Bài viết trình bày việc điều trị thành công tổn thương niệu quản phụ thuộc vào việc phát hiện sớm và phẫu thuật đúng nguyên tắc. Nhân hai trường hợp phẫu thuật thành công tổn thương NQ do phẫu thuật trong thời gian gần đây (6/2002 - 3/2003) tại Bệnh viện Đà Nẵng: 1 trường hợp thắt NQ (T) sau phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ do u xơ + cắt u mạc treo, 1 trường hợp bị dò nước tiểu niệu quản - tử cung sau phẫu thuật mổ lấy thai và thắt động mạch tử cung + hạ vi để cầm máu do đờ tử cung, chúng tôi muốn nhìn lại và rút kinh nghiệm về việc: Dự phòng tổn thương NQ trong mổ.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 46 NHÂN HAI TRƯỜNG HP TỔN THƯƠNG NIỆU QUẢN DO PHẪU THUẬT Cao Văn Trí*, Nguyễn Viết Lâm* TÓM TẮT Niệu quản (NQ) bò tổn thương chấn thương từ bên phẫu thuật Tổn thương niệu quản phẫu thuật chủ yếu gặp phải phẫu thuật vùng khung chậu, đặc biệt phẫu thuật sản phụ khoa liên quan mật thiết niệu quản đoạn chậu với quan sinh dục nữ Tổn thương niệu quản không nhiều gặp phải, đáng tiếc tổn thương phát lúc mổ mà bệnh nhân thường phát thời gian hậu phẫu với dò nước tiểu triệu chứng tắc nghẽn niệu quản Việc điều trò thành công tổn thương niệu quản phụ thuộc vào việc phát sớm phẫu thuật nguyên tắc Nhân hai trường hợp phẫu thuật thành công tổn thương NQ phẫu thuật thời gian gần (6/2002 - 3/2003) Bệnh viện Đà Nẵng: trường hợp thắt NQ (T) sau phẫu thuật cắt tử cung toàn u xơ + cắt u mạc treo, trường hợp bò dò nước tiểu niệu quản - tử cung sau phẫu thuật mổ lấy thai thắt động mạch tử cung + hạ vi để cầm máu đờ tử cung, muốn nhìn lại rút kinh nghiệm việc: - Dự phòng tổn thương NQ mổ - Phát sớm thương tổn biến chứng NQ bò xâm phạm - Điều trò thương tổn biến chứng NQ bò xâm phạm SUMMARY CASE REPORT: TWO CASES WITH SURGICAL URETERAL INJURY Cao Van Tri, Nguyen Viet Lam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 318 - 324 The ureters may be injured by external violence or during operative procedures The majority of surgical ureteral injury occurs during pelvic surgery, especialy when performing genito-obstetric surgery beceause of the closed relation-ship between the pelvic ureter and the genital organ in women.Ureteral injury is rare but may occur Unfortunately, they are not always recognized at the time of surgery, and the patient presents in the postoperative period usually urinary leakeage or with symtoms of ureteral obstruction Successful management of ureteral injury depends on early recognition and surgical correction From 6/2002 to 3/2003 Danang hospital has provided surgical treatment for cases of repaired surgical ureteral injury with good results: ligature of ureter, urinary leakeage (uretero - uterine fistula) By the way, this paper will focus: - Prevention of surgical ureteral injury.- Early recognition of surgical ureteral injury Management of surgical ureteral injury thuaät sản phụ khoa liên quan mật thiết ĐẶT VẤN ĐỀ niệu quản đoạn chậu với quan sinh dục nữ Niệu quản (NQ) bò tổn thương chấn Tổn thương niệu quản không nhiều thương từ bên phẫu thuật Tổn thương gặp phải, đáng tiếc tổn thương không niệu quản phẫu thuật chủ yếu gặp phải phải phát lúc mổ mà bệnh nhân phẫu thuật vùng khung chậu, đặc biệt phẫu thường phát thời gian hậu phẫu với * Khoa phẫu thuật TN - Tim mạch, Bệnh viện Đà Nẵng 318 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 dò nước tiểu triệu chứng tắc nghẽn niệu quản Việc điều trò thành công tổn thương niệu quản phụ thuộc vào việc phát sớm phẫu thuật nguyên tắc Nhân hai trường hợp phẫu thuật thành công tổn thương NQ phẫu thuật thời gian gần (6/2002 - 3/2003) Bệnh viện Đà Nẵng: trường hợp thắt NQ (T) sau phẫu thuật cắt tử cung toàn u xơ + cắt u mạc treo, trường hợp bò dò nước tiểu niệu quản - tử cung sau phẫu thuật mổ lấy thai thắt động mạch tử cung + hạ vi để cầm máu đờ tử cung, muốn nhìn lại rút kinh nghiệm việc: Nghiên cứu Y học 29%), nhóm máu A Sinh hóa máu: Ure: 6.13 mmol/l, creatinin: 65.6μmol/l, protid: 70.3g/l Nước tiểu sinh hóa huyết học giới hạn bình thường, cấy vi trùng (-) Hình ảnh: - Siêu âm: Thận (P) ứ dòch độ III, thận (T) cấu trúc kích thước bình thường - Xạ hình thận: thận (P) không thấy tập trung phóng xạ vò trí bình thường, đồ thò dạng tích cắt thận, pha mạch giảm mạnh Thận (T) pha giới hạn bình thường - Dự phòng tổn thương NQ mổ - Phát sớm thương tổn biến chứng NQ bò xâm phạm - Điều trò thương tổn biến chứng NQ bò xâm phạm THÔNG BÁO LÂM SÀNG Bệnh án 1: Bệnh nhân Nguyễn thò Th 49 tuổi, nữ, công nhân, số hồ sơ nhập viện: 4145B/2002 Phim KUB: Không thấy hình ảnh cản quang đường tiết niệu Đòa chỉ: 136 Trần Cao Vân - Quận Thanh Khê Đà Nẵng Phim UIV: Thận (P) không thuốc sau 120 phút, thận (T) chức hình ảnh bình thường Vào viện: 11/06/2002 Ra viện: 09/07/2002 Tiền sử - Mổ ruột thừa viêm (1972) - Mổ cắt tử cung toàn phần bò u xơ + u mạc treo (2/9/2001) Lý vào viện Đau tức hông lưng (P) + cao HA sau mổ cắt tử cung + u mạc treo Thăm khám lâm sàng Thể trạng trung bình, HA: 160/90mmHg, tự tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong, thận (T) không lớn, thận (P): chạm thận (+) Cận lâm sàng - Soi bàng quang chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR): Bàng quang dung tích niêm mạc bình thường, lổ NQ (T) nước tiểu tốt, lổ NQ (P) không thấy nước tiểu Đặt stent NQ(P) + chụp UPR thấy tắt nghẽn 1/3 Huyết học: HC: 4.0.1012, BC: 4.5.1012 (N: 66%, L: Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 319 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 thường 120/80 mmHg sau ngày hậu phẫu, tự tiểu bình thường,vết mổ khô tốt, bệnh nhân tự tiểu nòng NQ vào ngày hậu phẫu 12 xuất viện Sau tháng viện, bệnh nhân hết cao huyết áp, không đau tức hông (P), sức khỏe cải thiện tốt, kiểm tra siêu âm tháng thấy thận (P) không lớn, không ứ nước Bệnh án Bệnh nhân (BN) Nguyễn Thò Thanh Th 27 tuổi, y só, số hồ sơ nhập viện:1630D/2003 Đòa chỉ: Quế An - Quế Sơn - Quáng Nam Lý vào viện Bệnh viện tuyến chuyển đến máu âm đạo nhiều sau mổ đẻ ngày thứ 21 Tiền sử Không có đặc biệt Diễn tiến bệnh Chẩn đoán trước mổ: TD hẹp NQ (P) 1/3 Bệnh nhân đươcü mổ ngày 26/6/2002, đường mổ xiên hông (P), thận ứ nước lớn, chủ mô khoảng 30%, NQ (P) 1/3 viêm dính nhiều vào thành bụng sau, NQ bò buộc ngang sợi silk, hai đầu NQ chổ buộc xơ cứng Xử trí Tháo sợi buộc, cắt bỏ phần xơ hai đầu NQ, khâu nối NQ tận - tận, đặt nòng NQ sonde Feeding tube 8Fr thả vào bàng quang, dẫn lưu cạnh NQ Hậu phẫu Ổn đònh tốt, không sốt, huyết áp trở bình 320 Bệnh nhân mổ lấy thai so bệnh viện huyện, đến ngày hậu phẫu 21 bệnh nhân bò máu âm đạo, đưa vào bệnh viện huyện nạo buồng tử cung, sau nạo bệnh nhân máu âm đạo nhiều + choáng nên bệnh nhân chuyển đến BV Đà Nẵng, vào viện tình trạng da + niêm mạc nhợt màu, M: 120l/p, HA: 100/60 mmHg, T0: 38.50C, HC: 2.6.1012/l, Hct: 0.24, BC: 17.2.109/l (N:85%, L: 15%), TC: 250.109/l, tỷ Prothrombin: 62%, xét nghiệm đông máu khác giới hạn bình thường.Siêu âm I: Thận (P) không tỏ Thận (T): ĐBT dãn độ I - II, nhu mô phù nề, NQ (T) giãn # 10mm, khoang quanh thận (T) có lớp dòch dày #12mm, ứ dòch buồng tử cung âm đạo(ÂĐ).Bệnh nhân chẩn đoántrước mổ:TD đờ tử cung thứ phát sau mổ đẻ ngày thứ 21, biến chứng: choáng máu tiến hành thủ thuật nạo buồng tử cung cấp cứu (24/12/2002): trước thủ thuật đặt sonde tiểu thấy nước tiểu đỏ, bộc lộ ÂĐ không thấy tổn thương, cổ tử cung bò kéo lên cao, rách mép trước từ 10h - 3h, không thấy chảy máu, tiến hành nạo lại buồng tử cung khoảng 10gr tổ chức lợn cợn trắng + đen, không hôi, máu tiếp tục chảy thành dòng đỏ nên Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học đònh phẫu thuật: mở bụng thắt động mạch tử cung động mạch hạ vò để cầm máu, kiểm tra thấy tử cung lớn thai # tháng, trắng bệch, phúc mạc bàng quang (BQ) viêm dày, bơm xanh methylen vào BQ không thấy ÂĐ chẩn đoán sau mổ: Viêm nội mạc TC sau mổ đẻ ngày thứ 21, biến chứng: đờ TC thứ phát, thiếu máu nặng Sau ngày hậu phẫu (HP) đầu bệnh nhân tình trạng mệt mõi, thiếu máu, sốt cao, cho Siêu âm II kiểm tra với kết quả: thận (T) to 90mm X 60mm, ĐBT giãn độ I, NQ (T) giãn 6mm, khoang quanh thận (T) có lớp dòch dày khả nước tiểu thoát (urinome).ï sang ngày HP thứ (27/02) xuất dòch vàng chảy thành dòng ÂĐ, làm nghiệm pháp cục sau bơm xanh methylen vào BQ thấy (-), hội chẩn với BS ngoại Tiết niệu với chẩn đoán: TD dò NQ -TC, sau BN làm thêm xét nghiệm ure máu: 4.47mmol/l, creatinin máu: 70.7μmol/l, tiến hành soi bàng quang + chụp UPR, UIV Kết soi BQ không thấy dò BQ - ÂĐ, lổ NQ (T) không nước tiểu, chụp UPR thấy stent NQ vòng sau BQ sau chui qua lổ NQ thuốc cản quang bơm vào ngược trở lại lổ NQ (T): Chụp UIV: thận (P) hình thái chức tốt, thận (T) không thuốc đến phút 60: Bệnh nhân hội chẩn mổ cấp cứu (28/12/2003): Rạch da theo đường Gibson (T), vào khoang sau phúc mạc vùng hố chậu (T) phúc mạc vùng tiểu khung (T), thấy NQ (T) giãn # 10mm., tổ chức vùng sủng nước viêm dính nhiều, dần theo NQ từ xuống phát hiện: Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 321 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Thương tổn Cạnh bên NQ (T) bò hoại tử NQ(T) chậu gần đứt ngang, dính với dãi cân Waldeyer phía sau, đầu bò hoại tử đổ vào lổ tử cung bò hoại tử thủng, đầu cách bàng quang # cm Xử trí: Mở BQ, tìm lổ NQ (T), đưa sonde Feeding tube 8Fr ngược lên, cắt tỉa tổ chức hoại tử hai đầu NQ, nối NQ tận - tận, có đặt nòng NQ xuyên qua thành BQ đưa da BÀN LUẬN Đối với trường hợp Đây trường hợp thắt phải NQ phẫu thuật, không rõ cắt tử cung hay cắt u mạc treo hai phẫu thuật thắt nhầm NQ, đặc biệt hai phẫu thuật tiến hành lần mổ Điều đáng tiếc trường hợp phát muộn (9 tháng sau mổ), sau mổ bệnh nhân đau tức lưng nhiều cao huyết áp, phát chức thận (T) không hoạt động UIV thận đồ Do chủ mô thận mổ # 30% xử trí nguyên tắc e chức thận khó phục hồi lại tốt thực nghiệm chó thắt NQ lâu khả phục hồi chức tiểu cầu thận thấp (1,2) Do trường hợp cố gắng làm lại xét nghiệm UIV thận đồ để đánh giá xác mức độ phục hồi Nhưng dù giải tình trạng thận ứ nước gây đau tức hông (T) cao HA cho bệnh nhân Hậu phẫu, bệnh nhân ổn đònh tốt: BN hết sốt, hết đau tức hông (T), sonde tiểu rút vào ngày thứ 6, sonde nòng NQ rút vào ngày thứ 11, bệnh nhân tự tiểu bình thường, hết dò nước tiểu âm đạo, sức khỏe cải thiện tốt, siêu âm kiểm tra thận không ứ nước chụp phim UIV vào ngày thứ 12 thấy thuốc thận (T) NQ (T) trở lại 322 Qua trường hợp nên rút kinh nghiệm BN mổ sản phụ khoa ngoại khoa mà quan có liên quan giải phẫu đến NQ, thời gian hậu phẫu hay viện mà BN có triệu chứng nghi ngờ thắt NQ nên làm sớm xét nghiệm cận lâm sàng siêu âm, UIV, UPR để phát sớm xử trí kòp thời nhằm hạn chế biến chứng đáng tiếc cho BN Đối với trường hợp Đây tai biến làm tổn thương NQ lúc mổ không phát lúc mổ, có lẻ Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 tình trạng cấp cứu BN, tổn thương NQ phát có biến chứng dò nước tiểu âm đạo vào ngày thứ 24 sau mổ lấy thai thắt động mạch tử cung hạ vò để cầm máu, biến chứng hay gặp tổn thương NQ phát muộn thời gian hậu phẫu(6) Trường hợp này, có vài nhận xét sau: tổn thương NQ (T) xảy lần mổ lấy thai siêu âm trước mổ lần để thắt động mạch tử cung hạ vò để cầm máu thấy hình ảnh giãn đài bể thận NQ (T), tụ dòch quanh thận (T) Việc tổn thương NQ mổ lấy thai y văn nói đến nhiều đặc biệt có chảy máu vỡ tử cung(1,2,3,4,5,6) Do ý đến yếu tố siêu âm lần thứ này, mổ lại lần để cầm máu tử cung ta kiểm tra lúc mổ phát sớm tổn thương Việc phát sớm dò nước tiểu dựa lâm sàng hình ảnh giúp ta can thiệp sớm, chủ động dẫn đến kết khả quan hạn chế biến chứng đáng tiếc cho BN Và thành công trường hợp có may mắn BN cần phải theo dõi thêm thời gian dài để đề phòng biến chứng hẹp NQ chổ nối Từ hai trường hợp này, xin nhắc lại vài vấn đề thương tổn NQ phẫu thuật: Dự phòng tổn thương NQ mổ(1,2) Để tránh tổn thương NQ phẫu thuật: Dự kiến khó khăn gặp phải lúc mổ Những trường hợp bướu tử cung lớn, bướu buồng trứng kẹt vào túi Douglas, bướu buồng trứng bóp nghet NQ lòng bướu, bướu sau phúc mạc, bướu đại tràng sigma dính, bướu trực tràng trường hợp nên làm thêm UIV, siêu âm, UPR, CT (nếu có thể) để xác đònh bướu có chèn ép NQ không, để dự phòng tổn thương lúc mổ Thông nòng NQ Một số tác giả chủ trương đặt thông nòng NQ trước mổ trường hợp dễ gây tổn thương NQ mổ (mổ dò bàng quang âm đạo, khối máu tụ đoạn tử cung vỡ tự nhiên hay thủ Nghiên cứu Y học thuật làm NQ chìm khối máu tụ ) Tiêm thuốc xanh vào tónh mạch trực tiếp vào NQ mổ Mục đích làm rõ NQ lúc mổø Phát sớm thương tổn biến chứng NQ bò xâm phạm Phát tổn thương NQ lúc mổ(3): - Khi buộc NQ: NQ căng nước tiểu tăng nhu động - Khi cắt đứt phần hay toàn NQ: Tràn nước tiểu phẫu trường, lẫn máu, cầm máu tốt đánh giá rõ vò trí nước tiểu trào Phát tổn thương NQ sau mổ:(2,3,4,5,6) - Thắt NQ bên khó phát hiện: đau tức hông lưng bên thắt, thời gian hậu phẫu bụng trướng, chậm trung tiện, nghi ngờ làm thêm siêu âm thấy thận ứ nước, NQ bên bò buộc giãn, chụp UIV, UPR thấy hình ảnh tắt nghẽn Nếu buộc phải hai bên: vô niệu sau mổ Cắt đứt NQ Thấy nước tiểu theo ống dẫn lưu (Thử ure, creatinin dòch theo dẫn lưu), bụng trướng, bơm chất màu vào tónh mạch thấy theo ống dẫn lưu, siêu âm thấy tụ dòch sau phúc mạc, chụp UIV, UPR Dò nước tiểu NQ - âm đạo, NQ - tử cung: Nước tiểu ró âm đạo, nghiệm pháp cục (+) (bơm thuốc xanh vào tónh mạch thấy thấm xanh cục âm đạo, ý khác với dò bàng quang âm đạo bơm thuốc xanh vào BQ), chụp UIV, UPR Những trường hợp bệnh nhân tổn thương NQ bò bỏ sót phát muộn NQ bò khâu thắt bên thận bên đối diện bù trừ được, u nang giả niệu: dò nước tiểu tai chổ đọng lại thành khối, mô sợi mỡ xung quanh NQ bao bọc dần thành khối (đau lưng, sốt, thận ứ nước to dần, siêu âm thận + NQ giãn to, UIV tắc nghẽn không hoạt động, UPR biểu tắc nghẽn Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 323 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Điều trò thương tổn biến chứng NQ bò xâm phạm(1,2,3,4,5,6,7) công tổn thương niệu quản phụ thuộc vào việc phát sớm phẫu thuật nguyên tắc Tổn thương phát mổ: Công trình thực BV Đà Nẵng GĐ: BS Phạm Hùng Chiến - Cắt đứt NQ: khâu NQ tận - tận, có đặt nòng TÀI LIỆU THAM KHẢO NQ - Buộc NQ: tháo gỡ nút buộc, nút buộc chặt làm tổn thương NQ cắt bỏ hai đầu hư hại khâu nối NQ tận - tận, có đặt nòng NQ 1- - Kẹp nát NQ kềm: cắt bỏ đoạn dập nát khâu nối NQ tận - tận, có đặt nòng NQ 3- 2- 4- Nòng NQ rút từ ngày thứ 10 - 15 Điều trò tổn thương NQ sau mổ biến chứng tổn thương NQ: Cắt đứt NQ: Tùy theo thương tổn, tình trạng mạch máu nuôi dưỡng hai đầu NQ, khâu nối NQ tận - tận + có đặt nòng NQ; cắm lại NQ vào bàng quang Nếu hai đoạn NQ lại ngắn hạ thấp thận xuống, phẫu thuật bàng quang đính thăng, phẫu thuật Boari 5- Ngô Gia Hy Phẫu thuật niệu quản Niệu học - tập VNhà xuất y học 1985 - Trang: 199 - 206 Trần Văn Sáng Suy thận cấp Những bệnh thường gặp niệu khoa - Tập I Nhà xuất Mũi Cà Mau - trang: 106 - 109 Lê Ngọc Từ Chấn thương, vết thương niệu quản Bệnh học Tiết niệu - Nhà xuất y học - Trang: 148 - 151 Sagalovsky AI., Peters PC Genitourinary trauma Ureter Campell, s urology, seventh edition - 1998, V3, pp: 3100 - 3104 Marshall FF Ureteral Injuries Urologic Complication: Medical and Surgical, Adult and Pediatric, second edition Mosby Year Book, 1990, pp: 261 -273 Charles RS Upper Urinary Tract Trauma - Ureteral trauma Clinic Manual of Urology Second edition McGraw - Hill,1994, pp: 275 - 280 Flam T Traumatismes de l’ uretere Urologie Maloin, 1998, pp: 271- 272 Nếu viêm tấy nước tiểu sau phúc mạc vùng tiểu khung làm: đặt ống thông lên thận đưa NQ da Dò nước tiểu: Nếu phát sớm tổn thương nhỏ điều trò cách đặt thông nòng NQ chổ Không khỏi can thiệp phẫu thuật: khâu nối NQ tận - tận, cắm lại NQ vào bàng quang Nếu hai đoạn NQ lại ngắn hạ thấp thận xuống, phẫu thuật bàng quang đính thăng, phẫu thuật Boari Nang giả niệu Giải phóng nang, cắt bỏ đoạn NQ bò xơ, khâu nối NQ tận - tận, có đặt nòng NQ Thận ứ nước thắt buộc NQ: Thóa gỡ nút buộc vào lúc thường khó không đủ để phục hồi chức thận Cắt bỏ NQ bò buộc khâu nối NQ tận - tận, có đặt nòng NQ phục hồi chức thận thời gian bò buộc không dài KẾT LUẬN Tổn thương niệu quản phẫu thuật không nhiều gặp phải Việc điều trò thành 324 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 ... chứng tắc nghẽn niệu quản Việc điều trò thành công tổn thương niệu quản phụ thuộc vào việc phát sớm phẫu thuật nguyên tắc Nhân hai trường hợp phẫu thuật thành công tổn thương NQ phẫu thuật thời gian... 3/2003) Bệnh viện Đà Nẵng: trường hợp thắt NQ (T) sau phẫu thuật cắt tử cung toàn u xơ + cắt u mạc treo, trường hợp bò dò nước tiểu niệu quản - tử cung sau phẫu thuật mổ lấy thai thắt động mạch tử... công trường hợp có may mắn BN cần phải theo dõi thêm thời gian dài để đề phòng biến chứng hẹp NQ chổ nối Từ hai trường hợp này, xin nhắc lại vài vấn đề thương tổn NQ phẫu thuật: Dự phòng tổn thương