Đặc điểm nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân người lớn có xơ gan tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới tp. HCM

Bài viết mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh, kết quả điều trị nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân người lớn có xơ gan và khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả điều trị ở những bệnh nhân này tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, TP Hồ Chí Minh.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM NHIỄM TRÙNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN CÓ XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TP.HCM Lại Quang Lộc*, Nguyễn Quang Trung**, Nguyễn Thế Trung*** TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh, kết điều trị nhiễm trùng huyết bệnh nhân người lớn có xơ gan khảo sát mối liên quan yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng với kết điều trị bệnh nhân bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, TP Hồ Chí Minh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân xơ gan 15 tuổi bị nhiễm trùng huyết có kết cấy máu dương tính, nhập viện điều trị BVBNĐ TP.HCM từ tháng 7/2014 đến tháng 4/2015 Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu nhiều trường hợp Kết quả: Có 92 bệnh nhân người lớn xơ gan bị nhiễm trùng huyết chẩn đoán dựa vào xác định cấy máu nhập bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới điều trị từ tháng 7/2014 đến tháng 4/2015 Nam giới chiếm 2/3 trường hợp, 70% trường hợp bệnh nhân nằm nhóm tuổi từ 45 – 64 tuổi Nguyên nhân gây xơ gan chủ yếu VGSV B, gần 80% trường hợp nhập viện xơ gan bù giai đoạn Child C 75% trường hợp có biểu hội chứng đáp ứng viêm toàn thân Ổ nhiễm trùng ngõ vào thường gặp viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát nhiễm trùng tiểu Tác nhân vi trùng phân lập thường gặp E.coli, K.pneumoniae A.hydrophila Sự đề kháng kháng sinh nhóm Cephalosporin hệ III gia tăng dần từ nhóm nhiễm trùng cộng đồng nhóm nhiễm trùng có liên quan tới bệnh viện, mức độ đề kháng kháng sinh nhóm Carbapenem thấp (dưới 10%) Yếu tố tiên lượng nguy tử vong suy hô hấp, hôn mê gan độ – suy gan Kết luận: Cần lưu ý đến tình trạng nhiễm trùng huyết bệnh nhân xơ gan thông qua triệu chứng lâm sàng để nhanh chóng phát sớm tình trạng nhiễm trùng huyết điều trị kịp thời Xem xét lựa chọn kháng sinh điều trị cách phù hợp bệnh nhân xơ gan mà có yếu tố nguy thuộc nhóm nhiễm trùng có tiếp xúc với mơi trường bệnh viện Từ khóa: Xơ gan, nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết ABSTRACT CLINICAL CHARACTERISTICS OF SEPSIS IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS AT THE HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES, HO CHI MINH CITY Lai Quang Loc, Nguyen Quang Trung, Nguyen The Trung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 327 - 334 Objectives: We investigated the epidemiology, characteristics of symptoms, laporatory tests, microorganisms involved, the outcome of sepsis in patients with liver cirrhosis Patient and Method: Patient: Adult cirrhotic patients who were diagnosed sepsis identified by blood culture hospitalized from 1st July, 2014 to 30th April, 2015 Method: prospectively and descriptive study Result: There are 92 cases of sepsis cirrhosis were identified by blood culture hospitalized from 1st July, 2014 to 30th April, 2015 at the hospital for tropical diseases Ho Chi Minh city Men 2/3 cases, 70% of patients are in the age group from 45-64 years old The cause of cirrhosis is hepatitis B primarily, almost 80% of cases hospitalized * Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh *** Đơn vị Nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford Tác giả liên lạc: BS Lại Quang Lộc ĐT: 0933308356 Email: quangloc_13@yahoo.com Bệnh Nhiễm 327 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 with decompensated cirrhosis stage Child C 75% of cases have manifested systemic inflammatory response syndrome itself from 1st July, 2014 to 30th April, 2015 Spontaneous bacterial peritonitis and urinary tract infections are the most frequent infections E coli, K.pneumoniae and A.hydrophila cause the majority of sepsis in cirrhosis Antibiotic resistance generation cephalosporin III increased gradually from infection at community group until the group infection related to hospital, while the resistance level is low carbapenems (below 10%) Prognostic factors for the risk of death was respiratory failure, liver coma of 3-4 and liver failure Conclusion: It should be vigilant over the cirhhotic patient’s manifestations of infectionto promptly and accurately managepatients with sepsis Considering the choice of antibiotic treatment appropriate in patients with cirrhosis but have risk factors for infection with group exposure to the hospital environment Key word: Cirrhosis, bacterial infection, sepsis ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, nhiễm trùng huyết (NTH) người xơ gan quan tâm nhiều giới số người mắc xơ gan dân số có chiều hướng gia tăng nhiễm trùng huyết xác định nguyên nhân thường gặp khiến người có xơ gan phải nhập viện yếu tố nguy gây tử vong cao người xơ gan Khoảng 0,15% dân số Mỹ 1% dân số khu vực Châu Á xác định mắc xơ gan năm, nhiên tỉ lệ thực tế dân số cao chưa thống kê trường hợp xơ gan giai đoạn không triệu chứng(7); 32 – 45% trường hợp nhập viện người xơ gan nguyên nhân nhiễm trùng huyết, tử vong nguyên nhân người xơ gan chiếm khoảng 50% trường hợp lên tới 75% kèm thêm biến chứng sốc nhiễm trùng, suy đa quan(2) Nhiều nghiên cứu gần giới nhiễm trùng huyết bệnh nhân xơ gan cho thấy ổ nhiễm trùng ngõ vào thường gặp viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (25–31%), nhiễm trùng tiểu (20–25%), nhiễm trùng hô hấp (15–21%), nhiễm trùng da (11%) nhiễm trùng huyết không rõ ngõ vào chiếm 12% trường hợp Tỉ lệ cấy máu dương khoảng 3,5 – 8,8% trường hợp Tác nhân vi trùng gram âm bao gồm E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp… chiếm 75% trường hợp phân lập tác nhân gây bệnh, ghi nhận tỉ lệ gây bệnh tác nhân đa kháng thuốc gia tăng(2,4) 328 Mặc dù vấn đề nghiên cứu nhiều giới; nhiên, thực tế Việt Nam, nghiên cứu riêng nhiễm trùng huyết người xơ gan chưa thực nhiều số người xơ gan nhập viện nhiễm trùng huyết Việt Nam có xu hướng gia tăng Do đó, câu hỏi đặt đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tác nhân gây bệnh đáp ứng điều trị nhiễm trùng huyết bệnh nhân xơ gan Việt Nam nào? Để trả lời câu hỏi này, thực đề tài nghiên cứu với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh kết điều trị NTH bệnh nhân người lớn có xơ gan bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ) TP.HCM Khảo sát mối liên quan yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng với kết điều trị bệnh nhân ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân xơ gan (chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng hội chứng suy tế bào gan hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa; có triệu chứng hội chứng kết hợp với dấu hiệu gợi ý xơ gan siêu âm bụng kết Fibroscan xơ hóa gan giai đoạn F4), 15 tuổi, bị NTH có kết cấy máu dương tính, nhập viện điều trị BVBNĐ TP.HCM Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Tiêu chuẩn loại trừ Bao gồm bệnh nhân xơ gan có nhiễm HIV kèm theo bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu nhiều trường hợp Thời gian nghiên cứu từ tháng năm 2014 đến tháng năm 2015 Địa điểm nghiên cứu thực BVBNĐ TP.HCM khoa: hồi sức cấp cứu người lớn, nhiễm A, nội A, nội B Tiến hành nghiên cứu Theo dõi bệnh nhân xơ gan nghi ngờ bị NTH lâm sàng Khi có kết cấy máu dương tính, bệnh nhân mời tham gia vào nghiên cứu lấy phiếu đồng thuận Các biến số đặc điểm dân số, lâm sàng, cận lâm sàng, kết diễn tiến bệnh bệnh nhân viện thu thập bao gồm: Đặc điểm dân số Tuổi, giới, bệnh nội khoa (các bệnh nội khoa khác xơ gan) Đặc điểm lâm sàng xơ gan Nguyên nhân gây xơ gan (VGSV B, VGSV C, rượu nguyên nhân khác); mức độ xơ gan theo thang điểm Child - Pugh thời điểm nhập viện Đặc điểm lâm sàng NTH Lý nhập viện; hội chứng đáp ứng viêm tồn thân (ít tiêu chuẩn: nhiệt độ > 380C < 360C, nhịp tim > 90 lần/phút, nhịp thở > 20 lần/phút, bạch cầu máu > 12.000/mm3 < 4.000/mm3 > 10% bạch cầu chưa trưởng thành)(3); ổ nhiễm trùng (viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng da không rõ ổ nhiễm trùng); nguồn nhiễm trùng (theo phân loại Hiệp Hội Lồng Ngực Hiệp Hội Các Bệnh Truyền Nhiễm Hoa Kỳ, gồm nhiễm trùng mắc phải từ cộng đồng, nhiễm trùng có tiếp xúc Bệnh Nhiễm Nghiên cứu Y học với môi trường bệnh viện, nhiễm trùng mắc bệnh viện)(5) Cận lâm sàng Công thức máu; procalcitonin máu; chức gan; chức thận; xét nghiệm tầm soát ổ nhiễm trùng ngõ vào Vi sinh Nhóm tác nhân (Gram âm, Gram dương); kết kháng sinh đồ (KSĐ) Kết điều trị Thời gian cắt sốt (tính theo ngày, từ thời điểm bệnh nhân điều trị kháng sinh phù hợp với KSĐ tới bệnh nhân hết sốt), thời gian nằm viện (tính theo ngày, từ thời điểm bệnh nhân nhập viện đến xuất viện), biến chứng (sốc nhiễm trùng, biến chứng suy đa quan dựa theo định nghĩa suy đa quan cho bệnh nhân xơ gan nghiên cứu CANONIC)(6), tình trạng viện (sống, tử vong xin về) Thu thập phân tích số liệu Số liệu nhập phân tích phần mềm thống kê SPSS for Windows phiên 20 Các biến số định tính tính theo tần số tỉ lệ phần trăm So sánh tỷ lệ phép kiểm chi bình phương (2) có hay khơng hiệu chỉnh Fisher’s (Fisher’s exact test) dùng cho mẫu nhỏ để so sánh tỉ lệ Tỉ số chênh (OR) khoảng tin cậy (KTC) 95% đánh giá để ghi nhận mối liên quan Các biến số định lượng mô tả trung bình  độ lệch chuẩn (nếu phân phối chuẩn) hay trung vị khoảng biến thiên tứ phân vị IQR (nếu phân phối không chuẩn) Giá trị p xem có ý nghĩa thống kê mức < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 7/2014 đến tháng 4/2015 có 92 bệnh nhân xơ gan nhập BVBNĐ TP.HCM có NTH với kết cấy máu dương tính Về đặc điểm dân số Có 60 nam 32 nữ với tuổi từ 019 đến 80 tuổi tham gia nghiên cứu Tuổi trung bình 53 ± 329 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học 10 tuổi, nhóm tuổi thường gặp 45 - 64 tuổi (69,6%) 26 trường hợp (28,3%) có bệnh khác, 2/3 trường hợp bệnh đái tháo đường, 1/5 trường hợp bệnh tăng huyết áp Về đặc điểm xơ gan Nguyên nhân gây xơ gan thường gặp nghiên cứu bao gồm VGSV B, VGSV C, rượu; VGSV B chiếm tỷ lệ cao (35,1%) (biểu đồ 1) Mức độ xơ hóa gan đa số bệnh nhân xơ gan bị NTH nhập viện theo thang điểm Child-Pugh mức độ Child C (biểu đồ 2) 7% 35.1% 27.2% VGSV B VGSV C Rượu Khác 30.7% Biểu đồ 1: Nguyên nhân gây xơ gan (n = 92) 19.6% 1.1% Child C Child B Child A 79.3% Biểu đồ 2: Mức độ xơ gan theo thang điểm ChildPugh (n = 92) Đặc điểm nhiễm trùng huyết Về lý nhập viện 50% trường hợp nhập viện sốt, khoảng 30% trường hợp lại nhập viện lý suy chức gan vàng da, báng bụng, rối loạn tri giác (bảng 1) Về biểu tiêu chuẩn hội chứng đáp ứng viêm toàn thân 92 bệnh nhân nghiên cứu, ghi nhận kết biểu đồ 3; qua tổng kết, 75% trường hợp thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng đáp ứng viêm toàn thân 330 Bảng 1: Lý nhập viện (n = 92) Lý nhập viện Sốt Báng bụng Rối loạn tri giác Vàng da * Lý khác Tần số 50 15 13 Tỷ lệ % 54,3 16,3 8,7 6,5 14,1 (*): bao gồm đau bụng, tiêu lỏng, khó thở, mệt 100% 80% 60% 40% 20% 0% 20.7 50 43.5 50 56.5 79.3 Nhiệt Mạch Nhịp 58.7 41.3 BC Biểu đồ 3: Biểu hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (n = 92) Về ổ nhiễm trùng ngõ vào, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ổ nhiễm trùng ngõ vào thường gặp với 42 trường hợp (40,8%), theo sau nhiễm trùng tiểu 20 trường hợp (19,4%), nhiễm trùng hô hấp trường hợp (6,8%) NTH không rõ ngõ vào chiếm 32 trường hợp (31,1%) Về nguồn nhiễm trùng, theo phân loại nguồn NT Hiệp Hội Lồng Ngực Hiệp Hội Các Bệnh Truyền Nhiễm Hoa Kỳ, nhiễm trùng có tiếp xúc mơi trường bệnh viện chiếm cao với 38 trường hợp (41,3%), nhiễm trùng cộng đồng có 31 trường hợp (33,7%) nhiễm trùng mắc bệnh viện có 23 trường hợp (25%) Đánh giá phân bố ổ nhiễm trùng ngõ vào theo nguồn nhiễm trùng, kết sau (bảng 2) Bảng 2: Ổ nhiễm trùng theo nguồn nhiễm trùng Ngõ vào VPMNKNP NT tiểu NT hô hấp NT da Không rõ ngõ vào Tại cộng đồng (n = 31) 17 (54,8) (19,4) (9,7) (3,2) (22,6) TXMTBV (n = 38) Tại BV (n = 23) 20 (52,6) 10 (26,3) (5,3) 13 (34,2) (21,7) (17,4) (8,7) (4,3) 12 (52,2) Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Về xét nghiệm đáng giá tình trạng nhiễm trùng Với bạch cầu máu (n = 92), gần 60% trường hợp giới hạn bình thường (từ – 12 K/L) Với procalcitonin máu (n = 80), 72,5% trường hợp ≥ 0,5 ng/mL 32,6% trường hợp ≥ ng/mL Kháng sinh đồ Mức độ đề kháng kháng sinh thường dùng lâm sàng tăng dần từ nhóm nhiễm trùng cộng đồng nhóm nhiễm trùng bệnh viện, với kết sau (biểu đồ 4) Đặc điểm tác nhân vi sinh 70 Trong nghiên cứu này, tác nhân vi sinh phân lập máu chủ yếu tác nhân Gram âm với tỉ lệ phân bố sau (bảng 3) 60 Tên vi trùng Gram âm E.coli K.pneumoniae A.hydrophila (a) Tác nhân khác Gram dương S.aureus Streptococcus spp (b) Tác nhân khác Tần số n = 78 34 13 14 17 n = 14 10 Tỷ lệ % 43,6 16,7 18 21,7 71,5 - (a) A.baumanii, Vibrio spp, Pasteurella spp, Pseudomonas spp, Roseomonas spp, Salmonella spp, Comamonas spp, Campylobacter spp (b) Rocuria spp., Enterococcus spp Đánh giá phân bố tác nhân vi sinh theo nguồn nhiễm trùng, thu kết sau (bảng 4) Bảng 4: Tác nhân vi sinh theo nguồn nhiễm trùng Nguồn NT Tác nhân Gram âm E.coli K.pneumoniae A.hydrophila (a) Tác nhân khác Gram dương S.aureus Streptococcus spp (b) Tác nhân khác Từ cộng đồng n = 22 12 (54,6) (13,6) (13,6) (18,2) n=9 (55,6) TXMTBV Từ BV n = 36 14 (38,9) (22,2) (25) (13,9) n=2 n = 20 (40) (10) (10) (40) n=3 Về phân bố tác nhân vi sinh theo ổ nhiễm trùng ngõ vào, tác nhân E coli tác nhân phân lập nhiều từ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát với 19 trường hợp (51,4%) nhiễm trùng tiểu với trường hợp (29,4%) Bệnh Nhiễm 50 Tỷ lệ % Bảng 3: Tác nhân phân lập máu Nghiên cứu Y học Ceftriaxon e Ceftazidim e Ertapenem 40 30 20 Imipenem 10 Cộng đồng Có TXMT Bệnh viện BV Biểu đồ 4: mức độ đề kháng kháng sinh thường dùng theo nguồn nhiễm trùng Với tác nhân E.colivà tác nhân A.hydrophila, mức độ đề kháng nhóm cephalosporin hệ III với nhiễm trùng cộng đồng khoảng gần 40% tăng lên tới gần 100% với nhóm nhiễm trùng có liên quan tới bệnh viện, mức độ đề kháng nhóm Carbapenem thấp (dưới 5%) nhóm nguồn nhiễm trùng Tác nhân K pneumoniae không ghi nhận trường hợp đề kháng kháng sinh nghiên cứu Kết điều trị Thời gian cắt sốt trung bình 2,1 ± 0,3 ngày Thời gian nằm viện trung bình 92 BN khảo sát 15 ± ngày Bảng 5: Biến chứng nhiễm trùng huyết (n = 54) Biến chứng NTH Sốc NT Suy hô hấp Suy thận Hôn mê gan Suy gan Rối loạn đông máu Tần số 16 19 34 26 23 Tỷ lệ % 17,4 20,7 37 28,3 25 1,1 331 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học máu thay đổi nhất, 41,3% trường hợp Như vậy, theo chúng tôi, qua việc thăm khám lâm sàng, sốt dấu hiệu gợi ý nhiều đến tình trạng NTH BN xơ gan, biểu dấn ấn NT thay đổi BC máu lại có khoảng 40% BN xơ gan NTH Bảng 6: Tình trạng viện (n = 92) Tình trạng viện Tử vong/ Xin Sống Chuyển viện điều trị Tần số 14 73 Tỷ lệ % 16,1 79,5 5,4 Phân tích nguyên nhân tử vong Bảng 7: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan đến tử vong Các yếu tố CTP C Tiền NTDB Tiền hôn mê gan Sốc NT Suy hô hấp Suy thận Hôn mê gan Suy gan (a) Các yếu tố khác Kết Tử vong Sống 12 (17,4) 57 (82,6) (5,3) 36 (94,7) 18 (100) (46,7) (53,3) 10 (55,6) (44,4) 10 (32,3) 21 (67,7) 11 (50) 11 (50) (42,1) 11 (57,9) p * 0,06 0,04 * 0,06 * < 0.01 * < 0,01 * < 0.01 * < 0,01 * < 0.01 (b) NS *: trị số p chọn theo Fisher exact test (a): yếu tố khác bao gồm nam giới, nhóm tuổi, nguyên nhân gây xơ gan,có biến chứng xơ gan báng bụng, XHTH trên, ung thư gan, hội chứng gan thận, có bệnh lý nội khoa khác kèm, có nhập viện trước đây, có sử dụng KS trước đây, có HCĐUVTT, nguồn NT, ổ NT ngõ vào, loại vi trùng, KS ban đầu có phù hợp, biến chứng rối loạn đông máu, MELD ≥ 15 điểm, BC > 12 K/L, BC < K/L, Procalcitonin ≥ 0,5 ng/mL, procalcitonin ≥ ng/mL (b): Khơng có ý nghĩa thống kê (Non-significant) Bảng 8: Phân tích đa biến yếu tố có liên quan đến tử vong Các yếu tố Suy hô hấp Hôn mê gan Suy gan OR 12,4 40,6 15,2 Khoảng tin cậy 95% 1,4 - 107 2,7 – 607,2 1,3 – 182,5 p 0,02 0,007 0,03 BÀN LUẬN Qua khảo sát 92 BN xơ gan có NTH với kết cấy máu dương nhập viện điều trị BVBNĐ TP.HCM từ 07/2014 đến 04/2015, chúng tơi có số nhận xét sau: Đặc điểm nhiễm trùng huyết Về biểu tiêu chuẩn hội chứng đáp ứng viêm toàn thân 92 BN, biểu sốt chiếm cao với 79,3% trường hợp, theo sau thay đổi mạch (50%) nhịp thở (56,5%) BC 332 Về đặc điểm nguồn nhiễm trùng Lý lựa chọn cách phân loại cách phân loại nguồn nhiễm trùng cũ khơng phù hợp phân loại bệnh nhân xơ gan nhập viện nhiều lần thời gian ngắn nhóm nhiễm trùng ngồi cộng đồng, thực tế họ có nguy nhiễm phải tác nhân bệnh viện Qua nghiên cứu, nhóm nhiễm trùng có tiếp xúc mơi trường bệnh viện chiếm tỷ lệ cao kết tương tự với nghiên cứu khác giới Điều lý giải bệnh nhân xơ gan bù nặng thường xuyên vào bệnh viện nhiều lần thời gian ngắn biến chứng xơ gan, dẫn đến bệnh nhân thuộc nhóm nhiễm trùng tăng cao so với nhóm lại Về ổ nhiễm trùng ngõ vào Hơn 2/3 trường hợp NTH có ổ nhiễm trùng ngõ vào, chiếm đa số viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (40,8%), theo sau nhiễm trùng tiểu (19,4%); gần 1/3 trường hợp lại NTH không rõ ngõ vào Kết tương đồng với kết nghiên cứu khác nhiễm trùng bệnh nhân xơ gan giới Điều cho thấy rằng, bệnh nhân xơ gan nhập viện nghi ngờ có tình trạng nhiễm trùng huyết mà không xác định ổ nhiễm trùng ngõ vào, trường hợp phải nên xem xét điều trị kháng sinh sớm bệnh nhân nằm nhóm NTH khơng rõ ngõ vào (khoảng 33% trường hợp) Về dấu ấn nhiễm trùng Với bạch cầu máu, 50% trường hợp có trị số bạch cầu máu nằm giới hạn bình thườngvà 75% trường hợp bạch cầu đa nhân trung tính nằm giới hạn bình thường Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ghi nhận thời điểm chẩn đoán NTH Như vậy, bệnh nhân xơ gan có NTH, thay đổi bạch cầu đáp ứng với NTH gặp lâm sàng Điều theo có liên quan đến chế sinh lý bệnh học xơ gan Về procalcitonin máu, theo kết nghiên cứu, phần lớn có nồng độ procalcitonin máu không cao, chủ yếu tập trung khoảng từ 0,5 – 4,2 ng/mL Theo khuyến cáo điều trị NTH nói chung, procalcitonin máu ≥ 2ng/mL có liên quan tới diện NTH.Tuy nhiên, riêng bệnh nhân xơ gan NTH, điều bàn cãi Các tác giả giới đồng thuận bệnh nhân xơ gan, procalcitonin máu ≥ 0,5 ng/mL có liên quan đến nhiễm trùnglẫn NTH để tránh bỏ sót tình trạng nhiễm trùng người xơ gan xơ gan địa dễ nhiễm trùng lại không biểu rõ triệu chứng, phát trễ làm cho bệnh nhân có tiên lượng xấu Tác nhân vi sinh – kháng sinh đồ Qua kết nghiên cứu, nhận thấy tác nhân vi trùng thường gặp bệnh nhân xơ gan bị NTH nhóm Gram âm tác nhân E coli, K pneumoniae A hydrophila, tác nhân E.coli chiếm tỷ lệ cao (43.6%) Kết tương tự với NC gần bệnh nhân xơ gan NTH giới Riêng nhóm Gram dương, tác nhân thu chủ yếu Streptococcus spp., nghiên cứu khác giới báo cáo chủ yếu S.aureus Enterococcus spp Sự khác biệt theo chúng tơi phụ thuộc vào phổ vi khuẩn lưu hành thời gian nơi thực nghiên cứu; mặt khác, số trường hợp phân lập tác nhân Gram dương nghiên cứu không nhiều, khác biệt mang tính ngẫu nhiên Dựa theo mức độ nhạy cảm kháng sinh theo kháng sinh đồ cách phân loại nguồn nhiễm trùng nghiên cứu này, nhận thấy bệnh nhân thuộc nhóm nhiễm Bệnh Nhiễm Nghiên cứu Y học trùng có tiếp xúc mơi trường bệnh viện có mức độ đề kháng cao với kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin hệ III (gần 60% trường hợp) Do đó, bệnh nhân xơ gan nghi NTH nhập viện mà xác định thuộc nhóm nhiễm trùng này, cần xem xét kỹ yếu tố tiền nhập viện, tác nhân vi sinh gây bệnh nhiễm trùng trước đây, tiền sử dụng kháng sinh trước đây, địa kèm khác, ổ nhiễm trùng ngõ vào, mức độ nặng bệnh để cân nhắc lựa chọn kháng sinh ban đầu thích hợp Qua đó, chúng tơi kiến nghị nên áp dụng cách phân loại nguồn nhiễm trùngvì cách phân loại giúp tiếp cận thuận lợi chọn lựa kháng sinh điều trị cho bệnh nhân xơ gan NTH so với cách phân loại cũ nguồn nhiễm trùng trước Yếu tố liên quan đến tử vong Qua phân tích đơn biến phép kiểm 2 phân tích đa biến phép kiểm hồi quy Binary Logistic để đánh giá yếu tố có liên quan đến tiên lượng tử vong bệnh nhân xơ gan NTH,chúng tơi ghi nhận yếu tố sau có liên quan đến tiên lượng tử vong bao gồm biến chứng suy hô hấp (OR = 12,4; KTC 95%: 1,4 – 107; p = 0,02), biến chứng hôn mê gan độ trở lên (OR = 40,6; KTC 95%: 2,7 – 607,2; p = 0,007) biến chứng suy gan (OR = 15,2; KTC 95%: 1,3 – 182,5; p = 0,03) Nhìn chung, kết chúng tơi có trị số OR tương đối lớn, KTC 95% rộng khác với kết nghiên cứu yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân xơ gan có NTH giới(1,3,8) Sự khác biệt cỡ mẫu chúng tơi chưa đủ lớn, chúng tơi hy vọng tiến hành nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn tìm thấy yếu tố khác giúp dự báo tiên lượng tử vong lâm sàng cách hữu ích KẾT LUẬN NTH bệnh nhân xơ gan thường xảy nam giới, độ tuổi từ 45 – 64 tuổi Ổ nhiễm trùng ngõ vào thường gặp viêm phúc mạc 333 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 nhiễm khuẩn nguyên phát, nhiễm trùng tiểu NTH không rõ ngõ vào Tác nhân vi trùng thường gặp E.coli, K.pneumoniae A.hydrophila Mức độ đề kháng kháng sinh gia tăng dần theo phân loại nguồn nhiễm trùng Tỉ lệ tử vong khoảng 16% sốc nhiễm trùng chiếm 64,3% trường hợp Yếu tố tiên lượng tử vong suy hô hấp, hôn mê gan độ trở lên suy gan TÀI LIỆU THAM KHẢO 334 Bunchorntavakul C, Chavalitdhamrong D (2012), "Bacterial infections other than spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis".World J Hepatol, (5), pp 158 Fernandez J, Gustot T (2012), "Management of bacterial infections in cirrhosis".J Hepatol, 56 Suppl 1, pp S1-12 Gustot T, Durand F, Lebrec D, Vincent JL, Moreau R (2009), "Severe sepsis in cirrhosis".Hepatology, 50 (6), pp 2022-33 Jalan R, Fernandez J, Wiest R, Schnabl B, Moreau R, et al (2014), "Bacterial infections in cirrhosis: a position statement based on the EASL Special Conference 2013".J Hepatol, 60 (6), pp 1310-1324 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, et al (2007), "Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults".Clinical infectious diseases, 44 (Supplement 2), pp S27S72 Moreau R, Jalan R, Gines P, Pavesi M, Angeli P, et al (2013), "Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis".Gastroenterology, 144 (7), pp 1426-1437 e9 Schuppan D, Afdhal NH (2008), "Liver cirrhosis".The Lancet, 371 (9615), pp 838-851 Tandon P, Garcia-Tsao G (2008), "Bacterial infections, sepsis, and multiorgan failure in cirrhosis".Semin Liver Dis, 28 (1), pp 26-42 Ngày nhận báo: 27/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2016 Chuyên Đề Nội Khoa II ... nhiễm trùng huyết (NTH) người xơ gan quan tâm nhiều giới số người mắc xơ gan dân số có chiều hướng gia tăng nhiễm trùng huyết xác định nguyên nhân thường gặp khiến người có xơ gan phải nhập viện. .. số người xơ gan nhập viện nhiễm trùng huyết Việt Nam có xu hướng gia tăng Do đó, câu hỏi đặt đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tác nhân gây bệnh đáp ứng điều trị nhiễm trùng huyết bệnh nhân xơ gan. .. với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh kết điều trị NTH bệnh nhân người lớn có xơ gan bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ) TP .HCM Khảo sát mối liên quan