Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân viêm não - màng não (VNMN) do C. neoformans điều trị tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới Tp. Hồ Chí Minh từ 11/2008 đến 6/2009.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM NÃO-MÀNG NÃO DO CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TP HCM TỪ 11/2008 ĐẾN 6/2009 Nhữ Thị Hoa*, La Gia Hiếu*, Nguyễn Lê Hoàng Anh*, Trần Phủ Mạnh Siêu**, Lê Đức Vinh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Cryptococcus neoformans vi nấm có lực cao hệ thần kinh trung ương, gây viêm não-màng não Bệnh liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch dấu hiệu thông báo chuyển từ nhiễm HIV sang AIDS Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh rút triệu chứng điểm, giúp đối tượng nguy lưu ý đến khám điều trị sớm, hạn chế tử vong Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỷ lệ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm não-màng não (VNMN) C neoformans điều trị bệnh viện Bệnh nhiệt đới Tp Hồ Chí Minh (BVBNĐ) từ 11/2008 đến 6/2009 Đối tượng & phương pháp nghiên cứu: mô tả tiền cứu hàng loạt 98 trường hợp VNMN C neoformans điều trị BVBNĐ từ 11/2008 đến 6/2009 Ghi nhận kiện lâm sàng, cận lâm sàng qua thăm khám, vấn trực tiếp kết xét nghiệm ghi hồ sơ bệnh án dựa bảng câu hỏi soạn sẵn Soi tươi dịch não tủy (DNT) sau nhuộm mực tàu dùng chẩn đoán nhiễm C neoformans Tần số, tỉ lệ, số trung bình đo lường phân tích kiểm định χ2 Kết quả: đau đầu xuất sớm phổ biến (81,6% 99%) Khoảng 2/3 bệnh nhân nhập viện tuần đầu bệnh Rối loạn tri giác chiếm 15,3% liên quan đến mật độ nấm >105 CFU/ml (RR = 3,8[1,4 – 10,1]) Tổn thương dây VII liệt vận động xảy (3,1%) DNT thay đổi khơng định sinh hóa tế bào Kết luận: Nhức đầu xem dấu chứng báo hiệu VNMN C neoformans người SGMD, đối tượng nguy cao cần giáo dục để khám bị nhức đầu kéo dài tuần Nên lưu ý tính khơng định thay đổi sinh hóa, tế bào DNT chẩn đoán theo dõi điều trị VNMN nấm Từ khóa: viêm não-màng não vi nấm, C neoformans, var neoformans, var gattii, suy giảm miễn dịch, HIV, AIDS ABSTRACT CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERISTICS OF CRYPTOCOCCAL MENINGOENCEPHALITIS IN PATIENTS TREATED AT THE HOSPITAL OF TROPICAL DISEASES, HCM CITY, FROM 11/2008 TO 06/2009 Nhu Thi Hoa, La Gia Hieu, Nguyen Le Hoang Anh, Tran Phu Manh Sieu, Lê Đức Vinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 76 - 82 Introduction: Cryptococcosis is an opportunistic infection among immunodeficient subjects It indicates the progress from HIV infection to AIDS state The study on clinical and paraclinical characteristics will help to determine indicators for early diagnosis of cryptococcal disorder of the central nervous system among HIV BM Ký Sinh Trùng – Vi nấm học, Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, TP HCM Tác giả liên lạc: Ths Nhữ Thị Hoa ĐT : 0903379566 Email : drnhuhoa@yahoo.com 76 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học positive subjects Objective: to determine the proportion of clinical and paraclinical characteristics among cryptococcal meningo-encephalitis patients admitted to the Hospital of Tropical Diseases, HCM city, from November 2008 to June 2009 Method and subjects: a prospective case series study was conducted with 98 cryptococcal meningoencephalitis patients treated at the Hospital of Tropical Diseases from 11/2008 to 6/2009 Clinical and paraclinical data were collected by examination, face-to-face interview and from medical record India ink preparation of the cerebrospinal fluid (CSF) is used to diagnose C neoformans Frequencies, proportions and means are calculated and analysed by χ2 test Results: headache is the earliest and the most common symptom (81.6% and 99%, respectively) About 2/3 of patients are admitted to the hospital in the first two weeks The rate of patients with Glasgow coma score of 105 CFU/ml (RR = 3.8[1.4 – 10.1]) Injury of the 7th nerve and motor paralysis are rare (3.1%) Biochemical and cytologic charateristics of the CSF change inconsistently Conclusions and recommendations: Headache can be considered as an indicator of meningo-encephalitis among immunodepressive patients Therefore, subjects of high risk should consult the doctors when their headache prolongs >1 week The inconsistent changes of CSF characteristics should be kept in mind in the diagnosis and follow up of treatment of cryptococcal meningo-encephalitis Key words: Cryptococcus neoformans, immunodeficient, HIV, AIDS, cryptococcal meningo-encephalitis vấn trực tiếp bệnh nhân dựa ĐẶT VẤN ĐỀ bảng câu hỏi cấu trúc Các kiện cận lâm C neoformans vi nấm hạt men xâm lấn sàng ghi nhận theo kết xét nghiệm chủ yếu vào hệ thần kinh trung ương gây hồ sơ bệnh án Định danh chủng VNMN bán cấp Hội chứng kích thích màng não (variety) dựa tính chất đổi màu động thúc đẩy bệnh nhân đến khám canh cấy Canavanine Glycine thường giai đoạn nặng, mật độ vi nấm cao Bromothymol (CGB) Creatinine Dextrose DNT Mặc dù ngưỡng mật độ cho phép Bromothymol blue Thymine (CDBT) Mật độ phát tế bào C neoformans 103 – 104 nấm/1ml dịch não tủy (CFU/1ml DNT) CFU/ml DNT(1) đa số bệnh nhân AIDS bị tính từ số khúm nấm đếm canh cấy nhiễm nấm Cryptococcus neoformans hệ thần SDA ủ 37oC/24 – 72giờ 250µl DNT Các kinh trung ương có số lượng nấm dao động từ biến số khảo sát mô tả tần số, tỷ lệ, 105 – 107 CFU/ml DNT(12) Nói cách khác, từ số trung bình Xác định mức độ kết hợp RR đầu, vi nấm phát triển nhiều nhanh hơn, [khoảng tin cậy 95% RR] phép bệnh diễn tiến cấp tính Để hạn chế nguy kiểm 2 tử vong, kéo dài đời sống cho bệnh nhân, việc KẾT QUẢ tìm dấu hiệu gợi ý sớm VNMN nấm địa SGMD cần thiết thế, khảo sát thăm Bảng 1: đặc điểm mẫu nghiên cứu dò thực Đặc tính Tần số Tỷ lệ % ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả tiền cứu hàng loạt 98 trường hợp VNMN C neoformans điều trị nội trú Bệnh viện Bệnh nhiệt Đới Tp Hồ Chí Minh từ 11/2008 đến 6/2009 Thông tin lâm sàng thu thập cách thăm khám Chuyên Đề Ký Sinh Trùng Suy giảm miễn dịch Có 94 HIV (+) (n = 94) 90 HIV (–) Không Phát nhiễm HIV (n = 90) Trước nhập viện 48 Sau nhập viện 42 95,9 95,7 4,3 4,1 53,3 46,7 77 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Đặc tính Tần số Tỷ lệ % CD4+ (n = 39) Trung bình = 36,4 ± 55,2 Trung vị = 15 < 50/mm máu 30 76,9 50 – 100/mm máu 18,0 > 100/mm máu 5,1 Chủng 91 92,9 Var neoformans 7,1 Var gattii Hầu đối tượng nghiên cứu nhiễm var neoformans bị SGMD với nguyên nhân HIV/AIDS Bảng 2: triệu chứng đối tượng nghiên cứu Tần số Tỷ lệ (%) Triệu chứng Đau đầu 80 81,6 Sốt 15 15,3 Nôn 0,0 Khác 3,1 Thời gian xuất triệu chứng đến nhập viện Trung bình = 16,1 ± 13,3 Trung vị = 13,5 Tuần 34 34,7 Tuần 29 29,6 ≥ tuần 35 35,7 Triệu chứng Đau đầu 97 99,0 Buồn nơn, nơn 67 68,4 Nhìn mờ 37 37,8 Giảm trí nhớ 3,1 Nhức đầu xuất sớm thường gặp Đa số đối tượng nhập viện sau tuần xuất triệu chứng Bảng 3: Triệu chứng thực thể đối tượng nghiên cứu Tần số Tỷ lệ (%) Sốt Trung bình = 37,9 ± 0,75 Trung vị = 37,9 Có 49 50,0 Khơng 49 50,0 Trị số Glasgow Trung bình = 14,1 ± 2,6 Trung vị = 15 ≤7 5,1 - 14 10 10,2 15 83 84,7 Cổ gượng 78 79,6 Nhìn đơi 15 15,3 Liệt vận động 3,1 Dây VII Dây VI Tần số Tỷ lệ (%) Tổn thương thần kinh sọ 3,1 1,0 Cổ gượng xuất đa số trường hợp hầu hết bệnh nhân có tri giác bình thường Bệnh gây tổn thương thần kinh sọ Bảng 4: Đặc điểm dịch não tủy đối tượng nghiên cứu Tần số Tỷ lệ Áp lực mở < 20 cm nước 15 15,3 20 – 40 cm nước 44 44,9 > 40 cm nước 39 39,8 Đạm/DNT Trung bình = 0,74 ± 0,55 Trung vị = 0,58 > 0,45g/l 62 62,3 ≤ 0,45g/l 36 36,7 Đường/DNT < ½ đường máu 79 80,6 ≥ ½ đường máu 19 19,4 Bạch cầu/DNT Trung bình = 79,7 ± 131,8 Trung vị = 29,5 ≤ BC/mm3 66 67,4 > BC/mm3 32 32,6 Lympho/DNT Trung bình = 69,1 ± 23,9 Trung vị = 77,5 > 75% 32 57,1 ≤ 75% 24 42,9 Sự thay đổi sinh hóa, tế bào DNT chưa thể rõ khoảng 15 – 43% trường hợp Bảng 5: Sự phân bố đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng theo mức độ nhiễm nấm (CFU/ml DNT) Glasgow p ( ) RR[KTC95%] < 15 15 Mật độ nấm lúc NV TB nhân = 33,9x103 [19,8 x 103 - 58 x 103] Trung vị = 40,7 x10 >10 10 (29,4) 24 (70,6) < 0,005 3,8 [1,4 -10,1] ≤ 10 (7,8) 59 (92,2) Mật độ nấm trung bình mẫu nghiên cứu khơng cao, < 105/ml DNT.Trong đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, có rối loạn tri giác liên quan với mức độ nhiễm nấm BÀN LUẬN Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 78 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Khảo sát bao gồm 98 bệnh nhân, hầu hết bị suy giảm miễn dịch (95,9%), chủ yếu nhiễm HIV/AIDS (90/94) (Bảng 1), phù hợp với tính chất hội C neoformans Tuy nhiên, mẫu thu thập BV Bệnh Nhiệt Đới nên chưa bao phủ hết trường hợp nhiễm C neoformans không AIDS Tương ứng với quần thể HIV/AIDS vượt trội mẫu nghiên cứu, phân bố var C neoformans nghiêng hẳn var neoformans, 92,9% so với 7,1% var gattii (Bảng 1), phù hợp với báo cáo nước Đơng Nam Á, khu vực có đặc điểm địa lý, khí hậu với Việt Nam Xét tình trạng nhiễm HIV/AIDS liên quan đến cryptococcosis, bảng mô tả 46,7% đối tượng nhiễm HIV trước nhập viện Điều chứng minh vai trò điểm giai đoạn AIDS C neoformans y văn ghi nhận(2), đồng thời phản ánh phần nào, vấn đề tầm soát nhiễm HIV cộng đồng chưa đạt hiệu cao dẫn đến nhiều hạn chế việc theo dõi, dự phòng bệnh nhiễm trùng hội, ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân Về mật độ CD4, 39/94 địa SGMD đo (36 HIV/AIDS, lupus không rõ nguyên nhân) với trung vị 15 (Bảng 1), chưa phản ánh xác số lượng CD4 cho tồn mẫu nhìn chung, phù hợp với ngưỡng cơng mạnh C neoformans(3) Y văn ghi nhận nguy nhiễm C neoformans cao tế bào lympho TCD4 105 CFU/ml DNT có khả bị rối loạn tri giác gấp 3,8 lần nhóm lại (p < 0,005) Đây biên mật độ nấm đa số địa AIDS (105 – 107CFU/ml)(12) Các đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng khác chưa thể mối liên quan với mật độ nấm, ảnh hưởng cỡ mẫu KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ Nhức đầu xem dấu chứng báo hiệu VNMN C neoformans địa SGMD, đối tượng nguy cao cần giáo dục để khám phát bệnh bị nhức đầu kéo dài tuần Rối loạn tri giác thường xảy mật độ 105 CFU nấm/ml Mặc dù số Chuyên Đề Ký Sinh Trùng Nghiên cứu Y học lượng bạch cầu nồng độ đạm DNT có giá trị tiên lượng theo dõi điều trị VNMN nấm người SGMD, tăng bạch cầu, đạm giảm đường DNT khơng định, đó, cần cân nhắc lý giải thông số Chân thành cám ơn Ban Giám Đốc Bác sĩ, anh chị Cử nhân, Điều dưỡng khoa Xét nghiệm Ký sinh-Vi nấm, Nhiễm E, Nghiên cứu Sốt rét hỗ trợ tạo điều kiện cho nghiên cứu thực TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 Casadevall A, Perfect RJ (1998) Cryptococcus neoformans ISBN 15581-107-8, p 381- 421 Chuck SL, Sande MA (1989) Infections with Cryptococcus neoformans in the acquired immunodeficiency syndrome N Engl J Med., 321:794-799 Crowe SM, Carlin JB, Stewart KI, Lucas CR, Hoy JF (1991) Predictive value of CD4 lymphocyte numbers for the development of opportunistic infections and malignancies in HIV-infected persons J Acquired Immune Defic Syndr., 4:770 – 776 Eng RH, Bishburg E, Smith SM, and Kapila R (1986) Cryptococcal infections in patients with AIDS Am J., 88: 657 – 660 Heyderman RS, Gangaidzo IT, Hakim JG, Mielke J, Taziwa A, Musvaire P, et al Cryptococcal meningitis in human immunodeficiency virus – infected patients in Harae Zimbabwe Clin Infect Dis., 26(2): 284 – 289 Kwon – Chung KJ, anh Bennett JE (1984) High prevalence of Cryptococcus neoformans var gattii in tropical and subtropical region Zentralbl Bakteriol Hyg A, 257:213 – 218 Lê Minh (1995) VNMN C neoformans Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị qua khảo sát hồi cứu 12 trường hợp TPHCM Luận văn chuyên khoa cấp II chuyên ngành thần kinh Đại học Y Dược TP HCM Mitchell DH, Sorrell TC, Allworth AM, Health CH, McGregor AR, Papahaoum K, Richards MJ, Gottlieb T (1995) Cryptococcal disease of the CNS in immunocompetent hosts: influence of cryptococcal variety on clinical manifestations and outcome Clin Infect Dis., 20:611 – 616 Mohar D, Mwandumba H (1994) Cryptococcal meningitis in Lelongwe and Blantyre, Malawi J Infect, 28(1):59 – 64.ML Moosa MYS, Coovadia VM (1997) Cryptococcal meningitis in Durban, South Africa: a comparison of clinical features, laboratory findings, and outcome for HIV – positive and HIV – negative patients Clin Infect Dis., 24:131 – 134 Nguyễn Quang Trung (2005) VMN nấm C neoformans bệnh nhân AIDS bệnh viện Nhiệt Đới 2004-2005 Luận Văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú Đại học Y Dược TP HCM Perfect JR, Durack DT, Gallis HA (1983) Cryptococcemia Medicine, 62:98 – 109 Polsky P, Depman MR, Gold JW, Galicich JH, and Armstrong D (1986) Intraventricular therapy of cryptococcal meningitis via a supcutaneous reservoir Am J Med., 81:24 – 28 Speed B, Dunt D (1995) Clinical and host differences between infections with the two varieties of Cryptococcus neoformans Clin Infect Dis., 21:28 – 34 81 Nghiên cứu Y học 15 82 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Van de horst CM, Saag MS, Cloud GA, Hamill RJ, Graybill JR, Sobel JD, Johnson PC, Tuazon CU, Kerkering T, Moskovitz BL, Powderly WG, Dismukes WE (1997) Treatment of cryptococcal meningitis associated with the AIDS N Engl J Med., 337:15 – 16 21 Zuger A, Louie E, Holzman RS, Simberkoff MS, Rahal JJ (1986) Cryptococcal disease in patients with AIDS Diagnostic features and outcome of treatment Ann Intern Med., 104:234 – 240 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng ... lượng từ số tế bào lympho máu ngoại vi nên khả sai số tất yếu Đặc điểm lâm sàng viêm não- màng não C neoformansm Về triệu chứng đầu tiên, nhức đầu xuất sớm 81,6% bệnh nhân (Bảng 2) Phải ưu var neoformans. .. of Cryptococcus neoformans var gattii in tropical and subtropical region Zentralbl Bakteriol Hyg A, 257:213 – 218 Lê Minh (1995) VNMN C neoformans Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng. .. bình mẫu nghiên cứu không cao, < 105/ml DNT.Trong đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, có rối loạn tri giác liên quan với mức độ nhiễm nấm BÀN LUẬN Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 78 Chuyên Đề Ký Sinh