. Hội chứng này ít gặp ở trẻ em. 1.4.2.3. Hội chứng Gardner 6 Đây là hội chứng có bệnh polyp (polyposis) hiếm gặp của ĐT, có phối hợp với u xơ, các nang dạng biểu bì và u xơng, thờng là ở hàm trên và hàm dới. Các u xơ thờng ở dới da. Các polyp dày đặc hơn so với bệnh polyp gia đình và cũng có thể lan tới cả ruột non. Bệnh di truyền trội, tự thân. Các polyp có nguy cơ cao biến đổi ác tính hoá và phải điều trị bằng cách cắt toàn bộ ĐT. ảnh 1: Hình ảnh polypose đã đợc chẩn đoán bằng chụp đối quang và mổ cắt toàn bộ ĐT. Ngoài ra còn phân loại theo : [8, 9, 10, 11, 13] Theo số lợng polyp 7 + Polyp đơn độc: thờng gặp nhất 70-90% trờng hợp polyp ĐTT gồm polyp đơn độc thiếu niên và polyp đơn độc ngời lớn. + Đa polyp: khi có 2 polyp trở lên Theo tính vị trí: + Polyp ở ĐT lên + Polyp ở ĐT ngang + Polyp ở ĐT xuống + Polyp ở ĐT xích ma + Polyp TT Theo tính chất + Polyp có cuống + Polyp không có cuống 1.5. Biểu hiện lâm sàng của polyp ĐTT Biểu hiện lâm sàng nói chung rất nghèo nàn. Đối với bệnh nhân có polyp kích thớc nhỏ hầu nh không có triệu chứng gì hoặc chỉ có chảy máu vi thể và đ- ợc phát hiện bằng nội soi ĐTT [33]. Bệnh nhân có polyp lớn hoặc polyp bị viêm nhiễm có thể ỉa phân nhầy máu hoặc ỉa máu tơi, cuối bãi, kéo dài. Polyp ở vị trí thấp có thể gây kích thích nh trong hội chứng lỵ. Bệnh nhân có polyp lớn hoặc đa polyp có thể thấy dấu hiệu đau bụng, bán tắc ruột, lồng ruột . Các dấu hiệu trên thờng biểu hiện thành từng đợt kéo dài. Ngoài ra còn có thể gặp một số biến chứng của polyp: lồng ruột cấp và mãn tính, rối loạn tiêu hóa, ỉa chảy hoặc táo bón kéo dài, thiếu máu, sa polyp ra ngoài hậu môn. 1.6. Tiến triển và biến chứng của polyp ĐTT 8 Tiến triển [13,19,24,29,] Ngời ta không biết chính xác tốc độ phát triển của polyp, hơn nữa ở mỗi cá thể, mỗi loại polyp có tốc độ phát triển khác nhau. Tuy vậy, trong các nghiên cứu theo dõi nhiều năm bằng nội soi nhiều tác giả nhận thấy polyp ĐTT phát triển rất chậm trong đó 15% tự teo. Trong khoảng 3-5 năm các polyp mới mọc, thờng chỉ lớn đợc dới 10mm. Biến chứng: - Ung th hóa: Báo cáo của viện K Trung ơng, tỷ lệ polyp ĐTT ung th hóa chiếm 14,1%. - Chảy máu: rất thờng gặp và cũng là triệu chứng chủ điểm quan trọng nhất của polyp ĐTT. Thờng chảy máu số lợng ít, có thể gặp chảy máu ồ ạt gây thiếu máu cấp do đứt polyp. Nguyên nhân chảy máu của polyp ĐTT là do sự di chuyển cọ sát của phân, xoắn vặn và nhiễm trùng 1.7. Chẩn đoán polyp ĐTT Lâm sàng: - ỉa máu thờng gặp nhất với đặc điểm: máu đỏ tơi, cuối bãi, kéo dài, số l- ợng ít, máu nhỏ giọt sau phân hoặc bao ngoài phân thành vệt sọc. ỉa máu không phải là triệu chứng đặc hiệu nên cả bệnh nhân và thầy thuốc đều hay nhầm là lỵ, trĩ, viêm ĐT chảy máu. Tuy nhiên đây là triệu chứng chỉ điểm và là lý do chính đa bệnh nhân đến khám. - ỉa nhầy máu. - Sa lồi polyp ra ngoài hậu môn, đi ngoài ra polyp. - Có thể có triệu chứng khác nh rối loạn tiêu hóa, đau bụng quặn lên do lồng ruột mãn. Cận lâm sàng: - Chụp khung ĐT đối quang kép. - Soi ĐT bằng ống soi mềm. 1.8. Kỹ thuật chụp khung ĐT đối quang kép [2, 5,7] 9 Chụp khung ĐT đối quang kép đã đợc Fisher ở Đức thực hiện từ năm 1923, do nhợc điểm về kỹ thuật nên kết quả cha đợc tốt. Tác giả thụt baryt, cho bệnh nhân đi ngoài để thải bớt thuốc sau đó bơm hơi vào để chụp đối quang kép. Với kỹ thuật này baryt thờng kết tủa bông nên niêm mạc không đợc rõ [2]. Từ năm 1955, Welin ở Thuỵ Điển đã cải tiến kỹ thuật chụp ĐT với đối quang kép và phát hiện đợc những polyp đờng kính chỉ có 2-3mm [2], từ đó nhiều tác giả áp dụng phơng pháp của Welin với 3 thì: đầy thuốc, vơi thuốc và thì đối quang kép. Tại Pháp năm 1972, Bret đã cải tiến kỹ thuật của Welin cho đơn giản hơn nh sau [2 ]: - Bệnh nhân đợc thụt tháo sạch phân ít nhất 2 lần sáng - tối, lần cuối ở khoa X-quang bệnh nhân không ăn uống vào sáng hôm làm X-quang. - Trớc khi chụp 5h, bệnh nhân uống 60ml dầu thầu dầu. - Thụt baryt mịn, bệnh nhân nằm sấp chếch trớc phải, bàn để t thế đầu thấp 20 0 , baryt vào đến góc lách thì ngừng để baryt chảy tiếp sang ĐT ngang. - Bơm hơi ít một để baryt vào phần còn lại của ĐT. Cho bệnh nhân nằm nghiêng phải rồi dựng bàn đứng lên để thuốc dễ vào ĐT lên và manh tràng. Lúc bơm hơi không để khối hơi đi trớc cột baryt, vì sẽ làm cho cột baryt không chảy tới. Khi thụt nếu baryt khó vào do co thắt, và khi bơm hơi thấy đau thì nên dùng atropin hay buscopan tiêm vào tĩnh mạch. Sau đó cho bệnh nhân nằm ngửa lại và chụp luôn vùng TT và ĐT xích ma có đối quang kép ở t thế chếch, vì nếu chụp muộn hình manh tràng và hồi tràng có thể in chồng lên nhau. - Tháo bớt baryt ra với t thế ngợc lại với lúc đẩy vào: nằm nghiêng trái, đầu thấp để dồn thuốc từ ĐT ngang sang ĐT xuống; nghiêng trái đầu cao để đẩy baryt xuống ĐT xích ma; sau đó quay sang chếch sau phải và nghiêng phải để dồn baryt xuống TT; sau cùng nằm sấp hạ bàn xuống vị trí nằm ngang để tháo baryt ra khỏi TT. Trong khi tháo thuốc ra, thỉnh thoảng vẫn phải bơm hơi 10 thêm vào cho ruột căng, vì nếu để ruột xẹp xuống thì baryt sẽ bị tủa bông. Cho bệnh nhân nằm lăn một vòng để baryt láng đều niêm mạc ruột. Chú ý không nên kéo dài thì tháo baryt vì để lâu baryt sẽ tủa và hình ảnh không đạt yêu cầu. - Các t thế chụp XQ : + T thế nằm, tia X thẳng đứng: chếch phải và trái, nằm ngửa và nằm sấp để chụp vùng TT và ĐT xích ma; chụp thẳng nằm ngửa và nằm sấp để lấy toàn bộ khung ĐT; chụp thẳng nằm ngửa và sấp, đầu thấp để lấy vùng hồi manh tràng. + T thế nằm tia X đi ngang: nằm nghiêng phải, chụp thẳng, tia X đi ngang lấy nửa trái ĐT; nằm nghiêng trái, chụp thẳng, tia X đi ngang lấy nửa phải ĐT. + T thế đứng tia X đi ngang: chụp thẳng toàn bộ khung ĐT; chụp chếch tr- ớc phải và chếch trớc trái lấy các góc gan và góc lách ĐT. - Hình ảnh polyp trên phim đối quang kép: + Theo hớng thẳng: Polyp là hình khuyết sáng tròn, bờ đều, viền trong của đờng bờ rõ, viền ngoài mờ. + Theo hớng nghiêng: Polyp là hình khối tròn đều bám mặt trong của thành ĐT. Chỗ chân polyp thành ruột vẫn thẳng, mềm mại. Ưu điểm: Phát hiện đợc các polyp có kích thớc nhỏ, thấy rõ niêm mạc ĐT. Nhợc điểm: Chẩn đoán nhầm nếu thụt tháo phân không sạch. Có thể không thấy th- ơng tổn do: polyp có kích thớc quá nhỏ, ở vị trí ngay sát hậu môn, baryt bị tủa bông vì thụt tháo không sạch, tháo baryt ra chậm và bơm không đủ hơi. Tai biến của chụp đối quang: Thủng và nứt thành ĐT ngoài phúc mạc. Vỡ ĐT trong phúc mạc: hiếm gặp 0,5-1/1000 [2]. Kỹ thuật này đã đợc Welin áp dụng từ năm 1954.