Hình ảnh lâm sàng và đặc điểm dịch não tủy của viêm màng não do cryptococcus neoformans ở bệnh nhân nhiễm HIV

Mục đích của đề tài nghiên cứu nhằm hồi cứu một loạt lâm sàng các bệnh nhân AIDS được chẩn đoán viêm màng não do cryptococcus tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong 3 năm (từ 2007 đến 2009). Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học HÌNH ẢNH LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM DỊCH NÃO TỦY CỦA VIÊM MÀNG NÃO DO CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS Ở BỆNH NHÂN NHIỄM HIV Lê Tự Phương Thảo*, Nguyễn Hữu Lân**, Chu Thị Hà*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh nhân AIDS có nguy gia tăng phát triển bệnh nhiễm nấm Cryptococcus Hiện có liệu có ý nghĩa lâm sàng dịch não tủy bệnh nhân Việt Nam nhiễm HIV bị viêm màng não Cryptococcus neoformans Mục tiêu: Hồi cứu loạt lâm sàng bệnh nhân AIDS chẩn đoán viêm màng não Cryptococcus bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm (từ 2007 đến 2009) Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 62 bệnh nhân Việt Nam bị nhiễm HIV bị viêm màng não Cryptococcus neoformans Các yếu tố phân tích biểu lâm sàng, đặc điểm sinh hóa tế bào dịch não tủy Kết quả: Có 62 bệnh nhân nhiễm HIV có chẩn đốn viêm màng não Cryptococcal neoformans soi trực tiếp dịch não tủy Các triệu chứng thường gặp nhức đầu (88,7%), buồn nôn nôn (56,5%), sốt (50%), cổ gượng (32,3%) 56,5% bệnh nhân có dịch não tủy trắng Dịch não tủy chứa 0,3 ± 0,2 g protein/L, 1,9 ± mmol glucose/L, 114,7 ± 6,9 mmol chloride/L, 17 ± 38 tế bào bạch cầu/mm3 (100% tế bào lympho 95% số bệnh nhân) Kết luận: Nên nghĩ đến nhiễm Cryptococcus tất bệnh nhân HIV bị viêm màng não Các triệu chứng thường gặp nhức đầu, buồn nôn nôn, sốt Thay đổi dịch não tủy thường gặp tăng tế bào lympho, giảm glucose, giảm chloride Từ khóa: Viêm màng não Cryptococcus neoformans, HIV ABSTRACT CLINICAL SPECTRUM AND CEREBROSPINAL FLUID’S CHARACTERISTICS OF CRYPTOCOCCAL NEOFORMANS MENINGITIS IN HIV INFECTED PATIENTS Le Tu Phuong Thao, Nguyen Huu Lan, Chu Thi Ha * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 639 - 642 Background: AIDS patients always have a high risk of cryptococcal diseases Limited data are available in clinical and cerebrospinal fluid significances of Cryptococcal neoformans meningitis in Vietnamese HIV-infected patients Objective: Review 62 cases of Cryptococcal meningitis associated with Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS) diagnosed at Pham Ngoc Thach hospital in the last three years (from 2007 to 2009) Material and methods: Retrospective study of 62 cases of Cryptococcal neoformans meningitis in Vietnamese patients infected by human immunodeficiency virus (HIV) The analysed factors compose clinical manifestations, biochemical and cytological characteristics of cerebrospinal fluid Results: Sixty two HIV infected patients had Cryptococcal neoformans meningitis proven by cerebrospinal * Khoa Nội Thần Kinh, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP Hồ Chí Minh **Khoa Bệnh Phổi C6, ***Khoa Ung Bướu C4, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Lân ĐT: 0913185885 Email: nguyenhuulan1965@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa 639 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 fluid microscopy The commonest symptoms were headache (88.7%), nausea or/and vomitting (56.5%), fever (50%) and neck stiffness (32.3%) Cerebrospinal fluid is limpid in 56.5% of patients It contains 0.3 ± 0.2 g/L protein, 1.9 ± mmol/L glucose, 114.7 ± 6.9 mmol/L chloride, 17 ± 38 white blood cell/mm3 (100% lymphocyte in 95% of patients) Conclusion: Cryptococcal infection should be suspected in all cases of meningitis among HIV infected persons The commonest symptoms were headache, nausea or/and vomiting and fever The most frequent alterations were lymphocytosis, hypoglucose and hypochloride in cerebrospinal fluid Keywords: Cryptococcal meningitis, HIV ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Cục Phòng chống HIV/AIDS (Bộ Y tế), tính đến tháng năm 2010, số trường hợp nhiễm HIV sống nước ta 165.678 người, số bệnh nhân AIDS 37.732 người, 45.702 trường hợp tử vong AIDS Đáng lưu ý, nước có 5.225 trẻ 16 tuổi có HIV tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV nước có chiều hướng gia tăng với khoảng 0,25%, có địa phương lên đến 1%(1) Cryptococcus neoformans nhiễm trùng nấm hội biểu bệnh AIDS khoảng phần ba bệnh nhân Cryptococcus neoformans nguyên nhân gây tử vong thường gặp, đứng hàng thứ tư bệnh nhân AIDS Nhiễm trùng não màng não biểu lâm sàng thường gặp nhất, nguyên nhân tử vong thường gặp nhiễm Cryptococcus (4) Vì vậy, nhận biết triệu chứng lâm sàng, đặc trưng dịch não tuỷ bệnh nhân viêm màng não Cryptococcus neoformans để thực biện pháp chẩn đốn sớm, xác quan trọng cơng tác chăm sóc sức khoẻ cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng thực nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt lâm sàng 62 trường hợp bệnh nhân nhập viện bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 1.2007 đến 12.2009, có chẩn đốn xác định viêm màng não Cryptococcal neoformans dựa vào xét nghiệm nhuộm mực tàu với bệnh phẩm dịch não tủy phát có tế bào nấm men Cryptococcal neoformans, có xét nghiệm HIV dương tính Tất bệnh nhân ghi nhận bệnh sử, tiền sử lao, chụp X quang lồng ngực quy ước, xét nghiệm tìm BK trực tiếp 640 và/hoặc đàm dịch dày, xét nghiệm cấy tìm BK dịch não tủy Các số liệu sau thu thập mã hóa nhập vào máy vi tính, sử dụng phần mềm Stata 10 để xử lý P values nhỏ 0,05 xem có ý nghĩa Chúng tơi sử dụng phép kiểm chi bình phương để so sánh tỉ lệ khác biệt cho biến định tính Tất phương pháp kiểm định giả thuyết thực cách sử dụng kiểm định bên (two-sided alternatives) Ngưỡng ý nghĩa 0,05 (p < 0,05) để chấp nhận hay bác bỏ giả thuyết thống kê KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tham gia vào nghiên cứu có 62 bệnh nhân, tuổi trung bình 31 ± 10 (từ tuổi đến 63 tuổi), 52 (83,9%) bệnh nhân nam, tuổi trung bình 32 ± 10 (từ 12 tuổi đến 63 tuổi), 10 (16,1%) bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 26 ± (từ tuổi đến 43 tuổi) Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tuổi bệnh nhân nam nữ (p > 0,1) Tất bệnh nhân có xét nghiệm Cryptococcal neoformans dịch não tủy xét nghiệm HIV dương tính 24/62 bệnh nhân có tiền lao phổi, có bệnh nhân có kết AFB/đàm dương tính bệnh nhân điều trị lao màng não bệnh nhân vừa ngưng điều trị lao màng não bệnh nhân điều trị lao hạch Các triệu chứng lâm sàng xuất bệnh nhân nhức đầu (88,7%, 55/62 bệnh nhân), buồn nôn nôn (56,5%, 35/62 bệnh nhân), nhức đầu buồn nôn nôn (50%, 31/62 bệnh nhân), rối loạn tri giác (12,9%, 8/62 bệnh nhân), co giật (9,7%, 6/62 bệnh nhân), cổ gượng (32,3%, 20/62 bệnh nhân), sốt (50%, 31/62 bệnh nhân), 56,5% trường hợp dịch não tủy màu trắng (35/62 bệnh nhân), 43,5% trường hợp Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 dịch não tủy màu trắng đục nhạt vàng nhạt (27/62 bệnh nhân) Xét nghiệm dịch não tủy cho thấy lượng glucose 1,9 ± mmol/L (từ 0,1 mmol/L đến 4,2 mmol/L), tỷ lệ glucose dịch não tủy/glucose máu 0,3 ± 0,2 (từ 0,01 đến 0,8), protein 0,3 ± 0,2 g/L (từ 0,08 g/L đến g/L), chlor 114,7 ± 6,9 mmol/L (từ 97 mmol/L đến 129 mmol/L), số lượng tế bào bạch cầu dịch não tủy 17 ± 38 bạch cầu/mm3, đa phần tế bào lympho (59/62 trường hợp tế bào lympho chiếm tỷ lệ 100%, có 3/62 trường hợp có tế bào thối hóa theo tỷ lệ 10%, 15%, 40%) BÀN LUẬN Cryptococcus neoformans lồi nấm men có nang dày Cryptococcus neoformans có hai chủng Cryptococcus neoformans var neoformans với typ huyết A D, Cryptococcus neoformans var gattii với typ huyết B C Nấm thường gặp nhiều phân chim phân chim bồ câu C neoformans có khả sử dụng creatinine phân chim làm nguồn nitrogen Trong phân chim bồ câu tích luỹ lâu ngày có nhiều nấm nấm có tính chịu khơ tốt, ngược lại phân chim gặp nấm vi khuẩn thối rữa làm tăng pH, C neoformans ngừng phát triển Nấm gây bệnh người động vật, xảy khắp giới Chẩn đốn xác định dựa vào dựa vào xét nghiệm nhuộm bệnh phẩm mực tàu thấy có tế bào nấm men nảy chồi kích thước 8- 12 µm, có vỏ dày, có nang lớn, hình tròn bầu dục, bao quanh tế bào nấm vòng sáng rõ nét và/hoặc ni cấy bệnh phẩm môi trường sabouraud hay thạch máu, 370C, thấy khuẩn lạc giống nấm men, soi có nhiều tế bào nấm men với nhiều chồi nhỏ Cryptococcus neoformans loại nấm hội thường gặp thứ người có HIV/AIDS, gây triệu chứng khoảng 5-10% số bệnh nhân bị nhiễm HIV Bắc Mỹ bệnh đe dọa sống người nhiễm HIV Cryptococcus neoformans có tính đặc biệt với hệ thống thần kinh trung ương Khi màng não bị nhiễm Cryptococcus triệu chứng lâm sàng biểu ban đầu sốt nhẹ, Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học đau đầu, buồn nơn, nơn, chóng mặt, chống váng, lố mắt Khi tiến triển nặng đau đầu dội, cứng gáy, sốt cao, rối loạn nhận thức, trí nhớ, phù gai thị, liệt dây thần kinh sọ, phù nề, mê, gây tử vong(3) Theo Martínez Fernández cơng sự, bệnh nhân viêm màng não điển hình Cryptococcus neoformans có triệu chứng thần kinh sau: nhức đầu (88%), sốt (68%) ngủ gà (68%), co giật (20%), thiếu sót thần kinh cục (28%)(5) Nghiên cứu cho thấy triệu chứng lâm sàng xuất bệnh nhân nhức đầu (88,7%), buồn nôn nôn (56,5%), nhức đầu buồn nôn nôn (50%), sốt (50%), rối loạn tri giác (12,9%), co giật (9,7%), cổ gượng (32,3%) Dịch não tủy bình thường lấy từ vùng thắt lưng chứa 0,15 – 0,5 g protein/L, 2,22 – 3,89 mmol glucose/L (2/3 glucose máu), 116 – 122 mmol chloride/L [2] Theo Martínez Fernández cộng sự, có 25% bệnh nhân AIDS bị viêm màng não nấm Cryptococcus neoformans có giá trị sinh hóa dịch não tủy mức bình thường(5) Trong nghiên cứu chúng tơi, có 17,7% bệnh nhân có lượng protein dịch não tủy nhỏ 0,15g/L (11/62 bệnh nhân), 67,7% bệnh nhân có lượng protein dịch não tủy từ 0,15 đến 0,5 g/L (42/62 bệnh nhân), 14,5% bệnh nhân có lượng protein dịch não tủy lớn 0,5g/L (9/62 bệnh nhân); 59,7% bệnh nhân có lượng glucose dịch não tủy nhỏ 2,22 mmol/L (37/62 bệnh nhân), 38,7% bệnh nhân có lượng glucose dịch não tủy từ 2,22 đến 3,89 mmol/L (24/62 bệnh nhân), 1,6% bệnh nhân có lượng glucose dịch não tủy lớn 3,89 mmol/L (1/62 bệnh nhân); 88,7% bệnh nhân có tỷ lệ glucose dịch não tủy/glucose máu nhỏ 2/3 (55/62 bệnh nhân), 11,3% bệnh nhân có tỷ lệ glucose dịch não tủy/glucose máu lớn 2/3 (7/62 bệnh nhân); có 54,8% bệnh nhân có lượng chloride dịch não tủy nhỏ 116 mmol/L (34/62 bệnh nhân), 30,6% bệnh nhân có lượng chloride dịch não tủy từ 116 đến 122 mmol/L (19/62 bệnh nhân), 14,5% bệnh nhân có lượng chloride dịch não tủy lớn 122 mmol/L (9/62 bệnh nhân) 641 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Dịch não tủy bình thường chứa - tế bào đơn nhân (mononuclear cells), tế bào lympho chiếm 60 – 70%, Bạch cầu đơn nhân (monocytes) chiếm 30 – 50%, khơng có bạch cầu đa nhân trung tính (2) Trong nghiên cứu chúng tơi, 17,7% bệnh nhân có số lượng bạch cầu đơn nhân tế bào/mm3 dịch não tủy (11/62 bệnh nhân), 82,3% bệnh nhân có số lượng bạch cầu đơn nhân lớn tế bào/mm3 dịch não tủy (51/62 bệnh nhân) Điều đặt biệt nghiên cứu chúng tơi có 38,7% trường hợp (24/62 bệnh nhân) có tiền lao phổi, có bệnh nhân có kết AFB/đàm dương tính, bệnh nhân điều trị lao màng não, bệnh nhân vừa ngưng điều trị lao màng não, bệnh nhân điều trị lao hạch Điều cho thấy cần phải nghĩ đến làm xét nghiệm dịch não tủy chẩn đoán Cryptococcus neoformans tất bệnh nhân nhiễm HIV bị viêm màng não Qua nghiên cứu hồi cứu 62 bệnh nhân nhiễm HIV bị viêm màng não Cryptococcus neoformans nhận thấy triệu chứng lâm sàng thường gặp bệnh nhân 642 nhức đầu, buồn nôn nôn, sốt; thay đổi dịch não tủy thường gặp tăng tế bào lympho, giảm glucose, giảm chloride Chúng ta cần phải nghĩ đến làm xét nghiệm dịch não tủy chẩn đoán nhiễm Cryptococcus tất bệnh nhân HIV bị viêm màng não TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2010) Số mắc HIV tử vong AIDS giảm HIVAIDS VietNam Medical Information http://www.cimsi.org.vn/ChuyenTrang/Default.aspx?newsId =8895 Fauci A.S., Braunwald E., Kasper D.L et al (2008): Appendix: Laboratory values of clinical importance Harrison’s Principles of Internal Medicine, pp.A1-A16, 17th Ed., Mc Graw Hill Medical, NewYork King J.W., DeWitt M.L.(2009): Cryptococcosis eMedicine Infectious Diseases, http://emedicine.medscape.com/article/215354-overview Manoharan G Padmavathy B.K., Vasanthi S et al (2001) Cryptococcal meningitis among HIV infected patients Indian Journal of Medical Microbiology 19(3), pp 157-158 Martínez Fernández E.M., López-Cortés L.F., Regordan C et al (1999) Meningitis by Cryptococcus neoformans in patients with HIV infection Neurologia 14(5), pp.218-23 Chuyên Đề Nội Khoa ... neoformans tất bệnh nhân nhiễm HIV bị viêm màng não Qua nghiên cứu hồi cứu 62 bệnh nhân nhiễm HIV bị viêm màng não Cryptococcus neoformans nhận thấy triệu chứng lâm sàng thường gặp bệnh nhân 642 nhức... (11/62 bệnh nhân) , 67,7% bệnh nhân có lượng protein dịch não tủy từ 0,15 đến 0,5 g/L (42/62 bệnh nhân) , 14,5% bệnh nhân có lượng protein dịch não tủy lớn 0,5g/L (9/62 bệnh nhân) ; 59,7% bệnh nhân. .. bệnh nhân) ; 88,7% bệnh nhân có tỷ lệ glucose dịch não tủy/ glucose máu nhỏ 2/3 (55/62 bệnh nhân) , 11,3% bệnh nhân có tỷ lệ glucose dịch não tủy/ glucose máu lớn 2/3 (7/62 bệnh nhân) ; có 54,8% bệnh