Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng bệnh melioidosis tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM

Mục tiêu nghiên cứu đưa ra mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của melioidosis tại Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng bệnh melioidosis tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM và tình trạng nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn burkholderia pseudomallei đối với các kháng sinh thường dùng trong điều trị melioidosis.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH MELIOIDOSIS TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TP.HCM Lê Viết Nhiệm*, Đinh Thế Trung**, Phạm Thị Lệ Hoa**, Đơng Thị Hồi Tâm**, Nguyễn Phú Hương Lan***, Lê Bửu Châu**, Nguyễn Thị Tuyết Mai***, Nguyễn Quang Trung**, Nguyễn Văn Hảo** TÓM TẮT Mở đầu: Melioidosis bệnh quan trọng tỷ lệ tử vong cao, khó chẩn đốn sớm, điều trị lâu dài tốn Chưa có nhiều nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng melioidosis Việt Nam Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TPHCM Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng melioidosis BVBNĐ tình trạng nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn Burkholderia pseudomallei kháng sinh thường dùng điều trị melioidosis Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả loạt ca hồi cứu tiền cứu bệnh nhân melioidosis điều trị BVBNĐ từ tháng 1/2009 đến tháng 3/2014 Kết quả: Trong thời gian khoảng năm, BVBNĐ có 58 trường hợp melioidosis Nam chiếm đa số (86%), nhóm tuổi mắc bệnh nhiều 40-60 (53,5%), nghề nông chiếm 32,8%, đa số trường hợp (67,2%) mắc bệnh vào mùa mưa Đái tháo đường bệnh thường gặp (67,2%), bệnh gan mạn (17,3%) Phân bố bệnh theo thể lâm sàng: 24,1% NTH lan tỏa, 63,8% NTH 12,1% NT khu trú Tổn thương phổi thường gặp nhất, da mô mềm; nhiễm trùng niệu dục gặp nhất; 20,7% khơng tìm thấy tạng tổn thương Vi khuẩn B pseudomallei nhạy cảm hoàn toàn với Imipenem, Meropenem, Ceftazidime TMP-SMX Kết luận: Melioidosis bệnh tỉnh phía Nam Biểu bệnh đa dạng khơng có yếu tố dịch tễ lâm sàng thật đặc hiệu, chẩn đoán sớm lâm sàng khó khăn.Tuy nhiên hướng đến chẩn đốn melioidosis sớm bệnh nhân có yếu tố tiếp xúc, địa bệnh gợi ý số yếu tố lâm sàng phù hợp Điều đáng mừng Burkholderia pseudomallei nhạy cảm hồn tồn với tất kháng sinh thường dùng điều trị cơng tiệt trừ Từ khóa: Melioidosis, B pseudomallei, MIC ABSTRACT EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF PATIENTS WITH MELIOIDOSIS AT THE HCMC HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES Le Viet Nhiem, Dinh The Trung, Pham Thi Le Hoa, Dong Thi Hoai Tam, Nguyen Phu Huong Lan, Le Buu Chau, Nguyen Thi Tuyet Mai, Nguyen Quang Trung, Nguyen Van Hao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 504 - 513 Background: Melioidosis is an important disease due to high mortality rate, difficulty in making early diagnosis as well as long-term and expensive treatment There are very few studies about epidemiological and clinical manifestations of melioidosis in Vietnam and at HCMC Hospital for Tropical Diseases Objectives: To describe epidemiological, clinical and laboratory features of melioidosis and status of * Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TPHCM Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, TPHCM Tác giả liên lạc: Lê Viết Nhiệm ĐT: 0985968137 Email: nhiemleviet@gmail.com Nhiễm 503 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 antibiotic susceptibility of Burkholderia pseudomallei to antibiotics recommended for melioidosis treatment Methods: case series of melioidosis patients admitted to HCMC HTD from January 2009 to March 2014 Results: The majority of cases were male (86%), the most common age group was 40-60 (53.5%), 32.8% patients were farmers; majority of cases (67.2%) were seen in the rainy season Diabetes was the most common underlying disease (67.2%), followed by chronic liver disease (17.3%) Range of clinical pictures: 24.1% disseminated septicemic, 63.8% sepsis and 12.1% localized infection In terms of organ affected, pneumonia was most commonly seen, followed by skin and soft tissue lessions and genitourinary infectionwas least commonly seen; 20.7% patients had no focus infection found B pseudomallei were completely sensitive to Imipenem, Meropenem, Ceftazidime and TMP-SMX Conclusions: Melioidosis is still relatively rare in the southern provinces of Vietnam Clinical manifestations are diverse but without specific epidemiological and clinical factors, early diagnosis based on clinical features is difficult However, melioidosis could be suspected when patients presenting with appropriate exposed factors, underlying diseases and clinical manifestations Fortunately, the bacteria are completely sensitive to all antibiotics recommended for active and eradication phases of treatment Key words: Melioidosis, B pseudomallei, MIC MỞ ĐẦU Bệnh Melioidosis vi khuẩn Burkholderia pseudomallei gây ra, Whitmore Krishnaswami mô tả lần năm 1912(7,21) Trong 25 năm qua, bệnh lên nguyên nhân bệnh tật tử vong quan trọng vùng Đông Nam Á Bắc Úc Tỉ lệ tử vong cao: 14% Bắc Úc(5) lên đến 43% Đông Bắc Thái Lan(10,15) Việt Nam vùng dịch tễ melioidosis, trường hợp Pons Advier báo cáo năm 1925 thai phụ trẻ Thủ Đức(17) Sau đó, khoảng thập niên từ 1940 đến 1970, nhiều trường hợp melioidosis lính Pháp lính Mỹ tham chiến Việt Nam ghi nhận(2) Tuy nhiên, nay, có số báo cáo lâm sàng vi sinh bệnh lý người Việt Nam Kết nghiên cứu gần cho thấy thể bệnh thường gặp nhiễm trùng huyết, vi khuẩn nhạy hoàn toàn với Imipenem Ceftazidime kháng TMP-SMX (bằng phương pháp khuếch tán đĩa) đến 45,8% tỷ lệ tử vong cao 35%(12,14,16) Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ), có khoảng từ 10 đến 15 trường hợp melioidosis năm(13) Tuy nhiên, bệnh viện 504 báo cáo vài trường hợp lâm sàng đặc biệt mà chưa có tổng kết chi tiết đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh kết điều trị cho bệnh nhân melioidosis Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng bệnh melioidosis Mơ tả tình trạng nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn Burkholderia pseudomallei kháng sinh thường dùng điều trị melioidosis ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt ca hồi cứu tiền cứu, hồi cứu từ 1/2009 đến 12/2012 tiền cứu từ 1/2013 đến 3/2014 Địa điểm nghiên cứu Các khoa lâm sàng Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TpHCM Đối tượng nghiên cứu Dân số nghiên cứu Bệnh nhân melioidosis Dân số chọn mẫu Bệnh nhân melioidosis điều trị nội trú BVBNĐ TP Hồ Chí Minh khoảng thời Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 gian từ tháng 1/2009 đến 3/2014 Phương pháp chọn mẫu Lấy tất trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân nội trú có kết cấy máu dịch thể (mủ, đàm, nước tiểu, ) dương tính với Burkholderia pseudomalleitrong khoảng thời gian từ tháng 1/2009 đến 3/2014 Các bệnh nhân tiền cứu giải thích mục đích nghiên cứu, lợi ích nguy tham gia nghiên cứu lấy chấp thuận tham gia nghiên cứu văn Một số định nghĩa - Phân loại theo thể lâm sàng theo Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Thái Lan(8): Nhiễm trùng huyết lan tỏa: cấy máu (+) >1 ổ nhiễm trùng không liền kề; nhiễm trùng huyết: cấy máu (+) có ≤1 ổ nhiễm trùng ; nhiễm trùng khu trú: có ổ nhiễm trùng chỗ kết cấy máu (-) ; du khuẩn huyết: cấy máu (+) triệu chứng lâm sàng - Phân loại theo tạng tổn thương: phổi, gan, lách… - Phân loại theo thời gian diễn tiến bệnh(6): Thể cấp tính: < tháng, thể mạn tính: ≥ tháng Phương pháp phân lập vi khuẩn Burkholderia pseudomallei đo MIC khoa Vi sinh, BVBNĐ Bệnh phẩm máu Mẫu máu cấy chai Bactec ủ tủ cấy tự động hệ thống cấy máu Bactec Kháng sinh đồ MIC: đặt đĩa giấy Ceftazidime, Imipenem, Amoxicilline/Acid Clavulanic, Doxycycline làm kháng sinh đồ ủ 18-24 Đo MIC kháng sinh card Vitek MIC Trimethoprim/Sulfamethoxazole E-test hãng Biomérieux Đọc kết kháng sinh đồ theo hướng dẫn Viện Tiêu chuẩn lâm sàng xét nghiệm Hoa Kỳ (CLSI) Nhiễm Nghiên cứu Y học Bệnh phẩm đàm bệnh phẩm khác trình cấy, định danh thực kháng sinh đồ theo quy trình chuẩn khoa Vi sinh, BVBNĐ Đánh giá tình trạng nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn Burkholderia pseudomallei theo hướng dẫn CLSI(3) Phân tích thống kê: Nhập xử lý số liệu phần mềm SPSS 16.0 EpiInfo 2002 Vấn đề y đức Đây nghiên cứu mô tả, không can thiệp vào q trình chẩn đốn điều trị Đề cương nghiên cứu Hội đồng Đạo đức BVBNĐ thông qua ngày 13 tháng 09 năm 2013 KẾT QUẢ Chúng thu nhận 58 trường hợp melioidosis, có 41 ca hồi cứu (70,7%) 17 ca (29,3%) tiền cứu Đặc điểm dân số dịch tễ Phái tính: nam chiếm đa số trường hợp với 50 bệnh nhân (86%), tỷ lệ nam: nữ 6: Tuổi: tuổi nhỏ 21, lớn 79 tuổi Nhóm tuổi mắc bệnh nhiều 40-60, chiếm 53,5% Nghề nghiệp:làm nơng có 19 trường hợp, chiếm 32,8% Hai phần ba trường hợp lại có nghề nghiệp khác không liên quan đến việc tiếp xúc với đất hay nước nhân viên văn phòng, tiếp viên nhà hàng, tài xế xe khách, công nhân may mặc,… Địa dư: khu vực Đông Nam Bộ chiếm đa số (60,3%) Trong đó, nhiều TpHCM với 15 ca, Tây Ninh ca, Bình Dương ca Bình Phước ca Khu vực Tây Nam Bộ Nam Trung Bộ có số trường hợp nhau, 10 ca (17,3%) khu vực Mùa/tháng mắc bệnh năm: đa số trường hợp (67,2%) mắc bệnh vào mùa mưa.Tháng (giữa mùa mưa) có nhiều ca bệnh 505 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 với 12 trường hợp (20,7%), tháng có trường hợp (15,5%) Bệnh địa: đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh thường gặp (67,2%) Trong số 39 trường hợp ĐTĐ, 22 ca biết tiền ĐTĐ trước đó, 17 ca phát thời gian nằm viện Riêng thơng tin týp ĐTĐ, có trường hợp ĐTĐ týp 1; 17 trường hợp ĐTĐ týp trường hợp hồi cứu không rõ thông tin týp Bệnh hay gặp bệnh gan mạn với 10 trường hợp (17,3%), có ca phát thời gian nằm viện ca biết từ trước Có bệnh nhân (13,8%) khơng tìm thấy bệnh hay địa đặc biệt Phân bố bệnh cảnh lâm sàng Phân bố theo thể lâm sàng: áp dụng phân loại hiệp hội bệnh truyền nhiễm Thái Lan, chúng tơi ghi nhận có 14 trường hợp (24,1%) nhiễm trùng huyết lan tỏa (NTH lan tỏa), 37 trường hợp (63,8%) nhiễm trùng huyết (NTH) trường hợp (12,1%) nhiễm trùng khu trú (NT khu trú) Khơng có trường hợp ghi nhận du khuẩn huyết (Bảng 1) Bảng 1: Phân bố thể lâm sàng phân bố tổn thương tạng thể lâm sàng (n = 58) Thể bệnh NT khu trú NTH lan tỏa (n = NTH (n = 37) (n = 7) 14) - Phổi (2 - Phổi–Gan–Lách (1 - Phổi (15 ca) ca) ca) - Phổi– Da –Xương - Da (5 ca) - Gan (2 ca) (1 ca) - Lách (2 ca) Cơ quan tổn thương - Phổi–Da (7 ca) - Hệ niệu (2 ca) - Phổi–Xương (1 ca) - Da (2 ca) - Da–Xương (2 ca) - Xương (2 ca) - Gan–Lách (2 ca) - Không thấy tạng tổn thương (12 ca) Dạng NT khu trú ghi nhận nhiễm trùng da mô mềm viêm phổi (chỉ tạng tổn thương) Bệnh nhân NTH có biểu tổn thương tạng đa dạng (phổi, gan, lách, hệ niệu, da mơ mềm xương), trội 506 viêm phổi Ngoài ra, khoảng 1/3 bệnh nhân NTH (12/37 trường hợp) không ghi nhận tạng tổn thương Trong số bệnh nhân NTH lan toả, 2/14 bệnh nhân (14,3%) có tổn thương tạng 12 trường hợp lại có tổn thương tạng (tổn thương lúc phổi da chiếm tỷ lệ 50%) Phân bố theo tạng tổn thương: 46 trường hợp (79,3%) melioidosis có tổn thương tạng, phổi loại tạng tổn thương thường gặp (58,7%), da mô mềm (37%), xương khớp (13%), gan (10,9%), lách (10,9%) gặp nhiễm trùng niệu dục (4,3%) (Bảng 1) Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Sốt diện 100% trường hợp Tính đến thời điểm nhập viện BVBNĐ, thời gian sốt ngắn ngày, dài 90 ngày, trung vị (IQR) 11,5 (6 – 20,3) ngày Chỉ 1/3 bệnh nhân nhập viện tuần bệnh Bệnh nhân nhập viện nhiều (khoảng 1/2 bệnh nhân) sốt khởi phát từ tuần – tháng Đặc biệt, có bệnh nhân (5,2%) diễn tiến bệnh mạn tính, nhập viện BVBNĐ sau khởi phát sốt tháng Biểu lâm sàng theo quan tổn thương Viêm phổi Đa số viêm phổi nguyên phát (76%) Triệu chứng năng: ho triệu chứng gặp gần nửa trường hợp (44,4%), ho khan kèm khạc đàm Suy hơ hấp (SHH) có tỷ lệ cao (77,8%), đặc biệt thể viêm phổi có NTH lan tỏa có đến 90% trường hợp có SHH Đa số trường hợp SHH mức độ nặng, phải thở máy 16/21 ca (76,2%) Hình ảnh X-quang phổi: dạng tổn thương chủ yếu phế nang (88,9%), phần lớn tổn thương hai bên (77,8%) Về vị trí thùy tổn thương, đa số tổn thương thùy (43,5%) thùy (43,5%), tổn thương thùy đơn có 13% Tràn dịch màng phổi thường lượng ghi nhận trường hợp thể viêm phổi có NTH NTH lan tỏa (14,8%) Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Về vi sinh: thực cấy BAL 16 trường hợp cấy đàm trường hợp có trường hợp (+) với B pseudomallei (17,6%) Cấy dịch màng phổi (+) B pseudomallei mẫu cấy Nhiễm trùng da, mô mềm Đa số trường hợp tổn thương da, mô mềm nguyên phát (62,5%) Dạng tổn thương nhiều nhọt hay áp xe da (35,4%), mụn mủ (23,5%) viêm mô tế bào (23,5%); đặc biệt tổn thương phối hợp mụn mủ áp xe da ghi nhận trường hợp (17,6%) Số lượng tổn thương thường ≥ ổ (70,6%) Về vị trí, hay gặp chân (52,9%) nhiều nơi (chân, tay, đầu mặt, thân mình) (35,3%), đặc biệt 6/6 trường hợp tổn thương nhiều vị trí thể NT da, mơ mềm có NTH lan tỏa Tỷ lệ cấy phân lập B pseudomallei tương đối cao loại bệnh phẩm mủ hay dịch vết thương da, mô mềm (70,6%) Nhiễm trùng niệu dục Có trường hợp nhiễm trùng niệu dục thể áp xe tiền liệt tuyến có NTH: biểu triệu chứng niệu đạo (tiểu gắt, tiểu lắt nhắt), không ghi nhận bí tiểu Triệu chứng quan lân cận trực tràng táo bón, cảm giác mót rặn hay thốn hậu môn thấy trường hợp Xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu thường qui phát tế bào mủ ca; cấy nước tiểu (+) 1/2 ca Mủ tiền liệt tuyến chọc hút qua ngã trực tràng bệnh nhân kết cấy dương tính với vi khuẩn Áp xe nội tạng bệnh nhân cấy máu (+) có áp xe nội tạng bao gồm ca áp xe gan, ca áp xe lách ca áp xe gan lách Khơng có trường hợp thể NT khu trú Áp xe gan đau hạ sườn phải khám sờ thấy gan to lâm sàng thấy tất trường hợp ghi nhận đầy đủ thông tin.Trên siêu Nhiễm Nghiên cứu Y học âm và/hoặc CT scan bụng, thấy áp xe gan chủ yếu thùy phải (80%), phần lớn áp xe đa ổ (80%) đa số kích thước > 6cm (60%) Áp xe lách Đau hạ sườn trái khám thấy lách lớn lâm sàng ghi nhận đa số trường hợp áp xe lách (75% 100%) Trên siêu âm và/hoặc CT scan bụng ghi nhận áp xe đa số cực lách (50%), áp xe rốn lách (25%) hay nhiều vị trí (25%) Dạng tổn thương chủ yếu đa ổ (80%) Đường kính khối áp xe đa số nhỏ ≤ cm (60%) Viêm khớp Viêm khớp ghi nhận trường hợp NTH trường hợp NTH lan tỏa Đa số tổn thương thứ phát 5/6 trường hợp (83.3%) Triệu chứng sưng đau hạn chế vận động có tất trường hợp, nhiên mức độ thường nhẹ Vị trí tổn thương thường gặp khớp gối 4/6 trường hợp (66,7%), thường bên (66,7%) Biến chứng Sốc nhiễm trùng Sốc NT xảy 15 bệnh nhân: trường hợp NTH lan tỏa, 10 trường hợp NTH trường hợp NT khu trú (viêm phổi) Tỷ lệ sốc NT tính chung 25,9%, nhóm cấy máu (+) 23,5% (28,6% nhóm NTH lan tỏa 27% nhóm NTH), nhóm nhiễm trùng khu trú 14,3% Đa số trường hợp sốc NT xảy vào ngày đầu sau nhập viện (46,7%), có trường hợp xảy sốc sau nhập viện 17 ngày; trung vị (IQR) thời điểm sốc (1-7) ngày sau nhập viện Tỷ lệ tử vong bệnh nhân sốc NT cao (86,7%) Biến chứng khác Suy hô hấp xảy 21 bệnh nhân (36,2%), đa số suy hô hấp nặng cần thở máy (76,2%) Biến chứng tổn thương thận cấp xảy 23 trường hợp (39,7%) gồm 10 trường hợp (43,5%) tổn thương thận cấp hồi phục 13 trường hợp (56,5%) suy thận cấp không hồi phục (tử vong) 507 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Một số đặc điểm cận lâm sàng Thay đổi dấu ấn nhiễm trùng lúc nhập viện Bạch cầu: khoảng 1/2 trường hợp có BC giới hạn bình thường, có 36,8% bệnh nhân có BC tăng (≥ 11 K/µL) Đặc biệt, có 14% trường hợp có BC giảm (< K/µL), thường gặp nhóm NTH hay NTH lan tỏa Khơng có khác biệt thay đổi BC thể NTH lan tỏa, NTH NT khu trú (Kruskal-Wallis, p = 0,5) Trị số BC ĐNTT: gần 1/2 trường hợp có trị số BC ĐNTT nằm giới hạn bình thường, 1/2 bệnh nhân có BC ĐNTT tăng > 7,5 K/µL Có trường hợp NTH NTH lan tỏa (7%) có trị số BC ĐNTT lúc vào viện thấp < 1,7 K/µL, có trường hợp giảm nặng (0,46 K/µL 0,39 K/µL) Khơng có khác biệt ba thể lâm sàng (Kruskal-Wallis, p = 0,5) Trị số BC Lympho: 77,2% trường hợp có BC Lympho giảm (< 1,5 K/µL) Khơng có khác biệt trị số BC Lympho thể bệnh (KruskalWallis, p = 0,6) Procalcitonin máu (PCT): trị số PCT thấp 0,078 ng/mL, cao 75,5 ng/mL, trung vị (IQR) 3,91 (1,5-8,3) ng/mL Có ca (12,5%) có trị số PCT từ 0,5 – ng/mL 11 ca (68,8%) có PCT > ng/mL Khơng thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê nồng độ PCT ba thể bệnh (Kruskal-Wallis, p = 0,15) C-reactive protein (CRP): khơng có trường hợp thể NT khu trú định CRP 48 đầu sau nhập viện Có 15 trường hợp NTH NTH lan tỏa đo CRP 48 đầu sau nhập viện, trị số thấp mg/L, cao 524 mg/L, trung vị (IQR) 224 (149345) mg/L; 80% trường hợp có CRP tăng cao > 100 mg/L Trị số CRP tăng cao đáng kể thể NTH lan tỏa so với thể NTH (Mann-Whitney, p = 0,04) Đặc điểm vi sinh Cấy định danh bệnh phẩm - Thời gian có kết định danh: trung vị (IQR) (3-5) ngày tính từ lúc lấy mẫu bệnh phẩm, 508 sớm ngày trễ ngày Trong đó, bệnh phẩm mủ vết thương thường có kết định danh chậm bệnh phẩm máu Kháng sinh đồ theo theo phương pháp khuếch tán đĩa: theo phương pháp khuếch tán đĩa, B Pseudomallei nhạy hoàn toàn với Amox + Clav acid, Ceftazidime, Imipenem, Doxycycline Meropenem Kháng TMP-SMX 1/3 trường hợp Kháng sinh đồ với phương pháp đo MIC Bảng 2: Tình trạng nhạy cảm kháng sinh in vitro đánh giá theo phương pháp đo MIC MIC (µg/mL) Mức độ nhạy cảm n (%) trung vị (IQR) Nhạy Kháng Kháng TG Ceftazidime (n = 1,5 (1,37-1,5) 25/25 0 25) (100%) Imipenem (n = 0,38 (0,25-0,5) 35/35 0 35) (100%) Meropenem (n 0,75 (0,5-1) 2/2 0 = 2) (100%) TMP-SMX (n = 0,064(0,04720/20 0 20) (100%) 0,064) Amox + Clav 1,5 (1-2) 13/14 1/14 acid (n=14 ) (92,9%) (7,1%) Dựa MIC, B pseudomallei nhạy cảm với Amox + Clav acid 92,9% trường hợp, có trường hợp (7,1%) kháng trung gian với MIC = 12 µg/mL Vi khuẩn nhạy cảm 100% với TMP-SMX kháng sinh Imipenem, Meropenem, Ceftazidime.MIC TMP-SMX thấp 0,0125 µg/mL, cao 0,125 µg/mL, trung vị (IQR) 0,064 (0,047-0,064) µg/mL (Bảng 2) BÀN LUẬN Về tính phổ biến melioidosis, kết nghiên cứu cho thấy số trường hợp mắc hàng năm BVBNĐ tương đối ít, khoảng 10 - 15 trường hợp năm Theo báo cáo BV Chợ Rẫy năm 2006, hàng năm BV nhận điều trị khoảng 20 trường hợp bệnh(12) Điều cho thấy bệnh melioidosis bệnh tương đối gặp tỉnh phía nam xung quanh TP HCM Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Đặc điểm dân số, dịch tễ yếu tố nguy mắc bệnh Phái tính Trong số bệnh nhân nghiên cứu, nam giới chiếm ưu (86%), điều tương tự nghiên cứu giới Việt Nam(5,10,12,14) Nguyên nhân bệnh ưu nam có lẽ nam giới thường tiếp xúc với mơi trường đất, nước nhiều nữ nên nguy phơi nhiễm với B pseudomallei nhiều Nghề nghiệp Nghề nông chiếm gần 1/3 trường hợp, thấp nhiều so với nghiên cứu Thái Lan (72%)(9) nghiên cứu miền Bắc Nguyễn Quang Tuấn (66,9%)(14) Tuy nhiên, nghiên cứu Nguyễn Đình Cường miền Nam cho kết nghề nông chiếm tỷ lệ thấp (22,5%)(12) Trong trường hợp tiền cứu, ý khai thác công việc cụ thể bệnh nhân thường xuyên làm ghi nhận khoảng 60% trường hợp có làm cơng việc có tiếp xúc thường xun với đất (bao gồm đất khô đất bùn) Bệnh địa Trong nghiên cứu này, ĐTĐ bệnh thường gặp (67,2%) bao gồm ca phát ĐTĐ thời gian nằm viện chủ yếu ĐTĐ týp Điều tương tự báo cáo giới, tỷ lệ địa ĐTĐ từ 37-60% Úc Thái Lan(2); 32-50% theo nghiên cứu trước Việt Nam(12,14) Tỷ lệ ĐTĐ phát nhập viện điều trị melioidosis mà khơng chẩn đốn trước cao, lên đến 43,6% nhóm bệnh nhân có địa ĐTĐ chúng tôi, tỷ lệ cao nhiều so với nghiên cứu Thái Lan (dưới phần ba trường hợp)(10) Bên cạnh đó, có 13,8% trường hợp khơng tìm thấy bệnh hay địa đặc biệt nào, tỷ lệ thấp nhiều so với nghiên cứu Úc (20%), Thái Lan (24-36%) hay BV Chợ Rẫy (31%)(7,5,12) Nhiễm Nghiên cứu Y học Đặc điểm lâm sàng Các thể lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng diễn tiến bệnh melioidosis đa dạng phong phú, có nhiều cách phân loại khác tùy theo tác giả Do đó, chúng tơi thực phân loại trường hợp nghiên cứu dựa cách phân loại lâm sàng melioidosis hiệp hội bệnh truyền nhiễm Thái Lan Kết cho thấy thể bệnh ghi nhận nhiều thể NTH (63,8%), NTH lan tỏa (24,1%) NT khu trú (12,1%), khơng có trường hợp du khuẩn huyết (Bảng 5) Trong đó, kết nghiên cứu Thái Lan 345 trường hợp melioidosis với cách phân loại tương tự cho thấy tỷ lệ thể bệnh NTH lan tỏa cao (lên đến 45%), NT khu trú với 42%, thể NTH ghi nhận 12%; đặc biệt tình trạng du khuẩn huyết ghi nhận 0,3% trường hợp(7,8,20) Biểu lâm sàng cận lâm sàng melioidosis theo quan tổn thương Nghiên cứu ghi nhận 46 trường hợp (79,3%) melioidosis có tổn thương tạng, phổi loại tạng tổn thương thường gặp (58,7%), da mô mềm, xương khớp, gan, lách gặp nhiễm trùng niệu dục Viêm phổi Viêm phổi nghiên cứu chiếm tỷ lệ 46,6% trường hợp melioidosis lên đến 58,7% tính riêng trường hợp melioidosis có tổn thương tạng Tỷ lệ phù hợp với đa số nghiên cứu giới Úc (58%), Thái Lan (45 – 60%), Malaysia (58%)(2) Ở Việt Nam, nghiên cứu trước BV Chợ Rẫy cho kết tương tự với tỷ lệ viêm phổi 60,5%(12) cao nghiên cứu BV Bạch Mai (78,8%)(14) Đa số trường hợp viêm phổi có nhiễm trùng huyết (92,6%) SHH chiếm tỷ lệ cao nghiên cứu chúng tôi, gần đến 80% trường hợp viêm phổi; riêng viêm phổi thể NTH lan tỏa có tỷ lệ SHH lên đến 90% Đa số 509 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 trường hợp SHH mức độ nặng, cần phải thở máy (76,2%) So với tỷ lệ SHH nghiên cứu bệnh nhân viêm phổi melioidosis Thái Lan 22,4%(19), tỷ lệ biến chứng chúng tơi cao gần 3,5 lần Hình ảnh tổn thương X-quang phổi đa dạng không đặc hiệu cho tác nhân B pseudomallei, thâm nhiễm phế nang dạng tổn thương chủ yếu (88,9%), phần lớn trường hợp có tổn thương bên (77,8%) đa số tổn thương thùy phổi (43,5%) đơn thùy (43,5%), khơng thấy hình ảnh hang X-quang bệnh nhân nghiên cứu Đặc biệt, có trường hợp (29,6%) bệnh nhân có hình ảnh tổn thương tiến triển nhanh lan tỏa khắp phế trường khiến bác sĩ lâm sàng nghĩ đến viêm phổi vi rút cúm vi khuẩn tụ cầu chưa có kết định danh vi trùng Điều báo cáo nghiên cứu nhiều tác giả Thái Lan Úc(1,11,19) Tuy nhiên, chúng tơi khơng gặp trường hợp có tổn thương dạng hang giống bệnh lao Xquang phổi báo cáo tác giả Việt Nam tác giả Thái Lan(1,14,19) Áp xe phổi nghiên cứu ghi nhận trường hợp (3,7%) Nhiễm trùng da, mô mềm Nghiên cứu ghi nhận nhiễm trùng da mô mềm đứng hàng thứ hai sau viêm phổi trường hợp melioidosis với 17 trường hợp, chiếm 29,3% lên đến 37% tính riêng trường hợp có tổn thương tạng Trong đó, đa số tổn thương nguyên phát (62,5%) Dạng tổn thương nhiều nhọt hay áp xe da (35,4%), mụn mủ (23,5%), viêm mô tế bào (23,5%) tổn thương nhiều dạng phối hợp (17,6%) Vị trí tổn thương thường gặp chân (52,9%).Trong nghiên cứu Úc, tác giả Bart J Currie thấy nhiễm trùng da mô mềm thường gặp sau viêm phổi (16,1%)(5) Kết tương tự ghi nhận Thái Lan Malaysia với tỷ lệ 13% 24%, đứng thứ hai sau viêm phổi(2,20) 510 Các yếu tố dịch tễ, lâm sàng gợi ý chẩn đoán sớm melioidosis thách thức chẩn đoán Chẩn đoán melioidosis dựa vào yếu tố dịch tễ lâm sàng trước có kết định danh vi khuẩn B pseudomallei từ mẫu bệnh phẩm vấn đề khó lâm sàng đa dạng phong phú Tác giả Nguyễn Quang Tuấn cho chẩn đốn lâm sàng melioidosis ban đầu khó nghiên cứu tác giả có 8,8% trường hợp chẩn đốn melioidosis trước có kết định danh vi khuẩn(14) Ở Malaysia, nghiên cứu Yee báo cáo khơng có trường hợp chẩn đốn trước có kết vi sinh(24) Trong nghiên cứu, chúng tơi thấy khơng có trường hợp số 25 bệnh nhân có nhập viện tuyến trước chẩn đoán melioidosis bệnh viện Tại BVBNĐ, có 12 trường hợp (20,7%) chẩn đoán melioidosis dựa vào yếu tố lâm sàng dịch tễ, trước có kết định danh vi khuẩn; 9/12 trường hợp (75%) chẩn đoán vòng ngày đầu nằm viện Phân tích trường hợp nhận thấy: bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm hướng đến chẩn đốn melioidosis bệnh nhân có yếu tố dịch tễ lâm sàng sau: Cơ địa ĐTĐ kèm theo hay nhiều yếu tố sau: sốt kéo dài; áp xe tạng, gan và/hoặc lách; viêm phổi lan tỏa; sang thương da dạng mụn mủ, áp xe hay viêm mô tế bào; nhiễm trùng huyết +/- sốc nhiễm trùng kèm với tổn thương nhiều tạng; dịch tễ: tiếp xúc với đất, nước, bụi; tiền căn: nhiễm B pseudomallei điều trị không đầy đủ; vi sinh: soi nhuộm Gram bệnh phẩm thấy trực trùng Gram âm điều trị không đáp ứng với kháng sinh thông thường Ceftriaxone, Amikacin, Oxacillin, Bệnh nhân có nhiều yếu tố nghĩ đến melioidosis trước tiên Tuy nhiên, khơng có yếu tố đặc hiệu cho melioidosis, vấn đề chẩn đốn sớm tùy thuộc hồn tồn vào hiểu biết melioidosis, kinh Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 nghiệm bác sĩ lâm sàng Nhiều tác giả vùng dịch tễ lưu hành cao bệnh melioidosis cho melioidosis bệnh lý thật khó chẩn đốn lâm sàng bệnh cảnh lâm sàng đa dạng hiểu biết nhiều bệnh lý bác sĩ giúp chẩn đoán sớm cứu sống nhiều bệnh nhân melioidosis(18,24) Vấn đề chẩn đoán sớm bệnh lý Việt Nam chắn khó khăn bệnh xem Đặc điểm vi sinh vấn đề nhạy cảm kháng sinh B pseudomallei Chúng nhận thấy: - Bằng phương pháp khuếch tán đĩa cho thấy vi khuẩn nhạy cảm hoàn toàn với kháng sinh: Ceftazidime, Imipenem, Meropenem Doxycycline; kháng với TMP-SMX 3/9 mẫu (33,3%) đánh giá - Bằng việc khảo sát MIC trường hợp tiền cứu số trường hợp hồi cứu, cho thấy vi khuẩn nhạy cảm hoàn tồn với kháng sinh Ceftazidime (MIC IQR 1,37-1,5 µg/mL), Imipenem (MIC IQR 0,25-0,5 µg/mL), Meropenem (MIC 0,5-1 µg/mL) với mức MIC thấp Điều thú 20 trường hợp (100%) khảo sát MIC cho kháng sinh TMP-SMX Etest cho kết nhạy cảm hoàn toàn với mức MIC thấp nhiều so với tiêu chuẩn nhạy cảm ≤ µg/mL CLSI(3) kể trường hợp đánh giá kháng với TMP-SMX phương pháp khuếch tán đĩa (MIC IQR 0,047/0,893-0,064/1,216 µg/mL) Ngồi ra, chúng tơi đánh giá thêm tình trạng nhạy cảm vi khuẩn với Amox/Clav acid kháng sinh thực kháng sinh đồ phương pháp khuếch tán đĩa cách thường quy cho vi khuẩn B pseudomallei khoa vi sinh BVBNĐ từ lâu nay, đồng thời khảo sát thêm MIC cho số trường hợp cho thấy có 1/14 trường hợp (7,1%) có kháng trung gian với MIC = 12 µg/mL tất trường hợp đánh giá nhạy cảm với Amox/Clav acid với phương pháp khuếch tán đĩa (Bảng 2) Nhiễm Nghiên cứu Y học Kết tương tự nghiên cứu Úc tác giả Amy Crowe vừa công bố: vi khuẩn nhạy hồn tồn với Ceftazidime (MIC IQR 1,51,5 µg/mL) Meropenem (MIC IQR 0,75-0,75 µg/mL), nhạy Doxycycline 96,6%; riêng TMPSMX nhạy 99,1%, tương tự nhiều nghiên cứu trước Úc với tỷ lệ kháng TMP-SMX ≤ 2,5%(4,22) Trong đó, nghiên cứu Thái Lan cho kết nhạy hoàn toàn với Carbapenem (Imipenem Meropenem), nhạy 99,95% với Ceftazidime(23) lại kháng TMP-SMX khoảng 13%(22) Theo hiểu biết chúng tôi, trước nghiên cứu Việt Nam có nghiên cứu Đồn Mai Phương cộng thực BV Bạch Mai có đánh giá tình hình nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn việc khảo sát MIC, tác giả thấy chủng phân lập nhạy hoàn tồn với Ceftazidime (MIC ≤ µg/mL), Imipenem MIC ≤ µg/mL), Meropenem (MIC ≤ µg/mL) đặc biệt với TMP-SMX (MIC ≤ 2/38 µg/mL)(16) Như vậy, tình hình nhạy cảm kháng sinh khuyến cáo tốt, kể kháng sinh TMP-SMX nhạy cảm hồn tồn theo kết nghiên cứu tác giả Đoàn Mai Phương Trên thực tế, trường hợp chúng tơi theo dõi thấy chưa có trường hợp tái phát dùng TMP-SMX – tháng sau xuất viện KẾT LUẬN Bệnh melioidosis thường gặp nam, lứa tuổi mắc bệnh nhiều 40 – 60 Tần suất mắc melioidosis cao vào mùa mưa Bệnh ghi nhận nhiều ĐTĐ Thể lâm sàng thường gặp NTH (63,8%), NTH lan tỏa (24,1%) gặp NT khu trú (12,1%) Tỷ lệ tử vong cao thể NTH lan tỏa (42,9%), thể NTH (21,6%) thể NT khu trú (14,3%) Tổn thương tạng đa dạng, viêm phổi tổn thương tạng thường gặp (58,7%), phần lớn viêm phổi nguyên phát (76%) Biến chứng sốc nhiễm trùng gặp 1/4 trường hợp với tỷ lệ tử vong cao (86,7%) 511 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 BC máu lúc nhập viện bình thường 1/2 trường hợp, trường hợp BC tăng tăng mức độ nhẹ Các dấu ấn sinh học CRP, PCT tăng cao trường hợp NTH hay NTH lan tỏa Phần lớn trường hợp bệnh melioidosis chẩn đoán nhờ vào kết định danh vi khuẩn, khoảng 1/5 trường hợp nghĩ đến melioidosis trước có kết định danh 11 12 13 Tình trạng nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn Burkholderia pseudomallei: vi khuẩn nhạy cảm hoàn toàn tất kháng sinh khuyến cáo cho giai đoạn công (Ceftazidime, Imipenem, Meropenem) tiệt trừ (TMP-SMX, Doxycycline) 14 TÀI LIỆU THAM KHẢO 16 10 512 Burivong W, Wu X, Saenkote W, Stern EJ (2012), "Thoracic radiologic manifestations of melioidosis" Curr Probl Diagn Radiol, 41(6), pp 199-209 Cheng AC, Currie BJ (2005), "Melioidosis: epidemiology, pathophysiology, and management" Clin Microbiol Rev, 18(2), pp 383-416 Clinical and Laboratory Standards Institute (2007), "Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Seventeenth Informational Supplement " 27(1) Crowe A, McMahon N, Currie BJ, Baird RW (2014), "Current antimicrobial susceptibility of first-episode melioidosis Burkholderia pseudomallei isolates from the Northern Territory, Australia" Int J Antimicrob Agents Currie BJ, Ward L, Cheng AC (2010), "The epidemiology and clinical spectrum of melioidosis: 540 cases from the 20 year Darwin prospective study" PLoS Negl Trop Dis, 4(11), pp e900 Currie B J., Fisher D A., Anstey N M., Jacups S P (2000), "Melioidosis: acute and chronic disease, relapse and reactivation" Trans R Soc Trop Med Hyg, 94(3), pp 301-4 Currie Bart J (2010), "Burkholderia pseudomallei and Burkholderia mallei: Melioidosis and Glanders" Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of Infectious diseases-7th Edition, (Part III-Infectious diseases and their etiologic agents ), pp 2869-2879 Leelarasamee A., Bovornkitti S (1989), "Melioidosis: review and update" Rev Infect Dis, 11(3), pp 413-25 Limmathurotsakul D, Kanoksil M, Wuthiekanun V, Kitphati R, deStavola B, et al (2013), "Activities of daily living associated with acquisition of melioidosis in northeast Thailand: a matched case-control study" PLoS Negl Trop Dis, 7(2), pp e2072 Limmathurotsakul D, Wongratanacheewin S, Teerawattanasook N, Wongsuvan G, Chaisuksant S, et al 15 17 18 19 20 21 22 23 24 (2010), "Increasing incidence of human melioidosis in Northeast Thailand" Am J Trop Med Hyg, 82(6), pp 1113-7 Meumann EM, Cheng AC, Ward L, Currie BJ (2012), "Clinical features and epidemiology of melioidosis pneumonia: results from a 21-year study and review of the literature" Clin Infect Dis, 54(3), pp 362-9 Nguyễn Đình Cường (2006), "Khảo sát đặc điểm lâm sàng điều trị Melioidosis Bệnh viện Chợ Rẫy thời gian từ 1/2003 đến 12/2005" Luận văn Thạc sĩ Y học-Chuyên ngành: Nội khoa-Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh Nguyễn Phú Hương Lan (2013), "Đề kháng kháng sinh 20102012" Chuyên đề sinh hoạt khoa học thường kỳ ngày 07-052013, Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp Hồ Chí Minh Nguyễn Quang Tuấn (2003), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tính nhậy cảm kháng sinh kết điều trị Melioidosis Viện Y học Lâm sàng Bệnh Nhiệt Đới" Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa II-Chuyên ngành: Truyền NhiễmTrường Đại học Y Hà Nội Peacock SJ, Limmathurotsakul D, Lubell Y, Koh GC, White LJ, et al (2012), "Melioidosis vaccines: a systematic review and appraisal of the potential to exploit biodefense vaccines for public health purposes" PLoS Negl Trop Dis, (1), pp e1488 Phuong DM, Trung TT, Breitbach K, Tuan NQ, Nubel U, et al (2008), "Clinical and microbiological features of melioidosis in northern Vietnam" Trans R Soc Trop Med Hyg, 102 Suppl 1, pp S30-6 Pons R., Advier M (1927), "Melioidosis in Cochin China" J Hyg (Lond), 26 (1), pp 28-30 Raja NS, Ahmed MZ, Singh NN (2005), "Melioidosis: an emerging infectious disease" J Postgrad Med, 51 (2), pp 140-5 Reechaipichitkul W (2004), "Clinical manifestation of pulmonary melioidosis in adults" Southeast Asian J Trop Med Public Health, 35 (3), pp 664-9 Sirisanthana T, Punyagupta S, Stapatayavong B (1989), "Melioidosis: Review of 686 cases and presentation of a new clinical classification" Bangkok Medical Publisher, pp 217229 Whitmore A, Krishnaswami CS (1912), "An account of the discovery of a hitherto undescribed infective disease occurring among the population of Rangoon" Indian Med Gaz, 47, pp 262-267 Wiersinga WJ, Currie BJ, Peacock SJ (2012), "Melioidosis" N Engl J Med, 367(11), pp 1035-44 Wuthiekanun V, Amornchai P, Saiprom N, Chantratita N, Chierakul W, et al (2011), "Survey of antimicrobial resistance in clinical Burkholderia pseudomallei isolates over two decades in Northeast Thailand" Antimicrob Agents Chemother, 55(11), pp 5388-91 Yee KC, Lee MK, Chua CT, Puthucheary SD (1988), "Melioidosis, the great mimicker: a report of 10 cases from Malaysia" J Trop Med Hyg, 91(5), pp 249-54 Ngày nhận báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/10/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 Chuyên Đề Nội Khoa ... tổng kết chi tiết đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh kết điều trị cho bệnh nhân melioidosis Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng bệnh melioidosis Mơ tả tình... 07-052013, Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp Hồ Chí Minh Nguyễn Quang Tuấn (2003), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tính nhậy cảm kháng sinh kết điều trị Melioidosis Viện Y học Lâm sàng Bệnh Nhiệt Đới" Luận... 35%(12,14,16) Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ), có khoảng từ 10 đến 15 trường hợp melioidosis năm(13) Tuy nhiên, bệnh viện 504 báo cáo vài trường hợp lâm sàng đặc biệt mà chưa có tổng kết chi tiết đặc