Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định tỷ lệ những đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, và điều trị nhiễm trùng tiểu ở trẻ dưới 3 tháng tuổi. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở TRẺ EM DƯỚI 3 THÁNG TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 01/2008‐03/2013 Huỳnh Thị Vũ Quỳnh*, Trần Nguyễn Như Un*, Nguyễn Thị Bích Huyền** TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ những đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, và điều trị nhiễm trùng tiểu ở trẻ dưới 3 tháng tuổi. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mơ tả hàng loạt ca. Kết quả: Từ 01/2008 – 03/2013 có 58 trẻ ≤ 3 tháng tuổi thỏa tiêu chuẩn chẩn đốn nhiễm trùng tiểu. Trong đó, trẻ nam chiếm 45%, trẻ nữ chiếm 55%. Trẻ > 28 ngày tuổi chiếm 87,9%. Sốt là triệu chứng thường gặp nhất (81%), các triệu chứng ói, bú kém, tiêu chảy, vàng da, lừ đừ, chướng bụng lần lượt 27,6%; 20,7%; 15,5%; 13,8%; 8,6%; 6,9%. Các triệu chứng đường tiết niệu: tiểu rặn, khóc khi tiểu, tiểu đục, tiểu đỏ, tiểu hơi, tiểu lắt nhắt lần lượt là: 17,2%; 13,8%; 6,9%; 6,9%; 1,7%; 1,7%. Bạch cầu máu ≥ 15 K/uL chiếm 32,8%; CRP > 10 mg/l chiếm 56,1%. Bạch cầu niệu (+) chiếm 83,6%; nitrite niệu (+) chiếm 21,8%. Đa số trẻ được siêu âm hệ niệu (89,7%), phát hiện bất thường chiếm 28,8%; có 3 trẻ được chụp UIV, phát hiện bất thường 2 trẻ; có 8 trẻ được chụp VCUG, phát hiện bất thường 1 trẻ, khơng ghi nhận trẻ nào có trào ngược bàng quang – niệu quản. 25,9% trường hợp phát hiện bất thường hệ niệu. Vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu thường gặp nhất là E.coli (74,1%). Kháng sinh sử dụng ban đầu chủ yếu đường tĩnh mạch (75%), thời gian 7‐10 ngày (40,5%), thường dùng Cefotaxime (46,4%). 71,4% trẻ được cấy nước tiểu kiểm tra sau 48 giờ, tỷ lệ dương tính 32,5%. Kết luận: Nhiễm trùng tiểu ở trẻ ≤ 3 tháng tuổi thường biểu hiện các triệu chứng tồn thân, thường gặp nhất là sốt. 25,9% trường hợp phát hiện bất thường hệ niệu. Vi khuẩn thường gặp nhất là E.coli (74,1%). Điều trị kháng sinh ban đầu chủ yếu đường tĩnh mạch. Tỉ lệ cấy nước tiểu dương tính sau 48h điều trị chiếm 32,5%. Từ khóa: Nhiễm trùng tiểu ở trẻ dưới 3 tháng tuổi. ABSTRACT EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL AND LABORATORY FINDINGS AND TREATMENT OF URINARY TRACT INFECTION IN CHILDREN UNDER THE AGE OF 3 MONTHS OLD ADMITTED TO THE CHILDREN’S HOSPITAL 2, FROM 01/2008 TO 03/2013 Huynh Thi Vu Quynh, Tran Nguyen Nhu Uyen, Nguyen Thi Bich Huyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 464 ‐ 468 Objective: Describing the epidemiological, clinical and laboratory fingdings, and treatment of urinary tract infection in children under the age of 3 months old. Method: Retrospective, case series. Result: From January 2008 to March 2013, there were 58 children under 3 months old who met the diagnostic criteria of UTI. Of these children, 45% were male, 55% were female, 87,9% were infants > 28 days old. Fever was the most common symptom in 81%. Rate of vomiting, poor feeding, diarrhea, jaundice, lethargy, abdominal distention were 27.6%, 20.7%, 15.5%, 13.8%, 8.6%, 6.9%, respectively. Rate of dysuria, crying * Bộ mơn Nhi, ĐHYD TP HCM ** Sinh viên Y6, ĐHYD TP HCM Tác giả liên lạc: SV. Nguyễn Thị Bích Huyền Email: nguyenthibichhuyen89@gmail.com 464 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học when urinating, cloudy urine, haematuria, frequency, offensive urine were 17.2%, 13.8%, 6.9%, 6.9%, 1.7%, 1.7%, respectively. Leukocytosis (leukocytes ≥ 15 K/uL) was seen in 32.8% of cases, C‐reactive protein > 10 mg/l 56.1%. Positive leukocyte esterase found in 83.6%, positive nitrite test 21.8%. Most children (89.7%) underwent renal and bladder ultrasonography. Abnormality was found in 28.8%. 3 infants were performed IVU, 2 infants had abnormal results. 8 infants were screened with VCUG, 1 infant had abnormal results. Vesico‐ureteral reflux was found in no case. 25.9% of cases were detected with abnormal urinary tract. The most common causative agent was E.coli (71.4%). Initial parenteral treatment was 75%, Cefotaxime was used in most cases (46.4%), the duration of antimicrobial therapy ranged from 7 to 10 days (40.5%). 72.4% patients had their urine cultured after 48 hours to follow‐up, positive result was 32.5%. Conclusion: Systemic symptoms and signs were dominant in UTI in children under 3 months old, with fever was the most common symptoms. 25.9% cases with abnormal urinary tract were detected. E.coli was the most common pathogen. The initial treatment was mainly intravenous antimicrobial therapy. The positive urine culture rate after 48 hours of treatment was 32.5%. Keyword: Urinary tract infection in children under the age of 3 months ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng tiểu (NTT) là một trong ba bệnh thận thường gặp ở trẻ em. Việc phát hiện và điều trị trễ có thể dẫn đến các biến chứng như sẹo thận, suy thận mạn, tăng huyết áp. Trẻ càng nhỏ càng ít triệu chứng về đường niệu, đặc biệt ở trẻ ≤ 3 tháng tuổi, triệu chứng thường mơ hồ và khơng đặc hiệu, dễ bỏ sót chẩn đốn.NTT ở lứa tuổi này có 1/3 trường hợp kết hợp với nhiễm trùng huyết và 30 – 50% trường hợp có bất thường hệ niệu. Do đó, chúng tôi muốn bước đầu mô tả đặc điểm về NTT ở trẻ ≤ 3 tháng tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/2008 – 03/2013. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ những đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, và điều trị nhiễm trùng tiểu ở trẻ dưới 3 tháng tuổi. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Dân số nghiên cứu Tất cả bệnh nhi ≤ 3 tháng tuổi được chẩn đoán NTT tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01/2008 đến 03/2013. Nhi Khoa Tiêu chí đưa vào Tất cả bệnh nhi ≤ 3 tháng tuổi được chẩn đoán NTT tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01/2008 đến 03/2013 thỏa tiêu chuẩn chẩn đốn NTT. Chẩn đốn NTT: thỏa mãn ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: Cấy nước tiểu 1 mẫu (+) và có triệu chứng lâm sàng (sốt, ói, vàng da, bú kém, tiêu chảy, lừ đừ, chướng bụng, khóc khi tiểu, tiểu rặn, tiểu đỏ, tiểu hơi) Cấy nước tiểu 1 mẫu (+) và xét nghiệm nước tiểu (+)(bạch cầu niệu (+), hoặc nitrite niệu (+), hoặc soi nước tiểu có > 10 bạch cầu/uL nước tiểu, hoặc soi nước tiểu có vi khuẩn.) Cấy nước tiểu 2 mẫu (+) cùng 1 loại vi khuẩn. Cấy nước tiểu (+) tùy theo cách lấy nước tiểu: Cách lấy Số khúm Hiện diện trực trùng Gram âm > 1000 khúm cầu trùng Gram dương Đặt thơng tiểu >104 – 105 Trai: >104 Giữa dòng,bao dán Gái: > 105 Chọc dò xương mu Tiêu chí loại ra Hồ sơ bệnh án không thu thập đầy đủ các thông tin theo bệnh án mẫu. 465 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Phương pháp thu thập Hồi cứu hồ sơ theo bệnh án mẫu soạn sẵn. Xử lý và phân tích số liệu Sử dụng phần mềm Stata 10.0 để xử lý thống Triệu chứng đường tiết niệu Thường gặp: tiểu rặn (17,2%), khóc khi tiểu (13,8%), ít gặp là tiểu đục (6,9%), tiểu đỏ (6,9%), tiểu hơi (1,7%), tiểu lắt nhắt (1,7%). kê. Đặc điểm cận lâm sàng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Xét nghiệm nước tiểu Có 94,8% trường hợp được làm tổng phân tích nước tiểu bằng que nhúng. Có 58 trẻ ≤ 3 tháng tuổi thỏa tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Đặc điểm dịch tễ Giới tính Tỷ số nữ/nam: 1,23/1.Kết quả của chúng tơi có sự khác biệt so với y văn(10), và tác giả Ismaili(3), cho thấy NTT thường gặp ở trẻ nam hơn, do dị tật bẩm sinh hệ niệu ở trẻ nam nhiều hơn. Tuổi Trẻ ≤ 28 ngày tuổi chiếm 12,1%, trẻ > 28 ngày tuổi chiếm 87,9%. Đa số trẻ chưa có tiền căn bệnh lý hệ niệu (89,7%), tiền căn NTT (1,7%), bất thường hệ niệu (8,6%). Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng toàn thân Sốt chiếm tỷ lệ cao nhất (81%). Điều này cũng được ghi nhận theo y văn và nghiên cứu của các tác giả khác cho thấy sốt là triệu chứng thường gặp nhất của NTT ở trẻ nhỏ(5,9), đơi khi sốtcó thể là triệu chứng duy nhất. Các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ thấp hơn như: ói (27,6%), bú kém (20,7%), tiêu chảy (15,5%), lừ đừ (8,6%), chướng bụng (6,9%). Các triệu chứng này được ghi nhận là những biểu hiện của NTT ở trẻ 3 ≤ tháng tuổi theo khuyến cáo của NICE (2007)(5). Vàng da chiếm 13,8%, theo nghiên cứu của tác giả Shahian(7), tỷ lệ NTT ở trẻ sơ sinh có vàng da khơng triệu chứng là 12,5%, vàng da có thể là triệu chứng đầu tiên của NTT. Bên cạnh đó, có 27,6% trường hợp có bệnh lý đi kèm. Bạch cầu niệu dương tính chiếm 83,6%; nitrite niệu dương tính chiếm 21,8%. Theo y văn, độ nhạy của bạch cầu niệu: 67 – 94%, nitrite niệu: 15 – 82%(8). Đếm bạch cầu trong nước tiểu bằng buồng đếm, số lượng bạch cầu có ý nghĩa >104 bạch cầu/ml chiếm 51,7%. Trước đây, bạch cầu niệu và nitrite niệu dương tính gợi ý chẩn đốn NTT. Tuy nhiên hiện nay theo một vài khuyến cáo, bạch cầu niệu, nitrite niệu, tiểu mủ, tiểu vi khuẩn được đưa vào trong chẩn đoán NTT, với chức năng như một phần tiêu chuẩn vàng hơn là một xét nghiệm sàng lọc(4). Xét nghiệm máu Bạch cầu máu trung bình: 13,63±6,04 K/uL, bạch cần máu > 15 K/uL chiếm 32,8%. CRP trung bình: 26,08±32,3 mg/l, CRP > 10 mg/l chiếm 56,1%. Phần lớn có sự tăng bạch cầu máu và CRP, phù hợp với NTT ở trẻ nhỏ thường là NTT trên. Có 53,4% trường hợp được cấy máu, dương tính chiếm 29%, trong đó, cấy máu dương tính cùng loại vi trùng với cấy nước tiều chiếm 16,1%, khác loại vi trùng chiếm 12,9%. Theo y văn, ở trẻ ≤ 3 tháng NTT từ đường máu cao hơn các nhóm tuổi khác. Tác giả Ginsburg nghiên cứu về NTT ở trẻ nhỏ ghi nhận nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh 31%, trẻ 1 – 3 tháng: 21%(2). Xét nghiệm hình ảnh học Có 89,7% trường hợp được làm siêu âm hệ niệu, phát hiện bất thường chiếm 28,8%, trong đó thận ứ nước thường gặp nhất (17,3%). Có 3 trường hợp được chụp UIV (5,2%), phát 466 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 hiện bất thường 2 trường hợp; 1 trường hợp dãn bể thận, niệu quản 2 bên; 1 trường hợp thận phải ứ nước độ 2, thận trái câm. Có 8 trường hợp được chụp VCUG (13,8%), phát hiện bất thường 1 trường hợp theo dõi van niệu đạo sau. Khơng có trường hợp nào trào ngược bàng quang – niệu quản. Khơng có trường hợp nào chụp DMSA. Trong nghiên cứu của tác giả Ismaili(3), 100% trẻ được siêu âm hệ niệu, phát hiện bất thường chiếm 33%; 100% trẻ được chụp VCUG, phát hiện 21% trường hợp trào ngược bàng quang – niệu quản. Hiện nay xét nghiệm hình ảnh học ở trẻ ≤ 3 tháng bị NTT có sự khác nhau giữa các khuyến cáo ở các quốc gia khác nhau(5,6). Đặc điểm bất thường hệ niệu 25,9% trường hợp phát hiện bất thường hệ niệu. Thận ứ nước có 9 trường hợp, trong đó có 1 trường hợp mở thận ra da; dãn bể thận có 4 trường hợp; dãn niệu quản có 3 trường hợp; hội chứng Brune – Belly có 2 trường hợp, trong đó có 1 trường hợp mở bàng quang ra da, 1 trường hợp bàng quang thần kinh; 1 trường hợp niệu quản lạc chỗ đã phẫu thuật cắm lại; 1 trường hợp hẹp khúc nối bể thận – niệu quản, hẹp khúc nối bàng quang – niệu quản đã phẫu thuật tạo hình khúc nối, đặt thơng JJ; 1 trường hợp thận loạn sản; 1 trường hợp van niệu đạo sau; 1 trường hợp lỗ tiểu đóng thấp; 10 trường hợp hẹp bao qui đầu; khơng có trường hợp nào thận đa nang, thận lạc chỗ, trào ngược bàng quang – niệu quản. Theo y văn, 10 – 15% trường hợp NTT liên quan tới bất thường hệ niệu, trong đó trào ngược bàng quang – niệu quản chiếm 21 – 57%(8). Kết quả của chúng tơi có sự khác biệt có thể do tỷ lệ trẻ được chụp VCUG còn thấp. Tại Việt Nam, chưa có số liệu nghiên cứu về tỷ lệ trào ngược bàng quang – niệu quản ở trẻ em, nên chỉ định chụp VCUG còn hạn chế. Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Đặc điểm vi khuẩn học và sự nhạy cảm kháng sinh của vi trùng Đa số là vi khuẩn Gram âm, thường gặp nhất là E.coli (74,1%), Klebsiella sp (19,0%), Enterococcus sp (1,7%), Pseudomonas sp (1,7%). Tác nhân Gram dương: Staphylococcus sp (1,7%), Enterococcus sp (1,7%). Theo y văn và tác giả Ismaili(3,8,10), E.coli là tác nhân thường gặp nhất (> 80%). Tỷ lệ E.coli nhạy với Ampicilline (19%), Trimethoprime – sulfamethoxazole (35%), Ceftriaxone (41%), Cefotaxime (40%), Imipenem (97,7%), Meropenem (97%), Amikacin ( 90.2%), Nitrofurantoin (100%). Tỷ lệ Klebsiella sp kháng với Ampicilline (100%), Trimethoprime – sulfamethoxazole (54,5%), Ceftriaxone (54,5%), Cefotaxime (54,5%), nhạy với Imipenem (90,9%), Amikacin (70%). Đặc điểm điều trị Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch ban đầu chiếm ưu thế (75%), đường uống (25%). Trẻ ≤ 3 tháng có hệ thống sinh lý và miễn dịch chưa hồn chỉnh nên bệnh diễn tiến bệnh thay đổi nhanh. Do đó, trẻ có biểu hiện tồn thân như sốt, khơng uống được hay nghi ngờ NTT nên dùng kháng sinh chích. Điều này cũng được ghi nhận trong khuyến cáo của NICE (2007)(5). Thời gian dùng kháng sinh đường tĩnh mạch chủ yếu từ 7 – 10 ngày (40,5%), đường uống chủ yếu