Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung bài viết với mục tiêu ứng dụng siêu âm cấp cứu để chẩn đoán một trường hợp thai trong ổ bụng khoảng 13 tuần vỡ khi bệnh nhân vào viện trong tình trạng đau bụng cấp, choáng. Bài viết báo cáo về một trường hợp thai trong ổ bụng vỡ nhập khoa cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP THAI TRONG Ổ BỤNG VỠ NHẬP KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Tơn Thanh Trà *, Phạm Thị Ngọc Thảo * TĨM TẮT Mở đầu: Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt nhưng chưa có khoa sản. Khoa Cấp cứu của bệnh viện tiếp nhận tất cả bệnh nhân nội, ngoại khoa, chấn thương và khơng chấn thương nhưng ít khi có các trường hợp cấp cứu sản khoa, đặc biệt là thai trong ổ bụng vỡ. Mục tiêu: Ứng dụng siêu âm cấp cứu để chẩn đốn một trường hợp thai trong ổ bụng khoảng 13 tuần vỡ khi bệnh nhân vào viện trong tình trạng đau bụng cấp, chống. Đối tượng nghiên cứu: Một bệnh nhân nữ, sinh năm 1978. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca lâm sàng (Case report). Kết quả: Việc thực hiện siêu âm cấp cứu đã giúp chẩn đốn nhanh, chính xác trường hợp thai trong ổ bụng vỡ với hình ảnh thai nhi nằm ngồi tử cung khoảng 13 tuần, khơng thấy hoạt động tim thai, khơng thấy cử động thai và hình ảnh dịch tự do trong ổ bụng lượng nhiều, có fibrin. Kết quả phẫu thuật cho thấy thai trong ổ bụng, nhau thai bám ở tai vòi phải vỡ với dịch máu lượng nhiều trong ổ bụng. Bệnh nhân được phẫu thuật khâu cầm máu, lấy bỏ khối thai, truyền máu trước, trong và sau mổ. Kết quả chăm sóc hậu phẫu tốt, bệnh nhân được xuất viện sau 01 tuần. Kết luận: Thai trong ổ bụng vỡ là một trường hợp cấp cứu hiếm gặp nhưng nguy hiểm, có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân nếu khơng được chẩn đốn và xử trí kịp thời. Việc cảnh giác mang thai lạc chỗ ở những phụ nữ đau bụng cấp vùng hạ vị ở độ tuổi sinh sản, ứng dụng tốt kỹ thuật siêu âm tại cấp cứu, hồi sức tốt và phối hợp chặt chẽ với các bác sĩ phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu tốt đã giúp chẩn đốn sớm và điều trị kịp thời, cứu sống được bệnh nhân. Từ khóa: Thai trong ổ bụng vỡ. ABSTRACT RUPTURED INTRA ABDOMINAL PREGNANCY– A CASE REPORT Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 141 ‐ 143 Background: Cho ray is a general tertiary hospital but has no obstetrics and gynecology. The department of emergency medicine receives internal and surgical diseases but very seldom of gynecological emergency diseases. Objectives: The application of emergency ultrasound in diagnosis of ruptured intraabdominal pregnancy in emergency department, Cho ray hospital. Material and method: A 13 week pregnant woman admitted the emergency department with acute abdominal pain and hypotension. Result: Emergency ultrasound showed that the patient had ruptrued intra abdominal pregnancy. Conclusion: The good application of emergency ultrasound with cooperation of emergency doctor, surgeon and anesthetist have a good result to save patient’s life. * Khoa Cấp cứu – BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: TS.BSCKII. Phạm Thị Ngọc Thảo ĐT: 0903628016 Email: thaocrh10@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 141 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Keyword: Ruptured intra‐abdominal pregnancy. MỞ ĐẦU Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt nhưng chưa có khoa Sản. Khoa Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy thường tiếp nhận tất cả các trường hợp cấp cứu nội ngoại khoa, chấn thương và không chấn thương. Tuy nhiên, những trường hợp cấp cứu sản khoa thường bệnh nhân đến các bệnh viện chuyên khoa sản hoặc được các cơ sở y tế chuyển đến bệnh viện chuyên khoa sản. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, chúng tôi tiếp nhận những trường hợp cấp cứu sản khoa nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân do bệnh nhân tự đến hoặc do các tuyến y tế khác chuyển đến do chẩn đốn nhầm với các bệnh lý ngoại khoa khác, cần phải xử trí cấp cứu. Thai trong ổ bụng vỡ là một trong số rất hiếm các trường hợp vào cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy. Tỉ lệ mang thai trong ổ bụng chiếm 1,4% trong các trường hợp mang thai lạc chỗ (Ectopic pregnancy) và chiếm khoảng 1:3300 đến 1:10200 trường hợp thai sống(3,4). Khoảng 95 % trường hợp mang thai lạc chỗ nằm ở ống dẫn trứng (tai vòi 3%, eo 85%, cổ tử cung 5%)(1). Thường bệnh nhân vào cấp cứu trong bệnh cảnh đau bụng và chống giảm thể tích, được chẩn đốn dựa vào lâm sàng, siêu âm và xét nghiệm máu. Chỉ định phẫu thuật cấp cứu sớm, chấm dứt sự chảy máu là biện pháp hữu hiệu cứu sống tính mạng bệnh nhân. tuần sống trong tử cung), chuyển Bệnh viện Chợ Rẫy. Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: tỉnh, da niêm nhạt, đau hạ vị, khơng ra máu âm đạo. HA 60/40 mmHg,mạch 110 lần/ phút. Bụng chướng nhẹ, phản ứng thành bụng vùng hạ vị (+). Các xét nghiệm tại cấp cứu: RBC 2.630.000/l HGB 81g/l HCT 23,7% PT 18,2 giây APTT 26,6 giây. Fibrinogen 2,82g/l INR 1,42 Nhóm máu B, Beta HCG/ Nước tiểu: Dương tính. Hình ảnh siêu âm qua ngã bụng bằng đầu dò Convex 3,5 MHz ghi nhận một thai nằm cạnh phải, trước tử cung với các chỉ số thai: Chiều dài đầu mơng (CRL) = 63 mm, đường kính lưỡng đỉnh (BPD) = 25 mm, khơng thấy cử động thai, khơng thấy hoạt động tim thai, hình ảnh tử cung bình thường, nội mạc 10 mm, khơng thấy thai trong tử cung. Dịch ổ bụng lượng nhiều. Chọc dò ổ bụng ra máu khơng đơng. Bệnh nhân được chẩn đốn: Xuất huyết nội. Chống giảm thể tích ‐ Thai trong ổ bụng vỡ và được xử trí: Hồi sức tại cấp cứu với Oxy, dịch truyền, 700 ml hồng cầu lắng cùng nhóm, giảm đau và chuyển mổ cấp cứu. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Bệnh nhân Nữ, sinh năm 1978, PARA: 2011. Một lần mang thai lạc chỗ bên vòi trứng trái năm 2007, điều trị phẫu thuật, con 7 tuổi. Lần mang thứ 3 có siêu âm lúc 9 tuần tuổi xác định một thai sống trong tử cung. Khoảng 8 giờ trước nhập viện, bệnh nhân đau bụng vùng hạ vị và hố chậu phải, không sốt, không ói, khơng tiêu chảy, khơng ra máu âm đạo. Bệnh nhân đến cơ sở y tế địa phương khám chẩn đốn: Viêm phúc mạc ruột thừa / Thai 13 tuần (có được làm siêu âm qua ngã bụng, ghi nhận một thai khoảng 13 142 Hình 1: Hình thai nhi bên cạnh tử cung khơng có túi thai bên trong. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Hình 2: Hình dịch tự do trong ổ bụng trên siêu âm. Kết quả phẫu thuật Vào ổ bụng có khoảng 3000 ml máu lỗng và 500 gam máu cục. Kiểm tra thấy thai nhi nằm trong ổ bụng, nhau thai bám ở vị trí tai vòi trứng phải, vỡ tử cung tại vị trí sừng bên phải, khơng thấy vị trí nhau bám trong ổ bụng. Hình 5: Hình ảnh thai nhi qua màng hình khi mổ nội soi. Tiến hành khâu cầm máu tử cung. Hội chẩn với bác sĩ chun khoa sản Bệnh viện Hùng Vương tiến hành cắt bỏ thai, khâu lại tử cung, dẫn lưu ổ bụng và đóng bụng. Hậu phẫu bệnh nhân được truyền thêm 1000 ml hồng cầu lắng và 2 khối plasma tươi, dịch truyền, kháng sinh, giảm đau và xuất viện sau 1 tuần. BÀN LUẬN Hình 3: Hình tường trình phẫu thuật. Hình 4: Hình vi thể bánh nhau nhuộn HE, x 200. Mang thai lạc chỗ có xu hướng ngày càng tăng do tình trạng phá thai gia tăng ở tuổi vị thành niên, tình trạng viêm nhiễm cơ quan sinh dục và thụ tinh nhân tạo. Thường mang thai lạc chỗ nằm ở vòi trứng và được phát hiện ở tuổi thai từ 7 ‐ 9 tuần khi sản phụ có dấu hiệu đau bụng, ra máu âm đạo, Beta HCG tăng mà hình ảnh siêu âm khơng thấy túi thai trong tử cung cùng với cấu trúc bất thường bên cạnh tử cung trên siêu âm tùy vào tuổi thai. Trong trường hợp mang thai trong ổ bụng, nhiều trường hợp thai phát triển đến giai đoạn trưởng thành với tỉ lệ rất thấp được ghi nhận trong y văn là 1: 22.000 trường hợp mang thai(4). Những trường hợp thai trong ổ bụng phát triển được ở giai đoạn trưởng thành nhờ nhau bám vào các cơ quan được cung cấp nhiều máu như gan, lách, lá phúc mạc. Trong những trường hợp thai giai đoạn sớm y văn đã ghi nhận những trường hợp không phát hiện thai trong ổ bụng nếu không được lâm sàng cảnh báo. Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 có thể được chẩn đốn nhờ vào các dấu hiệu lâm sàng kinh điển như: trễ kinh, đau bụng, ra máu âm đạo, Beta HCG trong nước tiểu dương tính kèm với hình ảnh siêu âm. Trong trường hợp khó, CT Scan hoặc MRI là những phương pháp chẩn đốn hiệu quả(2). Tuy nhiên, trong những trường hợp bệnh nhân có chống và có tình trạng xuất huyết nội được chẩn đốn bằng siêu âm và chọc dò ổ bụng thì việc phẫu thuật khẩn cấp để chấm dứt sự chảy máu là yếu tố quyết định đến sự sống còn của bệnh nhân. Thai trong ổ bụng có nguy cơ cao tử vong cho cả mẹ và con với tỉ lệ rất cao. Việc phẫu thuật lấy bỏ thai trong ổ bụng còn một vấn đề phải giải quyết là bánh nhau cần phải bóc bỏ, nếu khơng sẽ gây ra tình trạng chảy máu thứ phát trong ổ bụng. Trong trường hợp của chúng tơi, vị trí nhau bám ở vùng tai vòi phải đã được bóc tách và chứng minh qua giải phẫu bệnh lý. Trong các trường hợp khác, Methotraxtae đường tồn thân có thể dùng để điều trị phòng ngừa chảy máu từ bánh nhau(1). Việc chẩn đốn bằng siêu âm trong mang thai lạc chỗ giai đoạn sớm bằng đầu dò qua ngã âm đạo. Hình ảnh tử cung lớn, nội mạc dày, phản âm dày kèm với một cấu trúc bất thường ở vùng chậu là những dấu hiệu gợi ý thai lạc chỗ. Tuy nhiên với trường hợp thai trong ổ bụng thì siêu âm qua ngã bụng kết hợp sẽ đóng vai trò quan trọng trong chẩn đốn. Trong trường hợp của chúng tơi, thai nằm trong ổ bụng ở tuổi thai khoảng 13 tuần và việc quan sát được hình ảnh tử cung bình thường, khơng có túi thai bên trong giúp chúng tơi xác định chẩn đốn xác định trước phẫu thuật. Ngồi ra, khi có tình trạng xuất huyết nội và bệnh nhân có tình trạng chống, cần phải hồi sức chống chống tích cực và nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến phòng mổ để phẫu thuật chấm dứt sự chảy máu. KẾT LUẬN Mang thai lạc chỗ là một cấp cứu sản khoa tuy hiếm gặp nhưng nguy hiểm, đe dọa tính mạng bệnh nhân. Bệnh nhân có thể vào các bệnh viện khơng chun khoa sản với triệu chứng đau bụng cấp vì vậy khả năng dễ nhầm lẫn với các bệnh lý nội ngoại khoa khác. Ngồi các dấu hiệu lâm sàng, siêu âm cấp cứu tỏ ra là một phương tiện chẩn đốn nhanh, hiệu quả và đáng tin cậy. Việc hồi sức tích cực tại cấp cứu và phẫu thuật cấp cứu khẩn cấp đóng vai trò quyết định đến sự sống còn của bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO Callen PW (1999),Textbook of sonography on obsterics and gyneacology, Ectopic pregnancy, W. B Saunders company,chapter 32, P 541‐659 Kaakaji Y., Nghiem HV, Nodell C et al (2000), Sonography of Obstetric and Gynecologic, Emergencies, AJR:174, March 2000. Kshirsagar AY, Pujari S, Tamhankar H.P, et al (2010), Intraabdominal pregnancy‐ a case report J Obstet Gynecol,India Vol. 60, No. 2: March ‐ April 2010 pg 157‐159 Shanbhag A, Singh A (2011), Secondary Intra‐Abdominal Pregnancy: A Case Report, NJOG 2011, Nov‐Dec; 6(2): 44‐46 Ngày nhận bài: 18/04/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 5/05/2013 Ngày bài báo được đăng: 27/05/2013 144 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 ... Thai trong ổ bụng vỡ là một trong số rất hiếm các trường hợp vào cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy. Tỉ lệ mang thai trong ổ bụng chiếm 1,4% trong các trường hợp mang thai ... Nghiên cứu Y học Keyword: Ruptured intra‐abdominal pregnancy. MỞ ĐẦU Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt nhưng chưa có khoa Sản. Khoa Cấp cứu bệnh viện Chợ ... bệnh viện chuyên khoa sản hoặc được các cơ sở y tế chuyển đến bệnh viện chuyên khoa sản. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, chúng tôi tiếp nhận những trường hợp cấp cứu