ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của cắt lớp VI TÍNH TRONG CHẨN đoán một số u TRUNG THẤT ở TRẺ EM

Chẩn đoán hình ảnh ngày nay, ngoài phương pháp cổ điển là X quangngực thường quy và siêu âm thì với các phương tiện hiện đại khác như cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ…ngày càng đ

BÙI KHẮC HIẾU

§ÆC §IÓM H×NH ¶NH Vµ GI¸ TRÞ CñA C¾T LíP VI TÝNH TRONG CHÈN §O¸N MéT Sè

U TRUNG THÊT ë TRÎ EM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

§ÆC §IÓM H×NH ¶NH Vµ GI¸ TRÞ CñA C¾T LíP VI TÝNH TRONG CHÈN §O¸N MéT Sè

U TRUNG THÊT ë TRÎ EM

Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS TRẦN ANH TUẤN

HÀ NỘI - 2019

Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

Giáo sư, Tiến sỹ Phạm Minh Thông – Chủ tịch Hội Điện Quang và Y học hạt nhân Việt Nam, Nguyên Chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, Nguyên Giám đốc Trung Tâm Điện Quang – Bệnh viện Bạch Mai, một người thầy vô cùng mẫu mực Thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền cho tôi những kiến thức vô cùng quý báu Tuy bận rộn nhưng thầy vẫn luôn theo sát, quan tâm khuyến khích đến việc học tập của các học viên, đặc biệt là Cao học và Nội trú Những buổi giao ban chuyên môn bằng ngoại ngữ mỗi buổi sáng ban đầu là sự lo lắng của mỗi học viên nhưng dần dần trở thành thói quen và là cơ hội giúp chúng em hoà nhập với môi trường quốc tế.

TS Trần Anh Tuấn – Phó giám đốc Trung Tâm Điện Quang – Bệnh viện Bạch Mai, người thầy, người anh luôn quan tâm, tận tình dạy bảo và dìu dắt tôi trên con đường học tập, nghiên cứu khoa học, đồng thời đã tận tình hướng dẫn và đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.

Tập thể Trung Tâm Điện Quang – Bệnh viện Bạch Mai Sự giúp đỡ và chỉ bảo ân cần của các Bác sỹ, Kỹ thuật viên và Điều dưỡng trong luôn giúp tôi quên đi những lo lắng để học tập tiến bộ hàng ngày, cũng như tìm được niềm vui trong công việc và ngoài giời làm việc.

Xin cảm ơn các Bác sỹ nội trú, cao học, các Bác sỹ CKI, CKII trong cùng chuyên ngành đã giúp đỡ tôi, động viên, cùng tôi chia sẻ những vui buồn trong suốt những năm tháng học tập Cho tôi một lần nữa được trở về tuổi sinh viên hồn nhiên vô tư.

huyết học đã tạo điều kiện cho tôi tập trung học tập và nghiên cứu suốt 2 năm.

Xin trân trọng cảm ơn ban lãnh đạo Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện nhi

Trung Ương: TS Trần Phan Ninh, Ths.Lê Đình Công, Ths Lê Kim Ngọc, những người lãnh đạo, đồng thời là người anh, người chị, người đồng nghiệp gương mẫu đã tạo động lực cũng như điều kiện cho tôi có thể học tập và nghiên cứu trong 2 năm qua Đồng thời tôi cũng xin cảm ơn trân thành đến những người đồng nghiệp thân yêu của tôi trong Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nhi Trung Ương.

Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm và sự biết ơn sâu sắc nhất tới những người thân yêu trong gia đình tôi đã động viên, khuyến khích, giúp đỡ tôi cả về vật chất và tinh thần trong suốt thời gian học tập cũng như trong cuộc sống

Hà Nội, ngày 08 tháng 08 năm 2019

Bùi Khắc Hiếu

Tôi là Bùi Khắc Hiếu, cao hoạc khoá 26 Trường Đại học y Hà Nội,

chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của Thầy TS Trần Anh Tuấn.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu

Hà Nội, ngày 08 tháng 08 năm 2019

Người viết cam đoan

Bùi Khắc Hiếu

BA: Bệnh án

ITMIG Hiệp hội quốc tế u ác tính tuyến ức

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu trung thất 3

1.1.1 Phân chia trung thất 3

1.1.2 Giải phẫu hình ảnh trung thất trên CLVT 5

1.2 Đặc điểm lâm sàng của u trung thất 9

1.2.1 Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên 9

1.2.2.Triệu chứng chèn ép đường hô hấp 10

1.2.3 Liệt dây thần kinh quặt ngược trái 10

1.2.4 Liệt thần kinh hoành 10

1.2.5 Các dấu hiệu khác của bệnh lý trung thất 10

1.3 Các phương tiện chẩn đoán u trung thất ở trẻ em 11

1.3.1 Chụp x quang thường quy 11

1.3.2.Chụp cắt lớp vi tính 12

1.3.3.Chụp cộng hưởng từ 13

1.3.4 Chẩn đoán mô bệnh học 14

1.3.5 Một số phương pháp khác 15

1.4 U trung thất ở trẻ em 15

1.5 Chẩn đoán hình ảnh một số u trung thất thường gặp 18

1.5.1 U thần kinh (UTK) 18

1.5.2.U tế bào mầm trung thất 23

1.5.3 U lympho trung thất 25

1.5.4.U tuyến ức 28

1.5.5 Một số loại u trung thất khác ít gặp 29

1.5.6.Di căn hạch trung thất 31

1.6.2.Nghiên cứu trong nước 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.2.1 Chọn bệnh nhân 35

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 36

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 36

2.2.4 Kỹ thuật chụp CLVT chẩn đoán u trung thất 36

2.2.5 Ghi nhận thông tin 37

2.2.6 Các biến số nghiên cứu trên phim chụp CLVT 37

2.2.7 Các chỉ tiêu trên kết quả giải phẫu bệnh 42

2.3 Xử lý số liệu 42

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 44

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 45

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 45

3.1.2.Đặc điểm hình ảnh của các UTT trên phim chụp CLVT 48

3.2 Giá trị của CLVT trong chẩn đoán khối UTT 54

3.2.1 Giá trị của CLVT trong chẩn đoán bản chất khối UTT 54

3.2.2.Giá trị của CLVT trong đánh giá liên quan của trung thất 60

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 62

4.1.3 Tỷ lệ các loại u trung thất 64

4.1.4 Tỷ lệ lành tính và ác tính của u trung thất 64

4.2 Đặc điểm hình ảnh của các u trung thất trên phim chụp CLVT 65

4.2.1 Vị trí của u trung thất 65

4.2.2 Kích thước của khối u 66

4.2.3 Cấu trúc của khối u trung thất 67

4.2.4 Đặc điểm hình ảnh của u thần kinh trung thất 67

4.2.5 Đặc điểm hình ảnh của u lympho 70

4.2.6 Đặc điểm hình ảnh u tế bào mầm 71

4.2.7 Một số loại u trung thất khác 73

4.3 Giá trị của CLVT trong việc đánh giá khối u trung thất 76

4.3.1 Trong đánh giá các mối liên quan và tính lành/ác của khối u 76

4.3.2 Trong chẩn đoán u thần kinh ở trung thất 79

4.3.3 Trong chẩn đoán u tế bào mầm trung thất 82

4.3.4 Trong chẩn đoán u lympho trung thất 83

KẾT LUẬN 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Một số UTT ở trẻ thường gặp theo khoang giải phẫu [22] 16

Bảng 1.2 Vị trí thường gặp của UTT theo tầng giải phẫu [23] 17

Bảng 1.3 Sự khác biệt phân bố vị trí u trung thất ở trẻ còn và người lớn 18 Bảng 2.1 Tỷ trọng của các cấu trúc trên phim chụp CLVT 38

Bảng 2.2 Tính chất ngấm thuốc 39

Bảng 2.3 Bảng tính giá trị của chẩn đoán 42

Bảng 3.1 Lý do vào viện 46

Bảng 3.2 Thời gian biểu hiện bệnh đến lúc vào viện 46

Bảng 3.3 Tỷ lệ ác loại u trung thất theo GPB 47

Bảng 3.4 Tỷ lệ lành tính/ ác tính của một số loại UTT thường gặp 48

Bảng 3.5 Vị trí u trên phim CLVT 48

Bảng 3.6 Phân bố u theo tầng trung thất 49

Bảng 3.7 Kích thước khối u 49

Bảng 3.8 Hình ảnh đường bờ và ranh giới khối u 50

Bảng 3.9 Mật độ của u trước tiêm thuốc 50

Bảng 3.10 Tính chất ngấm thuốc của u tế bào mầm 51

Bảng 3.11 Sự liên quan của u tế bào mầm với cấu trúc xung quanh 52

Bảng 3.12 Thành phần khối u thần kinh ở trung thất 52

Bảng 3.13 Đặc điểm về liên quan của u thần kinh với cấu trúc xung quanh 53

Bảng 3.14 Thành phần u lympho trung thất 53

Bảng 3.15 Sự liên quan của u lympho với cấu trúc xung quanh 54

Bảng 3.16 Giá trị của CLVT trong chẩn đoán UTK 54

Bảng 3.17 Giá trị của CLVT trong chẩn đoán u tế bào mầm 55

Bảng 3.18 Giá trị của CLVT trong chẩn đoán u lympho 55 Bảng 3.19 Liên quan giữa sự xâm lấn và tính chất lành/ác tính của UTT 56

Bảng 3.22 Liên quan giữa yếu tố bao quanh mạch với chẩn đoán UTK 57Bảng 3.23 Liên quan giữa thành phần mỡ và chẩn đoán u tế bào mầm 58Bảng 3.24 Liên quan giữa thành phần vôi hóa và chẩn đoán u tế bào mầm 58Bảng 3.25 Liên quan giữa yếu tố bao quanh mạch và chẩn đoán u lympho 59Bảng 3.26 Liên quan giữa thành phần dịch và chẩn đoán u tế bào mầm 59Bảng 3.27 Giá trị của CLVT trong chuẩn đoán lành/ác của u trung thất 60Bảng 3.28 Giá trị của CLVT trong việc xác định xâm lấn của UTTT 60Bảng 3.29 Giá trị của CLVT trong việc đánh giá hạch đối chiếu với GPB 61

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi của bệnh nhân 45Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ về các thành phần của u tế bào mầm 51Y

Hình 1.1 Phân chia trung thất theo giải phẫu 3

Hình 1.2 Phân chia trung thất theo phẫu thuật 4

Hình 1.3 Minh họa phân chia trung thất theo ITMIG, màu tím là khoang trước mạch, màu xanh là khoang tạng, màu vàng là khoang cạch sống 5

Hình 1.4 Tuyến ức bình thường qua các giai đoạn 3 tháng (A), 10 tuổi (B) và 18 tuổi (C) 6

Hình 1.5 Mạch máu lớn trong trung thất 7

Hình 1.6 Khí quản và phế quản 8

Hình 1.7 Khí quản (1) và thực quản (9) bình thường 8

Hình 1.8 Minh họa vị trí hạch thần kinh giao cảm 20

Hình 1.9 Di căn của UNBTK ở phổi và xương sườn 21

Hình 1.10 U quái trung thất trước bên phải trên x quang, có vôi hoá trong khối 24

Hình 1.11 U quái trung thất trước phải trên CLVT 25

Hình 1.12 Khối u lympho Hodgkin nguyên phát lớn ở trung thất trước 28

Hình 2.1 Sơ đồ phân bố hạch trung thất 40

Hình 4.1 Bệnh nhân nam, 7 tuổi, u hạch nguyên bào thần kinh 69

Hình 4.2 Bệnh nhân nam, 9 tuổi, u quái trưởng thành 72

Hình 4.3 Bệnh nhân Nguyên Đăng Q, 1 tuổi, nang phế quản 74

Hình 4.4 Bệnh nhân Hoàng Yến N, 2 ngày tuổi, u bạch huyết 75

Hình 4.5 Bệnh nhân nam, 15 tuổi, Rhabdomyosarcoma 75

Hình 4.6 A) Phim CLVT trước tiêm, vôi hoá trong khối B) Phim chụp sau tiêm thuốc khối bao quanh động mạch chủ ngực và xâm lấn vào ống sống 80

ĐẶT VẤN ĐỀ

U trung thất là bệnh lý khá hiếm gặp ở trẻ em, nhưng ngày nay cùngvới sự phát triển của ô nhiễm môi trường sống, ăn uống mất vệ sinh… là sựtăng dần số lượng u trung thất ở trẻ em

U trung thất ở trẻ em trái ngược với người lớn, trong khi ở người lớn uphế quản phổi chiếm số lượng nhiều nhất thì ở trẻ em u trung thất lại là loại uhay gặp nhất trong các khối u lồng ngực ở trẻ em Đó có thể là các u có bảnchất mạch máu hay không mạch máu, nguyên phát hoặc thứ phát, lành tínhhoặc ác tính và có thể biểu hiện triệu chứng lâm sàng hay phát hiện tình cờ quathăm khám các bệnh lí khác [1], [2], [3]

Trên thế giới nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa vị trí của utrung thất và cấu trúc u với bản chất mô học của khối u, ví dụ thần kinhthường gặp ở trung thất sau, u tuyến ức thường ở tầng trên trung thất trước, utế bào mầm thường gặp ở trung thất trước dưới [3], [4]

Để chẩn đoán xác định u trung thất, bên cạnh việc thăm khám lâmsàng, cần dựa vào thăm dò hình ảnh như: siêu âm trung thất, chụp X quangngực, chụp CLVT ngực, chụp cộng hưởng từ Tuy nhiên để xác định bản chấtkhối u trung thất vẫn cần dựa vào sinh thiết khối u bằng chọc hút xuyên thànhkhí phế quản, sinh thiết khối u trung thất xuyên thành ngực dưới hướng dẫncủa chụp cắt lớp vi tính, dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc mổ sinh thiết [5]

Chẩn đoán hình ảnh ngày nay, ngoài phương pháp cổ điển là X quangngực thường quy và siêu âm thì với các phương tiện hiện đại khác như cắt lớp

vi tính, cộng hưởng từ…ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩnđoán cũng như lập kế hoạch điều trị u trung thất Đặc biệt với sự cải tiếnkhông ngừng về kỹ thuật, chụp cắt lớp vi tính không chỉ giúp đánh giá vị trí u,bản chất khối u (dịch, vôi hóa, tổ chức, chảy máu ) mà còn để định hướng

tới thể mô bệnh học Ngoài ra với khả năng dựng hình ba chiều giúp choCLVT có thể đánh giá một cách chính xác mối liên quan của u với các cấutrúc trong trung thất và quan trọng hơn là đánh giá tính chất xâm lấn, lan tràncủa khối u, sự di căn của khối u Cộng hưởng từ cũng là một phương pháp rấtgiá trị trong đánh giá u trung thất, tuy nhiên lại có hạn chế do thời gian thămkhám dài, tiếng ồn lớn, nhiều bệnh nhân cần gây mê mới chụp được, chấtlượng bị ảnh hưởng bởi nhịp thở và đập của tim [6]…

Những đề tài về cắt lớp vi tính u trung thất ở người lớn thì đã có nhiềunghiên cứu ở trong nước, nhưng những nghiên cứu về u trung thất ở trẻ em thì

rất ít Chính vì vậy chúng tôi quyết định tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc

điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u trung thất ở trẻ em” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của một số u trung thất

thường gặp ở trẻ em.

2 Đánh giá giá trị của CLVT trong chẩn đoán một số

u trung thất thường gặp ở trẻ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu trung thất

1.1.1 Phân chia trung thất

Trung thất là khoang giải phẫu nằm giữa hai lá phổi, được giới hạn phíatrước bởi mặt sau xương ức, phía sau bởi mặt trước cột sống và đầu sauxương sườn, hai bên là màng phổi trung thất, giới hạn trên là lỗ cổ ngực củalồng ngực, giới hạn dưới là phần giữa cơ hoành [7], [8], [9], [10]

Có nhiều quan điểm về cách phân chia trung thất trên thế giới, nhưng có

ba quan điểm được sử dụng nhiều nhất là phân chia theo giải phẫu và theophẫu thuật

Hình 1.1 Phân chia trung thất theo giải phẫu

1.1.1.1 Phân chia trung thất theo giải phẫu: được chia làm

- Trung thất giữa: là khoang chứa màng ngoài tim và tim.

- Trung thất sau: là khoang nằm dưới mặt phẳng kể trên, sau màngngoài tim và trước thân các đốt sống ngực

Hình 1.2 Phân chia trung thất theo phẫu thuật

1.1.1.2 Phân chia trung thất theo phẫu thuật

Được đề xuất bởi tác Thomas W Shields (Mỹ) năm 1972 gồm 3 khoangtheo mặt phẳng trước – sau, đây cũng là cách phân chia phổ biến nhất trongchẩn đoán hình ảnh hiện nay [9]

- Trung thất trước: giới hạn phía trước bởi xương ức và phía sau bởi cácmạch máu lớn và màng ngoài tim

- Trung thất giữa (khoang tạng): là khoang chứa các thành phần chínhtrong lồng ngực, giới hạn giữa trung thất trước và sau

- Trung thất sau: được giới hạn phía trước bởi thành sau khí phế quản

và mặt sau của màng ngoài tim, giới hạn phía sau bởi thân các đốt sống ngực

- Ngoài tính theo mặt phẳng trên-dưới, trung thất được chia thành 3tầng trên, giữa, dưới bờ 2 mặt phẳng ngang: mặt tiếp giáp với quai động mạchchủ và mặt đi qua chỗ phân đôi của khí quản

1.1.1.3 Phân chia trung thất theo quan điểm mới của ITMIG

Hình 1.3 Minh họa phân chia trung thất theo ITMIG, màu tím là khoang trước mạch, màu xanh là khoang tạng, màu vàng là khoang cạch sống

Theo quản điểm mới nhất của Hiệp hội u ác tính tuyến ức quốc tế đưa ravào năm 2017 (ITMIG – The international Thymic Malignacy InterrestGroup) thì trung thất vẫn được chia làm 3 khoang nhưng có một số khác biệtnhư sau: khoang trước mạch tính từ sau xương ức đến trước các mạch máu vàphần trước của tim, khoang tạng được tính từ sau khoang trước mạch đến mặtphẳng ảo qua đường sau cột sống 1cm Khoang cạnh sống là phần còn lại saukhoang tạng, chứa các thành phần bao quanh cột sống

1.1.2 Giải phẫu hình ảnh trung thất trên CLVT

Trung thất bao gồm nhiều cấu trúc: tim, động mạch chủ ngực và cácnhánh, tĩnh mạch chủ và các tĩnh mạch lớn, tĩnh mạch đơn, ống ngực, khíquản, thực quản, hạch, tuyến ức, thần kinh liên sườn, thần kinh giao cảm Tùy theo mức độ cản tia X, hình dạng giải phẫu và hướng chạy so với mặtphẳng ngang của mỗi lát cắt, các cấu trúc của trung thất sẽ có hình ảnhkhác nhau Các thành phần chính được phân tích trên phim CLVT lồngngực bao gồm:

1.1.2.1.Tuyến ức

Là thành phần quan trọng trong trung thất trước, nằm phía trước cácmạch máu lớn, từ gốc động mạch chủ ngực lên phía trên, thường có hai thùy,hình đầu mũi tên, có thể dính hoặc tách ra Về kích thước, độ dày của thùytuyến là quan trọng nhất, được đo vuông góc với trục dọc của tuyến, thườngdưới 1,8cm với người dưới 20 tuổi và dưới 1,3cm với người lớn

Hình 1.4 Tuyến ức bình thường qua các giai đoạn 3 tháng (A),

10 tuổi (B) và 18 tuổi (C) [11]

Tỷ trọng của tuyến ức khoảng 30-40HU và sau tiêm tăng khoảng 30HU, đậm độ tuyến ức của người lớn giảm hơn so với trẻ em do thoái hóa

20-mỡ Sau 25 tuổi, tuyến ức chỉ còn thấy dưới dạng các đám hoặc dải đậm độ

mô mềm trên nền mô mỡ giảm đậm độ Sau 50-60 tuổi, tuyến ức được thaythế hoàn toàn bằng mô mỡ, đôi lúc còn ít mô tuyến dưới dạng các dải xơ haycác dải đậm độ mô mềm

1.1.2.2.Các mạch máu

Có dạng tròn, bầu dục hay dạng đường tùy theo hướng chạy so vớimặt phẳng ngang của đường cắt Động mạch chủ ngực, tĩnh mạch chủ trên,động mạch phổi là các cấu trúc quan trọng để xác định các mạch máu khác(hình 1.4)

1 Nhĩ phải

2 Động mạch chủ lên

3 Thân động mạch phổi

4 Nhĩ trái

5 Động mạch chủ xuống

Hình 1.5 Mạch máu lớn trong trung thất [12]

Động mạch chủ ngực: đoạn lên xuất phát từ thất trái, đi lên trên ra trước

và sang phải tạo thành đoạn quai rồi sang trái và xuống dưới tạo thành đoạnxuống của động mạch chủ ngực Quai động mạch chủ cho các nhánh lớn làthân động mạch cánh tay đầu (chia thành động mạch cảnh chung và độngmạch dưới đòn phải), động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái

Thân động mạch phổi: xuất phát từ thất phải, chạy hướng lên trên, chia

thành động mạch phổi phải và trái và sau đố phân thành các nhánh cho thùy phổi

Các tĩnh mạch: chạy song song với các động mạch trên Tĩnh mạch cảnh

chung và tĩnh mạch dưới đòn hợp lại thành tĩnh mạch cánh tay đầu hai bên và tạothành tĩnh mạch chủ trên ở ngang mức phía sau sụn sườn thứ nhất bên phải

1.1.2.3 Khí quản

Là cấu trúc hình ống chứa khí, bắt đầu từ dưới sụn nhẫn đến cựa khíquản Trên hình CT cắt ngang, hình ảnh khí quản thay đổi, có thể tròn, bầudục, hình móng ngựa

Hình 1.6 Khí quản và phế quản [13]

Hình 1.7 Khí quản (1) và thực quản (9) bình thường [14]

1.1.2.4.Thực quản

Nằm ngay phía trước cột sống, phía sau khí quản, phía trên đường giữa,sau đó chạy lệch sang bên trái, phía trước động mạch chủ ngực đoạn xuống.Hình dạng thực quản thay đổi tùy theo có chứa khí hay không Trên CLVT,thực quản có hình tròn hay dẹt, bờ trong không đều, nằm phía sau khí quản

1.1.2.5 Hạch trung thất

Các hạch trung thất có tỷ trọng mô mềm trên CLVT, có hình tròn hay

bầu dục, được xem là bất thường khi đường kính ngang trên 1cm.Trên CLVTdễ nhầm hình ảnh hạch và mạch máu, cần lưu ý sự thay đồi hình dáng trên cáclát cắt liên tục hoặc tiêm thuốc cản quang để phân biệt

1.1.2.6.Cấu trúc mỡ trung thất

Mỡ có đậm độ thấp trên CLVT, rất quan trọng trong phân tích phim Mỡlàm tăng tương phản các cấu trúc trung thất Ngoài ra do mỡ bao quanh vàlàm ranh giới các cấu trúc trung thất do đó sự thay đổi cấu trúc mỡ cho phépđánh giá tình trạng thâm nhiễm, xâm lấn mạch máu

1.1.2.7.Các cấu trúc ở trung thất sau (khoang cạnh cột sống)

Chuỗi hạch giao cảm, bó mạch thần kinh gian sườn, các hạch bạch huyếtcạnh thực quản, hạch bạch huyết cạnh bó mạch liên sườn

1.2 Đặc điểm lâm sàng của u trung thất

U ác tính thường biểu hiện hội chứng trung thất trên lâm sàng, biểu hiện sựchèn ép của khối u vào các cấu trúc của trung thất Các khối u lành tính thườngkhông gây ra triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng thường biểu hiệnbằng các hội chứng khi chép ép tĩnh mạch chủ trên, chèn ép vào đường hô hấp,chèn ép thần kinh hoặc các cơ quan khác của trung thất [15], [16], [17]

1.2.1 Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên

Chèn ép tĩnh mạch chủ trên là biểu hiện thường gặp của các u ác tính ởvùng trung thất Mới đầu chỉ biểu hiện phù mi mắt và mặt vào buổi sàng saukhi ngủ dậy, có thể kèm theo ù tai, chóng mặt Về sau phù rõ ở cổ, phù kiểu

áo choàng màu tím tái, phù cả tay và cẳng tay Các tĩnh mạch nông ở trướcngực giãn do phát triển tuần hoàn bàng hệ, tĩnh mạch cổ nổi rõ và giãn Hốthượng đòn bị đầy do phù

Hội chứng tĩnh mạch chủ trên do u trung thất trên nguyên nhân thường là

u ác tính như ung thư phế quản, u lympho ác tính, u tuyến ức, u tế bào mầm

ác tính, ít khi là các tổn thương dạng nang đơn thuần

Hội chứng tĩnh mạch chủ trên xuất hiện mà không thấy có u trung thấtthì có thể do viêm tĩnh mạch chủ trên, nhất là do viêm xơ trung thất mạn tính(lao) [15], [17], [18], [19]

1.2.2.Triệu chứng chèn ép đường hô hấp

Khó thở khi thở vào, tiếng thở rít hoặc cò cử, khó thở gặp trong khoảng21% các bệnh nhân có u trung thất chèn ép vào đường thở

Ho khan (30%) có khi tiếng ho khàn hoặc giống tiếng chó sủa; chèn épkhí phế quản do u ác tính, ít khi do u lành tính [16]

1.2.3 Liệt dây thần kinh quặt ngược trái

Là dấu hiệu gợi ý đến u trung thất giữa, bệnh nhân khó phát âm, khàntiếng hoặc tiếng nói giọng đôi

Khám thanh quản thấy dây thanh âm trái bị liệt [17]

1.2.4 Liệt thần kinh hoành

Trên phim x quang phổi thấy bên vòm hoành liệt nâng cao Xác địnhbằng chiếu x quang thấy cử động của vòm hoành đảo nghịch nghĩa là khi thởvào bên liệt nâng cao Có thể xác định liệt dây thần kinh hoành bằng chụp 2phim chuẩn khi thở vào và khi thở ra Bệnh nhân có thể khó thở nếu trước đó

đã bị suy hô hấp, liệt thần kinh hoành thường do u hoặc do ung thư phế quản

di căn vào trung thất [16]

1.2.5 Các dấu hiệu khác của bệnh lý trung thất

 Nuốt khó: gặp trong u trung thất sau hoặc ung thư thực quản, trườnghợp này phải thực quản có uống barite hoặc soi thực quản

 Đau sau xương ức do chèn ép trung thất

 Dấu hiệu chèn ép thần kinh giao cảm thường gặp ở u trung thất sau,chèn ép thần kinh giao cảm trên thì gây nên hội chứng Claude - Bernard -Horner (sụp mi, hẹp khe mắt, co đồng tử, bừng nóng 1/2 mặt), u trung thất saucòn gây nên chèn ép tuỷ sống.

 U có thể chèn ép dây giao cảm gây loạn nhịp, chèn ép động mạch phổitạo nên tiếng thổi tâm thu, hoặc chèn ép ống ngực gây tràn dưỡng chấp màngphổi [16], [17]

1.3 Các phương tiện chẩn đoán u trung thất ở trẻ em

1.3.1 Chụp x quang thường quy

X quang lồng ngực vẫn được đặt ra trong thăm khám ban đầu (có tínhchất bước đầu khu trú tổn thương, xác định đặc điểm thương tổn trong một sốtình huống nhất định…) vì tính phổ cập và chi phí thấp Từ các dấu hiệu hìnhảnh trên phim x quang qui ước định hướng cho chụp CLVT hoặc CHT nhằmlàm rõ các đặc điểm, bản chất cũng như mối liên quan với các tạng xungquanh giúp cho chỉ định phẫu thuật chính xác, góp phần quan trọng cho thànhcông của phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật nội soi lồng ngực [20], [21]

Trên phim chụp XQ thẳng

Trên phim chụp XQ chuẩn thấy hình trung thất mở rộng làm thay đổi cáccung tim, rốn phổi bị lấp đầy, các hình tạng trong lồng ngực bị thay đổi do uđẩy dạt đi hoặc chèn ép làm phổi bị xẹp phổi gây ra

U trung thất thường là các u rắn, đặc toàn bộ hoặc có thành phần nangchứa dịch Vì vậy trên phim XQ bóng mờ của u có đậm độ cao, bờ rõ và cónhiều cung nếu bề mặt của u có nhiều thùy múi

Đối với những hình mờ chống lên bóng tim thì cần phải phân tích trên cảphim nghiên để loại trừ ung thư phế quản ở những phần phần tiếp giáp tim

Trên phim Xquang nghiêng

Các khối u tuyến ức, u tế bào mầm, kén phế quản nằm sát ngay sauxương ức và chiếm tầng trên và giữa, các u quái to lan xuống cả tầng dưới.Đặc biệt trong u quái có thế nhìn thấy rõ các nốt vôi hóa là di tích xương vàrăng nguyên thủy Nang màng tim thường có đậm độ thấp, nằm ở góc tâm –hoành, trên phim nghiên cũng nằm sát xương ức

U thần kinh thường nằm ở trung thất sau nên trên phim nghiêng có thểthấy bóng mờ quanh cột sống, trong khối cũng thường có vôi hóa

1.3.2.Chụp cắt lớp vi tính

Đối với các bệnh lý vùng ngực, XQ quy ước luôn là chỉ định cơ bản, chúng

ta luôn cần CLVT để chẩn đoán chuyên sâu hơn Ngày nay chụp CLVT được sửdụng thường quy để chẩn đoán bệnh lý u trung thất, nhất là CLVT đa dãy

1.3.2.1.Ưu điểm của chụp CLVT

Tránh được chồng hình, độ tương phản hình ảnh cao, có thể phân biệtđược các khác biệt đậm độ rất nhỏ, khả năng tái tạo khu thu dữ liệu Thời giankhảo sát của CLVT cũng rất nhanh, nhất là máy CLVT đa dãy Chi tiết hìnhảnh trung thực, giá trị chẩn đoán cao đối với nhiều bệnh lý ở nhiều cơ quankhác nhau

Chụp CLVT chẩn đoán UTT có độ nhạy và độ đặc hiệu là 60% và 86%,phim CLVT cho phép đánh giá tốt những cấu trúc có trục thẳng đứng như khíquản, thực quản nhưng kỹ thuật lại có hạn chế trong việc đánh giá nhữngcấu trúc nằm ngang (chẳng hạn những tổn thương ở cửa sổ chủ - phổi vànhững TT dưới ngã ba khí – phế quản) và khó khăn trong việc đánh giá bờcủa TT, đặc biệt trong phân biệt tổn thương có xâm lấn mạch máu hay khôngngay cả khi chụp có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch hoặc phân biệtcarcinoma tuyến ức với các loại u tuyến ức tuýp khác Tuy nhiên, với chụpCLVT đa dãy các nhược điểm trên được khắc phục và thể hiện đặc điểm, tính

chất của TT thông qua phân tích tỷ trọng cũng như mối liên quan của u Hơnnữa, biện pháp này có thể xác định được tổn thương nằm cạnh hay đã xâm lấnvào các cấu trúc trung thất, giữa khối u trung thất xâm lấn vào nhu mô phổihay chỉ là xẹp phổi do khối u trung thất chèn ép phế quản Đánh giá xâm lấn

có ý nghĩa nhiều trong phẫu thuật, để lựa chọn phương pháp và cả những biệnpháp điều trị bổ sung sau phẫu thuật

Với u lympho trung thất, chụp CLVT có giá trị trong chẩn đoán hạch tocạnh ngã ba khí-phế quản, cạnh động mạch ngực trong và vùng cửa sổ phế-chủ mà không thể xác định được trên phim chụp x quang qui ước nhưng khóphân biệt giữa hạch trung thất do di căn hay phì đại hạch trung thất lành tính(cần phối hợp sinh thiết qua hướng dẫn của CLVT hay nội soi sinh thiết phốihợp chẩn đoán xác định) [5], [16], [22], [23], [24]

Ngoài ra CLVT còn được dùng là phương tiện trong hỗ trợ sinh thiếtkhối u bằng kim qua da

1.3.2.2.Nhược điểm của chụp CLVT

Chụp CLVT sử dụng tia X do đó nó có nguy cơ nhiễm xạ, liều nhiễm xạcao hơn 50 – 100 lần chụp XQ ngực

Thuốc cản quang dùng trong chụp CLVT có thể gây ra các phản ứngphụ, nhẹ thì nổi mề đay, nóng, ngứa đến nặng như co thắt phế quản, trụytim mạch, suy thận, tử vong

Đánh giá tương phản mô mềm, sự xâm lấn vào ống sống và tổn thươngtủy sống kém hơn CHT

1.3.3.Chụp cộng hưởng từ

Là phương tiện dùng để bổ sung cho chụp cắt lớp vi tính, nó có 2 điểmlợi ích hơn chụp cắt lớp vi tính là: không bị tác hại của tia x và có thể nhìnthấy rõ các mạch máu lớn mà không cần phải dùng cản quang do đó sẽ thấy

rõ các mối liên quan của khối u

Hình ảnh cộng hưởng từ xác định được u mỡ, u kén, tuy nhiên vôi hoánhỏ thì không nhìn thấy

CHT có thể quan sát được tổn thương theo nhiều bình diện do có nhiềulắt cắt theo nhiều bình diện khác nhau Ngoài ra CHT còn có thể dùng đánhgiá bản chẩn của tổn thương do có nhiều chuỗi xung khác nhau để đánh giáhình ảnh một tổn thương

Để đánh giá u xâm nhập cúa khối u vào tim thì hình ảnh cộng hưởng từ

có giá trị hơn hẳn chụp cắt lớp vi tính

Tuy nhiên cộng hưởng từ cũng có nhiều nhược điểm như: thời gian thămkhám dài, nhiều bệnh nhân cần phải gây mê mới chụp được, da bị ảnh hưởngđến chất lượng hình ảnh do nhiễu từ tim và nhịp thở [20]

1.3.4 Chẩn đoán mô bệnh học

Chẩn đoán mô bệnh học của các khối u trong lồng ngực ngày nay đang

có xu hướng mở rộng và đi sâu, nó là tiêu chuẩn vàng cho việc chẩn đoán bảnchất một khối u trung thất cũng như quyết định cho phác đồ điều trị Muốn xácđịnh bản chất mô bệnh học của các khối u thì phải sử dụng các phương phápcan thiệp xâm lấn, bao gồm: sinh thiết sinh thiết kim xuyên thành ngực dướihướng dẫn của siêu âm hoặc CLVT, sinh thiết qua nội soi khí phế quản, sinhthiết mở Do mức độ xâm lấn ít, lại gây ít biến chứng hơn nên phương phápsinh thiết xuyên thành ngực bằng kim nhỏ được sử dụng ngày càng phổ biến.Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp CLVT hoặc siêu

âm ngày càng được sử dụng rộng rãi, nhất là ở trẻ em thì siêu âm là phươngtiện trợ giúp sinh thiết rất hữu ích vì bệnh nhân không phải chịu nhiễm xạ Dùvậy siêu âm hướng dẫn sinh thiết cũng có một số hạn chế nhất định Nó phụthuộc và kỹ thuật của bác sĩ siêu âm, chất lượng máy, vị trí u, đặc biệt vớikhối u nằm sâu, khoang liên sườn hẹp làm cho mặt cắt của siêu âm sẽ khóđánh giá được chính xác vị trí và kích thước của khối u nhỏ

1.3.5 Một số phương pháp khác

Ngoài các phương pháp kể trên còn có các biện pháp chẩn đoán hình ảnhkhác như PET/ CT, siêu âm, chụp thực quản có bơm thuốc cản quang, bơmkhí trung thất…được thực hiện trong những trường hợp cụ thể nhằm làm rõnhững tổn thương đặc biệt hỗ trợ cho CLVT và CHT [11], [24], [25]

1.4 U trung thất ở trẻ em

Theo một số tác giả thì tỷ lệ các loại u trung thất phổ biến có sự khácbiệt lớn giữa người lớn và trẻ em Hầu như chỉ gặp u tuyến ức ở người lớn,bởi vì sự tồn tại của tuyến ức ở trẻ em là bình thường và kích thước nhỏ dầntheo thời gian Trẻ em nếu có tổn thương ở tuyến ức thì hầu hết là sự quá phátlành tính Ngược lại tỷ lệ u thần kinh gặp nhiều hơn ở trẻ em (40%) so vớingười lớn (21%) Các u thần kinh ở trẻ em hay gặp u lành tính U lympho vànang trung thất có tỷ lệ ngang nhau giữa trẻ em và ngoài lớn

Hầu hết các loại nang trong trung thất có nguồn gốc bẩm sinh, các nangchiếm khoảng 10% các u trung thất tiên phát Nang thực quản, nang phế quản

và nang thần kinh là do sự bất thường phát triển của tấm ruột trong thời kỳbào thai (nên còn được gọi là các nang có nguồn gốc từ tấm ruột trước) Nangmàng tim có nguồn gốc từ trung biểu mô Nang tuyến ức có nguồn gốc bẩmsinh hoặc mắc phải

Ranganath S.H và cộng sự đã đưa ra bảng tổng hợp về các loại u phổbiến ở trung thất cũng như sự phân bố u trung thất theo phân bố giải phẫu nhưbảng dưới đây

Bảng 1.1 Một số UTT ở trẻ thường gặp theo khoang giải phẫu [22]

Trung thất trước

U có tổ chức đặc

1 Tuyến ức bình thường: giả khối

2 Quá sản tuyến ức

6 U tế bào mầm

2 Nang bạch huyết

U có thành phần mỡ

1 U mỡ (Lipoma)

2 Thymolipoma

3 U tế bào mầm

Trung thất giữa

Khối có bản chất mạch máu

1 Double aortic arch

2 Right aortic arch with aberrant left subclavian artery

3 Left aortic arch with aberrant right subclavian artery

4 Pulmonary artery sling

5 Duplicated superior vena cava

Khối không có bảnchất mạch máu

1 Nang phế quản, nang thực quản, nang thần kinh ruột

2 Hạch: hạch ác tính, hạch di căn, hạch viêm

3 Các bệnh lý viêm: lao củ

Trung thất sau

U hạch thần kinh giao cảm

Tầng Trung thất trước Trung thất giữa Trung thất sau

- Phình động mạch chủ xuống

Tầng dưới

Kén màng phổi màng ngoài tim

Túi thừa màng ngoài tim, u tim

- Kén màng ngoài tim

- Nang ruột đôi

- Nang phế quản

- U nguồn gốc thần kinh

- Túi thừa thực quản

Mỗi loại u trung thất có một vị trí hay gặp ưu tiên Một loại u có thể nằmlan sang tầng hay ngăn kế cận Khi nhận định và đánh giá một khối u trungthất thì việc đầu tiên là phải xác định vị trí của khối u thuộc vào khu vực trungthất nào, vì mỗi khu vực có những đặc điểm tổn thương khác nhau có thể giúpcho việc chẩn đoán thuận lợi hơn

Theo tác giả Glenn, có sự khác biệt giữa người lớn và trẻ em về vị trí củakhối u trung thất nguên phát ở trung thất trước và trung thất sau, ở trung thấtgiữa thì tỷ lệ u nguyên phát là tương đương nhau (Bảng 1.3)

Bảng 1.3 Sự khác biệt phân bố vị trí u trung thất ở trẻ còn và người lớn

Vị trí u trung thất Người lớn (n=195) Trẻ em (n=62)

1.5 Chẩn đoán hình ảnh một số u trung thất thường gặp

Cũng như nhiều bệnh lý khác, để chẩn đoán một u trung thất cần phảiphối hợp nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán u trung thất

để đem lại hiệu quản và độ chính xác cao

1.5.1 U thần kinh (UTK)

1.5.1.1 Tổng quan và dịch tễ học u thần kinh

Các u nguồn gốc thần kinh được chia làm 3 nhóm chính: u vỏ thần kinhngoài biên (Peripheral nerve sheath tumors), u hạch thần kinh giao cảm(Sympathetic ganglia tumors), u cận hạch thần kinh (Paraganglimas), trong đónhóm u hạch thần kinh giao cảm (UHTKGC) là hay gặp nhất ở trẻ em (hơn90%), hai nhóm còn lại rất hiếm gặp ở trẻ em UHTKGC lại chia là 3 loại ulà: u nguyên bào thần kinh (UNBTK – Neuroblastoma), u nguyên bào thầnkinh (UHNBTK – Ganglioneuroblastoma), u hạch thần kinh trưởng thành(UHTKTT – Ganglioneuroma) UHTKGC có thể mọc ở bất kỳ nơi đâu có tếbào thần kinh giao cảm, có thể thấy ở cổ, trung thất sau, tuyến thượng thận,sau phúc mạc và tiểu khung Ba loại u này phân biệt trên giải phẫu bệnh bởisự trưởng thành và biệt hóa của tế bào, độ tiến triển và ác tính Vì ở trẻ emnhóm UHTKGC là nhóm chiếm phần lớn, các u nguồn gốc thần kinh còn lại

số lượng rất ít nên chúng tôi chủ yếu đề cập đến nhòm này là chính

Đối với nhóm u này thì độ tuổi trung bình hay gặp cho u ác tính là 2, chonhóm u lành tính là 7 U lành tính hay gặp nhất là UHTKTT, loại u nàythường chứa tế bào hạch và tế bào đệm trưởng thành UHNBTK thì chứa cả tế

bào hạch trưởng thành và tế bào thần kinh chưa trưởng thành, nó thường cómức độ ác tính trung bình, hay nói cách khác là nó nằm giữa UNBTK vàUHTKTT UNBTK chính là loại u có độ ác tính, nhiều tế bào không trưởngthành và không biệt hóa nhất trong 3 loại.

UNBTK và UHNBTK được xếp chung vào nhóm ác tính, nó là mộttrong số các loại u đặc hay gặp nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 8% tổng số cácbệnh ung thư ở trẻ em, đứng hành thứ ba sau bạch cầu cấp và u não trong các

u ác tính ở trẻ em Tần xuất mắc bệnh khác nhau ở các lứa tuổi: hơn 90% cáctrường hợp mắc bệnh dưới 5 tuổi 40% số mắc bệnh dưới 1 tuổi, 35% 1- 2 tuổi,25% trên hai tuổi Sau 10 tuổi tỷ lệ mắc giảm nhiều và rất hiếm gặp ở người trên

10 tuổi

1.5.1.2 Vị trí u hạch thần kinh giao cảm

UHTKGC là một u bào thai của hệ thần kinh giao cảm có nguồn gốc

từ sừng thần kinh, có thể phát triển từ bất kỳ chỗ nào của hệ thần kinh giaocảm, trong đó ở SPM hay gặp nhất với 35% tại tuyến thượng thận, 30-35%tại chuỗi hạch giao cảm cạnh sống ngoài tuyến thượng thận, tiếp đến ởtrung thất 20%

Hình 1.8 Minh họa vị trí hạch thần kinh giao cảm (mầu xanh)

1.5.1.3 X quang thường quy

* X quang ngực: giúp đánh giá tình trạng chung của phổi: di căn phổi,

màng phổi Trên chụp XQ thường có thể thấy một số dấu hiệu sau:

- Hình vôi hóa trong khối u

- Hình bóng mờ của khối u

- Hạch trung thất

- Dấu hiệu gợi ý xâm lấn ống sống của: rộng khoảng cách giữa các xươngsườn, rộng các lỗ tiếp hợp hoặc ăn mòn cuống sống

* X quang xương: đánh giá di căn xương, di căn xương là một trong các

di căn hay gặp của UNBTK

1.5.1.4 Siêu âm

Siêu âm có ưu điểm là xét nghiệm không xâm hại, rẻ tiền, nên là mộttrong các thăm khám được sử dụng đầu tiên Tuy nhiên cũng gặp khó khan dosự che khuất của phổi, các xương sườn làm hạn chế trước quan sát Siêu âmcòn giúp ích trong hướng dẫn sinh thiết kim

1.5.1.5 Cắt lớp vi tính

Từ khi có CLVT các hình ảnh giải phẫu bình thường và bệnh lý củatrung thất đã được bộc lộ rõ Trên CLVT biểu hiện khối với kích thước khácnhau nhưng thường có đã có kích thước lớn khi được phát hiện Khối có tỷtrọng tổ chức, không đồng nhất, với các vùng giảm tỷ trọng không ngấmthuốc cản quang biểu hiện của hoại tử xen lẫn vùng chảy máu tăng tỷ trọng,không có vỏ, giới hạn không rõ, bờ thùy múi, ngấm thuốc mức độ trung bình,không đều, hoặc ít ngấm thuốc Vôi hóa gặp trong 85%-90% UNBTK: dạngnốt to, thô, không đều hay chấm nhỏ dạng lốm đốm hoặc hình vòng nhẫn Vịtrí vôi hóa có thể ở trung tâm hay ngoại vi khối CLVT có khả năng phát hiệncác vôi hóa nhỏ mà XQ thường không thấy được

Ngoài giá trị rất cao trong chẩn đoán xác định khối u nguyên phát,

CLVT còn rất có giá trị trong phân loại giai đoạn với độ chính xác cao CLVTcũng cho thấy rõ mối liên quan với các mạch máu lớn Nói chung UNBTKthường đè đẩy hoặc bao lấy mạch máu hơn là xâm lấn, bao gồm các mạchmáu : ĐMCN, TMCT, tĩnh mạch đơn Vì vậy dấu hiệu bao lấy mạch máu làmột dấu hiệu rất gợi ý cho UNBTK

Hình 1.9 Di căn của UNBTK ở phổi và xương sườn

Với các xâm lấn cột sống và ống sống, CLVT cũng rất có giá trị Tuynhiên đánh giá xâm lấn tủy sống hơi bị hạn chế trên CLVT nên việc đánh giáxâm lấn ống sống nói chung dần được thay thế bằng CHT

UHTKTT trên CLVT lại là loại u có ranh giới rõ, có thể có vôi hóa hoặckhông, thường không bao quanh mạch máu và không xâm lấn vào ống sống,tiên lượng loại u này là rất tốt vì có thể phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn

CLVT với việc phát hiện các di căn:

- CLVT rất giá trị trong phát hiện di căn tạng như gan, phổi, não và dicăn hạch Tuy nhiên người ta không dùng CLVT để sàng lọc di căn xương vì

có nguy cơ bỏ sót các tổn thương nhỏ, kín đáo

- Gan là tạng hay bị di căn nhất trong UNBTK Trên CLVT di căn ganbiểu hiện dưới 2 dạng: thâm nhiễm lan tỏa không rõ khối hay thấy ở trẻ nhũnhi hoặc nốt giảm tỷ trọng, có thể ngấm thuốc dạng viền sau tiêm thuốc cảnquang thường thấy ở trẻ lớn hơn [22], [26], [27], [28]

1.5.1.6 Cộng hưởng từ

CHT không khác so với CLVT trong đánh giá vị trí khối u, liên quan vớimạch máu, xâm lấn tạng lân cận và hạch khu vực nhưng ưu thế hơn CLVTtrong đánh giá xâm lấn ống sống, di căn tủy xương, tuy nhiên hơi hạn chếtrong đánh giá các vôi hóa trong u

Trên CHT khối u thường không đồng nhất, tăng tín hiệu trên T2W, giảmtín hiệu trên T1W, ngấm thuốc thay đổi, thường ít hoặc không ngấm thuốc đốiquang từ Hoại tử dịch hóa thể hiện bằng vùng tăng tín hiệu trên T2W, vùngchảy máu - tăng tín hiệu trên T1W Trên chuỗi xung khuyếch tán (DWI), utăng tín hiệu, do hiện tượng hạn chế khuếch tán trong UNBTK- một u có mậtđộ tế bào cao Vôi hóa cũng có thể thấy được trên CHT thể hiện bằng các nốt giảmhoặc trống tín hiệu

CHT là thăm khám tốt nhất hiện nay đối với xâm lấn ống sống Hình ảnhtổn thương có thể quan sát thấy trên tất cả các mặt phẳng coronal, sagital vàaxial Dấu hiệu “quả tạ đôi” hay “đồng hồ cát” trong UNBTK và UHNBTKthấy trong 10% các khối u bụng, 28% khối ở ngực và đôi khi có thể gặp ởvùng cổ CHT có thể phát hiện chèn ép tủy, rễ thần kinh, sự lan tràn u trongkhoang màng cứng

CHT còn có vai trò quan trọng trong việc phát hiện di căn tủy xương,biểu hiện bằng vùng thâm nhiễm lan tỏa hoặc ít gặp hơn là dạng các nốt giảmtín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W

CHT phát hiện tốt các di căn gan dạng thâm nhiễm lan tỏa mà trênCLVT thường khó khăn do chỉ thấy gan to đơn thuần Di căn trên CHT biểuhiện bằng các tổn thương tăng tín hiệu trên T2W

Đối với các di căn nội sọ, CHT có thể phát hiện tốt hơn các tổn thươngkhu trú hoặc lan tỏa của màng não thể hiện bằng các vùng màng não dàylên, ngấm thuốc bất thường sau tiêm Gadolinium Tổn thương trong nhu

mô não được đánh giá rất tốt trên CHT nhưng hiếm gặp, cũng không kháctrên CLVT: có thể các khối đặc, khối dạng nang có viền ngấm thuốc hoặcchảy máu [22], [26].

1.5.2.U tế bào mầm trung thất

1.5.2.1.Tổng quan và dịch tế học u tế bào mầm

U tế bào mầm (UTBM) có thể xuất phát từ nhiều bộ phận trên cơ thể,nhưng tổn thể nó thường nằm trên đường giữa hay người ta gọi là đường tếbào mầm (Germline cells) Loại u này có thể mọc từ tinh hoàn, buồng trứnghoặc ngoài cơ quan sinh dục như vùng cùng cụt hoặc trung thất Ngoài raUTBM cũng có thế xuất hiện ở trên não

Lữa tuổi thường gặp của UTBM ở trẻ em chia làm hai đỉnh, đỉnh thứnhất là ở trẻ từ 1 – 4 tuổi, đỉnh thứ hai là ở trẻ tuổi dậy thì

Số lượng UTBM chiếm khoảng 3% u ở trẻ em tuổi từ 0-18 [29]

Nguyễn Hoài Anh và Bùi Ngọc Lan (2015) trong một nghiên cứu trên

168 bệnh nhân được chẩn đoán u tế bào mầm ngoài sọ tại Khoa Ung bướiBệnh viện Nhi Trung Ương có kết quả là: 78.6% trẻ mắc bệnh dưới 5 tuổi.Triệu chứng hay gặp nhất khi vào viện là tinh hoàn to Trẻ dưới 5 tuổi haygặp u tinh hoàn hay cùng cụt, trẻ trên 5 tuổi hay gặp u buồng trứng hoặc trungthất U quái trưởng thành hay gặp nhất (41.7%), tiếp theo là u túi noãn hoàng(30.4) AFP tăng trong hầu hết bệnh nhân u túi noàn hoàng và u tế bào mầm

ác tính [30]

1.5.2.2.Hình ảnh x quang ngực thường quy

Khối UTT trước thường có hình lồi ra bên cạnh của trung thất, phân bốcủa chúng tương tự như khối u tuyến ức Trung thất giữa và trung thất sau đôikhi cũng có thể nhìn thấy hình ảnh của khối u

U quái thành thục thường là một khối tròn, bờ đều hoặc có thể thấy các

thùy Vôi hóa trong hoặc cạnh u chiếm khoảng 20% các trường hợp, có thểgặp hình ảnh xương hoặc răng trong u nhưng hiếm hơn.

Các khối u có nguồn gốc sinh dục có hình ảnh trên phim xquang lồngngực là một khối lớn, có thùy, khu trú ở trung thất trước lồi sang một hoặc cảhai bên của trung thất

Hình 1.10 U quái trung thất trước bên phải trên x quang, có vôi hoá trong

khối (đầu mũi tên)

1.5.2.3.Cắt lớp vi tính

U quái trung thất thường xuất hiện ở khoang trước các mạch máu lớn (tỷlệ xuất hiện ở các vị trí khác là khoảng 20% bao gồm cả trung thất giữa vàtrung thất sau) Biểu hiện trên phim CLVT là khối có thể có các thành phần:nang dịch kết hợp với chất béo, mô mềm và vùng canxi hóa U quái thànhthục (u nang bì) thường xuất hiện ở trung thất trước, đôi khi có thể gặp ởtrung thất sau hoặc tại nhu mô phổi, cấu trúc một hoặc nhiều thùy Thôngthường một khối u nang có thành dày có vôi hóa kết hợp với vùng tỷ trọng

mỡ cho phép chẩn đoán u nang bì (vùng tỷ trọng mỡ trong u nang bì chiếmkhoảng 50% các trường hợp) [31], [32], [33], [30]

Hình 1.11 U quái trung thất trước phải trên CLVT

1.5.2.4.Chẩn đoán phân biệt

UTBM cần phải chẩn đoán phân biệt với u tuyến ức (Thymoma, u mỡtuyến ức), u lympho (nhất là u quái chưa trưởng thành, loại không chứa mỡ vàvôi hoá hoặc có chứa các thành phần trên nhưng khó quan sát thấy trênCLVT), tổ chức lao (vì thường chứa nhiều vôi hoá giống UTBM)

1.5.3 U lympho trung thất

1.5.3.1 Tổng quan và dịch tế học

U Lympho là loại u trung thất trước phổi biến nhất ở trẻ em U lymphoHodgkin thường xuất hiện ở trẻ dưới 10 tuổi trong khi u lympho khôngHodgkin có thể xuất hiện cả thập niên đầu và thứ hai

Triệu chứng lâm sàng: ho, khó thở, nuốt khó, phù áo khoác… do tổ chứchạch gây chèn ép Ngoài ra ở những BN bị lympho tiến triển có thể xuất hiệnhội chứng B: sốt, giảm cân và ra mồ hôi chộm

U lympho Hodgkin thường có hạch to ở trung thất trước trên, hạchthường không có can xi, khoảng 5% có can xi sau điều trị Ngoài ra cònthấy biểu hiện bằng các nốt, khối đông đặc ở nhu mô phổi; 15% có tràndịch màng phổi

U lympho không Hodgkin 50% có biểu hiện ở vùng ngực, thường xuấthiện ở trung thất trước và trung thất giữa với tỷ lệ ngang nhau Ngoài ra cònthường thấy tổn thương ở phổi và tràn dịch màng phổi [6].

1.5.3.2 Hình ảnh trên phim X quang ngực thường quy

U lympho thường biểu hiện dấu hiệu của khối ở trung thất trước làmrộng trung thất hoặc làm cho khoang sau xương ức rõ lên, những khối ulympho thường không có vôi hóa, chỉ có vôi hóa sau khi điều trị hóa chất,nhưng tỷ lệ cũng rất thấp (5%)

1.5.3.3.Hình ảnh cắt lớp vi tính

Là phương tiện phổ biển và ưu thế nhất được dùng trong chẩn đoán ulympho trung thất Trên CLVT khối có thể đồng nhất hoặc chứa những ổ hoại

tử hoặc cấu trúc dạng nang, đôi khi có xuất huyết nhưng tỷ lệ không nhiều

Do bản chất ác tính của u lympho nên rang giới của khối với tổ chứcxung quanh thường không rõ ràng, tỷ lệ xâm lấn các cấu trúc xung quanh nhưmàng phổi, phổi khá lớn Ngoài ra khối u lympho có tỷ lệ lớn nằm ở trungthất trước trên, kích thước khối lại lớn nên rất dễ gây chèn ép vào khí, phếquản làm xuất hiện những triệu chứng về đường hô hấp như khó thở, tứcngực, ho

Một dấu hiệu nưa cũng hay gặp ở u lympho là bao quanh các mạch máulớn vùng cuống tim, điều này có là do khối u phát triển và xâm lấn vào hệthống hạch ở trung thất, vốn rất nhiều và chằng chịt bao quanh mạch máu.Đặc biệt khi khối u xâm lấn hoặc đè ép vào tĩnh mạch chủ trên sẽ gây ra trênlâm sàng một hội chứng gọi là: hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây phù

mi mắt và mặt vào buổi sáng, nổi gân cổ dấu hiệu cũng rất hay gặp trong ulympho

CLVT còn giúp chúng ta nhìn thấy các hạch to kèm theo u lympho ởtrung thất cũng như vùng cổ, một dấu hiệu cũng thường thấy trong u lympho

Ngoài ra u lympho cũng hay gây ra những biến chứng như tràn dịch màngphổi, tràn dịch màng tim, xẹp phổi Đặc biệt u lympho không Hodgkin có tỷlệ lớn kết hợp với các tổn thương ở phổi như tổn thương dạng nốt, dày tổchức kẽ.

1.5.3.4 Chụp cộng hưởng từ

Đây không phải là phương tiện phổ biến dùng trong chẩn đoán u lymphotrung thất vì ưu thế của CLVT trong chẩn đoán đặc điểm và sự xâm lấn củakhối u Trên hình ảnh CHT tiêm thuốc có thể thấy hình ảnh khối tín hiệukhông đồng nhất, bờ thuỳ múi, bao quanh mạch máu và ngấm thuốc khôngđều sau tiêm [5], [27], [34], [35], [36]

1.5.3.5 Chẩn đoán phân biệt

U lympho cần phải chẩn đoán phân biệt với u tuyến ức (Thymomas), u tếbào mầm nhất (nhất là u quái chưa trưởng thành), bệnh saccoidose, lao củ

Hình 1.12 Khối u lympho Hodgkin nguyên phát lớn ở trung thất trước

1.5.4.U tuyến ức

1.5.4.1 X quang ngực

Phim thẳng cho hình ảnh là những khối hình trứng, bờ đều, ranh giới rõhoặc có nhiều múi (thùy) nằm ở phần trên của bóng tim gần chỗ tiếp nối củabóng tim và các mạch máu lớn (trung thất trước) với các kích cỡ khác nhau