Nhân một trường hợp tổn thương ống ngực sau cắt thực quản

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm báo cáo một biến chứng hiếm gặp sau một ca cắt thực quản qua nội soi lồng ngực. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TỔN THƯƠNG ỐNG NGỰC SAU CẮT THỰC QUẢN Nguyễn Tạ Quyết*, Hoàng Vĩnh Chúc* Văn Tần* Lê Quang Nghĩa* Mục tiêu: Báo cáo biến chứng gặp sau ca cắt thực quản qua nội soi lồng ngực Số liệu phương pháp nghiên cứu: Trình bày diễn tiến ca cắt thực quản có nội soi lồng ngực hỗ trợ diễn tiến tưởng bình thường Kết quả: Sau điều trị nội thất bại mở ngực lại để khâu ống ngực Kết hết tràn dưỡng trấp xoang màng phổi Bàn luận: Điều trị tùy vào tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân, nguyên nhân độ nặng tràn dưỡng trấp, số tình gặp tùy giải phẫu học ống ngực Quen với phương pháp điều trị chọn thời điểm áp dụng cách hay để tránh cho bệnh nhân khỏi bị suy dinh dưỡng nhiễm trùng gây tử vong Kết luận: Báo cáo có ca cứu bệnh nhân Chúng hy vọng mang kinh nghiệm điều trị cho đồng nghiệp không may gặp biến chứng chết người SUMMARY CHYLOTHORAX AS A COMPLICATION OF THORACOSCOPIC ESOPHAGECTOMY: A CASE REPORT Nguyen Ta Quyet, Hoang Vinh Chúc, Van Tan, Le Quang Nghia * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 38 – 41 Aims: Report of a rare complication after thoracoscopic esophagectomy Materials and methods: A case is reported of chylothorax following an uneventful thoracoscopic esophagectomy Results: After conservative treatment fails we required to open thoracotomy and suture of thoracic duct This procedure gives good result Discussion: Proper management will depend on the initial nutritional state of the patient, the cause and the severity of the chylothorax and, in rare instances, the anatomy of the thoracic duct Familiarity with therapeutic options, along with appropriate timing for surgical intervention, is required to prevent complications of malnutrition and infection from persistent loss of chyle when other modes of therapy have failed Conclusion: Although this report describes the experience of just one case but it is hoped it will help others who may encountering this lifethreatening condition MỞĐẦU BỆNHÁN Tổn thương ống ngực biến chứng gặp điều trị khó tỉ lệ tử vong cao(1,2,8) Tổn thương xảy t rong lúc mổ cắt thực quản, mổ cột sống liên quan đến ung thư phổi Báo cáo nhằm nghiên cứu phương pháp điều trị Bệnh nhân nam Ngô Văn H 50 tuổi, nhập viện ngày 8/8/2007, số hồ sơ 207/13134 (701 BD 070 64325) nuốt nghẹn tháng kèm bướu giáp Các xét nghiệm cho thấy nguyên nhân nuốt nghẹn ung thư 1/3 giữa-dưới thực quản Kết giải phẫu bệnh carcinoma tế bào gai, Grad Chúng cho thực xét nghiệm ∗ Bệnh viện Bình Dân Chuyên Đề Ngoại Khoa tiền phẫu cần thiết để cắt thực quản Giải phẫu học Ngày 24/8/2007 bệnh nhân nằm nghiêng trái, chúng tơi cắt thực quản có nội soi lồng ngực hỗ trợ kèm cắt thùy trái tuyến giáp Dạ dày uốn thành ống theo kỹ thuật Akiyama đưa lên cổ thay toàn thực quản Cuộc mổ diễn tiến bình thường Dưỡng trấp dịch trắng sửa, vơ trùng, kháng khuẩn (bacteriostatic), môi trường kềm chứa chất mỡ hấp thu từ ruột Dưỡng trấp chạy theo ống tân dịch (bạch mạch) từ vùng hông lên hợp lại(3,2,7) Chạy bên động mạch chủ bụng đến L1-L2 hợp lại thành bể dưỡng trấp (cisterna chyli) sau trụ hồnh phải Ống bên hơng trái nhận đa số lượng dưỡng trấp từ ruột Từ bể trở lên ống mang tên ống ngực nằm trung thất sau Ống ngực nhận dưỡng trấp từ vùng bụng vùng hoành Ngày 25/8/2007: dẫn lưu màng phổi phải 1000 ml dịch hồng Liên tiếp ngày sau tình trạng tương tự Từ 26/8/2007 đến 8/10/2007: dịch sau trắng đục sửa có cặn khiến phải thay ống dẫn lưu màng phổi nhiều lần Lipid dịch màng phổi 2,36 g/l Lúc chúng tơi định bệnh có tổn thương ống ngực gây tràn dịch dưỡng màng phổi Ngày 9/10/2007: mổ mở mở ngực phải lại theo liên sườn bóc tách màng phổi khâu vùng mô từ bờ phải động mạch chủ ngực đến bờ trái tĩnh mạch đơn khơng tìm thấy ống ngực mơ viêm nhiễm nhiều Sau bữa ăn nhiều mỡ lượng dưỡng trấp lên đến 200 ml/giờ Tại đốt sống ngực 5, ống ngực rẽ sang trái nằm trung thất Sau ống ngực tận cổ nơi giáp ranh tĩnh mạch đòn tĩnh mạch cổ Nguyên nhân hậu Nguyên nhân chấn thương, phẫu thuật ung thư(1) Đây nguyên nhân thường thấy Các báo cáo y văn nêu sau mổ tim, cắt thần kinh giao cảm, cắt thực quản, mổ phình động mạch chủ phẫu thuật vùng cổ Hiếm thấy sau mổ cột sống(3) Tổn thương ống ngực nhánh ống ngực thường gây tràn dưỡng trấp xoang màng phổi Tổn thương đốt sống ngực thường gây tràn dịch bên phải Tổn thương nằm cao gây tràn dịch bên trái Hình Bệnh nhân trước xuất viện Sau đó, dịch dưỡng trấp cạn dần thể trạng bệnh nhân rõ rệt ngày 15/11/2007 bệnh nhân xuất viện sau qua nghẹt thở hít sặt Bệnh nhân hẹn tái khám định kỳ BÀNLUẬN Tần suất tổn thương ống ngực thay đổi tùy loại phẫu thuật tùy loại bệnh lý Theo Malthaner(7) tần suất trung bình 0,5 đến 2% Chuyên Đề Ngoại Khoa Bệnh lý gây suy dinh duỡng trầm trọng tử vong khơng đuợc điều trị mức Đặc điểm Dịch xoang màng phổi màu vàng nhạt, trắng đực sữa, dịch tiết, vô khuẩn chứa nhiều tế bào lymphô Tiêu chuẩn để kết luận dịch rút dưỡng trấp lượng triglyceride lớn 110 mg/dl (lúc 99% dưỡng trấp) Hiện diện chylomicron có giá trị định bệnh Điều quan trọng lúc phải thử amylase để loại trừ tổn thương tụy Dưỡng trấp khơng kích thích nên khơng tạo dính tổn thương ống ngực khó tự lành bảo tồn cần xét đến phẫu thuật cột ống ngực qua ngả ngực phải Cerfolio(2) khuyên sau cắt thực quản có biến chứng tràn dịch dưỡng, ngày lượng dịch 800 ml kéo dài 3-4 ngày nên mổ lại sớm ngả ngực Nếu cắt thực quản khơng mở ngực trước ngả bụng Khi phẫu thuật, tùy theo trường hợp chọn mổ mở mổ qua nội soi lồng ngực(4,2) Trường hợp có biến chứng mủ màng phải dày dính nên có chọn lựa mổ mở cổ điển Vị trí cột ống ngực quan trọng định thành bại phẫu thuật hoàn cảnh khó khăn Vị trí tốt sát hồnh phía lồng ngực Nếu khơng nhận rõ ống ngực kỹ thuật tốt khâu làm khối (en masse) tất nhóm mơ nằm bờ phải động mạch chủ ngực bờ trái tĩnh mạch đơn (hình 3) Theo Theodore Jablons cần làm đủ(8) Hình Giải phẫu học ống ngực (Malthaner R.A)(7) Triệu chứng Tràn dịch dưỡng trấp gây khó thở suy hơ hấp tích tụ với lượng nhiều Do dưỡng trấp có tính kháng khuẩn nên dịch bị nhiễm trùng gây nhiễm trùng huyết Hầu hết biến chứng xảy sau mổ 4-5 ngày bệnh nhân cho ăn lại Điều trị Bệnh nhân cho phần không chất béo, nhiều đường, nhiều đạm dịch màng phổi hút Nếu tràn dịch tái diễn cần dẫn lưu kín xoang màng phổi (chest tube) Cho bệnh nhân nhịn ăn, nuôi dưỡng ngả tĩnh mạch với dung dịch không chất béo hữu hiệu trường hợp tràn dịch dưỡng trấp kéo dài Điều trị bảo tồn 3-4 tuần hết bệnh Nếu ngày dịch 1500 ml, kéo dài ngày liên tiếp hay sau 2-3 tuần điều trị Chuyên Đề Ngoại Khoa Hình Ống ngực nằm động mạch chủ ngực tĩnh mạch đơn KẾT LUẬN Tổn thương ống ngực biến chứng cắt thực quản (mổ mở mổ có nội soi lồng ngực hỗ trợ) Tỉ lệ biến chứng tỉ lệ tử vong cao Vì nên phòng ngừa tránh biến chứng sát bướu trường hợp bướu dính lan qua cấu trúc lân cận Điều trị nội khoa nên ngắn ngày vòng đến tuần Sau lượng dưỡng trấp 1000 ml/ngày có định mổ lại khâu ống ngực Kỹ thuật tốt khâu en masse tất nhóm mơ nằm bờ phải động mạch chủ ngực bờ trái tĩnh mạch đơn sát lỗ hồnh phía ngực Tuy báo cáo có trường hợp cứu sống bệnh nhân chúng tơi hy vọng báo cáo hữu ích cho đồng nghiệp gặp biến chứng trầm trọng TÀI LIỆU THAM KHẢO Arora V.K et al (1986) Chylothorax complicating bronchogenic carcinoma Indian J Chest Dis& All Sci, 28:92-94 Cerfolio R.J (2005) Ligation of the thoracic duct for chylothorax The Cardiothoracic Surgery Network 1-Dec2003 Last modified: 18-May Huan S.K.H et al (1997) Chylothorax as a Complication of Anterior Thoracic Interbody Fusion: A case Report Chin Med J (Taipei), 59:141-143 Kumar S et al (2004) Thoracoscopic management of thoracic duct injury: Is there a place for conservatism? J Postgrad Med, 50:57-59 Lukanich J.M et al: Chest wall and Pleura in Townsend M and l (eds) (2004) Sabiston Textbook of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice Saunders An Imprint of Elsevier 17 th edition:1726–1727 Maddaus M.A – Luketich J.D (2005) Chest wall, Lung, Mediastinum and Pleura in Brunicardi F.Ch et al (eds): Schwartz’s Principles of Surgery McGraw-Hill th edition:602–603 Malthaner R.A – McKneally (1995) Anatomy of the thoracic duct and chylothorax in Pearson F.G et al (eds): Thoracic surgery Churchill-Livingstone:1069-1081 Theodore P.R – Jablons D (2006) Thoracic wall, Pleura, Mediastinum, & Lung in Doherty G.M – Way L.W (eds): Current Surgical Diagnosis & Treatment Lange Medical Books/McGraw-Hill 12 th edition:348-349 Chuyên Đề Ngoại Khoa Chuyên Đề Ngoại Khoa Chuyên Đề Ngoại Khoa ... Các báo cáo y văn nêu sau mổ tim, cắt thần kinh giao cảm, cắt thực quản, mổ phình động mạch chủ phẫu thuật vùng cổ Hiếm thấy sau mổ cột sống(3) Tổn thương ống ngực nhánh ống ngực thường gây tràn... trừ tổn thương tụy Dưỡng trấp khơng kích thích nên khơng tạo dính tổn thương ống ngực khó tự lành bảo tồn cần xét đến phẫu thuật cột ống ngực qua ngả ngực phải Cerfolio(2) khuyên sau cắt thực quản. .. tiếp hay sau 2-3 tuần điều trị Chuyên Đề Ngoại Khoa Hình Ống ngực nằm động mạch chủ ngực tĩnh mạch đơn KẾT LUẬN Tổn thương ống ngực biến chứng cắt thực quản (mổ mở mổ có nội soi lồng ngực hỗ trợ)