Bài viết xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của xét nghiệm phát hiện kháng nguyên nấm Cryptococcus neoformans trong huyết tương và dịch não tủy của bệnh nhân bị viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans bằng kỹ thuật sắc ký miễn dịch (CrAg LFA).
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 LƯỢNG GIÁ TEST NHANH PHÁT HIỆN KHÁNG NGUYÊN NẤM CrAg LFA TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM MÀNG NÃO NẤM DO CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS Ở BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI Bùi Thị Bích Hạnh*, Nguyễn Văn Vĩnh Châu** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm Cryptococcus nhiễm trùng hội quan trọng yếu tố góp phần gây tử vong bệnh nhân nhiễm HIV Việc chẩn đoán sớm viêm màng não nấm Cryptococcus neoformans làm giảm bớt tỉ lệ tử vong Mục tiêu: Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm xét nghiệm phát kháng nguyên nấm Cryptococcus neoformans huyết tương dịch não tủy bệnh nhân bị viêm màng não nấm Cryptococcus neoformans kỹ thuật sắc ký miễn dịch (CrAg LFA) Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, phân tích giá trị xét nghiệm chẩn đoán 250 bệnh nhân HIV nghi ngờ nhiễm trùng thần kinh trung ương Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ 11/2013 đến tháng 4/2015 Kết quả: Có tất 250 bệnh đưa vào phân tích, có 76 bệnh nhân bị viêm màng não nấm Cryptococcus neoformansvà 174 bệnh nhân bị bệnh lý khác Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm cấy máu chẩn đoán viêm màng não nấm 68,4%, 98,8%, 96,3%, 87,8%, soi dịch não tủy 92,1 %, 100%, 100%, 96,7%, CrAg LFA/huyết tương 100%, 94,3%, 88,4%, 100% CrAg LFA/dịch não tủy 100%, 96%, 91,6%, 100% Kết luận: CrAg LFA/huyết tương dịch não tủy xét nghiệm nhanh có giá trị cao việc chẩn đoán sớm viêm màng não nấm Cryptococcus neoformans Từ khóa: Viêm màng não nấm, Cryptococcus neoformans, HIV, AIDS, CrAg LFA ABSTRACT EVALUATION OF CRYPTOCOCCAL ANTIGEN LATERAL FLOWASSAY (CrAg LFA) ON PLASMA FROM CRYPTOCOCCAL MENINGITIS IN HIV PATIENTS AT THE HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES IN HO CHI MINH CITY Bui Thi Bich Hanh, Nguyen Van Vinh Chau * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 192 - 197 Backgrounds: Cryptococcal disease is one of the most important opportunistic infections and an important cause of deaths in HIV-infected patients Earlydiagnosis Cryptococcal meningitis can reduce the mortality Objectives: Determinethe sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value ofthe CrAg LFA on plasma and CSF of HIV patients suspected cryptococcal meningitis Methods and subjects: prospective research, analysis of value diagnostic tests on 250 HIV patients suspected central nervous system infection Results: 250 patients are included: 76 Cryptococcal meningitis patients and 174 patients with other diseases * *Bộ môn Nhiễm trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch ** Bộ môn Nhiễm, ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: ThS BS Bùi Thị Bích Hạnh ĐT: 0982060906 Email: docter564@yahoo.com 192 Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of blood culture in cryptococcal meningitis diagnosis were 68.4%, 98.8%, 96.3%, 87.8%, respectively, India ink microscopy were 92.1 %, 100%, 100%, 96.7%, respectively, CrAg LFA/plasma were 100%, 94.3%, 88.4%, 100%, respectively and CrAg/CSF were100%, 96%, 91.6%, 100%, respectively Conclusions: CrAg LFA/plasma and CSF are rapid assays that have high value in early diagnosis Cryptococcal meningitis Key words: Cryptococcal meningitis, HIV, AIDS, CrAg LFA nấm Cryptococcus neoformans kỹ thuật ĐẶT VẤN ĐỀ sắc ký miễn dịch (CrAg LFA) Nhiễm Cryptococcus PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU nhiễm trùng hội quan trọng yếu tố góp phần gây tử vong bệnh Thiết kế nghiên cứu nhân nhiễm HIV Theo thống kê Tổ Chức Nghiên cứu tiền cứu, phân tích giá trị xét Y Tế Thế Giới (WHO) tỉ lệ tử vong viêm nghiệm chẩn đoán màng não nấm bệnh nhân HIV phía Cỡ mẫu nam sa mạc Sahara 35-65% Cỡ mẫu nhóm bệnh nhân bị viêm nước phát triển 10-20% Sự khác biệt có màng não nấm là: 73 thể chậm trễ việc chẩn đoán điều trị viêm màng não nấm Vì WHO khuyến khích sử dụng xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên nấm: ngưng kết hạt Latex (LA) sắc ký miễn dịch (CrAg LFA) xét nghiệm chẩn đoán sớm trường hợp nhiễm Cryptococcus neoformans(3) So với ngưng kết hạt Latex, xét nghiệm phát kháng nguyên nấm Cryptococcus neoformans phương pháp sắc ký miễn dịch (CrAg LFA) có kỹ thuật đơn giản hơn, nhanh giá thành rẻ Do chúng tơi định thực đề tài nghiên cứu nhằm lượng giá xét nghiệm phát kháng nguyên nấm Cryptococcus neoformans mẫu huyết tương dịch não tủy bệnh nhân bị viêm màng não nấm kỹ thuật sắc ký miễn dịch (CrAg LFA) để phục vụ cho việc chẩn đoán nhanh trường hợp nhiễm nấm Cryptococcus neoformans Mục tiêu nghiên cứu Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm xét nghiệm phát kháng nguyên nấm Cryptococcus neoformans huyết tương dịch não tủy bệnh nhân bị viêm màng não Bệnh Nhiễm Cỡ mẫu nhóm bệnh nhân khơng bị viêm màng não nấm là: 170 Địa điểm thời gian nghiên cứu: Khoa nhiễm E nhiễm Việt Anh Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 11/2013 - 4/2015 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân phải có đủ tiêu chuẩn sau: 1.Bệnh nhân ≥ 15 tuổi bị nhiễm HIV 2.Có triệu chứng nghi ngờ nhiễm trùng TKTƯ: hai triệu chứng sau: Sốt ≥ 38°C (nách) - Ói - Nhức đầu - Cổ gượng - Rối loạn tri giác - Co giật - Yếu liệt Được chọc dò tủy sống Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân khơng có định cấy máu Định nghĩa ca bệnh (để phân tích so sánh nghiên cứu này): Viêm màng não nấm Cryptococcus neoformans: Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn sau: Có biểu lâm sàng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Có chứng nhiễm nấm Cryptococcus neoformans dịch não tủy: nuôi cấy phân lập 193 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học nấm Cryptococcus neoformans dịch não tủy Chọc dò tủy sống, lấy 1ml dịch não tủy cho vào tube vô trùng Bệnh nhân không bị viêm màng não nấm Cryptococcus neoformans: Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn sau: Lấy 2ml máu cho vào ống có kháng đơng EDTA (máu lấy lúc chọc dò tủy sống), bệnh phẩm lưu trữ tối đa 48h ngăn mát tủ lạnh (4-8°C) trước làm xét nghiệm Có biểu lâm sàng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Khơng có chứng nhiễm nấm Cryptococcus neoformans dịch não tủy: Nhuộm mực tàu không thấy nấm hạt men vách dày chiết quang không nuôi cấy phân lập nấm Cryptococcus neoformans dịch não tủy Không điều trị Amphotericin B Xét nghiệm CrAg LFA CrAg LFA (Cryptococcal antigen lateral flow assay) xét nghiệm phát kháng nguyên vỏ polysaccharide nấm Cryptococcus máu dịch não tủy phương pháp sắc ký miễn dịch Nhóm nghiên cứu sử dụng xét nghiệm CrAg LFA hãng IMMY-CrAg LFA for the detection of Cryptococcal Antigen (Immuno-Mycologics, Inc-2700 Technology PINorman OK 73071 USA), hạn sử dụng 5/2015 Đối với bệnh phẩm máu trước làm xét nghiệm phải quay ly tâm 3000 vòng 5-10 phút → sau trích lấy phần huyết tương phía Nhỏ giọt dung dịch Specimen diluent vào tube, sau cho 40μL bệnh phẩm bệnh nhân vào, trộn đều, cuối nhúng que LFA vào tube đọc kết sau 10 phút Xét nghiệm có kết dương tính xuất vạch đỏ que thử (vạch control vạch test), kết âm tính xuất vạch control Nếu que thử không xuất vạch control kết khơng có giá trị phải thực lại KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 11/2013 đến tháng 4/2015, thu thập 258 bệnh nhân vào nghiên cứu Trình tự thực xét nghiệm CrAg LFA: 258 bệnh nhân tham gia nghiên cứu Loại trừ bệnh nhân khơng có định cấy máu (*) 250 bệnh nhân phân tích 76 bệnh nhân bị VMN nấm ( 30,4%) 82 bệnh nhân bị lao màng não ( 32,8%) 26 bệnh nhân bị viêm não toxoplasma gondii (10,4%) bệnh nhân bị viêm màng não mủ ( 0,8%) bệnh nhân bị VMN siêu vi viêm não (3,6 %) 55 bệnh nhân bị bệnh lý khác (22%) (PML, hôn mê gan, NTH, lao (*): bệnh nhân viêm não, bệnh nhân lao phổi bệnh nhân lao màng não 194 Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ dân số nghiên cứu: Đặc điểm dịch tễ Dân số nghiên cứu (n=250) Tỉ lệ % Tần số (n) Tuổi Trung vị: 34 Khoảng tứ phân vị: [30-38] Giới Nam 182 Nữ 68 Nơi cư ngụ TPHCM 125 Các tỉnh thành khác 125 Đường lây truyền 72,8 27,2 50,0 50,0 HIV Tiêm chích ma túy Quan hệ tình dục Ma túy + Tình dục Khơng rõ nguồn lây Tế bào CD4 Trung vị: 18 Điều trị ARV Có Không Nghiên cứu Y học 64 89 85 12 25,6 35,6 4,8 34,0 Khoảng tứ phân vị: [7-51] 95 155 38,0 62,0 Bảng 2: Giá trị xét nghiệm phát kháng nguyên nấm Cryptococcus neoformans Xét nghiệm CrAg LFA/huyết tương CrAg LFA/dịch não tủy Soi nấm Cấy máu N 250 250 250 250 Độ nhạy(%) 76/76 (100) 76/76 (100 70/76 (92,1) 52/76 (68,4) PPV: positive predictive value: giá trị tiên đoán dương NPV: negative predictive value: giá trị tiên đoán âm BÀN LUẬN Độ nhạy giá trị tiên đoán âm xét nghiệm CrAg LFA/huyết tương chẩn đoán viêm màng não nấm nghiên cứu 100% Kết tương tự với nghiên cứu David R Boulware có độ nhạy 100%(2) Tuy nhiên độ đặc hiệu nghiên cứu (94,3%) David R Boulware (92%) lại thấp so với nghiên cứu trước M.J Binnicker (99,8%)(1) Sự khác biệt khác tiêu chuẩn chẩn đoán nấm Độ đặc hiệu giá trị tiên đoán dương nghiên cứu (94,3% 88,4%) thấp nghiên cứu trước có 10 trường hợp xét nghiệm CrAg LFA/huyết tương "dương tính giả" Trong 10 bệnh nhân có xét nghiệm CrAg LFA/huyết tương dương kết soi cấy nấm âm tính (được chẩn đốn khơng phải viêm màng não nấm theo định nghĩa ca bệnh nghiên cứu chúng tơi) có bệnh nhân có tiền viêm màng não nấm trước (bệnh nhân thứ có tiền viêm màng não nấm cách nhập viện 10 tháng, bệnh nhân thứ hai tháng, bệnh nhân thứ ba tháng bệnh nhân thứ tư > Bệnh Nhiễm Độ đặc hiệu(%) 164/174 (94,3) 167/174 (96) 174/174 (100) 172/174 (98,8) PPV(%) 76/86 (88,4) 76/83 (91,6) 70/70 (100) 52/54 (96,3) NPV(%) 164/164 (100) 167/167 (100) 174/180 (96,7) 172/196 (87,8) năm) Như không loại trừ khả bệnh nhân có tượng lưu hành kháng nguyên Cryptococcus neoformans máu làm cho xét nghiệm CrAg LFA/huyết tương, xét nghiệm phát kháng nguyên nấm có độ nhạy cao dương dù soi cấy máu dịch não tủy âm tính Trong bệnh nhân lại có bệnh nhân có kết cấy máu dương tính với Cryptococcus neoformans, kết CrAg LFA/huyết tương dương tính phản ánh thật tình trạng nhiễm nấm huyết chưa xâm lấn vào hệ thần kinh trung ương Một bệnh nhân mang mã số 8912 ban đầu chẩn đoán lao màng não với bệnh sử tháng triệu chứng lâm sàng sốt, nhức đầu, cổ gượng kết dịch não tủy bao gồm (bạch cầu: 134 tế bào/mm³, đa nhân 2%, đơn nhân 98%, hồng cầu: tế bào/mm³, đường dnt/máu: 0,41/7,26 mmol/l, đạm: 1,966 g/l, lactate: 7,59 mmol/l, Clo 103,8 mmol/l, soi cấy dịch não tủy: âm tính, cấy máu: âm tính Bệnh nhân chẩn đốn lao màng não chuyển qua bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Tại bệnh nhân điều trị lao 14 ngày với phác đồ REZH, sau chọc dò tủy sống soi thấy nấm Cryptococcus neoformans nên chuyển lại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới 195 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 bệnh nhân chọc dò tủy sống lại soi cấy nấm dương tính với Cryptococcus neoformans, cấy máu: âm tính nên chẩn đốn viêm màng não nấm điều trị Amphotericin B Trường hợp đặt giả thuyết phương pháp xác định nấm cổ điển soi cấy khơng phát nấm giai đoạn sớm tế bào nấm q ít, xét nghiệm tìm kháng ngun nấm Cryptococcus neoformans máu phương pháp sắc ký miễn dịch (CrAg LFA) có độ nhạy cao nên phát diện tế nấm dù nồng độ thấp Như bệnh nhân có kết CrAg LFA dương giả, lâm sàng khơng có đặc biệt dương tính giả thực Vì nghiên cứu chấm dứt bệnh nhân xuất viện nên chúng tơi khơng có điều kiện theo dõi tình trạng bệnh nhân sau xuất viện Do khơng xem "dương tính giả" trường hợp đặc biệt phân tích trên, độ đặc hiệu giá trị tiên đốn dương xét nghiệm CrAg LFA/huyết tương tăng lên đến giá trị 98,2% 96,2% Về xét nghiệm CrAg LFA/dịch não tủy, độ nhạy giá trị tiên đốn âm nghiên cứu chúng tơi 100% Kết tương tự nghiên cứu trước David R Boulware (độ nhạy giá trị tiên đoán dương 99,3% 99,5%) Tuy nhiên độ đặc hiệu giá trị tiên đoán dương nghiên cứu thấp với David R Boulware (96% 91,6% so với 99,1% 98,7%)(2) Sự khác khác biệt tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu phân nhóm bệnh nhân Trong nghiên cứu David R Boulware, xét nghiệm CrAg LFA/dịch não tủy làm từ hai nghiên cứu đồn hệ trước bệnh nhân HIV bị nghi ngờ viêm màng não từ 20062009 (có 299 bệnh nhân) 2010-2012 (có 533 bệnh nhân) Xét nghiệm CrAg LFA/dịch não tủy làm hồi cứu bệnh nhân thu thập mẫu trước 4/2011 làm tiền cứu bệnh nhân thu thập mẫu 196 sau thời gian Trong trường hợp xét nghiệm CrAg LFA/dịch não tủy dương tính soi, cấy nấm xét nghiệm Latex dịch não tủy âm tính, có trường hợp tìm thấy kháng nguyên Cryptococcus neoformans máu David R Boulware xếp bệnh nhân vào nhóm có nhiễm nấm thực bệnh nhân khơng thấy tác giả ghi nhận có tiền viêm màng não nấm trước hay khơng Còn nghiên cứu chúng tôi, trường hợp xét nghiệm CrAg LFA/dịch não tủy dương tính soi cấy nấm dịch não tủy âm tính có đến trường hợp bệnh nhân bị viêm màng não nấm trước (bệnh nhân thứ có tiền viêm màng não nấm cách nhập viện 10 tháng, bệnh nhân thứ hai tháng, bệnh nhân thứ ba tháng) Như không loại trừ khả bệnh nhân có tượng lưu hành kháng nguyên Cryptococcus neoformans dịch não tủy làm cho xét nghiệm CrAg LFA/dịch não tủy, xét nghiệm phát kháng nguyên nấm có độ nhạy cao dương dù soi cấy dịch não tủy âm tính Trong bệnh nhân lại có bệnh nhân cấy máu dương tính với Cryptococcus neoformans soi cấy dịch não tủy âm tính chúng tơi xếp bệnh nhân vào nhóm khơng phải viêm màng não nấm Tuy nhiên bệnh nhân có biểu lâm sàng nhiễm trùng thần kinh trung ương (lơ mơ, sốt), bất thường dịch não tủy (bạch cầu: 25 tế bào/mm³, đơn nhân 48%, đường dnt/máu: 2,96/5,3 mmol/l, đạm: 0,884 g/l, lactate: mmol/l, Clo: 110mmol/l) MRI: vài ổ tổn thương bán cầu não kèm phù xung quanh, chưa loại trừ u nấm não Bệnh nhân chẩn đoán nhiễm nấm máu điều trị Amphotericin B ngày, sau chuyển qua Fluconazole 150mg/ngày xuất viện Trong trường hợp bệnh nhân thực nhiễm nấm máu chưa xâm lấn hệ thần kinh trung ương giai đoạn sớm viêm màng não nấm nên nồng độ nấm dịch não tủy thấp, không đủ để phát soi, cấy lượng dịch não tủy lấy q ít, khơng đủ để làm Chun Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 xét nghiệm Trong bệnh nhân lại có bệnh nhân mã số 8912 (đã mô tả phần trên) có CrAg LFA/huyết tương dịch não tủy dương soi cấy nấm âm tính, chẩn đốn lao màng não Tuy nhiên sau tuần điều trị lao, bệnh nhân chọc dò dịch não tủy lại soi cấy dịch não tủy phát nấm Cryptococcus neoformans Chúng tơi nghĩ soi cấy nấm lần khơng giai đoạn sớm nên nồng độ nấm thấp lượng dịch não tủy phân tích thời gian cấy không đủ Thực vậy, nghiên cứu David R Boulware, có trường hợp cấy nấm ban đầu âm tính để thời gian lâu tuần kết lại dương tính với Cryptococcus neoformans(2) Còn theo quy trình cấy nấm bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới sau ngày khơng mọc nấm trả kết âm tính Đây ngun nhân để kết cấy nấm âm tính xét nghiệm CrAg LFA lại dương Như bệnh nhân có kết CrAg LFA/dịch não tủy dương giả, lâm sàng khơng có đặc biệt dương tính giả Bệnh Nhiễm Nghiên cứu Y học thực Do khơng xem "dương tính giả" trường hợp đặc biệt phân tích trên, độ đặc hiệu giá trị tiên đoán dương xét nghiệm CrAg LFA/dịch não tủy tăng lên đến giá trị 98,8% 97,4% KẾT LUẬN CrAg LFA/huyết tương dịch não tủy xét nghiệm nhanh có giá trị cao việc chẩn đoán sớm trường hợp viêm màng não nấm Cryptococcus neoformans TÀI LIỆU THAM KHẢO Binnicker MJ, et al (2012)," Comparison of four assays for the detection cryptococcal antigen", Clin Vaccine Immunol, 19(12): p 1988-90 Boulware DR, et al (2014), " Multisite validation of cryptococcal antigen lateral flow assay and quantification by laser thermal contrast ", Emerg Infect Dis, 20(1): p 45-53 WHO (2011), "Diagnosis, prevention and management of Cryptococcal diseasein HIV-infected adults, adolescents and children" Ngày nhận báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 27/11/2015 15/02/2016 197 ... hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm xét nghiệm phát kháng nguyên nấm Cryptococcus neoformans huyết tương dịch não tủy bệnh nhân bị viêm màng não Bệnh Nhiễm Cỡ mẫu nhóm bệnh nhân. .. 250 bệnh nhân phân tích 76 bệnh nhân bị VMN nấm ( 30,4%) 82 bệnh nhân bị lao màng não ( 32,8%) 26 bệnh nhân bị viêm não toxoplasma gondii (10,4%) bệnh nhân bị viêm màng não mủ ( 0,8%) bệnh nhân. .. nghiệm CrAg LFA/ dịch não tủy dương tính soi cấy nấm dịch não tủy âm tính có đến trường hợp bệnh nhân bị viêm màng não nấm trước (bệnh nhân thứ có tiền viêm màng não nấm cách nhập viện 10 tháng, bệnh