Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị nhiễm trùng tiểu ở trẻ em dưới 3 tháng tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/2008‐03/2013

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định tỷ lệ những đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, và điều trị nhiễm trùng tiểu ở trẻ dưới 3 tháng tuổi. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ   NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở TRẺ EM DƯỚI 3 THÁNG TUỔI   TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 01/2008‐03/2013  Huỳnh Thị Vũ Quỳnh*, Trần Nguyễn Như Un*, Nguyễn Thị Bích Huyền**  TĨM TẮT  Mục tiêu: Xác định tỷ lệ những đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, và điều trị nhiễm trùng tiểu ở  trẻ dưới 3 tháng tuổi.  Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mơ tả hàng loạt ca.  Kết quả: Từ 01/2008 – 03/2013 có 58 trẻ ≤ 3 tháng tuổi thỏa tiêu chuẩn chẩn đốn nhiễm trùng tiểu. Trong  đó, trẻ nam chiếm 45%, trẻ nữ chiếm 55%. Trẻ > 28 ngày tuổi chiếm 87,9%. Sốt là triệu chứng thường gặp nhất  (81%),  các  triệu  chứng  ói,  bú  kém,  tiêu  chảy,  vàng  da,  lừ  đừ,  chướng  bụng  lần  lượt  27,6%;  20,7%;  15,5%;  13,8%; 8,6%; 6,9%. Các triệu chứng đường tiết niệu: tiểu rặn, khóc khi tiểu, tiểu đục, tiểu đỏ, tiểu hơi, tiểu lắt  nhắt lần lượt là: 17,2%; 13,8%; 6,9%; 6,9%; 1,7%; 1,7%.  Bạch cầu máu ≥ 15 K/uL chiếm 32,8%; CRP > 10  mg/l chiếm 56,1%. Bạch cầu niệu (+) chiếm 83,6%; nitrite niệu (+) chiếm 21,8%. Đa số trẻ được siêu âm hệ niệu  (89,7%), phát hiện bất thường chiếm 28,8%; có 3 trẻ được chụp UIV, phát hiện bất thường 2 trẻ; có 8 trẻ được  chụp VCUG, phát hiện bất thường 1 trẻ, khơng ghi nhận trẻ nào có trào ngược bàng quang – niệu quản. 25,9%  trường hợp phát hiện bất thường hệ niệu. Vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu thường gặp nhất là E.coli (74,1%).  Kháng  sinh  sử  dụng  ban  đầu  chủ  yếu  đường  tĩnh  mạch  (75%),  thời  gian  7‐10  ngày  (40,5%),  thường  dùng  Cefotaxime (46,4%). 71,4% trẻ được cấy nước tiểu kiểm tra sau 48 giờ, tỷ lệ dương tính 32,5%.  Kết luận: Nhiễm trùng tiểu ở trẻ ≤ 3 tháng tuổi thường biểu hiện các triệu chứng tồn thân, thường gặp  nhất là sốt. 25,9% trường hợp phát hiện bất thường hệ niệu. Vi khuẩn thường gặp nhất là E.coli (74,1%). Điều  trị kháng sinh ban đầu chủ yếu đường tĩnh mạch. Tỉ lệ cấy nước tiểu dương tính sau 48h điều trị chiếm 32,5%.  Từ khóa: Nhiễm trùng tiểu ở trẻ dưới 3 tháng tuổi.  ABSTRACT   EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL AND LABORATORY FINDINGS AND TREATMENT   OF URINARY TRACT INFECTION IN CHILDREN UNDER THE AGE OF 3 MONTHS OLD  ADMITTED TO THE CHILDREN’S HOSPITAL 2, FROM 01/2008 TO 03/2013  Huynh Thi Vu Quynh, Tran Nguyen Nhu Uyen, Nguyen Thi Bich Huyen  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 464 ‐ 468  Objective: Describing the epidemiological, clinical and laboratory fingdings, and treatment of urinary tract  infection in children under the age of 3 months old.  Method: Retrospective, case series.  Result:  From  January  2008  to  March  2013,  there  were  58  children  under  3  months  old  who  met  the  diagnostic criteria of UTI. Of these children, 45% were male, 55% were female, 87,9% were infants > 28 days  old. Fever was the most common symptom in 81%. Rate of vomiting, poor feeding, diarrhea, jaundice, lethargy,  abdominal  distention  were  27.6%,  20.7%,  15.5%,  13.8%,  8.6%,  6.9%,  respectively.  Rate  of  dysuria,  crying  * Bộ mơn Nhi, ĐHYD TP HCM  ** Sinh viên Y6, ĐHYD TP HCM  Tác giả liên lạc: SV. Nguyễn Thị Bích Huyền     Email: nguyenthibichhuyen89@gmail.com  464 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học when urinating, cloudy urine, haematuria, frequency, offensive urine were 17.2%, 13.8%, 6.9%, 6.9%, 1.7%,  1.7%, respectively. Leukocytosis (leukocytes ≥ 15 K/uL) was seen in 32.8% of cases, C‐reactive protein > 10 mg/l  56.1%. Positive leukocyte esterase found in 83.6%, positive nitrite test 21.8%. Most children (89.7%) underwent  renal and bladder ultrasonography. Abnormality was found in 28.8%. 3 infants were performed IVU, 2 infants  had abnormal results. 8 infants were screened with VCUG, 1 infant had abnormal results. Vesico‐ureteral reflux  was found in no case. 25.9% of cases were detected with abnormal urinary tract. The most common causative  agent was E.coli (71.4%). Initial parenteral treatment was 75%, Cefotaxime was used in most cases (46.4%), the  duration of antimicrobial therapy ranged from 7 to 10 days (40.5%). 72.4% patients had their urine cultured  after 48 hours to follow‐up, positive result was 32.5%.  Conclusion: Systemic symptoms and signs were dominant in UTI in children under 3 months old, with  fever was the most common symptoms. 25.9% cases with abnormal urinary tract were detected. E.coli was the  most common pathogen. The initial treatment was mainly intravenous antimicrobial therapy. The positive urine  culture rate after 48 hours of treatment was 32.5%.  Keyword: Urinary tract infection in children under the age of 3 months  ĐẶT VẤN ĐỀ  Nhiễm  trùng  tiểu  (NTT)  là  một  trong  ba  bệnh thận thường gặp ở trẻ em. Việc phát hiện  và điều trị trễ có thể dẫn đến các biến chứng như  sẹo thận, suy thận mạn, tăng huyết áp. Trẻ càng  nhỏ càng ít triệu chứng về đường niệu, đặc biệt  ở trẻ ≤ 3 tháng tuổi, triệu chứng thường mơ hồ  và khơng đặc hiệu, dễ bỏ sót chẩn đốn.NTT ở  lứa  tuổi  này  có  1/3  trường  hợp  kết  hợp  với  nhiễm  trùng  huyết  và  30  –  50%  trường  hợp  có  bất  thường  hệ  niệu.  Do  đó,  chúng  tôi  muốn  bước đầu mô tả đặc điểm về NTT ở trẻ ≤ 3 tháng  tuổi  tại  bệnh  viện  Nhi  Đồng  2  từ  01/2008  –  03/2013.  Mục tiêu nghiên cứu  Xác  định  tỷ  lệ  những  đặc  điểm  về  dịch  tễ,  lâm sàng, cận lâm sàng, và điều trị nhiễm trùng  tiểu ở trẻ dưới 3 tháng tuổi.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu   Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.  Đối tượng nghiên cứu  Dân số nghiên cứu  Tất  cả  bệnh  nhi  ≤  3  tháng  tuổi  được  chẩn  đoán  NTT  tại  bệnh  viện  Nhi  Đồng  2  từ  tháng  01/2008 đến 03/2013.  Nhi Khoa Tiêu chí đưa vào  Tất  cả  bệnh  nhi  ≤  3  tháng  tuổi  được  chẩn  đoán NTT tại bệnh  viện  Nhi  Đồng  2  từ  tháng  01/2008 đến 03/2013 thỏa tiêu chuẩn chẩn đốn  NTT.  Chẩn đốn NTT: thỏa mãn ít nhất 1 trong 3  tiêu chuẩn sau:   Cấy  nước  tiểu  1  mẫu  (+)  và  có  triệu  chứng  lâm sàng (sốt, ói, vàng da, bú kém, tiêu chảy, lừ  đừ,  chướng  bụng,  khóc  khi  tiểu,  tiểu  rặn,  tiểu  đỏ, tiểu hơi)  Cấy nước tiểu 1 mẫu (+) và xét nghiệm nước  tiểu  (+)(bạch  cầu  niệu  (+),  hoặc  nitrite  niệu  (+),  hoặc soi nước tiểu có > 10 bạch cầu/uL nước tiểu,  hoặc soi nước tiểu có vi khuẩn.)  Cấy  nước  tiểu  2  mẫu  (+)  cùng  1  loại  vi  khuẩn.  Cấy  nước  tiểu  (+)  tùy  theo  cách  lấy  nước  tiểu:  Cách lấy Số khúm Hiện diện trực trùng Gram âm > 1000 khúm cầu trùng Gram dương Đặt thơng tiểu >104 – 105 Trai: >104 Giữa dòng,bao dán Gái: > 105 Chọc dò xương mu Tiêu chí loại ra  Hồ  sơ  bệnh  án  không  thu  thập  đầy  đủ  các  thông tin theo bệnh án mẫu.  465 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Phương pháp thu thập   Hồi cứu hồ sơ theo bệnh án mẫu soạn sẵn.  Xử lý và phân tích số liệu   Sử dụng phần mềm Stata 10.0 để xử lý thống  Triệu chứng đường tiết niệu  Thường gặp: tiểu rặn (17,2%), khóc khi  tiểu  (13,8%), ít gặp là tiểu đục (6,9%), tiểu đỏ (6,9%),  tiểu hơi (1,7%), tiểu lắt nhắt (1,7%).  kê.  Đặc điểm cận lâm sàng  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Xét nghiệm nước tiểu  Có  94,8%  trường  hợp  được  làm  tổng  phân  tích nước tiểu bằng que nhúng.  Có 58 trẻ ≤ 3 tháng tuổi thỏa tiêu chuẩn đưa  vào nghiên cứu.  Đặc điểm dịch tễ  Giới tính  Tỷ số nữ/nam: 1,23/1.Kết quả của chúng tơi  có  sự  khác  biệt  so  với  y  văn(10),  và  tác  giả  Ismaili(3), cho thấy NTT thường gặp ở trẻ nam  hơn,  do  dị  tật  bẩm  sinh  hệ  niệu  ở  trẻ  nam  nhiều hơn.  Tuổi  Trẻ ≤ 28 ngày tuổi chiếm 12,1%, trẻ > 28 ngày  tuổi chiếm 87,9%.  Đa số trẻ chưa có tiền căn bệnh lý hệ niệu  (89,7%),  tiền  căn  NTT  (1,7%),  bất  thường  hệ  niệu (8,6%).  Đặc điểm lâm sàng  Triệu chứng lâm sàng toàn thân  Sốt  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất  (81%).  Điều  này  cũng  được  ghi  nhận  theo  y  văn  và  nghiên  cứu  của các tác giả khác cho thấy sốt là triệu chứng  thường  gặp  nhất  của  NTT  ở  trẻ  nhỏ(5,9),  đơi  khi  sốtcó thể là triệu chứng duy nhất.  Các  triệu  chứng  khác  chiếm  tỷ  lệ  thấp  hơn  như:  ói  (27,6%),  bú  kém  (20,7%),  tiêu  chảy  (15,5%),  lừ  đừ  (8,6%),  chướng  bụng  (6,9%).  Các  triệu  chứng  này  được  ghi  nhận  là  những  biểu  hiện của NTT  ở  trẻ  3  ≤  tháng  tuổi  theo  khuyến  cáo của NICE (2007)(5).  Vàng  da  chiếm  13,8%,  theo  nghiên  cứu  của  tác giả Shahian(7), tỷ lệ NTT ở trẻ sơ sinh có vàng  da khơng triệu chứng là 12,5%, vàng da có thể là  triệu chứng đầu tiên của NTT.  Bên cạnh đó, có 27,6% trường hợp có bệnh lý  đi kèm.   Bạch  cầu  niệu  dương  tính  chiếm  83,6%;  nitrite niệu dương tính chiếm 21,8%. Theo y văn,  độ  nhạy  của  bạch  cầu  niệu:  67  –  94%,  nitrite  niệu: 15 – 82%(8).  Đếm  bạch  cầu  trong  nước  tiểu  bằng  buồng  đếm,  số  lượng  bạch  cầu  có  ý  nghĩa  >104  bạch  cầu/ml chiếm 51,7%.  Trước  đây,  bạch  cầu  niệu  và  nitrite  niệu  dương  tính  gợi  ý  chẩn  đốn  NTT.  Tuy  nhiên  hiện  nay  theo  một  vài  khuyến  cáo,  bạch  cầu  niệu,  nitrite  niệu,  tiểu  mủ,  tiểu  vi  khuẩn  được  đưa  vào  trong  chẩn  đoán  NTT,  với  chức  năng  như  một  phần  tiêu  chuẩn  vàng  hơn  là  một  xét  nghiệm sàng lọc(4).  Xét nghiệm máu  Bạch  cầu  máu  trung  bình:  13,63±6,04  K/uL,  bạch cần máu > 15 K/uL chiếm 32,8%.  CRP  trung  bình:  26,08±32,3  mg/l,  CRP  >  10  mg/l chiếm 56,1%.  Phần lớn có sự tăng bạch cầu máu và CRP,  phù hợp với NTT ở trẻ nhỏ thường là NTT trên.  Có 53,4% trường hợp được cấy máu, dương  tính  chiếm  29%,  trong  đó,  cấy  máu  dương  tính  cùng  loại  vi  trùng  với  cấy  nước  tiều  chiếm  16,1%,  khác  loại  vi  trùng  chiếm  12,9%.  Theo  y  văn, ở trẻ ≤ 3 tháng NTT từ đường máu cao hơn  các  nhóm  tuổi  khác.  Tác  giả  Ginsburg  nghiên  cứu  về  NTT  ở  trẻ  nhỏ  ghi  nhận  nhiễm  trùng  huyết ở trẻ sơ sinh 31%, trẻ 1 – 3 tháng: 21%(2).  Xét nghiệm hình ảnh học  Có  89,7%  trường  hợp  được  làm  siêu  âm  hệ  niệu,  phát  hiện  bất  thường  chiếm  28,8%,  trong  đó thận ứ nước thường gặp nhất (17,3%).   Có 3 trường hợp được chụp UIV (5,2%), phát  466 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  hiện bất thường 2 trường hợp; 1 trường hợp dãn  bể thận, niệu quản 2 bên; 1 trường hợp thận phải  ứ nước độ 2, thận trái câm.  Có 8 trường hợp được chụp VCUG (13,8%),  phát hiện bất thường 1 trường hợp theo dõi van  niệu  đạo  sau.  Khơng  có  trường  hợp  nào  trào  ngược bàng quang – niệu quản.  Khơng có trường hợp nào chụp DMSA.  Trong nghiên cứu của tác giả Ismaili(3), 100%  trẻ được siêu âm hệ niệu, phát hiện bất thường  chiếm  33%;  100%  trẻ  được  chụp  VCUG,  phát  hiện 21% trường hợp trào ngược bàng quang –  niệu quản.  Hiện nay xét nghiệm hình ảnh học ở trẻ ≤ 3  tháng bị NTT có sự khác nhau giữa các khuyến  cáo ở các quốc gia khác nhau(5,6).  Đặc điểm bất thường hệ niệu  25,9% trường hợp phát hiện bất thường hệ  niệu.  Thận ứ nước có 9 trường hợp, trong đó có  1 trường hợp mở thận ra da; dãn bể thận có 4  trường  hợp;  dãn  niệu  quản  có  3  trường  hợp;  hội chứng Brune – Belly có 2 trường hợp, trong  đó  có  1  trường  hợp  mở  bàng  quang  ra  da,  1  trường  hợp  bàng  quang  thần  kinh;  1  trường  hợp niệu quản lạc chỗ đã phẫu thuật cắm lại; 1  trường hợp hẹp khúc nối bể thận – niệu quản,  hẹp khúc nối bàng quang – niệu quản đã phẫu  thuật tạo hình khúc nối, đặt thơng JJ; 1 trường  hợp thận loạn sản; 1 trường hợp van niệu đạo  sau; 1 trường hợp lỗ tiểu đóng thấp; 10 trường  hợp  hẹp  bao  qui  đầu;  khơng  có  trường  hợp  nào  thận  đa  nang,  thận  lạc  chỗ,  trào  ngược  bàng quang – niệu quản.  Theo y văn, 10 – 15% trường hợp NTT liên  quan  tới  bất  thường  hệ  niệu,  trong  đó  trào  ngược  bàng  quang  –  niệu  quản  chiếm  21  –  57%(8). Kết quả của chúng tơi có sự khác biệt có  thể do tỷ lệ trẻ được chụp VCUG còn thấp. Tại  Việt Nam, chưa có số liệu nghiên cứu về tỷ lệ  trào  ngược  bàng  quang  –  niệu  quản  ở  trẻ  em,  nên chỉ định chụp VCUG còn hạn chế.  Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Đặc  điểm  vi  khuẩn  học  và  sự  nhạy  cảm  kháng sinh của vi trùng  Đa  số  là  vi  khuẩn  Gram  âm,  thường  gặp  nhất  là  E.coli  (74,1%),  Klebsiella  sp  (19,0%),  Enterococcus  sp  (1,7%),  Pseudomonas  sp  (1,7%).  Tác  nhân  Gram  dương:  Staphylococcus  sp  (1,7%),  Enterococcus  sp  (1,7%).  Theo  y  văn  và  tác  giả  Ismaili(3,8,10),  E.coli  là  tác  nhân  thường  gặp nhất (> 80%).  Tỷ  lệ  E.coli  nhạy  với  Ampicilline  (19%),  Trimethoprime  –  sulfamethoxazole  (35%),  Ceftriaxone (41%), Cefotaxime (40%), Imipenem  (97,7%),  Meropenem  (97%),  Amikacin  (  90.2%),  Nitrofurantoin (100%).  Tỷ  lệ  Klebsiella  sp  kháng  với  Ampicilline  (100%),  Trimethoprime  –  sulfamethoxazole  (54,5%),  Ceftriaxone  (54,5%),  Cefotaxime  (54,5%), nhạy với Imipenem (90,9%), Amikacin  (70%).  Đặc điểm điều trị  Sử  dụng  kháng  sinh  đường  tĩnh  mạch  ban  đầu chiếm ưu thế (75%), đường uống (25%). Trẻ  ≤ 3 tháng có hệ thống sinh lý và miễn dịch chưa  hồn  chỉnh  nên  bệnh  diễn  tiến  bệnh  thay  đổi  nhanh. Do đó, trẻ có biểu hiện tồn thân như sốt,  khơng uống được hay nghi ngờ NTT nên dùng  kháng sinh chích. Điều này cũng được ghi nhận  trong khuyến cáo của NICE (2007)(5).  Thời gian dùng kháng sinh đường tĩnh mạch  chủ yếu từ 7 – 10 ngày (40,5%), đường uống chủ  yếu