Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết dengue nặng ở người lớn (tiêu chuẩn WHO 2009) điều trị tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương trong 2 năm

Hiện nay sốt xuất huyết Dengue được xem là bệnh gây ra bởi vi rút domuỗi truyền có tốc độ gia tăng nhanh nhất trong các bệnh gây ra bởi vi rút domuỗi truyền.. có chiều hướng bùng phát rấ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch do virút Dengue gây ra Bệnh biểu hiện dưới các thể lâm sàng khác nhau và có thểdẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời [4], [5],[12], [15], [35], [36], [37], [44] Vi rút Dengue có 4 týp huyết thanh là DEN-

1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4 Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành domuỗi đốt Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu[4], [5], [12], [17], [31], [33], [43], [48], [49]

Hiện nay sốt xuất huyết Dengue được xem là bệnh gây ra bởi vi rút domuỗi truyền có tốc độ gia tăng nhanh nhất trong các bệnh gây ra bởi vi rút domuỗi truyền Trong vòng 50 năm qua, số lượng bệnh nhân sốt xuất huyếtDengue đã tăng gấp 30 lần với sự mở rộng về địa lý tới nhiều quốc gia mớicũng như mức độ trầm trọng tại những nơi dịch đã lưu hành Theo ước tínhcủa tổ chức y tế thế giới có khoảng 2,5 tỷ người sống trong vùng dịch tễ củasốt xuất huyết Dengue lưu hành và hàng năm có khoảng 50 triệu người bịnhiễm vi rút Dengue, trong đó có khoảng 250-500 nghìn ca bệnh và 15-20nghìn ca tử vong [59]

Tại Việt Nam, theo báo cáo của cục y tế dự phòng- Bộ Y tế, năm 2007

có 104.553 ca bệnh và tử vong 86 ca, trong đó số ca bệnh ở Miền Bắc là2.340 [7] Năm 2008 số ca mắc trên toàn quốc là 96.451 và tử vong 99 ca,trong đó số ca bệnh ở Miền Bắc là 3.983 [8] Năm 2009 có 101.339 ca bệnh

và tử vong là 84 ca, trong đó số ca bệnh ở Miền Bắc là 18.485 [9] Riêng tại

Hà Nội năm 2009 có 16.011 ca bệnh sốt xuất huyết Dengue, tỉ lệ mắc trên100.000 dân là 244,7 cao nhất trong vòng 12 năm kể từ năm 1992, với 100%quận huyện và 90,3% xã, phường, thị trấn có bệnh nhân sốt xuất huyếtDengue [21] Số bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nằm điều trị nội trú tạiBệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương năm 2009 là 5.762 ca bệnh và có 194

ca bệnh có sốc hoặc suy thận cấp [2] Ở nước ta dịch sốt xuất huyết Dengue

có chiều hướng bùng phát rất mạnh, lan rộng và tính chất dịch có thể rất phứctạp [18].

Trong sốt xuất huyết Dengue, sốc do thoát dịch là biến chứng nguyhiểm, tuy nhiên bệnh nhân bị sốt xuất huyết Dengue không chỉ tử vong vì sốc

do thoát dịch mà có thể tử vong do nguyên nhân khác như chảy máu nặng,xuất huyết não, suy đa tạng…[1], [27], [59] Đỗ Hồng Ngọc quan sát cáctrường hợp tử vong trong vụ dịch năm 1972-1973 tại Bệnh Viện Nhi đồng 1

có 71% các trường hợp tử vong là do sốc, những trường hợp còn lại tử vong

do nguyên nhân khác [27] Sumarmo (Indonesia) quan sát 30 trường hợp tửvong có bằng chứng vi rút học trong các vụ dịch từ năm 1975-1978 tại Jakarta

đã đưa ra kết luận 63% tử vong do sốc Vũ Ngọc Bảo quan sát 27 bệnh nhân

tử vong trong các vụ dịch từ năm 1980-1987 tại Hà Nội được tiến hành mổ tửthi để chẩn đoán có 70% các truờng hợp tử vong do sốc do thoát dịch, 19% tửvong do xuất huyết não và 11% tử vong do chảy máu nặng [1] Do phân loại

cũ của tổ chức y tế thế giới phân bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue thành 4 độ,chủ yếu dựa vào dấu hiệu sốc đã không tiên lượng được những bệnh nhânkhông có sốc Vì vậy năm 2009 tổ chức y tế thế giới đã cập nhật lại và phânloại bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue thành 2 nhóm sốt xuất huyết Denguekhông nặng và sốt xuất huyết Dengue nặng để giúp cho việc phân loại và điềutrị bệnh được đơn giản và hoàn thiện hơn [59]

Với mong muốn góp phần nâng cao việc chẩn đoán, điều trị và tiênlượng những trường hợp sốt xuất huyết Dengue nặng tại các cơ sở bệnh việntheo phân loại mới chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng ở người lớn (tiêu chuẩn WHO-2009) điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương trong 2 năm (2009- 2010).

2 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng ở 2 nhóm tử vong và khỏi bệnh.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

tử vong cao [45], [56] Hiện nay vi rút Dengue lưu hành và gây dịch tại trên

100 quốc gia và vùng lãnh thổ chủ yếu ở vùng nhiệt đới như Đông Nam Á,Tây Thái Bình Dương, Châu Phi, Châu Mỹ, Địa Trung Hải Nhiều nghiên cứu

đã cho thấy rằng sau khi đi du lịch thì sốt xuất huyết Dengue là nguyên nhângây sốt phổ biến thứ 2 trong các bệnh nhiệt đới sau sốt rét [59] Sốt xuất huyếtDengue có mặt ở khắp nơi trên thế giới và mỗi vùng trên thế giới phải gánhchịu gánh nặng bệnh tật do sốt xuất huyết Dengue khác nhau Châu Á TháiBình Dương là khu vực chịu ảnh hưởng của sốt xuất huyết Dengue lớn nhất[59] Theo tổ chức y tế thế giới, tại đây có khoảng 1,8 tỷ người sống trongvùng dịch tễ của sốt xuất huyết Dengue (chiếm 70% tổng số người sống trongvùng dịch tễ), tập trung nhiều ở vùng Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương

và phải gánh chịu 75% gánh nặng bệnh tật của sốt xuất huyết Dengue trêntoàn thế giới hiện nay [58], [59].

b Tại Việt Nam

Vụ dịch sốt xuất huyết Dengue đầu tiên xảy ra ở Miền Bắc là vào năm

1958 và được thông báo vào năm 1959 Tại Miền Nam và Nam Trung bộ dịchsốt xuất huyết Dengue đầu tiên được mô tả vào năm 1960 [16], [17], [18] Từ

đó đến nay bệnh đã trở thành dịch lưu hành địa phương trong cả nước Trongnhững năm gần đây sự thay đổi môi trường sống, phát triển giao thông, giaolưu nhiều vùng nên ở nhiều nơi tần số mắc bệnh có xu hướng tăng lên nhất là

ở Miền Trung và Miền Nam nước ta Bệnh lưu hành rộng rãi ở vùng châu thổsông Hồng và sông Cửu Long và dọc theo bờ biển Miền Trung Bệnh khôngchỉ ở các đô thị mà cả ở vùng nông thôn, nơi có muỗi véc tơ truyền bệnh.Dịch sốt xuất huyết Dengue thông thường 3-5 năm lại xuất hiện nặng Tuynhiên hiện nay thường năm nào cũng có dịch nặng [16], [17], [18] Miền Bắckhí hậu bán nhiệt đới nên bệnh hay xảy ra từ tháng 4 đến tháng 11 hàng năm,những tháng khác ít xảy ra do điều kiện khí hậu lạnh, ít mưa không thích hợpcho muỗi phát triển Bệnh xuất hiện vào tháng 6 đến tháng 10 và đỉnh cao làtháng 7,8,9,10 Về tuổi mắc ở Miền Bắc bệnh lưu hành thấp lên tất cả các lứatuổi đều mắc bệnh [17], [18]

1.1.2 Đặc điểm của vi rút gây bệnh.

Các vi rút Dengue thuộc giống Flavivirut và thuộc họ Flaviviridae Những

vi rút này kích thước nhỏ khoảng 50nm mang một chuỗi ARN Virion củachúng gồm một lõi Nucleocapsid hình khối vuông đối xứng nằm trong một vỏcapsid cấu tạo là Lipoprotein Gen của vi rút Dengue có chiều dài gần 11.000cặp base và gồm ba gen có cấu trúc protein mã hoá cho Nucleocapsid hayprotein lõi C, một protein liên quan tới màng M, một protein vỏ E và bảy genkhông có cấu trúc protein NS Glycoprotein vỏ có liên quan tới hoạt tính

ngưng kết hồng cầu và hoạt tính trung hoà của vi rút [2], [53], [56] Vi rútDengue hình thành một hệ phức hợp khác biệt so với các vi rút thuộc giốngFlavivirus khác do đặc điểm kháng nguyên và đặc điểm sinh học Có 4 typhuyết thanh DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4, nếu nhiễm một trong 4 typ này

sẽ tạo được miễn dịch suốt đời đối với vi rút có typ huyết thanh đó Mặc dù cả

4 typ huyết thanh đều tương tự nhau về mặt kháng nguyên, nhưng sự khácnhau giữa 4 typ này vẫn đủ để tạo ra miễn dịch chéo, khả năng bảo vệ miễndịch chéo này chỉ kéo dài một vài tháng sau khi nhiễm 1 trong 4 typ Cả 4 typđều có thể gây ra những vụ dịch sốt xuất huyết Dengue và đều có thể gây tửvong Như vậy, khi bệnh nhân mắc sốt xuất huyết Dengue do typ huyết thanhnào đó thì cơ thể chỉ có miễn dịch chắc chắn với typ huyết thanh đó và khôngmắc lại nhưng không có miễn dịch chéo đối với các typ huyết thanh khác.Tuy nhiên trong mỗi typ huyết thanh lại có sự đa dạng về tính chất gen Sựkhác nhau về một số gen trong mỗi nhóm huyết thanh làm cho độc tính vi rúttăng lên hoặc có khả năng gây ra dịch lớn [2], [22], [29], [30], [31], [53], [56]

NS5 NS4B

NS4A NS3

NS2B NS2A

NS1 E

Protease with NS2B Helicase

NTPase

RNA polymerase Methyltransferase

Envelope Membrane precursor

Capsid

Hình 1.1: Sơ đồ cấu trúc của vi rút Dengue.

1.1.3 Đặc điểm vector truyền bệnh.

Vi rút Dengue truyền từ người này sang người khác do muỗi Aedes, muỗinày thuộc phân giống Stegomyia Aedes aegypti là vector gây dịch quan trọngnhất, các loài khác như Ae.albopictus, Ae polynesiensis được xếp vào vectorphụ [6], [12], [26] Đặc điểm của muỗi này là có nhiều ở thành phố, thị xã,sống ở trong nhà và ngoài trời ưa đốt người, đốt dai (đốt nhiều lần đến khino), bay xa 400m, đậu cao 2m trở xuống Nhiệt độ thuận lợi cho trứng pháttriển là trên 260C (11-18 ngày), ở nhiệt độ cao hơn: 32-350C chỉ cần 4-7 ngày[12] Muỗi Aedes aegypti hoạt động ban ngày, hai thời kỳ hoạt động hút máuchủ yếu là buổi sáng sớm khi bình minh và vài giờ trước khi trời tối và có thểhút máu trong buồng có đèn sáng Muỗi này sống xung quanh khu dân cư,thường ở khu vực đô thị và chỉ đẻ trứng vào dụng cụ chứa nước do con ngườilàm ra trong và xung quanh nhà Trứng tồn tại lâu 6-8 tháng ở điều kiện khô,khi tiếp xúc với nước thì trứng phát triển thành bọ gậy [12]

Hình 1.2: Muỗi Aedes aegypti

1.1.4 Vật chủ.

Vi rút Dengue gây nhiễm cho người và một số loài động vật linh trưởng.Con người là vật chủ chính của vi rút ở đô thị và đồng thời cũng mang ýnghĩa dịch tễ học rất quan trọng Các thống kê trên thế giới cũng như ở ViệtNam cho thấy phần lớn trẻ em là đối tượng mắc bệnh cũng như tử vong do sốtxuất huyết Dengue Tuy nhiên trong những năm gần đây, tỉ lệ người lớn mắcsốt xuất huyết Dengue đang có chiều hướng gia tăng Dịch sốt xuất huyếtDengue xuất hiện ở những nơi tập trung đông dân cư rồi sau đó lan đến cácvùng nông thôn Trẻ em ở nhà trẻ, trường học bị muỗi Aedes mang vi rút đốtban ngày rồi trở về nhà mang vi rút về gia đình, khu phố, xóm làng Người taước tính cứ 1 trường hợp sốt xuất huyết Dengue có sốc vào bệnh viện thì cókhoảng 200-500 người bị nhiễm vi rút Dengue có triệu chứng lâm sàng haykhông có triệu chứng lâm sàng, nhất là ở những vùng có mật độ muỗi cao.[29], [30]

1.2 Cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue.

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue và sốc Dengue.

Đã có rất nhiều tác giả trên thế giới đi sâu vào nghiên cứu về vi rút học và

cơ chế bệnh sinh của bệnh sốt xuất huyết Dengue và đã đưa ra những điểm cơbản định hướng cho việc điều trị đúng đắn [19]

a Hiện tượng tăng tính thấm thành mạch.

Trong sốt xuất huyết Dengue có hiện tượng tăng tính thấm thành mạch dẫntới thoát huyết tương, huyết tương bị thoát vào khoảng gian bào và trong cáckhoang màng phổi, khoang màng bụng, màng tinh hoàn Giai đoạn này diễn

ra trong thời gian ngắn 24-48h chủ yếu là thoát albumin Hiện tượng nàythường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh dẫn tới tình trạng giảmhuyết tương và liên quan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh [3], [5] Do số lượnghồng cầu không thay đổi nên ta có thể phát hiện hiện tượng này bằng cách đohct, hct tăng nhanh Cơ chế của hiện tượng này là do trong giai đoạn cấp tínhcác tế bào nội mạch bị sưng phồng, dãn nở hệ lưới tương bào, ty lạp thể vàlàm cho các khe giữa các tế bào nội mô dãn rộng nhưng không bị hoại tử.Ngoài ra thì trong sốt xuất huyết Dengue còn có hiện tượng tăng các chấttrung gian dãn mạch như histamin… Tăng tính thấm thành mạch còn có thểgây thiếu oxy máu, hạ Natri máu, PC02 máu hạ thấp do hiện tượng dự trữkiềm thấp, pH máu tăng dẫn tới tình trạng kiềm hô hấp, toan chuyển hoá nhẹ.Tăng tính thấm thành mạch thoát huyết tương ra gian bào và các khoang dẫntới hiện tượng cô đặc máu giảm khối lượng tuần hoàn, suy tim sung huyết nếukhông điều trị kịp thời có thể dẫn tới sốc Như vậy bản chất của sốc trong sốtxuất huyết Dengue là sốc do giảm thể tích lưu hành Nhưng khác với sốcgiảm thể tích khác như ỉa chảy là không bị mất nước ra ngoài mà nước rakhoảng gian bào cho nên khó nhận biết hơn Và lượng dịch này sẽ được táihấp thu lại vào giai đoạn sau [16], [19], [20], [23], [24], [36], [37], [45]

b Rối loạn đông máu.

Giảm tiểu cầu và rối loạn các yếu tố đông máu dẫn tới nhiều kiểu xuấthuyết Tiểu cầu thường hạ vào ngày thứ 3 của bệnh và trở lại bình thườngtrong giai đoạn hồi phục đôi khi còn cao hơn bình thường 20-50% [10], [14],[40] Có hai cơ chế làm hạ tiểu cầu là: giảm chức năng tiểu cầu và gia tăng sựphá huỷ của tiểu cầu trưởng thành Thời gian bán huỷ của tiểu cầu trung bình

là 72-96 giờ, trong sốt xuất huyết Dengue thời gian bán huỷ của tiểu cầu chỉcòn khoảng 6,5-65 giờ Tỉ lệ tiểu cầu tập trung nhiều ở gan hơn ở lách, tiểucầu trong bệnh sốt xuất huyết Dengue tăng kết dính, các phức hợp khángnguyên kháng thể chịu trách nhiệm phá huỷ tiểu cầu do hiện tượng hoạt hoá

bổ thể Do đó mức hạ tiểu cầu có thể không tương xứng với mức độ nặng củabệnh (giảm chức năng tiểu cầu) Nồng độ C3 và C5 giảm, chủ yếu giảm C3a

và C5a, đồng thời tăng histamin như là một chất trung gian gây tăng tính thấmthành mạch và sốc [25] Người ta còn nhận thấy các phức hợp miễn dịch liênquan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh, hiện tượng lắng đọng IgG, IgM hay C3

ở đa số tiểu cầu thận Thấy mối liên quan tần xuất, nồng độ phức hợp miễndịch trong giai đoạn sốc hay giai đoạn hạ sốt với mức độ nặng của bệnh phùhợp với giả thuyết tăng cường miễn dịch Trong sốt xuất huyết Dengue cácyếu tố đông máu bị rối loạn, thời gian Prothrombin kéo dài, nồng độfibrinogen huyết thanh giảm, giảm các yếu tố đông máu II, V, X tăng nồng độenzym của gan, tất cả các yếu tố trên đều liên quan đến đông máu nội quản rảirác trong sốt xuất huyết Dengue [41], [42] Mức độ nặng nhẹ của bệnh liênquan đến sự nhân lên của vi rút trong các đại thực bào diễn ra mạnh hơn nhờcác kháng thể khác typ từ lần nhiễm vi rút Dengue trước đó Tuy nhiên hiệnnay đã có bằng chứng về sự tham gia các yếu tố vi rút và sự đáp ứng miễndịch qua trung gian tế bào trong quá trình sinh bệnh học của sốt xuất huyếtDengue Trong sốc do sốt xuất huyết Dengue có hiện tượng rối loạn đông

máu và cơ thể có thể điều chỉnh được nhưng nếu sốc kéo dài sẽ gây rối loạnđông máu nặng nề dẫn tới rối loạn đông máu nội quản rải rác hậu quả là chảymáu nặng và điều trị rất khó khăn [18], [20], [28], [40], [60].

Hai hiện tượng trên có mối liên quan chặt chẽ với nhau, hiện tượng thứnhất tạo điều kiện cho hiện tượng thứ hai phát triển và ngược lại tạo nên mộtvòng xoắn bệnh lý liên hoàn Song các tác giả cũng nhận thấy hai hiện tượngtrên có thể không đi đôi với nhau, nhiều trường hợp có sốc mà không có xuấthuyết và ngược lại nhiều trường hợp xuất huyết nặng ở nội tạng như não,phổi… gây tử vong mà không có sốc [1], [19], [26], [27]

1.2.2 Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue.

Chúng ta đã biết sốt xuất huyết Dengue là do bị nhiễm bất cứ typ nàotrong 4 typ huyết thanh gây nên Nhưng chúng ta chưa biết vì sao khi vi rútvào cơ thể người thì ở cá thể này biểu hiện lâm sàng nhẹ còn ở cá thể khácbiểu hiện lâm sàng lại ồ ạt đôi khi rất nặng và tử vong Ngày nay những tiến

bộ của y học và khoa học đã đưa ra những giả thuyết đáng tin cậy và hợp lý

- Giả thuyết thứ nhất: cho rằng bệnh sốt xuất huyết Dengue là do cơ thể

bị nhiễm đồng thời 2 typ huyết thanh khác nhau của vi rút Dengue Giả thuyếtnày do William Hamon nêu lên dựa trên sự nhận thấy hầu hết trẻ bị sốt xuấthuyết Dengue trong thời kì bình phục có hiệu giá kháng thể cao trong huyếtthanh William Hamon cho rằng có thể đó là do kết quả của sự phối hợp 2 typhuyết thanh của vi rút gây nên thường thấy ở vùng dịch lưu hành thườngxuyên có 4 typ của vi rút Dengue Tuy nhiên người ta chưa phân lập được 2typ huyết thanh của vi rút ở cùng một mẫu huyết tương vì thế chưa có bằngchứng nhiễm đồng thời 2 typ gây bệnh sốt xuất huyết Dengue Do đó giảthuyết này ít được thừa nhận [28], [33]

- Giả thuyết thứ hai: cho rằng nguyên nhân của sốt xuất huyết Dengue là

do những chủng vi rút có độc lực cao Giả thuyết này do Leon Rosen dựa vào

sự nhận thấy một số chủng vi rút xuất hiện tính chất độc lực cao, một số dịch

do typ 2 gây nên có tỉ lệ bệnh nặng và tử vong cao Nhưng những thông tin vềdịch tễ ở một số nước các ca bệnh nặng không phải chỉ riêng ở typ 2 mà cáctyp còn lại đều có thể gây bệnh nặng Vì thế thuyết này chưa giải thích đượcđầy đủ [12], [34], [38], [39]

- Giả thuyết thứ ba: Thuyết tăng cường miễn dịch của Halstead Lýthuyết tái nhiễm đã giải thích được hiện tượng “kháng thể tăng cường nhiễmtrùng” như đã nêu ở trên Thông thường nếu bị nhiễm theo trình tự vi rútDengue lần một là DEN-1 và lần hai là DEN-2 hoặc lần một là DEN-3 lần hai

là DEN-2, hoặc lần một là DEN-4 lần hai là DEN-2 thì dễ xuất hiện hiệntượng “kháng thể tăng cường nhiễm trùng” Quan sát ở Thái Lan thấy trẻ em

ở Thái Lan có hiệu giá kháng thể rất cao Đó là kết quả của đáp ứng nhớ lại

do bị tái nhiễm với một typ huyết thanh khác của vi rút Dengue Halsteadnhận thấy hầu hết trẻ em đó bị nhiễm Dengue ở lần thứ hai chứ không phải ởlần thứ nhất hay thứ ba, bốn Nhiễm trùng ở lần thứ ba, bốn rất hiếm gặp vìsau nhiễm trùng lần thứ hai đã để lại kháng thể rất cao và kéo dài đủ để bảo

vệ Trẻ mắc sốt xuất huyết Dengue là những trẻ có kháng thể thấp Đó khôngphải là những đứa trẻ lớn vì thường chúng sống nhiều năm trong vùng dịch tễlưu hành cao nên chúng đã nhiễm nhiều lần và đã có kháng thể cao và kéo dài

đủ để bảo vệ, cũng không phải những đứa trẻ sơ sinh vì ở đó chúng đều cókháng thể IgG cao chống Dengue từ mẹ truyền cho Như vậy trẻ mắc sốt xuấthuyết Dengue tương ứng với lứa tuổi ở trong vùng dịch lưu hành là những trẻ

có kháng thể chống Dengue ở mức thấp hoặc kháng thể do mẹ truyền sangnhưng đã giảm hay do kháng thể cơ thể bị nhiễm lần đầu nhưng đã giảm sau

đó bị nhiễm lần hai [16], [43], [44], [45], [57]

1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue.

1.3.1 Các giai đoạn lâm sàng.

Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh tiến triển nhanh và mang tính toànthân, có biểu hiện lâm sàng ở các mức độ khác nhau: thể nặng và thể khôngnặng [59] Sau thời kỳ ủ bệnh (4-6 ngày) người bệnh thường khởi phát độtngột và bao gồm 3 giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạnlui bệnh [59] Do đó điều quan trọng nhất là phải nhận biết được các biểu hiệnlâm sàng trong từng giai đoạn khác nhau để chẩn đoán được chính xác từngtrường hợp cụ thể Việc nhận định chính xác về mặt lâm sàng không chỉ làmgiảm các trường hợp nằm viện không cần thiết mà còn cứu sống nhiều bệnhnhân [59]

Thừa dịch Mất dịch

Trong trường hợp điển hình người bệnh đột ngột sốt cao Giai đoạn sốt cấptính kéo dài 2-7 ngày và thường kèm với các dấu hiệu như mặt đỏ, ban trên

da, đau mỏi toàn thân, đau cơ, đau khớp, đau đầu, một số bệnh nhân có thểchảy nước mũi, nhiễm trùng hầu họng và viêm kết mạc Chán ăn, buồn nôn vànôn khá thường gặp [59]

Trong giai đoạn này rất khó có thể phân biệt tình trạng sốt này có phải sốtxuất huyết Dengue hay không, nghiệm pháp dây thắt dương tính ở giai đoạnnày làm tăng chẩn đoán có thể sốt xuất huyết Dengue Trong thực tế lâm sàngcũng không thể nhận ra được là sốt xuất huyết Dengue có thể diễn biến nặnghay không ở giai đoạn này Vì vậy việc theo dõi phát hiện các dấu hiệu cảnhbáo sớm là rất quan trọng để nhận ra giai đoạn nguy hiểm Biểu hiện xuấthuyết mức độ trung bình như những chấm xuất huyết dưới da và chảy máu niêmmạc (chảy máu mũi, chân răng) có thể xảy ra, chảy máu âm đạo (ở phụ nữ haycác em gái) và xuất huyết tiêu hoá có thể xảy ra ở giai đoạn này nhưng khôngphải là phổ biến Gan thường to ra và mềm sau vài ngày sốt Dấu hiệu sớm nhấttrong xét nghiệm công thức máu là sự giảm tổng số tế bào bạch cầu, đây là bằngchứng có giá trị báo hiệu nguy cơ cao bị sốt xuất huyết Dengue [59]

b Giai đoạn nguy hiểm.

Giai đoạn này xảy ra khi nhiệt độ hạ, khi nhiệt độ giảm xuống còn 37.50Chay 380C hoặc thấp hơn mức này và thường xảy ra ở các ngày thứ 3-7 củabệnh Sự tăng tính thấm thành mạch song song với tăng hct có thể xảy ra, đó

là bắt đầu của giai đoạn nguy hiểm [59] Thời gian thoát huyết tương có ýnghĩa lâm sàng thường kéo dài 24-48h [3], [5], [59] Sau khi bạch cầu giảm sốlượng tiểu cầu bắt đầu giảm nhanh và thường xảy ra trước hiện tượng thoáthuyết tương Tràn dịch màng phổi và cổ chướng có thể xảy ra phụ thuộc vàomức độ thoát dịch và thể tích dịch truyền Chụp X quang và siêu âm ổ bụng là

hữu ích cho chẩn đoán Mức độ tăng của hct thường tương đương với mức độthoát dịch [59]

Sốc xảy ra khi có sự thoát dịch nhiều và nó thường có dấu hiệu cảnh báo,nhiệt độ cơ thể có thể thấp hơn bình thường Trong thời gian xảy ra sốc các cơquan trong cơ thể có thể bị tổn thương dẫn tới suy các tạng, chuyển hoá yếmkhí và vi tắc mạch Đó là lý do dẫn tới chảy máu nặng và gây giảm hct trongsốc nặng Thay vì giảm bạch cầu trong suốt giai đoạn này thì bạch cầu trongmáu có thể tăng do hiện tượng mất máu nặng Các tạng có thể suy nặng nhưsuy gan nặng, viêm não, viêm cơ tim Chảy máu nặng có thể kèm hoặc khôngkèm với thoát huyết tương và sốc [59]

Một số trường hợp sau khi hạ nhiệt độ không có biểu hiện sốt xuất huyếtDengue nặng, một số bệnh nhân diễn biến đến giai đoạn nguy hiểm với thoátdịch mà không hạ nhiệt độ, ở những bệnh nhân này thì sự thay đổi tổng số tếbào máu có thể được sử dụng để dự báo bệnh nhân có thể chuyển sang giaiđoạn nguy hiểm và thoát dịch Trong một số trường hợp bệnh nhân có các dấuhiệu cảnh báo sớm, những trường hợp đó gọi là sốt xuất huyết Dengue có dấuhiệu cảnh báo nặng Những trường hợp này cần phải được xử trí sớm bằng bùdịch có thể bệnh nhân không tiến triển đến nặng, một số vẫn tiến triển đếnnặng [59]

c Giai đoạn hồi phục.

Nếu người bệnh được điều trị tốt trong giai đoạn nguy hiểm sau 24-48h thìbệnh nhân sẽ chuyển sang giai đoạn hồi phục, dịch được hấp thu dần vào lòngmạch trong vòng 48-72h Toàn trạng tốt lên, bệnh nhân thèm ăn, các triệuchứng tiêu hoá giảm xuống, huyết động ổn định và tiểu được, một số bệnhnhân có thể ngứa toàn thân [59] Trong giai đoạn này một số bệnh nhân cónhịp tim chậm và có một số thay đổi trên điện tâm đồ [11], [59] Hct giảmxuống do hiện tượng tái hấp thu dịch, các tế bào bạch cầu thường bắt đầu tăng

lên sớm khi bệnh nhân giảm sốt nhưng tiểu cầu thường tăng lên muộn hơn.Phù phổi cấp, suy tim xung huyết do quá tải dịch có thể xảy ra ở giai đoạnnày do hiện tượng tái hấp thu dịch và tiếp tục truyền dịch [3], [5], [59].

1.3.2 Sốt xuất huyết Dengue nặng [59].

Sốt xuất huyết Dengue nặng được định nghĩa khi có ít nhất 1 trong cácbiểu hiện sau [59]:

- Thoát dịch nhiều dẫn tới

+ Sốc Dengue

+ Thoát dịch nhiều dẫn tới khó thở (suy hô hấp)

- Chảy máu nhiều : được đánh giá trên lâm sàng

- Suy tạng nặng

+ Gan: AST hoặc ALT ≥1000 U/L

+ Thần kinh trung ương: Rối loạn ý thức

+ Suy tim và các cơ quan khác

Trong sốt xuất huyết Dengue nặng có quá trình tăng tính thấm thành mạch,giảm thể tích máu nặng và hậu quả là sốc Nó thường xảy ra khi nhiệt độ hạthường vào ngày thứ 4-5 của bệnh (từ ngày thứ 3-7) và thường được báotrước bằng dấu hiệu cảnh báo Trong giai đoạn đầu của sốc có hiện tượng bùtrừ để duy trì một huyết áp tâm thu, mạch nhanh và co mạch cũng như giảmtưới máu ngoại biên, kết quả là da lạnh ẩm và giảm thời gian phục hồi maomạch Nước tiểu giảm và huyết áp tâm trương tăng lên, mạch nhanh nhỏ vàsức đề kháng mạch máu tăng lên Người bệnh bị sốc Dengue thường vẫn tỉnh táo

và người thầy thuốc thiếu kinh nghiệm có thể bỏ qua khi thấy huyết áp tâm thucủa bệnh nhân bình thường và đánh giá sai tình trạng nguy hiểm của bệnh nhân.Cuối cùng có sự mất bù và huyết áp tụt, sự tụt huyết áp kéo dài và sự giảm oxymáu có thể dẫn tới suy đa tạng và tình trạng lâm sàng nặng rất khó hồi phục.Người bệnh được coi là sốc khi huyết áp hiệu số nhỏ hơn 20mmHg ở trẻ em

hoặc có dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên ( như da lạnh, mạch nhanh, thời gianhồi phục mao mạch kéo dài…) Ở người lớn huyết áp hiệu số nhỏ hơn 20mmHg

có thể dẫn tới tình trạng sốc nặng hơn Huyết áp tụt kết hợp với sốc kéo dài vàthường phức tạp hơn do tình trạng chảy máu nặng [59]

Bệnh nhân bị sốt xuất huyết Dengue nặng thường kèm với rối loạn đôngmáu nhưng rối loạn đông máu này thường không đủ gây ra chảy máu nặng.Khi chảy máu nặng xảy ra nó thường luôn đi sau tình trạng sốc kéo dài, kếthợp với vi tắc mạch toan hoá máu và có thể dẫn tới suy đa tạng và đông máunội quản rải rác Chảy máu ồ ạt cũng có thể xảy ra mà không kèm với sốc kéodài như khi dùng aspirin, ibupropen hoặc corticoit [59]

Các biểu hiện không thường gặp bao gồm suy gan cấp và viêm não có thểxảy ra thậm chí khi không có thoát dịch nặng hoặc sốc Bệnh cơ tim và viêmnão cũng được báo cáo ở một số trường hợp Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân bịsốt xuất huyết Dengue tử vong thường là có sốc thực sự, thoát dịch nhiều vàkéo dài [50], [51], [52], [59]

Sốt xuất huyết Dengue nặng nên được xem xét nếu người bệnh đến từvùng dịch tễ có sốt 2-7 ngày và có bất kì dấu hiệu nào sau đây [59]:

- Có bằng chứng thoát huyết tương như:

+ Hematocrit cao hay tăng nhanh

+ Tràn dịch màng phổi hoặc màng bụng

+ Rối loạn tuần hoàn máu hoặc sốc

- Chảy máu nặng

- Có sự thay đổi ý thức: li bì, kích thích, hôn mê …

- Có dấu hiệu tiêu hoá nặng: như nôn liên tục, đau bụng dữ dội, vàng da…

- Có suy các tạng nặng: suy gan cấp, viêm não hoặc màng não, bệnh cơ tim

1.3.3 Xét nghiệm.

1.3.3.1 Các xét nghiệm cơ bản:

- Tiểu cầu: số lượng tiểu cầu giảm, thường từ ngày thứ 2 của bệnh,thường thì tiểu cầu giảm dưới 100G/l [4], [5], [6]

- Hct: hct tăng do hiện tượng cô đặc máu [3], [4], [5], [14]

- Bạch cầu: số lượng bạch cầu thường hạ và hạ sớm hơn so với tiểu cầu,tăng bạch cầu lympho không điển hình là dấu hiệu hay gặp, hạ bạch cầu đanhân trung tính Nếu bệnh nhân mất máu nhiều hay bội nhiễm có thể tăngbạch cầu [3], [59]

- Các xét nghiệm khác:

+ Transaminase: transaminase huyết tương tăng trong những trường hợpnặng Đây cũng là một tiêu chuẩn để phân loại sốt xuất huyết Denguenặng [3], [59]

+ Khí máu: toan chuyển hoá trong sốc kéo dài, pH giảm [3]

+ Đông máu: rối loạn các yếu tố đông máu [3], [59]

+ Protein, Natri máu: giảm protein, Natri máu do thoát dịch [39]

1.3.3.2 Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh

Các kĩ thuật chẩn đoán để khẳng định nhiễm vi rút Dengue bao gồm cácxét nghiệm xác định sự có mặt của vi rút Dengue, của acid nucleic của vi rút,kháng nguyên, kháng thể hoặc sự kết hợp của các kĩ thuật này Khi cơ thể bịnhiễm Dengue và có biểu hiện lâm sàng thì vi rút có thể tiếp tục tồn tại tronghuyết tương, các tế bào máu hay các cơ quan khác 4-5 ngày Vì vậy ở giaiđoạn đầu của bệnh cần làm xét nghiệm vi rút để chẩn đoán, đến giai đoạn sau

là xét nghiệm kháng thể [3], [59]

a Phương pháp phát hiện trực tiếp.

- Phân lập vi rút:

Bệnh phẩm được lấy trong thời kì vi rút trong máu (thường trước ngày thứ

5 của bệnh) là huyết thanh, huyết tương và các tế bào đơn nhân trong máungoại vi, từ các mô giải phẫu bệnh như gan, phổi, hạch lympho, tuyến ức, tuỷxương Bởi vì vi rút Dengue không bền với nhiệt nên muốn bảo quản tới 24hmẫu phải được giữ ở 40C đến 80C Để bảo quản lâu hơn mẫu phải giữ ở -700Ctrong tủ âm sâu hoặc giữ trong bình nitơ lỏng Cần 1-2 tuần và chỉ có thể chokết quả tốt nếu mẫu được vận chuyển hợp lý và được bảo quản tốt để đảm bảokhả năng sống của vi rút Khi không có sẵn các phương pháp khác, các bệnhphẩm lâm sàng có thể cũng được tiêm vào não chuột đang bú hoặc cấy tronglồng ngực muỗi [3], [31], [49], [59]

- Phát hiện axit nucleic

ARN của vi rút Dengue không bền với nhiệt nên bệnh phẩm để tìm axitnucleic cũng phải được xử trí và bảo quản giống như kĩ thuật phân lập vi rút.+ Kĩ thuật RT-PCR: từ những năm 1990, một số kĩ thuật nhân chuỗi menpolymerase-transcriptase (RT-PCR) đã được phát triển Các kĩ thuật này có

độ nhạy cao hơn so với phân lập vi rút, thời gian cho kết quả nhanh hơnnhiều

+ Kĩ thuật real-time RT-PCR: real-time RT-PCR là hệ thống xét nghiệm mộtbước dùng để định lượng ARN vi rút, sử dụng cặp mồi và mẫu dò đặc hiệucho từng serotype Dengue

+ Kĩ thuật khuếch đại đẳng nhiệt (NASBA) NASBA (khuếch đại dựa trêntrình tự axit nucleic) là kĩ thuật khuếch đại ARN đặc hiệu đẳng nhiệt màkhông yêu cầu thiết bị luôn nhiệt Giai đoạn ban đầu là sao chép ngược ARNthành phân tử AND để làm khuân mẫu để sao chép ARN [3], [31], [59]

- Phát hiện kháng nguyên: Thử nghiệm kháng nguyên Dengue NS1.

+ Giá trị lâm sàng: Dễ tiến hành, nhanh và đặc hiệu để xác định giai

đoạn cấp ở thời gian sớm (1-2 ngày sau khởi bệnh) Kháng nguyên NS1 là mộtprotein không cấu trúc xuất hiện trong nhiễm Dengue cấp mà các kháng thể cổ

điển hầu như không phát hiện được Kháng nguyên NS1 được tìm thấy ở máu

ngoại vi từ ngày thứ nhất đến ngày thứ chín của bệnh NS1 của vi rút Denguetrong huyết thanh hoặc huyết tương của bệnh nhân nhiễm Dengue cấp

+ Bệnh phẩm: Huyết thanh (được chống đông bằng EDTA, Heparinhoặc Citrate) hoặc huyết tương bệnh nhân

+ Hạn chế: Đây là thử nghiệm định tính, không chỉ định để định lượngkháng nguyên Bệnh phẩm từ phụ nữ có thai hoặc những bệnh nhân có yếu tốdạng thấp hoặc có kháng thể kháng nhân thì có thể cho dương tính giả [3], [5]

b Các xét nghiệm huyết hanh học chẩn đoán:

- Phản ứng MAC- ELISA: nhằm phát hiện kháng thể IgM kháng vi

rút Dengue có lợi cho việc giám sát dịch tễ vì những người có kháng thể đặchiệu chứng tỏ đang bị nhiễm Dengue hoặc mới nhiễm Dengue trong vòng haitháng Xác định IgM kháng Dengue cũng có lợi phát hiện bệnh trong nhữngtrường hợp tản phát hay bệnh nặng có nguy cơ tử vong [3], [5], [22], [30],[31], [47] Nguyên lý kĩ thuật ELISA dựa trên cơ sở liên kết đồng hoá trị củaphức hợp enzym và kháng thể mà trong mối liên kết này sự xúc tác và cáchoạt tính miễn dịch luôn được duy trì Kháng thể sẽ gắn với kháng nguyênđược trình diện và phức hợp liên kết này được đo bởi sự di chuyển màu của

cơ chất Các enzym thường được sử dụng trong kĩ thuật ELISA bao gồm:alkalin photphatase, peroxydase, beta galactosidase… đều là các chất vữngbền Có nhiều phương pháp kĩ thuật khác nhau để phát hiện kháng nguyênhoặc kháng thể Kháng nguyên được hấp thụ vào bản chất dẻo và nó sẽ kếthợp với kháng thể trong mẫu thử, liên hợp kháng thể đặc hiệu gắn enzym

thường là kháng thể (Ig) người sẽ kết hợp với kháng thể có trong mẫu thử.Sau khi tiến hành phản ứng có thể đọc kết quả bằng mắt thường hoặc máy đọcELISA, so sánh các mẫu huyết thanh xét nghiệm với các chứng dương tính,nếu các lỗ huyết thanh xét nghiệm có màu như chứng dương tính là huyếtthanh dương hoặc so sánh các số ghi được bằng máy Kháng thể IgM khángDengue được tạo ra trong giai đoạn cấp Ngày lấy máu xét nghiệm phát hiệnkháng thể Dengue typ IgM sử dụng kĩ thuật ELISA tốt nhất từ ngày thứ 5-8sau khi xuất hiện cơn sốt đầu tiên Nếu kết quả IgM dương tính trong huyếtthanh bệnh nhân tức là bệnh nhân đang bị nhiễm vi rút Dengue cấp tính hoặcbệnh vừa mới xảy ra Khác với các chất đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ, kĩthuật ELISA chỉ đòi hỏi các trang thiết bị và hoá chất đơn giản, không đắt tiền

có thể áp dụng đuợc trong mọi điều kiện tối thiểu [22], [49]

- Tỉ lệ IgM/IgG: tỉ lệ IgM/IgG đặc hiệu với protein E/M vi rút Dengue

có thể được dùng để phân biệt nhiễm Dengue tiên phát với thứ phát Tỉ lệ ODIgM/IgG lớn hơn 1,2 (sử dụng huyết thanh bệnh nhân với độ pha loãng 1/100)hoặc 1,4 (sử dụng huyết thanh pha loãng 1/20) Nhiễm Dengue được xác định

là thứ phát nếu tỉ lệ này nhỏ hơn 1,2 hoặc 1,4 [59]

- Phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu: vi rút Dengue có khả năng

gây ngưng kết hồng cầu ngỗng trong những điều kiện pH nhất định Trên cơ

sở đó phản ứng ngưng kết hồng cầu được xây dựng để phát hiện và chuẩn độ

vi rút trong hỗn dịch có chứa vi rút Dengue

- Các phản ứng khác như phản ứng trung hoà, phản ứng cố định bổthể… các phản ứng này phức tạp và tốn kém nên ít được sử dụng

1.4 Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue và phân loại mức độ nặng theo WHO- 2009 [59].

1.4.1 Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue và các dấu hiệu cảnh báo.

a Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue

Dựa vào dịch tễ, triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm:

Dịch tễ:

- Đang sống hay mới đến vùng dịch tễ sốt xuất huyết Dengue

Lâm sàng:

- Sốt và 2 trong số các tiêu chuẩn sau

+ Buồn nôn, nôn

+ Phát ban

+ Đau mỏi người

+ Dấu hiệu dây thắt dương tính

+ Giảm bạch cầu

+ Có dấu hiệu cảnh báo

Xét nghiệm có bằng chứng nhiễm vi rút Dengue

b Các dấu hiệu cảnh báo sốt xuất huyết Dengue có thể diễn biếnnặng

- Đau bụng hoặc tăng cảm giác đau

- Nôn liên tục

- Bằng chứng lâm sàng của thoát dịch

- Chảy máu niêm mạc

- Li bì hay kích thích

- Gan to >2cm

- XN: hct tăng cao kết hợp với số lượng tiểu cầu giảm nhanh

1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue nặng.

- Thoát dịch nhiều dẫn tới

+ Sốc Dengue.

+ Thoát dịch nhiều dẫn tới khó thở

- Chảy máu nhiều : được đánh giá trên lâm sàng

- Suy tạng nặng

+ Gan: AST hoặc ALT ≥1000 U/L

+ Thần kinh trung ương: Rối loạn ý thức

+ Suy tim và các cơ quan khác

1.5 Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng.

Điểm cơ bản của điều trị sốt xuất huyết Dengue là theo dõi để phát hiện

sớm những trường hợp sốt xuất huyết Dengue nặng Nếu được phát hiện sớm

và điều trị sớm sẽ giảm đáng kể tỉ lệ tử vong [19]

1.5.1 Phân loại ca bệnh Dengue

PHÂN LOẠI CA BỆNH DENGUE

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Sống/đi tới vùng dịch tễ Sốt

và có 2 tiêu chuẩn sau:

•Chán ăn và buồn nôn

CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO

•Đau bụng hoặc có tăng cảm giác đau

•Nôn liên tục

•Tích lũy dịch trên lâm sàng

•Xuất huyết niêm mạc

•Ý thức u ám, kích thích

•Gan to > 2 cm

•Xét nghiệm: Hct ↑ + tiểu cầu ↓ nhanh

CÓ KHÔNG

Bệnh lý nền

Sống 1 mình, xa viện

KHÔNG

DENGE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

NHÓM C Vào ICU

CÓ

Hình 1.4: Phân loại ca bệnh sốt xuất huyết Dengue(WHO-2009) (Trích từ 59)

1.5.2 Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng

a Điều trị sốc Dengue

Điều trị theo phác đồ

- Sốc còn bù

- Sốc tụt huyết áp

Ngừng truyền khi đủ 48 giờ

Sốc còn bù (HA tâm thu vẫn duy trì nhưng có dấu

hiệu giảm tưới máu) Hồi sức dịch bằng dung dịch tinh thể đẳng trương

5-10 ml/kg/h trong 1 giờ

Kiểm tra Hct

Hct ↑ hoặc cao

Bolus dịch lần 2 10–20 ml/kg/h trong 1 giờ

Hình 1.5: Xử trí khi sốc Dengue còn bù (Trích từ 59).

CẢI THIỆN Truyền dịch tinh thể/keo 10

ml/kg/h trong 1, sau tiếp tục:

dung dịch keo 20 ml/kg trong 15 phút

Kiểm tra Hct lần 1

Hct ↑ hoặc cao

Bolus dịch lần 2 (dịch keo) 10–20 ml/kg trong 0,5-1 giờ

Hct ↓

Có thể chảy máu rõ ràng hoặc tiềm tàng Bắt đầu truyền máu CẢI THIỆN

Hct lần 2

Hct ↓ Hct ↑ hoặc cao

Bolus dịch lần 3 (dịch keo) 10–20 ml/kg trong 1 giờ CẢI THIỆN

+ Đo hct và đếm tiểu cầu hàng ngày

+ Đảm bảo tốc độ truyền dịch theo sơ đồ

+ Sử dụng dịch keo đúng lúc

+ Chỉ định truyền máu kịp thời

+ Cần đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để theo dõi khối lượng tuần hoàn+ Sử dụng thuốc vận mạch

+ Đảm bảo hô hấp

+ Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan

+ Điều trị rối loạn đông máu

c Xử trí các trường hợp có biến chứng xuất huyết

- Phát hiện xuất huyết nặng [59]

+ Có nguồn chảy máu rõ ràng, kéo dài kèm theo tình trạng huyết độngkhông ổn định, bất kể tình trạng hct như thế nào

+ Giảm hct sau khi đã hồi sức dịch kèm theo tình trạng huyết độngkhông ổn định

+ Sốc trơ không đáp ứng với hồi sức dịch, khi đã truyền tới 40-60 ml/kg+ Tụt huyết áp kèm hct thấp/bình thường trước khi hồi sức dịch

+ Nhiễm toan chuyển hóa nặng, kéo dài ± huyết áp tâm thu vẫn được duytrì tốt, đặc biệt ở những người có tăng cảm giác đau và bụng chướng căng

- Biến chứng xuất huyết [3], [59]

+ Thường xảy ra sớm hơn và kéo dài hơn so với trẻ em Do vậy, nếubệnh nhân có biểu hiện xuất huyết, cần tìm mọi cách để hạn chế xuấthuyết nặng hơn

+ Chảy máu mũi: nhét bấc có tẩm adrenalin từ mũi trước đến mũi sau + Băng ép khối máu tụ và vị trí chảy máu do tiêm chích

+ Rong kinh: theo dõi sát lượng máu mất, khuyên bệnh nhân nghỉ tạigiường, tránh đi lại nhiều và tránh xúc động

- Chỉ định truyền máu

+ Chỉ định truyền tiểu cầu khi [4], [5]:

Biểu hiện xuất huyết rõ ràng kèm tiểu cầu giảm dưới 50 G/l

Truyền tiểu cầu dự phòng xuất huyết khi tiểu cầu dưới 5 G/l

Khi cần phải can thiệp thủ thuật nên truyền để nâng tiểu cầu lên 50 G/l+ Truyền khối hồng cầu [4], [5], [59]:

Bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết nặng và hct < 35%

Tình trạng sốc không cải thiện, hct đột ngột giảm mặc dù còn trên 35%+ Truyền các yếu tố đông máu:

Huyết tương tươi và/hoặc cryo khi tỉ lệ Prothrombin giảm, Fibrinogen giảm

Xử trí xuất huyết tiêu hoá cao [3]

- Ưu tiên hàng đầu là làm ổn định bệnh nhân bằng dịch truyền tĩnhmạch (thường là dung dịch muối đẳng trương) và truyền máu để duy trìhemoglobin từ 80-100 g/l

- Nhanh chóng điều chỉnh các rối loạn đông máu

- Điều trị nội khoa

Các thuốc ức chế bơm proton H+ giúp duy trì pH dạ dày trên 6.0, nhờ

đó ngăn ngừa cục máu đông không bị tiêu huỷ

Khuyến cáo nên dùng thuốc ức chế bơm proton H+ bolus 80 mg, sau

đó truyền duy trì 8 mg/giờ liên tục trong 48-72 giờ

- Nội soi dạ dày – tá tràng, cầm máu ổ loét

Xử trí xuất huyết não [3].

- Tiến hành đặt ống nội khí quản đối với những bệnh nhân có rối loạn ýthức nhằm bảo vệ đường thở

- Đảm bảo huyết động, tránh hạ huyết áp quá mức

- Ổn định nhanh các dấu hiệu sinh tồn

- Nếu áp lực nội sọ tăng, cần đặt ống nội khí quản, tăng thông khí; sửdụng thêm mannitol để làm giảm áp lực nội sọ

- Đảm bảo đủ khối lượng tuần hoàn, ưu tiên dùng các dung dịch đẳngtrương để duy trì tưới máu não và không gây phù não cấp tính

- Tránh hạ thân nhiệt

- Điều chỉnh các rối loạn đông máu bằng huyết tương tươi đông lạnh,vitamin K, và khối tiểu cầu

- Sử dụng các thuốc chống co giật

d Xử trí các trường hợp có quá tải dịch [3], [13].

- Đặc điểm lâm sàng của quá tải dịch

+ Các đặc điểm lâm sàng sớm của quá tải dịch là: suy hô hấp, khó thở,thở nhanh, rút lõm lồng ngực, phổi có rale, tràn dịch màng phổi nhiều, cổchướng căng, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh

+ Đặc điểm lâm sàng muộn của quá tải dịch: phù phổi (ho đờm có bọthồng ± ran, tím tái), sốc không hồi phục (suy tim, thường phối hợp với giảmkhối lượng tuần hoàn)

- Xét nghiệm

+ X quang ngực: hình ảnh bóng tim to, tràn dịch màng phổi, di độngngược lên của cơ hoành do cổ chướng và các hình ảnh “cánh bướm” mức độkhác nhau trên x quang ± đường Kerley B

+ Điện tâm đồ để loại trừ thiếu máu cơ tim và loạn nhịp tim

+ Khí máu động mạch

+ Siêu âm tim: để đánh giá chức năng thất trái, chiều và sự rối loạn vậnđộng vùng của cơ tim (gợi ý bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ bên dưới)

+ Men tim

- Xử trí quá tải dịch

+ Ngay lập tức cho thở oxy

+ Việc nhận biết thời điểm cần giảm hay ngừng truyền dịch là vấn đềmấu chốt nhằm ngăn ngừa quá tải dịch

+ Khi có các dấu hiệu sau đây, nên ngừng hoặc giảm tối đa tốc độ truyền dịch

Có các dấu hiệu ngừng thoát huyết tương

Huyết áp, mạch và tưới máu ngoại vi ổn định

Hct giảm và có mạch nảy rõ

Hết sốt trên 24-48 giờ (không sử dụng thuốc hạ sốt)

Các triệu chứng bụng thuyên giảm

Thể tích nước tiểu tăng lên

+ Việc điều trị quá tải dịch sẽ thay đổi theo từng giai đoạn của bệnh vàtình trạng huyết động của bệnh nhân

Nếu huyết động ổn định và qua giai đoạn nguy hiểm (khi hết sốt trên24-48 giờ): Ngừng truyền dịch nhưng cần theo dõi sát liên tục, dùngfurosemide đường uống hoặc tĩnh mạch 0,1-0,5 mg/kg/liều một hoặc hai lầnmỗi ngày, hoặc truyền furosemide liên tục 0,1 mg/kg/giờ, theo dõi kali máu

và điều chỉnh nếu có hạ kali máu

Nếu huyết động ổn định nhưng vẫn trong giai đoạn nguy hiểm: cần giảmdịch truyền tĩnh mạch, tránh dùng lợi tiểu trong giai đoạn thoát huyết tương vì cóthể gây ra giảm thể tích trong lòng mạch Những bệnh nhân vẫn đang trong sốc,kèm theo có hct giảm hay bình thường nhưng không có dấu hiệu quá tải dịch cóthể là do chảy máu tiềm tàng việc truyền thêm thể tích lớn dịch tĩnh mạch sẽ chỉlàm cho tiên lượng xấu hơn, ngay lập tức nên truyền máu Nếu bệnh nhân vẫnsốc và hct tăng, có thể bolus dung dịch keo từng ít một