d. Vận mạch
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1 Địa điểm nghiên cứu.
Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương
2.1.2 Thời gian nghiên cứu.
Từ 01-01-2009 đến ngày 31-12-2010.
2.2. Đối tượng nghiên cứu:
Là các bệnh nhân được chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue nặng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới năm 2009 [59], được nhập viện điều trị tại Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương từ ngày 01-01-2009 đến 31-12- 2010.
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.
a. Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue dựa vào: dịch tễ , lâm sàng và xét
nghiệm theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới năm 2009 [59].
- Dịch tễ: Đang sống hay mới đến vùng dịch tễ sốt xuất huyết Dengue. - Lâm sàng:
Sốt và 2 trong số các tiêu chuẩn sau: + Buồn nôn, nôn.
+ Phát ban.
+ Đau mỏi người.
+ Dấu hiệu dây thắt dương tính. + Giảm bạch cầu (dưới 4G/l). + Có dấu hiệu cảnh báo *.
Bằng chứng xét nghiệm nhiễm vi rút Dengue là phát hiện được kháng nguyên (PCR hay test NS1) hoặc huyết thanh chẩn đoán Dengue dương
tính với IgM (kỹ thuật MAC- ELISA hoặc test nhanh).
*Các dấu hiệu cảnh báo sốt xuất huyết Dengue có thể diễn biến nặng.
- Đau bụng hoặc tăng cảm giác đau. - Nôn liên tục.
- Bằng chứng lâm sàng của thoát dịch.
- Chảy máu niêm mạc: chảy máu cam, chân răng, hành kinh. - Li bì hay kích thích.
- Gan to >2cm.
- Xét nghiệm: hct tăng cao cùng với số lượng tiểu cầu giảm nhanh.
b. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue nặng [59]: khi bệnh nhân được chẩn đoán là sốt xuất huyết Dengue và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau :
i. Tăng tính thấm thành mạch dẫn tới sốc (huyết áp tối đa <90mmHg và/hoặc huyết áp hiệu số≤ 20mmHg) và/hoặc có hiện tượng tích tụ dịch gây khó thở (nhịp thở >25ck/ph, SpO2<92%).
ii. Xuất huyết trầm trọng, được đánh giá trên lâm sàng iii. Suy chức năng các cơ quan nặng.
- Suy giảm ý thức hay viêm não.
- Suy gan cấp với men gan AST hoặc ALT ≥1000 U/L - Suy thận cấp (creatinin>120μmol/l).
- Suy tim.
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Trẻ <15 tuổi [5].
- Các trường hợp nghi ngờ sốt xuất huyết nhưng không làm xét nghiệm hoặc xét nghiệm âm tính với vi rút Dengue.
2.3. Phương pháp nghiên cứu.2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu, tính tỷ lệ xuất hiện, mức độ và diễn biến của các chỉ số nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị.
- Hồi cứu: từ 01-01-2009 đến 30-09-2010 - Tiến cứu: từ 01-10-2010 đến 31-12-2010
2.3.2. Quy trình nghiên cứu:
+ Hồi cứu: lựa chọn để lấy tất cả các hồ sơ của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng điều trị tại bệnh viện đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
+ Tiến cứu: mỗi bệnh nhân khi vào viện đều được hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết, theo dõi và điều trị khi có đủ tiêu chuẩn thì đưa vào nghiên cứu.
2.3.3. Các chỉ số nghiên cứua. Các chỉ số về đặc điểm chung. a. Các chỉ số về đặc điểm chung.
- Số bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu.
- Tuổi: chia làm các nhóm tuổi: 15-30, 31-45, >45, tuổi trung bình. - Giới: nam, nữ.
- Ngày của bệnh khi bệnh nhân nhập viện
- Yếu tố cơ địa và bệnh nền: xơ gan, đái tháo đường, HIV, suy thận...
b. Các dấu hiệu về lâm sàng:
- Sốt: khi nhiệt độ>3705 đo ở nách. Thời gian sốt: <5 ngày
5-7 ngày 7-10 ngày >10 ngày. - Biểu hiện xuất huyết:
+ Xuất huyết dưới da và niêm mạc: da (chấm, nốt xuất huyết), chảy máu niêm mạc (chảy máu cam, chảy máu chân răng, hành kinh)
+ Xuất huyết tạng: xuất huyết tiêu hoá (nôn ra máu, đi ngoài phân đen), thận (tiểu máu), não, chảy máu trong...
- Hô hấp: Suy hô hấp .
+ Nhịp thở >25ck/ph [5] + SpO2<92% [5],
+ Nghe phổi có ral ẩm, rì rào phế nang giảm. + Thở oxy, thở máy.
- Suy tuần hoàn: sốc
+ Ngày xuất hiện sốc: + Mạch nhanh hoặc chậm
+ Huyết áp hạ: huyết áp tối đa <90mmHg hoặc huyết áp kẹt ≤ 20mmHg [5]
+ Lạnh chi + Tiểu ít - Thần kinh
+ Đau đầu
+ Rối loạn tinh thần + Vật vã li bì
+ Hôn mê + Co giật - Tiêu hoá:
+ Buồn nôn và nôn + Ỉa lỏng
+ Đau vùng gan + Gan to
c. Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu: • Công thức máu:
+ Diễn biến của tiểu cầu, hct và bạch cầu theo ngày. + Hematocrit: Bình thường là 0,38-0,42 l/l. Chia ra các mức độ: < 0,35 l/l 0,35-0,38 l/l 0,38-0,42 l/l 0,42-0,45 l/l >0,45 l/l
+ Số lượng bạch cầu: Bình thường từ 4-10G/l Hạ bạch cầu: <4 G/l Tăng bạch cầu: >10 G/l + Số lượng tiểu cầu: Bình thường :150-300 G/l Chia ra các mức độ: >100 G/l
51-100 G/l 10-50 G/l 5-10 G/l <5 G/l
• Sinh hoá máu
+ Men gan: AST, ALT.
+ Chức năng thận: Creatinin (Creatinin tăng khi >120mm/l), chia ra các mức độ:
+ Điện giải đồ: Natri máu hạ.<130mmol/l, kali máu: tăng >5mmol/l hay hạ <3mmol/l.
+ Albumin máu hạ (khi < 35g/l)
+ Billirubin toàn phần máu bình thường khi nhỏ hơn 17μmol/l, tăng: (>23 μmol/l)
+ Ck, CK-MB
• Đông máu cơ bản
Tỉ lệ prothrombin 2 nhóm : số bệnh nhân có rối loạn đông máu ở 2 nhóm, APTT ở 2 nhóm
• Khí máu:
- Chẩn đoán hình ảnh: Xquang có tràn dịch màng phổi.
- Siêu âm : tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng, mức độ [23], màng tim, thành túi mật dầy, gan to.
d. Chỉ số về điều trị:
- Các dịch truyền được chỉ định điều trị cho bệnh nhân: Ringer lactat, Natriclorua 0.9%, Hasteril 6%, Dextran 40, Albumin, Plasma, khối hồng cầu, khối tiểu cầu, số loại dịch chỉ định, số lượng mỗi loại.
- Điều chỉnh toan chuyển hoá.
- Điều trị suy hô hấp: số bệnh nhân có suy hô hấp, tỉ lệ phải thở oxy, thở máy ở từng nhóm.
- Sử dụng thuốc vận mạch: số lượng vận mạch phải dùng.
- Các thuốc khác được sử dụng: kháng sinh chống bội nhiễm, corticoit, lợi tiểu
- Kết quả sau điều trị: Thời gian hết sốt trung bình, thời gian nằm viện của
nhóm sống và thời từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi tử vong của nhóm tử vong.
2.3.4 Các kỹ thuật nghiên cứu được áp dụng.
- Lâm sàng: các triệu chứng lâm sàng được khám, phát hiện và đánh giá bởi các bác sỹ lâm sàng tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương.
- Xét nghiệm:
Công thức máu: được làm hàng ngày bằng máy đếm hồng cầu tự động được thực hiện tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương
Các xét nghiệm sinh hoá máu, đông máu cơ bản, khí máu: được làm tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương.
- Chấn đoán hình ảnh: chụp xquang phổi, siêu âm ổ bụng, màng phổi được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương.
- Xét nghiệm vi rút:
+ Phát hiện kháng nguyên: Bệnh phẩm là huyết thanh bệnh nhân để phát hiện kháng nguyên bằng phương pháp PCR hoặc test nhanh NS1 được thực hiện tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương.
+ Phát hiện kháng thể kháng vi rút Dengue: Dùng kỹ thuật MAC- ELISA hoặc test nhanh để phát hiện kháng thể kháng vi rút Dengue, test kít được sản xuất tại Hàn Quốc và được cung cấp bởi công ty Đức Minh.
2.3.5 Các phương pháp đánh giá.
- Đánh giá bệnh nhân dựa và các tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới năm 2009 và của Bộ Y tế Việt Nam [5], [59].
- Tiêu chí đánh giá kết quả sau điều trị.
+ Tử vong: bao gồm các bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tử vong tại bệnh viện hoặc tình trạng bệnh quá nặng xin về nhà để tử vong tại gia đình.
+ Sống: là những bệnh nhân còn lại. Trong nghiên cứu này chúng tôi quy ước:
+ Nhóm I: nhóm bệnh nhân tử vong: bao gồm các bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tử vong tại bệnh viện hoặc tình trạng bệnh quá nặng được xin về nhà để tử vong tại gia đình.
+ Nhóm II: nhóm bệnh nhân sống: là những bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng được điều trị khỏi bệnh.
2.3.6 Cách thu thập và xử lý số liệu
- Phương tiện thu thập dữ liệu là bệnh án mẫu (có kèm theo ở phần phụ lục). Mỗi bệnh nhân có một bệnh án nghiên cứu riêng có đầy đủ các mục đáp ứng mục tiêu nghiên cứu. Nhập và quản lý số liệu trong exel file.
- Thống kê và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 13.0 theo phương pháp thống kê y học thường quy.
Chương 3:
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung.
3.1.1 Số bệnh nhân bị sốt xuất huyết Dengue nặng trong 2 năm:
- Hồi cứu - Tiến cứu 3.1.2 Tuổi và giới. Tuổi Giới 15-30 31-45 >45 Tổng p n % Nam Nữ Tổng N % 100
Nhận xét về sự phân bố theo tuổi và giới trong nhóm bệnh nhân nặng. Tuổi trung bình: Thấp nhất và cao nhất.
3.1.3 Ngày của bệnh khi vào viện:
Ngày 1 2 3 4 5 6 7 >7
N % Nhận xét:
3.1.4 Ngày xuất hiện các triệu chứng nặng của bệnh.
Ngày 1 2 3 4 5 6 7 >7
N % Nhận xét:
3.1.5 Bệnh nền có sẵn: Nhận xét về bệnh nền có sẵn.3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị: 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị: 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng.
- Sốt: Thời gian sốt: Số ngày sốt. n % <5 5-7 8-10 >10 Tổng 100 Nhận xét về thời gian sốt. - Xuất huyết. Mức độ n %
Xuất huyết dưới da và niêm mạc Xuất huyết tạng
Tổng 100
Nhận xét về tỉ lệ xuất huyết nặng. - Biểu hiện hô hấp.
Biểu hiện n/N %
Khó thở (nhịp thở >25) Phổi có rale ẩm, nổ
Hội chứng 3 giảm
Biểu hiện sốc.
+ Ngày xuất hiện sốc:
Ngày sốc 1 2 3 4 5 6 7 8 Tổng
n
% 100
Nhận xét về ngày xuất hiện sốc. So sánh với các nghiên cứu khác + Tỉ lệ bệnh nhân có sốc do thoát dịch: %
- Biểu hiện thần kinh.
n/N %
Đau đầu
Vật vã hay li bì Rối loạn tinh thần Hôn mê (G<8đ) Co giật
Nhận xét
- Biểu hiện tiêu hoá.
Biểu hiện tiêu hoá n/N %
Buồn nôn và nôn Ia lỏng Bụng chướng Đau vùng gan Gan to Vàng da Nhận xét: 3.2.2 Xét nghiệm. a. Công thức máu.
- Diễn biến của tiểu cầu và hct theo ngày của bệnh (giá trị trung bình) Ngày của
bệnh
2 3 4 5 6 7 8 9 Nhận xét: - Bạch cầu n % <4 4-10 >10 Tổng Nhận xét: - Tiểu cầu. n % >100 50-100 10-50 5-10 <5 Tổng Nhận xét: - Hematocrit Hct (l/l) n % <0.35
0.35- 0.38 0.38-0.42 0.42-0.45 >0.45 Tổng 100 Nhận xét:
b. Đông máu cơ bản.
Chỉ số n %
PT< 70% PT<10%
Fibinogen<2g/l
Nhận xét về rối loạn đông máu : c. Hoá sinh máu
- Chức năng gan:
Chỉ số n %
AST hoặc ALT≥1000U/L Bil TP>23μmol/L
Nồng độ AST, ALT, Bil TP trung bình của 2 nhóm.
- Chức năng thận: Đánh giá theo mức độ tăng creatinin
Creatinin (μmol/l) n % <120 120-300 300-500 >500 Tổng 100 Nhận xét về suy thận. Nhận xét về mức độ suy thận
d. Các xét nghiệm khác của máu:
Na<130mmol/l K<3.0mmol/l K>5mmol/l Albumin<35g/l CK>190U/L CK-MB>24U/L pH máu động mạch<7.35 Lactat>4mmol/l Nhận xét: 3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh:
- Chụp phổi: hình ảnh tràn dịch màng phổi: số bệnh nhân có tràn dịch màng phổi trên Xquang/ tổng số bệnh nhân được chụp phổi.
- Siêu âm: Vị trí n % Dịch màng phổi 1 bên Dịch màng phổi 2 bên Dịch ổ bụng Dịch màng tim Dịch từ 2 vị trí trở nên
Dịch nhiều :màng phổi>3cm hoặc ổ bụng nhiều Dày thành túi mật. Tổng số bệnh nhân có dịch Nhận xét: 3.2.4. Tổng hợp các tạng suy. Số tạng suy n % Suy 1 tạng Suy 2 tạng Suy 3 tạng Suy 4 tạng Suy 5 tạng
Suy 6 tạng Nhận xét: