Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp và tỉ lệ tuân thủ surviving sepsis campaign (SSC) 2012 ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn tại Khoa Cấp cứu. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học TỈ LỆ SỬ DỤNG KHÁNG SINH BAN ĐẦU THÍCH HỢP VÀ TỈ LỆ TUÂN THỦ SURVIVING SEPIS CAMPAIGN 2012 Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT, SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Tôn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn bệnh lý thường gặp hồi sức, cấp cứu Tỉ lệ tử vong cao từ 25 – 61% tùy mức độ nặng tùy quốc gia Việc hồi sức hiệu ban đầu theo hướng dẫn SSC 2012 kháng sinh thích hợp đầu chứng minh cải thiện tỉ lệ sống Trong đó, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn thường phải lưu lại Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trung bình 6,5 hướng dẫn phải áp dụng Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp tỉ lệ tuân thủ surviving sepsis campaign (SSC) 2012 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn Khoa Cấp cứu Đối tượng phương pháp: Bệnh nhân vào cấp cứu chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn từ 1/1/2014 - 31/7/2014 theo phương pháp mơ tả hàng loạt ca Kết quả: Có 145 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, tuổi trung bình 57,1; tỉ lệ nam/ nữ tương đương nhau, tiêu điểm nhiễm khuẩn chủ yếu mơ mềm, đường tiêu hóa đường hô hấp Tỉ lệ cấy mọc vi khuẩn 25,5% vi khuẩn thường gặp Acinetobacter baumanii E coli với kháng sinh nhạy cảm phổ biến carbapenem, levofloxacin, imipenem, colistin, amikacin Tỉ lệ kháng sinh ban đầu phù hợp 27,6% tỉ lệ tuân thủ SSC 2012 cấp cứu với cấy máu 62,8%; kháng sinh đầu 53,8%; CVP 33%; lactate máu 8,3% thấp ScvO2 1,4% Kết luận: Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm thích hợp cấp cứu 27,6% tỉ lệ tuân thủ SSC 2012 Khoa cấp cứu thấp Việc sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp Khoa Cấp cứu cải thiện tỉ lệ sống bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn Kiến nghị: Cần phổ biến rộng rãi hướng dẫn SSC 2012, hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu giám sát sử dụng kháng sinh Khoa Cấp cứu Từ khóa: Tỉ lệ tuân thủ, SSC 2012, nhiễm khuẩn huyết ABSTRACT THE APPROPRIATE EMPERIC ANTIBIOTICS RATE AND SSC 2012 COMPLIANCE TO SEPSIS, SEPTIC SHOCK PATIENTS AT THE EMERGENCY DEPARTMENT – CHO RAY HOSPITAL Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 421 - 425 Background: Sepsis and septic shock are common seen at emergency department The mortality rate is as high as 25 - 61% The appropriate empiric antibiotics in the first hour and SSC 2012 recommendations have been proven effectively In the emergency department - Cho Ray hospital, sepsis and septic shock patients were managed about 6.5 hours so that SSC 2012 should be applied to improve the survival rate * Bộ môn Hồi sức – cấp cứu - Chống độc, ĐH Y Dược TP HCM **Khoa Cấp cứu – Bệnh Viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS Tôn Thanh Trà ĐT: 0903673451 Email: tonthanhtra@yahoo.com Nhiễm 421 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Aim of study: To identify the appropriate empiric antibiotics and the compliance of SSC 2012 at the emergency department - Cho Ray hospital Method and participant: Case series report Result: 145 patients were enrolled with mean age was 57.1.The most common infection foci soft tissue, gastrointestinal tract and respiratory tract The most common bacteria was Acinetobacter The SSC 2012 recommendation compliance was: Blood culture 62,8, Antibiotics at the first hour was 57.3 %, CVP was 33 %, blood lactate was 8.3 % and ScvO2 was 1.4 % The appropriate empiric antibiotic was 27.6 % The survival rate was higher with significant difference when the first empiric antibiotics given appropriately Conclusion: The compliance of SSC 2012 at emergency department was low and the rate of appropriate empiric antibiotics were 27.6 % The survival rate was higher in appropriate empiric antibiotic group (p=0,001) Suggestion: SSC 2012 recommendations and the antimicrobial guideline should be applied at emergency department to improve emergency services Key word: compliance, SSC 2012, septic shock ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn bệnh lý thường gặp Khoa cấp cứu với tỉ lệ tử vong từ 25 - 61 % tùy theo nghiên cứu(3) Nhiều nghiên cứu chứng minh việc sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp đầu làm giảm tỉ lệ tử vong(2) việc tuân thủ theo hướng dẫn SSC (Surviving sepsis campaign) làm giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn(1) Trong điều kiện Khoa cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy thường xuyên tải bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn phải lưu lại trung bình 6,5 giờ(7) việc tuân thủ hướng dẫn SSC 2012 quan trọng Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp cấp cứu tỉ lệ tuân thủ SSC 2012 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn Khoa cấp cứu ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân vào cấp cứu thời gian nghiên cứu chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn có sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm cấp cứu 1/1/2014 – 31/7/2014 422 Tiêu chuẩn loại trừ + Khơng có kết điều trị cuối + Có kết kháng sinh đồ tuyến trước điều trị theo kháng sinh đồ Phương pháp Mô tả loạt ca Cỡ mẫu nghiên cứu Cơng thức tính cỡ mẫu N = Z2 (p x (1-p)) / d2 p: Tỉ lệ tuân thủ SSC “Nghiên cứu áp dụng SSC 2008 khoa Hồi sức tích cực khu vực Châu Á” 10 % nước phát triển(4) Z = 1,96 d = 0,05 Tính cỡ mẫu N = 139 bệnh nhân Định nghĩa biến số Gọi kháng sinh thích hợp khi: Kết cấy vi khuẩn định lượng phù hợp lâm sàng đáp ứng điều trị, bệnh nhân thay đổi kháng sinh đổi kháng sinh qua đường uống theo liệu pháp xuống thang Gọi khơng thích hợp khi: + Bệnh nhân phải thay đổi kháng sinh kết kháng sinh đồ không phù hợp lâm sàng không đáp ứng điều trị + Phải kết hợp thêm kháng sinh lâm sàng khơng đáp ứng Chun Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 KẾT QUẢ Có 145 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào phân tích, tỉ lệ nam/nữ tương đương nhau, tuổi trung bình 57,1 (tuổi lớn 92 tuổi nhỏ 14), có 11% bệnh nhân cư ngụ Thành phố Hồ Chí Minh, số lại tỉnh lân cận Có 77,9% bệnh nhân có điều trị tuyến trước Bệnh viện Chợ Rẫy Nhiễm khuẩn huyết có 108 trường hợp (74,5%), sốc nhiễm khuẩn 37 trường hợp (25,5%), tỉ lệ gửi bệnh phẩm cấy trước dùng kháng sinh 68,3%, tỉ lệ cấy mọc 25,5%, tỉ lệ tử vong chung 33,8% Tiêu điểm nhiễm khuẩn Tiêu điểm Mơ mềm Hơ Hấp Tiêu hố Thần kinh Tiết niệu Khác Tổng Số trường hợp(n) 36 30 24 10 40 145 Tỷ lệ (%) 24,8 20,7 16,6 3,4 6,9 27,6 100,0 Kết cấy Tên vi khuẩn Acinetobacter baumanii E coli Acinexta baccuavi Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Vi khuẩn khác Số mẫu cấy (+) 53 19 3 Tỉ lệ % 36,6 13,2 2,1 2,1 1,4 3,5 Một số mẫu cấy có kết mọc loại Nghiên cứu Y học Kết điều trị Tử vong 28 ngày Sống Tổng Tần số (n) 30 96 145 Tỷ lệ (%) 20,7 66,2 100 Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp Kết KS ban đầu Thích hợp: Tần số (n) Tỷ lệ (%) - Phù hợp LS va KSĐ - Phù hợp lâm sàng - Phù hợp KSĐ Khơng thích hợp Khơng xác định Tổng 16 23 25 80 145 11,0 15,9 0,7 17,2 55,2 100 Như tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp 27,6% Có 60% bệnh nhân phải đổi thêm kháng sinh sau kháng sinh ban đầu sử dụng cấp cứu Thời gian đổi kháng sinh trung bình 0,9 ngày Tương quan kháng sinh ban đầu tử vong Tử vong Sống Kháng Thích hợp 5/92 (5,4%) 87/92 (94,6%) sinh ban Khơng thích hợp 44/53 (83%) 9/53 (17%) đầu P=0,001 Số ngày điều trị trung bình: 10,8 (ít ngày, nhiều 34 ngày) Thời gian điều trị cấp cứu: 306,9 phút vi khuẩn (nhiều 840 phút) Các kháng sinh nhạy cảm 92 vi khuẩn phân lập Tỉ lệ tuân thủ tiêu chí SSC 2012 Nhóm kháng sinh Cefepinem,meronem, cefoperazone, levofloxacin Levofloxacin, meronem, cefepime Rifampicin, colistin Ertapenem,imipenem,amikacin,levofcoxacin ,sulbactam, cefoperazole Khác Số Tỉ lệ % lượng 53 36,6 54 11 37,2 7,6 1,4 2,1 Kết điều trị Kết điều trị Tử vong 24 đầu Tử vong 72 đầu Nhiễm Tiêu chí Cấy máu Kháng sinh đầu Đặt CVC Huyết áp động mạch xâm lấn Lactate máu ScvO2 Số lượng 91 78 33 33 12 Tỉ lệ % 62,8 % 53,8 22,8 22,8 8,3 1,4 Những loại kháng sinh ban đầu sử dụng nhiều nhất: ceftazidine, meronem, imipenem, dalacin C, amikacin, ceftriazone, Tần số (n) 10 Tỷ lệ (%) 6,2 6,9 vancomicin, colistin, sulperazone, levofloxacin, sulbactam 423 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 BÀN LUẬN Về đặc điểm nhóm nghiên cứu Nhiễm khuẩn huyết phổ biến thực hành lâm sàng, đặc biệt bệnh viện tuyến cuối Bệnh viện Chợ Rẫy Nhiều bệnh nhân nặng chuyển đến sau điều trị tuyến trước Chính mà tỉ lệ tử vong cao Trong nghiên cứu này, tỉ lệ tử vong 33,8%; nghiên cứu năm 2013 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, tỉ lệ tử vong 61%(3), nghiên cứu năm 2014 bệnh nhân chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn cấp cứu 58%(6) Sở dĩ phần lớn bệnh nhân nhóm nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết nghiên cứu trước phần lớn bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng, suy đa tạng Tiêu điểm nhiễm khuẩn nhóm nghiên cứu chủ yếu mô mềm, đường hô hấp đường tiêu hóa Thời gian điều trị trung bình cấp cứu bệnh nhân nhóm nghiên cứu 306,9 phút thấp thời gian điều trị trung bình chúng tơi nghiên cứu 2014 384 phút có lẽ nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết chiếm đa số(7) Vì bệnh nhân có sốc, thủ thuật cấp cứu phải làm nhiều CVC, thuốc vận mạch cần qua bơm tiêm điện, huyết áp động mạch xâm lấn khoa lâm sàng cần thời gian để chuẩn bị trang thiết bị để tiếp nhận bệnh nhân(7) Chính thời gian điều trị cấp cứu gần mà tiêu chí hồi sức ban đầu cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn cần thực nhằm cải thiện tỉ lệ sống còn(5) Tỉ lệ kháng sinh ban đầu thích hợp Kháng sinh ban đầu cấp cứu thường sử dụng theo kinh nghiệm Việc sử dụng kháng sinh ban đầu tùy thuộc vào đặc điểm vi khuẩn chỗ, đặc điểm bệnh nhân, tiêu điểm nhiễm khuẩn tính sẵn có kháng sinh Việc sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp làm giảm tỉ lệ tử vong chứng minh nhiều nghiên cứu Trong nghiên cứu này, tỉ lệ kháng 424 sinh ban đầu thích hợp 27,6% dựa vào đáp ứng lâm sàng kết kháng sinh đồ Tuy nhiên, có số bệnh nhân tử vong 24 đầu kết cấy khơng mọc khơng thể đánh giá sử dụng kháng sinh ban đầu khơng thích hợp hay tình trạng bệnh lý nặng bệnh nhân tử vong đầu nhập viện Từ kết (bảng 6) ta thấy kháng sinh ban đầu đáp ứng đánh giá dựa vào lâm sàng, tỉ lệ sống bệnh nhân 87%, vừa phù hợp lâm sàng phù hợp với kháng sinh đồ, tỉ lệ sống 87,5 % có trường hợp kháng sinh ban đầu thích hợp với kết cấp máu bệnh nhân sống, xuất viện sau ngày Việc sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp làm giảm tỉ lệ tử vong 24 28 ngày so với nhóm sử dụng kháng sinh ban đầu khơng thích hợp (p = 0,001) Tỉ lệ tn thủ SSC 2012 Với tiêu chí cần đạt đầu (1) Đo lactate máu, (2) Cấy máu trước dùng kháng sinh, (3) cho kháng sinh phổ rộng đầu, (4) bù dịch tinh thể 30 ml/kg cho bệnh nhân sốc lactate > 4mmol/L Các tiêu chí cần thực tiếp theo: (1) Bù dịch để đạt CVP từ -12 mmHg (2) Dùng thuốc vận mạch để đảm bảo huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg bệnh nhân khơng đáp ứng viới bù dịch ban đầu (3) Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm đạt ≥ 70% (4) Đo lại lactate sau kể từ nhập viện để đảm bảo Lactate máu trở bình thường lactate crearance ≥ 10%(1) Trong nghiên cứu này, có 62,8% bệnh nhân cấy máu; 53,8% bệnh nhân dùng kháng sinh đầu mà tỉ lệ phù hợp 27,6% Tỉ lệ xét nghiệm lactate máu 8,3% khơng có bệnh nhân xét nghiệm lactate sau đề đánh giá đáp ứng điều trị Trong nghiên cứu này, tỉ lệ đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, khí máu động mạch, ScvO2 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 thấp có lẽ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết chiếm đa số, bệnh nhân thường không cấp cứu khu vực hồi sức nên thủ thuật thực Ngồi ra, tiêu chí lactate máu thường thực cấp cứu xét nghiệm không thực trực nên việc gửi mẫu, bảo quản mẫu trả kết xét nghiệm khó khăn gây tâm lý ngại định cho Bác sĩ Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu năm 2011 cho thấy tỉ lệ tuân thủ theo khuyến cáo SSC 2008 phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, xã hội quốc gia, trang thiết bị, kiến thức, thái độ tuân thủ Bác sĩ khả giám sát, quản lý đơn vị cường giám sát việc tuân thủ hướng dẫn điều trị xây dựng phác đồ cấp cứu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn phù hợp với điều kiện khoa cấp cứu Việt Nam TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn có tuổi trung bình 57,1 Tiêu điểm nhiễm khuẩn thường gặp mơ mềm, đường tiêu hóa đường hơ hấp Tỉ lệ cấy mọc vi khuẩn 25,5% vi khuẩn thường gặp Acinetobacter baumanii Tỉ lệ kháng sinh ban đầu thích hợp 27,6% Tỉ lệ tuân thủ SSC 2012 cấp cứu thấp đặc biệt ScvO2 lactate máu Tỉ lệ tử vong giảm có ý nghĩa thống kê nhóm sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp cấp cứu KIẾN NGHỊ Tiếp tục tập huấn phân tầng sử dụng kháng sinh kỹ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, làm lactate máu huyết áp động mạch xâm lấn cho Bác sĩ cấp cứu đồng thời tăng Nhiễm Nghiên cứu Y học Dellinger PR, Levy MM, Rhodes A, et al (2013), "Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012" Critical Care Medicine and Intensive Care Medicine, 4(5), 580-637 Mohd F, Salleh, Mohd S, Fathil, Zulkernain Ahmad (2010), "Early goal- directed therapy in the management of severe sepsis and septic shock in an academic emergency department in Malaysia" Crit Care & Shock 13(3) Phạm Thị Ngọc Thảo (2013), "Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng giá trị tiên lượng số chất cytokines bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng" Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh Phạm Thị Ngọc Thảo, Nguyễn Gia Bình, Trương Ngọc Hải, Phan Thị Xuân, Nguyễn Đăng Tuấn, Trân Thành Căng (2011), "Nghiên cứu áp dụng SSC 2008 khoa hồi sức Châu Á "Hội nghị hồi sức cấp cứu toàn quốc 2011" Rivers E (2006), "The outcome of patients presenting to the emergency department with severe sepsis or septic shock" Emergency Medicine and Critical Care, 10(154) Tôn Thanh Trà, Bùi Quốc Thắng (2014), "Đặc điểm Bạch cầu, C reactive protein, procalcitonin, lactate máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm khuẩn cấp cứu "Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, chuyên đề nội khoa, tập 18, Phụ số 1, 279283 Tôn Thanh Trà, Phạm Thị Ngọc Thảo (2014), "Thời gian điều trị trung bình yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nhập viện bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn vào Khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy " Hội nghị khoa học thường niên Bệnh viện Chợ Rẫy 2014 Ngày nhận báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/10/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 425 ... thích hợp cấp cứu tỉ lệ tuân thủ SSC 2012 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn Khoa cấp cứu ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân vào cấp cứu thời gian nghiên cứu. .. tỉ lệ sống còn(5) Tỉ lệ kháng sinh ban đầu thích hợp Kháng sinh ban đầu cấp cứu thường sử dụng theo kinh nghiệm Việc sử dụng kháng sinh ban đầu tùy thuộc vào đặc điểm vi khuẩn chỗ, đặc điểm bệnh. .. Tỉ lệ kháng sinh ban đầu thích hợp 27,6% Tỉ lệ tuân thủ SSC 2012 cấp cứu thấp đặc biệt ScvO2 lactate máu Tỉ lệ tử vong giảm có ý nghĩa thống kê nhóm sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp cấp cứu