Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân SXHD nặng có sốc tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2015 đến 31/12/2016.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG CÓ SỐC TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỪ 01/01/2015 ĐẾN 31/12/2016 Văn Thị Cẩm Thanh*, Đồn Thị Ngọc Diệp** TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị bệnh nhân SXHD nặng có sốc bệnh viện Nhi Đồng từ 01/01/2015 đến 31/12/2016 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Kết quả: Từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2016 có 322 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng có sốc bệnh viện Nhi Đồng 4-10 tuổi chiếm 71,1%, tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 1:1, dư cân – béo phì chiếm 35,1% Đa số bệnh nhân vào sốc vào ngày – ngày (75,1%) với tình trạng khơng sốt vào sốc (72%) Tỉ lệ xuất huyết da 81,7%, xuất huyết tiêu hóa 6,8% 43,8% bệnh nhân có số lượng bạch cầu bình thường theo tuổi, 0,9% bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng vào sốc Số lượng tiểu cầu lúc vào sốc < 100 K/µL chiếm tỉ lệ 98,4% Hct vào sốc 48,7% ± 4,4% TDMP chiếm 90,5%, TDMB chiếm 80,2% Đa số tràn dịch lượng đến trung bình Sốc nặng chiếm 12,4% , với 4,3% trường hợp sốc kéo dài Tỉ lệ tái sốc 21,1% , có 97,5% trường hợp tái sốc trước 24 Suy hô hấp chiếm 24,8% Men SGOT SGPT > 40 UI/L chiếm 98,8% 81,8% Tỉ lệ tổn thương thận cấp 7,1%, rối loạn đông máu chiếm 69,1% 52,5% số bệnh nhân có sử dụng cao phân tử Lượng dịch truyền chống sốc 115,9 ± 44,8 ml/kg Thời gian truyền dịch 20,2 ± 8,9 11,5% trường hợp truyền máu chế phẩm máu Tỉ lệ bệnh nhân hỗ trợ hô hấp qua oxy canula 7,5%, NCAP 15,8%, thở máy 6,8% Có 14 bệnh nhân tử vong (chiếm 4,3%) Đa số nhập viện Nhi đồng tình trạng nặng: sốc nặng (1/9 bệnh nhân), tái sốc (2/9 bệnh nhân), SXHD nặng tổn thương đa quan (4/9 bệnh nhân) Tất bệnh nhân tử vong bệnh cảnh phối hợp sốc kéo dài – suy đa quan, xuất huyết nặng Kết luận: Nghiên cứu cung cấp cách nhìn tổng quát tình hình sốt xuất huyết khoảng thời gian năm 2015-2016, từ gợi ý số điểm thực hành chẩn đốn điều trị sốt xuất huyết Dengue Từ khóa: Sốc sốt xuất huyết Dengue ABSTRACT EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL, PARACLINICAL FINDINGS AND TREATMENT CHARACTERISTICS IN CHILDREN WITH DENGUE SHOCK SYNDROME AT CHILDREN’S HOSPITAL FROM 1ST JANUARY 2015 TO 31ST DECEMBER 2016 Van Thi Cam Thanh, Doan Thi Ngoc Diep * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 22 - No 4- 2018: 95 – 102 Objectives: To investigate the epidemiologic, paraclinical findings and treatment characteristics in children with Dengue shock syndrome at Children’s hospital from 1st January 2015 to 31st December 2016 Methods: Descriptive study Results: From 1st January 2015 to 31st December 2016, there were 322 children with Dengue shock * Bệnh viện Nhi Đồng 2, **ĐH Y dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Văn Thị Cẩm Thanh ĐT: 01685103503 Email: camthanh151990@gmail.com 95 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 syndrome admitted at Children’s hospital The age of 4-10 year accounted for 71.1%, female to male ratio was 1:1 and 35.1% of patients were overweight and obesity 35.1% The majority of patients got shock on the 4th, 5th day (75.1%) and most of them had no fever at that time Clinical bleeding signs were: petechia (81.7%), gastrointestinal haemorrhages (6.8%) At the beginning of shock, 43.8% of patients had normal range of leukocyte and 0.9% of patients had leukocytosis The rate of platelet under 100 K/µL was 98.4% and the mean Hct was 48.7% ± 4.4% at the beginning of shock Pleural effusions and peritoneal effusion occurred in 90.5% and 80.2% of patients, the amount of fluid was small to moderate in most cases Severe shock syndrome was 12.4% 4.3% of patients were prolonged shock syndrome The rate of recurrent shock was 21.1%, 97.5% of recurrent shock happened within 24 hours Respiratory failure occurred in 24.8% of patients SGOT > 40 UI/L and SGPT > 40 UI/L were 98.8% and 81.8% The rate of acute kidney injury and coagulation abnormalities was 7.1% and 69.1% The mean fluid volume was 115.9 ± 44.8 ml/kg in 20.2 ± 8.9 hours The proportions of patients using colloid fluids were 52.5% 11.5% of patients were received blood transfusion The rate of patients needed to respiratory support methods: nasal cannula (7.5%), NCAP (15.8%), mechanical ventilation (6.8%) There were 14 patients who died The most cases admitted hospital in severity: server shock (1/9 patients), recurrent shock (2/9 patients), multiple organ dysfunction syndrome (4/9 patients) All of them died because of prolonged shock, multiple organ dysfunction syndrome and severe haemorrhage Conclusions: Our study described Dengue shock syndrome in the two-year period from 2015 to 2016 in general, therefore it suggested some new characteristics in diagnosis and treatment Dengue shock syndrome Key word: Dengue shock syndrome ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue bệnh truyền nhiễm cấp tính gây thành dịch virus Dengue gây Theo Tổ chức Y tế Thế giới, thập kỷ qua, số trường hợp mắc bệnh Dengue tăng gấp 30 lần Tại Việt Nam, bệnh SXHD xảy quanh năm, gia tăng vào mùa mưa Theo Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam, tỷ lệ mắc SXHD 100.000 dân tăng liên tục năm gần Nhiều cơng trình nghiên cứu ngồi nước SXHD thực Tuy nhiên năm gần đây, tình hình dịch SXHD thay đổi ngày phức tạp Đặc biệt năm 2015 năm mà SXHD gia tăng hầu hết quốc gia giới, số lượng mắc bệnh, mức độ nặng số lượng tử vong, đặc biệt khu vực châu Á-Thái Bình Dương Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, theo số liệu Phòng Kế hoạch Tổng hợp, số lượng bệnh nhi nhập viện SXHD tăng đáng kể năm 2015 (5709 ca) so với năm 2014 (2263 ca), 2013 (2667 ca) năm 2012 (3591 ca) Trường hợp có SXHD nặng có sốc chiếm tỉ lệ 96 5%, 4,9%, 9,8% 12,2% Số bệnh nhi tử vong gần tăng lên đáng kể, đỉnh điểm 11 ca năm 2015 so với ca năm 2012 ca năm 2013 Hầu hết trường hợp tử vong nhập viện trễ dẫn đến sốc SXHD nặng kéo dài, tái sốc nhiều lần, tổn thương đa quan(11) Chính điều trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng có sốc nhập Bệnh Viện Nhi Đồng năm 2015 – 2016” nhằm đánh giá thay đổi dịch tễ bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng, diễn tiến điều trị bệnh sốc SXHD Từ giúp bác sĩ sàng lọc bệnh tốt hơn, nhận dạng trường hợp SXHD khơng điển dấu hiệu dự báo nặng trước vào sốc, tránh bỏ sót trường hợp bệnh nặng Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh nhân SXHD nặng có sốc Xác định tỉ lệ trung bình xét nghiệm cận lâm sàng đặc điểm tổn thương quan bệnh nhân SXHD nặng có sốc Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Xác định tỉ lệ biện pháp điều trị bệnh nhân SXHD nặng có sốc Thống kê phân tích Xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị nhóm SXHD nặng có sốc tử vong KẾT QUẢ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Dân số nghiên cứu Dân số mục tiêu: Bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng có sốc theo tiêu chuẩn chẩn đoán Bộ Y tế Việt Nam tháng 02/2011 Dân số chọn mẫu: Tất bệnh nhân chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue nặng có sốc nhập bệnh viện Nhi Đồng từ 1/1/2015 đến 31/12/2016 Cỡ mẫu Lấy trọn mẫu Tiêu chí chọn bệnh Các bệnh nhân thỏa mãn đủ tiêu chuẩn: từ tuổi đến 15 tuổi, chẩn đoán lâm sàng sốt xuất huyết Dengue nặng có sốc theo tiêu chuẩn chẩn đốn Bộ Y Tế năm 2011, có NS1Ag (+) ELISA Dengue IgM (+) Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân có bệnh lý bất thường khác kèm: tim, phổi, gan, thận, thần kinh Bệnh án có 80% thông tin cần thu thập Xử lý phân tích số liệu Phân tích Bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0 Thống kê mô tả Các biến định tính thể dạng tỷ lệ % Các biến định lượng thể dạng trung bình kèm độ lệch chuẩn phân phối chuẩn trung vị phân phối không chuẩn So sánh tỉ lệ phần trăm phép kiểm X2 Trong khoảng thời gian từ 01/01/2015 đến 31/12/2016 có 391 trẻ SXHD nặng có sốc nhập Bệnh viện Nhi Đồng Trong có 69 trường hợp có tiêu chí loại Vậy có 322 trường hợp đưa vào nghiên cứu Trong đó, có 14 trường hợp tử vong Các đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Bảng 1: Các đặc điểm dịch tễ Các đặc điểm Nam Nữ Tuổi trung bình (năm) Tình Dư cân trạng Béo phì dinh dưỡng Khơng dư cân béo phì Giới Dân số chung Tử vong (n=322) (n=14) 46,9% 42,9% 53,1% 57,1% 8±3 7±3 13,7% 21,4% 21,4% 28,6% 64,9% 50% Đặc điểm lâm sàng Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện Các đặc điểm NV tuyến trước Liên quan SXHD Chẩn đoán NV tuyến Không liên quan trước SXHD Liên quan SXHD Chẩn đốn Khơng liên quan lúc NV NĐ2 SXHD Ĩi Đau bụng Mệt Ho Tiêu chảy Triệu chứng Nhức đầu Sổ mũi Tay chân lạnh Co giật Tiêu phân đen N3 N4 Ngày vào sốc N5 N6 N7 Còn sốt Sốt lúc vào sốc Hết sốt ngày Dân số Tử vong chung (%) (%) 44,1 64,3 95,1 4,9 97,5 92,9 2,5 7,1 66,8 51,9 13,7 10,2 9,9 4,0 1,6 1,2 0,3 14,3 28,6 42,9 2,8 21,1 54,4 19,6 2,2 28 68,9 7,1 7,1 7,1 14,3 21,4 28,6 28,6 7,1 71,4 28,6 97 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Dân số Tử vong chung (%) (%) Hết sốt ngày 3,1 XH da 81,7 100 XH tiêu hóa 6,8 85,7 Triệu chứng XH tai mũi họng 10,2 64,3 xuất huyết XH phổi 0,9 14,3 XH ổ bụng 0,3 7,1 Gan to 78 100 Gan to Chiều cao gan (cm) 2,8 ± 0,8 3,7 ± 1,3 Đặc điểm cận lâm sàng tổn thương quan Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng tổn thương quan Đặc điểm Bạch cầu lúc vào sốc(K/µL) Tiểu cầu lúc vào sốc(K/µL) Hct lúc vào sốc(%) Hct lúc sốc(%) Tràn dịch màng phổi (P) (%) Ít Tràn dịch màng Vừa phổi (P)(%) Nhiều Tràn dịch màng phổi (T)(%) Ít Tràn dịch màng Vừa phổi (T)(%) Nhiều Tràn dịch màng bụng(%) Ít Tràn dịch màng Vừa bụng(%) Nhiều Sốc (%) Sốc nặng (%) Tái sốc lần 1(%) Tái sốc lần 2(%) Tái sốc lần 3(%) Sốc kéo dài(%) < - 12 Thời điểm tái sốc 12 -18 lần (giờ) 18 -24 >24 Rối loạn đông máu (%) PT (giây) Prothrombin(%) 98 aPTT(s) INR Fibrinogen (g/L) SGOT>40 U/L SGPT>40 U/L Suy gan SGOT (U/L) Dân số chung Tử vong SGPT (U/L) ± 2,5 (1,1 - 23,4) 5,5 (3,3 – 8,4) Tổn thương thận cấp 26,7 ± 17,8 Suy hô hấp 41,3 ± 22,5 (4,1 - 117) 48,7 ± 4,4 (29 - 52) 43,2 ± 4,2 90,5 69,1 23,4 7,5 30,6 58,8 30,9 10,3 80,2 67,5 18 14,5 87,6 12,4 21,4 6,8 5,6 43 31,9% 33,3% 18,8% 10,1% 5,8% 61,9 17,4 (7,5 – 87) 74 47,4±6,6 100 14,3 35,7 50 100 14,3 35,7 50 100 14,3 7,1 78,6 35,7 64,3 100 85,7 71,4 100 21,4% 35,7% 35,7% 7,1% 100 73,2 ± 29,8 16,6 ± 8,9 Dân số Tử vong chung (7,5 – 87) 51,1 113,5 ± 16,2 (44,1-72,7) 1,2 7,2 ± 3,3 (1,1– 1,6) 1,2 0,8 ± 0,5 (0,9 –1,7) 98,8% 100% 81,8% 100% 12,5% 92,9% 208,5 10956 ± 6359 (112 - 476,3) 102,5 2476 ± 1344 (48,2 - 249,8) 7,1% 100% 0,64 2,6 ± 1,6 (0,5 - 0,7) 24,8% 100% Đặc điểm Các đặc điểm Creatinine (mg%) Đặc điểm điều trị Bảng 3: Đặc điểm điều trị Đặc điểm Chỉ dùng dịch tinh thể Có dùng CPT Dân số chung 47,5% 52,5% Tử vong 0% 100% 217,5 ± 92,5 Tổng lượng dịch truyền 115,9 ± 44,8 ml/kg ml/kg Dịch tinh thể 70,6 ± 34,2 ml/kg 25 ± 20,6 ml/kg Dịch CPT 86,2 ± 56,3 ml/kg 192,5 ± 91 ml/kg Tổng thời gian truyền 20,2 ± 8,9 32,5 ± 17,9 dịch (giờ) Thời gian truyền dịch 11 ± 7,8 0,25 (0,2-2,4) tinh thể(giờ) Thời gian truyền CPT 17,5 ± 10,3 31 ± 17,1 Truyền chế phẩm máu 11,5% 100% Hồng cầu lắng 7,1% 92,9% Lượng hồng cầu lắng 30,9 ± 19,9 ml/kg HTTĐL 9,6% 71,4% 15 (10 – 27) Lượng HTTĐL (ml/kg) KTL 8,1% 78,6% Lượng KTL (ml/kg) 10 (8 – 14,6) TCĐĐ 6,8% 78,6% Lượng TCĐĐ (ml/kg) 14,1 (9,3 – 23,9) Thở oxy 7,5% Thở NCPAP 15,8% 78,5% Thở máy 6,8% 100% Chọc dò màng phổi 0,6% Chọc dò màng bụng 5,9% 71,4% Thời gian điều trị (ngày) 4,9 ± 2,9 (2 – 8) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Bảng 4: Tỉ lệ sốt lúc vào sốc hết sốt lúc vào sốc nhóm xuất huyết nặng, sốc kéo dài tử vong Đặc điểm Còn sốt lúc vào sốc Hết sốt lúc vào sốc (số ca, tỉ lệ %) (số ca, tỉ lệ %) Tái sốc 29 (32,2) 40 (17,2) Không tái sốc 61 (67,8) 192 (82,8) Xuất huyết nặng 19 (21,1) (1,7) Không xuất huyết nặng 71 (78,9) 228 (98,3) Sốc kéo dài 10 (11,1) (1,3) Không sốc kéo dài 80 (88,9) 229 (98,7) Tử vong 10 (11,1) (1,7) Sống 80 (88,9) 228 (98,3) * 0,003