Nội dung của bài viết trình bày về chấn thương gây tử vong cao nhất trong các trường hợp đa chấn thương và sốc chấn thương, mô tả đặc điểm dịch tễ học, cơ chế chấn thương, tổn thương của nhóm bệnh nhân tử vong tại khoa cấp cứu do chấn thương. Kết quả nghiên cứu cho thấy cần nâng cao ý thức tham gia giao thông của người dân, đặc biệt tập trung giáo dục về thức tham gia giao thông cho đối tượng là nam ở lứa tuổi lao động để hạn chế tai nạn giao thông.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học 10 (06 HSCC) ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ TỔN THƯƠNG CỦA BỆNH NHÂN TỬ VONG TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY DO CHẤN THƯƠNG Tơn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Chấn thương là ngun nhân thường gặp và gây tử vong cao nhất là các trường hợp đa chấn thương và sốc chấn thương. Tử vong do chấn thương nhất là các trường hợp đa thương hay sốc chấn thương vẫn còn rất cao từ 10‐50 % tùy mức độ nặng. Tìm kiếm những đối tượng có nguy cơ cao, ngun nhân, cơ chế và tổn thương thường gặp để phòng tránh và giảm tỉ lệ tử vong là vấn đền cấn thiết. Mục tiêu nghiên cứu: Mơ tả đặc điểm dịch tễ học, cơ chế chấn thương, tổn thương của nhóm bệnh nhân tử vong tại khoa cấp cứu do chấn thương Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mơ tả hàng loạt ca. Tất cả bệnh nhân tử vong tại khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy do chấn thương từ 1/12/2012‐ 31/5/2013 Kết quả: Có 86 bệnh nhân tử vong tại khoa cấp cứu do chấn thương, trong đó, tỉ lệ nam/ nữ là 3,3/ 1, tuổi trung bình là 36,5, tập trung chủ yếu ở lứa tuổi 17‐60 chiếm 91%, nông dân và công nhân chiếm 58,1 %. Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thông chiếm 81,4 % và thời điểm thường gặp là 16‐24 giờ, tổn thương chủ yếu là chấn thương sọ não 92%. Kết luận: Bệnh nhân tử vong do chấn thương tại khoa cấp cứu chủ yếu là nam, gấp 3,3 lần nữ, tuổi trung bình là 36,5, ngun nhân chủ yếu là do tại nạn giao thơng khi đi xe gắn máy, thời điểm bị tai nạn chủ yếu vào khoảng 16‐24 giờ. Tổn thương chủ yếu gây tử vong trong giai đoạn cấp cứu là do chấn thương sọ não. Kiến nghị: Cần nâng cao y thức tham gia giao thơng của người dân, đặc biệt tập trung giáo dục về thức tham gia giao thơng cho đối tượng là nam ở lứa tuổi lao động để hạn chế tai nạn giao thơng. Xây dụng hệ thống cấp cứu chấn thương trước bệnh viện và tại cấp cứu để kịp thời cứu chữa các trường hợp chấn thương đặc biệt là đa thương và sốc chấn thương Từ khóa: Chấn thương, tử vong, khoa cấp cứu ABSTRACT DERMOGRAPHIC FEATURES AND INJURIES OF TRAUMATIC PATIENTS DECEASED AT EMERGENCY DEPARTMENT ‐ CHO RAY HOSPITAL Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 479 ‐ 483 Backgound: Trauma is the leading cause of death at the age 19‐44. Multiple trauma and traumatic shock patients still a difficult condition for emergency physician and still at high mortality. Find out the dermographic features and injuries to prevent trauma and reduce the mortality are very importnant. Objectives: To describle the dermocraphic featues, injuries of traumatic patients deceasesed at emergency department, Cho ray Hospital from 12/2012‐5/2013. Method and participants: Retrospective, case series. Result: In 6 months at emergency department, Cho Ray hospital, 86 traumatic patients deceasesed. The average age is 36.5, most of them are 17‐ 60 age, male is 3.3 times to female. Most cases are due to motorbike * BV Chợ Rẫy, ** Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS. Tôn Thanh Trà ĐT: 0903673451 Email: tonthanhtra@yahoo.com Chấn Thương Chỉnh Hình 479 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 accident and the main injury causes death are intracranial bleeding. Conclusion: Traumatic patients deceasesed in emergency department rate 3.3 male to female. Average age is 36.5 and most causes were motorbike accident with intracranial bleeding. Suggestion: The medical education should be focussed on men at 17‐60 years old and an emergency system for trauma should be created and linked to all levels of medical settings. Key words: Trauma, decease, emergency department. ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu nghiên cứu Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nhóm tuổi từ 1‐44 trên thế giới. Năm 2000, có hơn 5 triệu người chết vì chấn thương trên tồn thế giới, gánh nặng hậu quả của chấn thương chiếm 12% trong tổng số chi phí của nghành y tế và khoảng 4% tổng thu nhập quốc dân ở Mỹ(3). Ước tính đến năm 2020, cứ 10 người chết thì có một người do chấn thương, chi phí cho chăm sóc chấn thương trên tồn cầu khoảng 500 triệu Đơ la Mỹ mỗi năm(3). Ở Việt Nam, chỉ riêng chấn thương do tai nạn giao thơng, theo thống kê của Ban an tồn giao thơng quốc gia, mỗi năm có khoảng 13 ngàn người chết và 46 ngàn người bị thương do tai nạn giao thơng, chi phí y tế và hậu quả để lại cho nạn nhân gia đình và xã hội rất nặng nề(10). Việc cấp cứu trước bệnh viện và hồi sức tích cực bệnh nhân chấn thương tại các khoa cấp cứu ở các tuyến có ý nghĩa sống còn trong việc cứu chữa bệnh nhân chấn thương nhất là trong những giờ đầu(8). Việc hồi sức tích cực trong những giờ đầu tạo điều kiện cho việc điều trị triệt để tổn thương, cải thiện tỉ lệ sống còn cũng như biến chứng rối loạn chức năng đa cơ quan trong thời gian hồi sức. Tỉ lệ tử vong chung trong chấn thương khoảng 3% trong đó, tử vong trong các trường hợp nặng, đa thương, sốc chấn thương có khi lên đến 54%(4). Do đó việc tìm hiều đặc điểm dịch tễ, cơ chế chấn thương, tổn thương thường gặp trong các trường hợp chấn thương nặng giúp phòng ngừa chấn thương, phát hiện sớm tổn thương, điều trị tích cực cũng như chuyển viện hợp ly góp phần cứu sống bệnh nhân(5). Mơ tả đặc điểm dịch tễ học, tổn thương của những bệnh nhân tử vong tại khoa cấp cứu do chấn thương 480 Mục tiêu chuyên biệt ‐ Mô tả đặc điểm dịch tễ học, nguyên nhân, thời điểm bị chấn thương, cơ chế chấn thương của bệnh nhân tử vong tại khoa cấp cứu do chấn thương ‐ Mô tả đặc điểm tổn thương của các bệnh nhân chấn thương tử vong tại khoa cấp cứu ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ‐ Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca ‐ Đối tượng: Bệnh nhân bị chấn thương tử vong tại khoa cấp cứu Bệnh viện chợ Rẫy trong thời gian nghiên cứu ‐ Thời gian: Từ 1/12/2012‐31/5/2013 ‐ Quy trình nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân bị chấn thương vào khoa cấp cứu sẽ được phân loại theo nguyên tắc ưu tiên. Các bệnh nhân nặng, cần hồi sức tích cực sẽ được tập trung trong khu vực hồi sức của khoa cấp cứu. Bệnh nhân sẽ được tiến hành hồi sức theo nguyên tắc A,B,C,D,E,F,G,H và theo hướng dẫn cấp cứu chấn thương của bệnh viện Chợ Rẫy(8). Những bệnh nhân thất bại trong hồi sức, tử vong tại khoa cấp cứu sẽ được đưa vào nghiên cứu dựa vào hồ sơ lưu trữ. ‐ Số liệu thu thập về tuổi, giới, nghề nghiệp, cơ chế chấn thương, thời gian từ lúc chấn thương đến khi vào cấp cứu, thời điểm chấn thương, tình trạng bệnh nhân khi vào cấp cứu, cơ quan tổn thương, chỉ số ISS, một số kết quả cận lâm sàng sẽ được thu thập và xử lý bằng Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ Trong 6 tháng nghiên cứu từ 1/12/2012 đến 31/5/2013 có 47.805 bệnh nhân vào khoa cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy trong đó có 676 bệnh nhân tử vong và tử vong tại cấp cứu do chấn thương là 86 không kể 25 trường hợp chấn thương tử vong trước khi vào khoa cấp cứu. Đặc điểm của 86 trường hợp được ghi nhận như sau: Đặc điểm dịch tễ học của nhóm nghiên cứu Tuổi trung bình là 36,5 trong đó, nhỏ nhất là 1 tuổi, lớn nhất là 82 tuổi, độ tuổi thường gặp nhất là 17‐ 60 chiếm 91% trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu. 40 31 30 Series1 20 15 17-40 41-60 >60 Biểu đồ 1: Phân bố theo lứa tuổi Giới Nam chiếm 66, nữ 20, tỉ lệ nam/ nữ là 3,3. Nghề nghiệp Nông dân và công nhân chiếm 50% trong tổng số bệnh nhân. Bảng 1: Phân bố nghề nghiệp Nghề Nông Công nhân Học sinh, trẻ em Kỹ sư, Sinh viên Khác Tổng Nguyên nhân Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt Đả thương Không rõ Tổng Số lượng 79 86 Tỉ lệ % 91,9 1,1 2,3 2,7 11,1 100 Thời điểm bị tai nạn: 51 % bệnh nhân bị chấn thương ở thời điểm 16‐24 giờ. Tỉ lệ có cấp cứu ở tuyến trước là 63 (chiếm 73,2 %) vào cấp cứu trong tình trạng chống 54 và 16 trường hợp huyết áp ổn định. Số lượng 37 13 25 86 Tỉ lệ % 43 15,1 9,3 3,5 29,1 100 Nguyên nhân chấn thương Tai nạn giao thông chiếm 91,9 % mà nguyên nhân do đi xe gắn máy chiếm 70/86 (81,4 %). Thời gian từ lúc bị tai nạn cho đến khi vào cấp cứu sớm nhất là 15 phút, trung bình là 3 Chấn Thương Chỉnh Hình Số lượng 54 63 Tỉ lệ % 85,7 24,3 100 Đặc điểm tổn thương 40 Tổng Số lượng 51 32 86 Tỉ lệ 3,5 59,3 37,2 100 Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân ở khoảng gần 40 điểm 96,5 % tức khả năng khơng thể sống sót cho dù được hồi sức như thế nào. BÀN LUẬN Chấn thương thường xảy ra ở người trẻ và nam giới chiếm tỉ lệ lớn vì phần lớn các trường hợp tử vong do chấn thương là do tai nạn giao thơng. Cho dù từ tháng 12 năm 2007, quy định đội nón bảo hiểm đối với các trường hợp đi xe mơ tơ, gắn máy được thực hiện tại Việt Nam nhưng chấn thương sọ não do tai nạn giao thông vẫn là nguyên nhân hàng đầu (chiếm 99,1%) trong các trường hợp tử vong do chấn thương, tiếp theo tổn thương các chi và ngực bụng. Phần lớn các nạn nhân ở tuổi lao động chiếm 87% trong nhóm nghiên cứu. Trong tổng số nạn nhân, phần lớn là nam giới, gấp 3,3 so với nữ vì nam giới vẫn là đối tượng tham gia nhiều hơn các hoạt động bên ngoài, mặt khác phần lớn nguyên nhân tử vong ở đây là do tai nạn giao thơng khi đi xe gắn máy (81,4%) có lẽ liên quan đến vấn đề an tồn giao thơng khi điều khiển xe gắn máy hoặc liên quan đền tình trạng sử dụng rượu bia. Phần lớn những nạn nhân tử vong do chấn thương ở lứa tuổi lao động (81%), đây là nhóm đối tượng có nhiều cống hiến cho xã hội vì vậy họ mất đi để lại nhiều mất mát cho xã hội, gia đình và người thân, để lại những hậu quả nặng nề cho gia đình, tổ chức và xã hội. Chính vì lẽ đó, trong chương trình giáo dục an tồn giao thơng, chúng ta nên tập trung vào đối tượng này. Về số liệu, nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như tác giả Lê Hữu Quy năm 2012 cho thấy những nạn nhân chấn thương ở lứa tuổi lao động từ 19‐59 chiếm 74,8% và tỉ lệ nam/ nữ cũng ở tỉ lệ 2,5 lần và tai nạn phổ biến vẫn là tai nạn giao thông chiếm 91,9% chủ yếu vẫn là xe máy (68,6%). Những số liệu này khơng có sự khác 482 biệt có nghĩa thống kê so với báo cáo của tác giả Lê Hữu Q thực hiện ở Bắc Ninh năm 2012(6). Phần lớn các bệnh nhân chấn thương đến khoa cấp cứu trong tình trạng nặng, trong đó có 85,7% bệnh nhân vào viện trong tình trạng sốc và 96,5% trong tình trạng mê sâu, Glasgow 3‐8 điểm cần phải hồi sức ngay khi vào cấp cứu. Ngoài ra ISS rất nặng là những yếu tố tiên lượng tử vong tại khoa cấp cứu. Nghiên cứu của Faruquzzanan và cộng sự năm 2012 trên 27 bệnh nhân chấn thương vào cấp cứu cần hồi sức hô hấp tuần hồn khẩn cấp cho thấy 100 % bệnh nhân tử vong trong vòng 72 giờ(2). Mặc dù được trang bị khá đầy đủ về trang thiết bị, con người, khơng gian nhưng do phần lớn các trường hợp chấn thương tử vong tại khoa cấp cứu có chỉ số ISS cận kề 40 là mức độ tổn thương rất nghiêm trọng và khả năng cứu sống là rất ít. Trong số 86 bệnh nhân trên chỉ có 3 bệnh nhân vào viện trong tình trạng tri giác GCS 9‐13 điểm và có huyết động ổn định nhưng sau đó diễn tiến nhanh và tử vong tại cấp cứu do tình trạng chảy máu nội sọ (máu tụ dưới màng cứng lượng nhiều) gây tụt não khơng kịp phẫu thuật, đây là một khó khăn trong tiên lượng ở những bệnh nhân chấn thương sọ não(1). Do tình trạng quá tải thường xuyên của khu vực hồi sức, việc theo dõi diễn tiến các bệnh nhân chấn thương nặng còn khó khăn nên vẫn còn một số lượng rất ít bệnh nhân lẽ ra cần được hồi sức sớm hơn. Thời điểm xảy ra tai nạn chủ yếu là chiều và đêm, tập trung ở những người làm nơng và cơng nhân chiếm 58,1 % trường hợp có lẽ đây là thời điểm tham gia các hoạt động xã hội và có lẽ liên quan đến vấn đề sử dụng bia rượu, ý thức của người tham gia giao thơng. Chính vì lẽ đó, việc giáo dục ý thức cho người tham gia giao thơng cần tập trung ở nhóm đối tượng này. Tổn thương chính gây tử vong trong giai đoạn cấp cứu là chảy máu nội sọ và sốc mất máu khơng hồi phục(3). Vì vậy, việc giáo dục ý thức cho người tham gia giao thơng đội nón bảo hiểm đúng quy cách, đúng chất lượng để phòng ngừa tổn thương vùng đầu khi khơng may bị tai Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 nạn là hết sức cần thiết và hiệu quả. Nguyên nhân thứ hai thương gặp tử vong tại thương điểm cấp cứu do chấn thương là sốc mất máu không hồi phục. Để phát hiện và điều trị kịp thời bệnh cảnh này cần phát hiệm sớm tình trạng mất máu dựa vào cơ chế bệnh sinh, tình trạng lâm sàng và một số kết quả cận lâm sàng cấp cứu. Hơn nữa, cần ước lượng số lượng máu mất ngay khi vào cấp cứu và thực hiện nhanh kỹ thuật siêu âm cấp cứu để tìm dịch tự do trong ổ bụng, màng phổi, màng ngồi tim là việc cần làm ngay ở bệnh nhân chấn thương vào cấp cứu trong tình trạng sốc(7). Một ngun lý rất cơ bản trong hồi sức sốc chấn thương là chấm dứt sự chảy máu. Tuy nhiên, trong khi chờ đợi việc thực hiện thủ thuật, phẫu thuật chấm dứt sự chảy máu thì vấn đề hồi sức bằng dịch truyền để bồi hồn thể tích tuần hồn, bảo đảm tưới máu mơ cải thiện tỉ lệ sống còn cũng như nguy cơ rối loạn chức năng đa cơ quan về sau(1). thức tham gia giao thơng cho đối tượng là nam ở lứa tuổi từ 17‐60 để hạn chế tai nạn giao thông. ‐ Xây dụng hệ thống cấp cứu chấn thương trước bệnh viện để cấp cứu kịp thời các trường hợp tai nạn giao thông đồng thời xây dựng hệ thống hồi sức cấp cứu chấn thương ở các tuyến y tế nhằm tranh thủ thời gian vàng trong cấp cứu chấn thương. TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Bệnh nhận tử vong do chấn thương tại khoa cấp cứu chủ yếu là nam gấp 3,3 lần so với nữ, tuổi trung bình là 36,5, tập trung chủ yếu ở lứa tuổi lao động 17‐60 tuổi. Ngun nhân chủ yếu là do tại nạn giao thơng chiếm 91,9 % trong đó đi xe gắn máy chiếm 81,4 %, thời điểm bị tai nạn chủ yếu vào khoảng 16‐ 24 giờ, bệnh nhân chủ yếu là nông dân và công nhân chiếm 58,1%. Tổn thương chủ yếu gây tử vong trong giai đoạn cấp cứu là do chấn thương sọ não. Phần lớn bệnh nhân vào cấp cứu trong tình trạng sốc nặng, tri giác mê sâu và chỉ số chấn thương ISS rất nặng nên khả năng tử vong là khơng tránh khỏi. KIẾN NGHỊ Nghiên cứu Y học 10 Dematriades D (2009), ʺAssessment and management of traumaʺ. 5th ed, www.surgery.usc.edu/divisions/trauma. Faruquzzanan MS, Rahman MM (2012), ʺCPR on admission in severe injured patients‐ Is it a prognostic factor for evaluation of trauma patients ʺ. Surgery curr Res 2(4). Fildes J (2008), ʺAdvanced Trauma Life Support ʺ. American College of surgeons committee on trauma Eight edition. Joosse P, Smit G, Arendshorst RJ, Soedarmo S, Ponsen KJ, Goslings JC (2009), ʺOutcome and Prognostic Factors of Traumatic Brain Injury in a Jakarta University Hospital; a Prospective Evaluation of 49 Patientsʺ Journal of Clinical Neuroscience, 16(7), 925‐928. Katusin M L, Belavic M (2010), ʺResuscitation of a polytraumatized patient with large volume crystalloid infusions ‐ correlation bettwen global and regional hemodynamics: Case report ʺ. Acta Clin Croat 49, 335‐341. Lê Hữu Quý (2012), ʺNghiên cứu giá trị của bảng điểm RTS, ISS, TRISS để đánh giá độ nặng và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chấn thương ở bệnh viện tuyến tỉnh ʺ. Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Hồi sức‐Cấp cứu và chống độc ‐Viện nghiên cứu y học lâm sàng 108. Mesquida J, Borratb X, Lorentec JA (2011), ʺObjectives of hemodynamic resuscitation1ʺ. Med Intensiva., 35, 499‐508. Midwinter M J, Woolley T (2011), ʺResuscitation and coagulation in the severely injuried trauma patientʺ. Biological sciences 366(0220), 192‐203. Nguyễn Trường Sơn (2013), ʺCấp cứu nội khoa ʺ. Nhà xuất bản y học 1, 1‐4. Nguyễn Xuân Phúc (2013), ʺTình hình tai nạn giao thơng 5 tháng đầu năm 2013 ʺ. Ban an tồn giao thơng Quốc gia. Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 ‐ Cần nâng cao y thức tham gia giao thông của người dân, đặc biệt tập trung giáo dục về Chấn Thương Chỉnh Hình 483 ... thương của bệnh nhân tử vong tại khoa cấp cứu do chấn thương ‐ Mô tả đặc điểm tổn thương của các bệnh nhân chấn thương tử vong tại khoa cấp cứu ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 31/5/2013 có 47.805 bệnh nhân vào khoa cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy trong đó có 676 bệnh nhân tử vong và tử vong tại cấp cứu do chấn thương là 86 không kể 25 trường hợp chấn thương tử vong trước khi vào khoa cấp cứu. Đặc điểm của ... Mơ tả đặc điểm dịch tễ học, tổn thương của những bệnh nhân tử vong tại khoa cấp cứu do chấn thương 480 Mục tiêu chuyên biệt ‐ Mô tả đặc điểm dịch tễ học, nguyên nhân, thời điểm bị chấn thương, cơ chế chấn thương