Vị trí giải phẫu của mảnh ghép trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước – Một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Bài viết nghiên cứu nhằm đánh giá mức độ phục hồi vị trí giải phẫu của mảnh ghép dây chằng chéo trước và ảnh hưởng của nó tới kết quả phẫu thuật.

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 VỊ TRÍ GIẢI PHẪU CỦA MẢNH GHÉP TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC – MỘT YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Quốc Dũng, Lê Hồng Hải, Phùng Văn Tuấn, Mai Đắc Việt, Lê Hanh, Mai Đức Thuận, Trần Ngọc Thanh, Nguyễn Đức Hiếu Bệnh viện TWQĐ 108 Email: hoangkolpinghauss1 @yahoo.com Ngày nhận: 27 - - 2014 Ngày phản biện: 20 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Nghiên cứu thực để đánh giá mức độ phục hồi vị trí giải phẫu mảnh ghép dây chằng chéo trước (DCCT) ảnh hưởng tới kết phẫu thuật Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 34 bệnh nhân (BN) phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi kỹ thuật bó với chất liệu sử dụng mảnh ghép gân Hamstring tự thân, từ tháng 12 năm 2012 đến tháng năm 2013 Đánh giá mức độ phục hồi vị trí giải phẫu mảnh ghép dựa hình ảnh MRI sau mổ so sánh với 34 khớp gối lành Kết quả: Góc nghiêng mảnh ghép nhóm tái tạo DCCT trung bình 55,20 ± 2,60, khoảng từ 470 đến 650 Ở nhóm đối chứng, góc nghiêng trung bình 52,30 ± 3,40, khoảng từ 460 đến 570 Sự khác biệt hai nhóm ý nghóa thống kê (p > 0,05) Kết luận: Góc nghiêng mảnh ghép DCCT xác định đáng tin cậy lát cắt mặt phẳng thẳng dọc phim MRI cung cấp thước đo hữu ích cho đánh giá kết sau mổ Anatomic laction of the ACL graft- a factor impacting on surgical outcome Nguyen Anh Tuan, Nguyen Quoc Dung, Le Hong Hai, Phung Van Tuan, Mai Dac Viet, Le Hanh, Mai Duc Thuan, Tran Ngoc Thanh, Nguyen Duc Hieu ABSTRACT Background: This study was conducted to assess the recovery anatomic location of the anterior cruciate ligament (ACL) and its impact on surgical outcome Materials and Methods: Between December 2012 and June 2013, sagittal MRIs from 34 patients with a reconstructed ACL graft were reviewed Reconstructed patients were operated on single bundle technique using Hamstring tendon autograft Assessing the recovery position of the grafted on postoperative magnetic resonance imaging (MRI) and compared with 34 individuals with a stable knee and an intact ACL determined by history and physical examination Results: Graft obliquity in reconstructed patients averaged 55,20 ± 2,60 with a range between 47° and 65° In normal controls, intact ACL obliquity averaged 52,30 ± 3,40 with a range between 46° and 57° The difference between the two groups was not statistically significant (p > 0,05) Conclusions: Inclination angle can be reliably determined from sagittal MRI and provide a useful metric for postoperative evaluations Key words: ACL reconstruction, MRI evaluation, inclination angle, functional anatomy Phản biện khoa học: PGS TS Nguyễn Thái Sơn 92 I Đặt vấn đề Từ đầu kỷ 20 tác giả giới tiến hành phẫu thuật tái tạo DCCT, kỹ thuật phổ biến cách rộng rãi Tuy nhiên, tất phương pháp phẫu thuật chưa phục hồi hoàn toàn giải phẫu DCCT, tồn tranh cãi xung quanh vấn đề [10] Trên giới có nhiều nghiên cứu cơng bố cho thấy phẫu thuật tái tạo DCCT sát với giải phẫu cho kết khả quan Để chứng minh điều để xem xét vị trí giải phẫu mảnh ghép ảnh hưởng đến kết điều trị, tác giả giới cố gắng áp dụng nhiều biện pháp như: phẫu thuật nội soi lại (second look) để đo đạc trực tiếp, chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D để đánh giá vị trí đường hầm từ gián tiếp xác định vị trí giải phẫu mảnh ghép, chụp MRI đánh giá hướng đi, góc nghiêng, chiều dài mảnh ghép, chụp XQ đánh giá vị trí đường hầm… Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT tiến hành từ 20 năm nay, có nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy kết phẫu thuật lâm sàng khả quan Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá vị trí mảnh ghép ảnh hưởng đến kết điều trị Chính vậy, vào tình hình thực tế sở nghiên cứu, để rút số học nhằm bổ sung số kinh nghiệm cho phẫu thuật viên, báo cáo thực với mục đích: đánh giá vị trí mảnh ghép sau tái tạo DCCT bó ảnh hưởng đến kết phẫu thuật, từ rút số kinh nghiệm phẫu thuật tái tạo DCCT II Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Gồm 34 BN chẩn đoán đứt DCCT tái tạo qua nội soi theo kỹ thuật bó gân thon bán gân tự thân Các BN phẫu thuật thời gian từ tháng 12 năm 2012 đến tháng 06 năm 2013 khoa Phẫu thuật khớp - Viện chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện TWQĐ 108 Độ tuổi từ 17 đến 48, tuổi trung bình 33 tuổi Trong có 24 BN nam 10 BN nữ Thời gian theo dõi ngắn 12 tháng, dài 18 tháng, trung bình 14 tháng Điểm Lysholm trung bình trước mổ 58,3 ± 6,4 điểm Nhóm chứng gồm 34 BN khơng có tổn thương DCCT Phương pháp nghiên cứu Tất BN nhóm nghiên cứu chụp MRI 3.0-Tesla sau mổ tư khớp gối duỗi hồn tồn xoay ngồi nhẹ khoảng 150 Hình ảnh xử trí phân tích phần mềm Optimedi Planner 2D Các số nghiên cứu: - Góc nghiêng mảnh ghép DCCT lát cắt mặt phẳng thẳng dọc (sagittal) phim MRI: xác định góc tạo đường song song với mảnh ghép DCCT đường vng góc với trục dọc xương chày (Hình A) Hình (A) Góc nghiêng DCCT (B) (C) BN số 16 - Vị trí điểm bám mảnh ghép DCCT mâm chày xác định tỷ lệ % khoảng cách từ tâm đầu đường hầm mâm chày đến bờ trước mâm chày với khoảng cách trước sau mâm chày Các số chúng tơi đánh giá nhóm chứng Kết thu đem so sánh nhóm Đánh giá kết + Kết đo góc nghiêng, vị trí điểm bám mảnh ghép mâm chày MRI + Đánh giá chức khớp gối trước sau phẫu thuật dựa theo thang điểm Lysholm, độ vững biên độ vận động khớp gối dựa theo tiêu chuẩn Hiệp hội khớp gối quốc tế IKDC Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 93 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 III Kết nghiên cứu Đặc điểm số liệu nghiên cứu Bảng1 Góc nghiêng mảnh ghép DCCT nhóm chứng (n=34) Nhóm bệnh Nhóm chứng Góc nghiêng Số BN Cao 14,7 0 Bình thường 29 85,3 34 100 Thấp 0 0 Tổng 34 100 34 34 Tỷ lệ % Số người Tỷ lệ % Lấy nhóm chứng làm kết bình thường với góc nghiêng DCCT từ 460 đến 570, trung bình 52,30 ± 3,40 Góc nghiêng mảnh ghép trung bình 55,20 ± 2,60, khoảng từ 470 đến 650 Bảng Vị trí điểm bám mảnh ghép DCCT mâm chày (n=34 Nhóm bệnh Nhóm chứng Góc nghiêng Số BN Tỷ lệ % Số người Tỷ lệ % Cao 14,7 0 Bình thường 29 85,3 34 100 Thấp 0 0 Tổng 34 100 34 34 Lấy nhóm chứng làm kết bình thường với vị trí điểm bám mâm chày DCCT theo chiều trước sau từ 44% đến 50% Trong 34 BN, đa số mảnh ghép có vị trí bình thường, vị trí gần cực trước mà đo 42,2%, xa cực trước 53,1% Kết 2.1 Điểm Lysholm theo góc nghiêng Bảng Kết điểm Lysholm theo góc nghiêng mảnh ghép DCCT (n=34) Lysholm Rất tốt 94 Tốt Trung bình Kém Ttổng Cao 2 Bình thường 25 29 Thấp 0 0 Toång 27 34 Theo phân loại Lyshom, điểm trung bình thời điểm theo dõi: 93,3 ± 2,5 điểm, cao 99 điểm thấp 74 điểm Trong BN đạt kết trung bình có BN thuộc nhóm góc nghiêng cao, BN thuộc nhóm góc nghiêng bình thường 2.2 Đánh giá IKDC theo góc nghiêng Bảng Kết IKDC theo góc nghiêng mảnh ghép DCCT (n=34) IKDC A B C D Toång Cao 1 Bình thường 23 29 Thấp 0 0 Toång 26 34 Trong BN đạt kết phân loại C có BN thuộc nhóm góc nghiêng cao, BN thuộc nhóm góc nghiêng bình thường IV Bàn luận Vị trí giải phẫu dây chằng chéo trước Vị trí xác mảnh ghép yếu tố quan trọng đem lại thành công sau phẫu thuật tái tạo DCCT, ngược lại vị trí khơng xác dẫn đến căng giãn khơng bình thường, hạn chế vận động lỏng khớp tái diễn, nguyên nhân phổ biển gây thất bại [13] Theo nghiên cứu Kenneth cs [10] góc nghiêng DCCT nguyên vẹn từ 430 đến 570, trung bình 49,90 ± 2,80 Ahn cs [2] đo góc nghiêng trung bình DCCT nguyên vẹn 58,70 Ayerza cs [4] báo cáo góc nghiêng 510 DCCT cịn ngun vẹn Theo Hantes cs [8], góc trung bình gối lành 520 Ahn cs [2] thực kỹ thuật khoan lồi cầu đùi qua mâm chày sử dụng chất liệu mảnh ghép gân Hamstring tự thân, thấy góc nghiêng lớn (64,60) khơng thể phục hồi góc DCCT cịn ngun vẹn Trong Kenneth cs [10] so sánh nhóm sử dụng kỹ thuật khoan lồi cầu đùi qua mâm chày qua lối vào trước trong, thấy góc nghiêng mảnh ghép trung bình nhóm tương ứng 63,50 ± 7,20 51,80 ± 6,50, khác biệt có ý nghĩa thống kê Hantes cs [8] báo cáo góc nghiêng đo phim MRI 710 với kỹ thuật khoan lồi cầu đùi qua mâm chày 630 với kỹ thuật khoan qua cổng vào trước Nhìn chung nghiên cứu góc nghiêng mảnh ghép DCCT lớn giải phẫu so sánh với gối bên không tổn thương [8] Nhiều yếu tố tham gia vào điều kỹ thuật mổ, vị trí bám DCCT lồi cầu xương đùi mâm chày, hay thay đổi giải phẫu BN - Về vị trí bám DCCT mâm chày: Để đánh giá kết sau mổ, nhiều tác giả mơ tả vị trí điểm bám mảnh ghép DCCT mâm chày theo chiều trước sau mâm chày Trên MRI: Howell Taylor [9] mô tả vị trí trung tâm mảnh ghép DCCT khơng bị chèn ép mái hố liên lồi cầu 42% ± 2,8% theo chiều trước sau mâm chày Một số nghiên cứu khác, điểm bám DCCT không bị tổn thương mâm chày vị trí 45,6% ± 6,5% theo nghiên cứu 44% theo nghiên cứu khác [11],[16] vị trí bó trước sau ngồi tương ứng 41% ± 3% 52% ± 3% Theo Peter T Scheffe cs [12] vị trí DCCT 44,1% ± 3,4% (trong khoảng 43,2% - 45,0%) Trên thực nghiệm: Theo Mario F cs (2012) [6], báo cáo kết nghiên cứu giải phẫu điểm bám chày DCCT tử thi tươi trưởng thành, kết cho thấy gai chày dây chằng liên sụn chêm mốc giải phẫu định để xác định vị trí điểm bám DCCT mâm chày, mối liên quan giải phẫu sừng trước sụn chêm với điểm bám dây chằng mâm chày không định, gai chày ngồi thường nhỏ nên khó xác định mốc giải phẫu phẫu thuật Thực tế lâm sàng trường hợp đến muộn, gốc DCCT không cịn DCCS sừng trước sụn chêm ngồi mốc giải phẫu quan trọng để xác định vị trí đường hầm chày Đáng ý khoảng cách từ DCCS đến tâm DCCT thay đổi theo cá thể, khoảng cách xa tới 14 mm [5] Các kỹ thuật xác định vị trí đường hầm mâm chày vào sừng trước sụn chêm ngồi khơng thật xác thay đổi lớn giải phẫu sụn chêm trường hợp bị tổn thương sừng trước sụn chêm ngồi Chính lẽ Siebold R cs (2008) (15) cho tái tạo DCCT phải theo đặc điểm riêng biệt BN - Về vị trí bám DCCT lồi cầu đùi: Phẫu thuật tái tạo DCCT dạng bó gọi kỹ thuật “isometric”, vị trí đường hầm đùi khơng nằm vị trí giải phẫu dây chằng bám vào mặt lồi cầu (cao sau hơn) Phần lại DCCT mốc xương lồi cầu dấu vết chủ yếu để xác định vị trí đường hầm lồi cầu đùi [7],[14] Các mốc xương sử dụng tốt để xác định vị trí đường hầm đùi, nhiên khơng dễ dàng nhận dạng số trường hợp Nếu điểm bám đùi xác định mốc xương dấu vết lại, Van Eck cộng khuyên tạo đường hầm đùi vào khoảng 30% - 35% mặt lồi cầu [17] Kỹ thuật khó ứng dụng phẫu thuật Mặc dù kỹ thuật xác định vị trí đường hầm đùi vào đồng hồ (clock face) chấp nhận rộng rãi y văn để mô tả vị trí đường hầm đùi phẫu thuật tái tạo DCCT, kỹ thuật khơng xác vào dấu vết giải phẫu (anatomic footprint) DCCT Vị trí theo đồng hồ dựa XQ tư gối duỗi, phẫu thuật tái tạo DCCT lại thực tư gối gấp xung quanh 90º Vị trí đồng hồ tùy thuộc vào vị trí đồng hồ phía trước hay phía sau khe liên lồi cầu Cesar A.Q.M [6] cho vị trí theo đồng hồ khơng có vai trò phẫu thuật tái tạo giải phẫu DCCT Tác giả nhấn mạnh ưu điểm vị trí đường hầm theo giải phẫu tạo sinh học bình thường cho khơi phục lại giải phẫu DCCT tái tạo lại kết tốt - Trong nghiên cứu chúng tơi: Góc nghiêng mảnh ghép DCCT đo phim MRI khoảng từ 470 đến 650, trung bình 55,20 ± 2,60 So sánh với nhóm chứng có góc từ 460 đến 570, trung bình 52,30 ± 3,40 Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Để tái tạo lại góc nghiêng theo giải phẫu chúng tơi nhận thấy vấn đề sau: + Với đường hầm mâm chày để tránh tạo đường hầm sau trước theo diện trước sau mâm chày tôn trọng mốc giải phẫu, đặc biệt cố gắng bảo tồn tối đa phần di tích cịn lại gốc DCCT, vừa để làm mốc tạo đường hầm tại, đồng thời để kích thích tân tạo mạch nuôi mảnh ghép lên từ gốc dây chằng Để xác định vị trí điểm đường hầm mâm chày phía khớp gối, thơng thường chúng tơi xác định theo di tích gốc DCCT, số trường hợp di tích khơng cịn rõ ràng chúng tơi xác định điểm vào nằm trước gai chày, lệch vào phía gai chày ngang với bờ sau sừng trước sụn chêm Khoan đường hầm theo hướng chếch khoảng 500 - 550 so với mặt phẳng mâm chày nghiêng 200 so với mặt phẳng đứng dọc cẳng chân + Với đường hầm lồi cầu đùi, kỹ thuật hầu hết tác giả thực khoan đường hầm qua cổng vào trước trong, đồng thời khuyên phải nhận diện mốc giải phẫu rõ ràng Để xác định rõ mốc giải phẫu Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 95 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 chọn đường vào trước sát với bờ ngồi gân bánh chè để tăng góc quan sát lồi cầu ngoài, dùng Shaver Arthrocare dọn bộc lộ để xác định rõ dấu vết bám giải phẫu bó trước bó sau ngồi, gờ xương hai bó mặt lồi cầu ngồi tồn bờ sau lồi cầu ngồi Vị trí đường hầm điểm khoảng 9.30 gối bên phải 2.30 gối bên trái, trước so với bờ sau lồi cầu ngồi khoảng - mm, định vị phía khớp móc chặt vào bờ sau lồi cầu Thời gian gần đây, nhiều nghiên cứu đề cập đến kỹ thuật cổng vào cổng trước trong, trước cổng vào hỗ trợ bên trong, với kỹ thuật vị trí bám DCCT quan sát rõ ràng, tạo điều kiện thuận lợi để xác định khoan tạo đường hầm đùi xác theo giải phẫu Vị trí mảnh ghép ảnh hưởng đến kết điều trị Theo quan điểm tác giả giới nhấn mạnh mảnh ghép đặt theo vị trí giải phẫu cho kết lâm sàng tốt hơn, bao gồm kiểm soát tốt dấu hiệu Lachman Pivot-shift ổn định chuyển động xoay [10] Vì phẫu thuật tái tạo DCCT, việc xác định xác vị trí đặt đường hầm lồi cầu xương đùi mâm chày cần thiết Trong nghiên cứu này, điểm Lysholm trước phẫu thuật trung bình 58,3 ± 6,4 điểm Sau phẫu thật thời điểm kiểm tra 12 tháng điểm Lysholm trung bình 93,3 ± 2,5 điểm Khơng có trường hợp đạt kết theo thang điểm Lysholm Có BN đạt kết trung bình có BN (BN số 24) thuộc nhóm có góc nghiêng bình thường, chúng tơi nhận thấy vị trí đặt đường hầm lồi cầu xương đùi mâm chày, góc nghiêng mảnh ghép bình thường, song nguyên nhân BN quân nhân, đơn vị phải tập luyện huấn luyện quân mức làm mảnh ghép bị căng giãn gây nên tình trạng lỏng gối BN cịn lại (BN số 22) thuộc nhóm có góc nghiêng mảnh ghép cao (do vị trí mâm chày đặt sau) Hầu hết BN khơng cịn cảm giác lỏng gối sinh hoạt bình thường Tuy nhiên có 3/34 BN cịn cảm giác gối không vững kỳ vọng Trong có trường hợp khám thấy dấu hiệu Lachman dương tính rõ, trường hợp dấu hiệu Lachman khơng rõ ràng, cải thiện nhiều so với trước phẫu thuật 96 Trong trường hợp dấu hiệu Lachman dương tính rõ, có trường hợp (BN số 24) nguyên nhân nói Trường hợp thứ (BN số 7) thời điểm kiểm tra gần sau mổ 12 tháng BN than phiền lỏng khớp gối hoạt động mạnh (đây trường hợp BN vận động viên), kiểm tra phim MRI sau mổ chúng tơi nhận thấy vị trí điểm vào phía khớp mâm chày mảnh ghép nằm trước, tâm mảnh ghép đo vị trí 42,2% theo chiều trước sau mâm chày, trường hợp có mảnh ghép đặt mâm chày trước nằm giới hạn bình thường nhóm chứng BN sau mổ tập luyện mức làm cho tràn dịch khớp gối, tiến hành chọc hút dịch, cố định băng ép sau ổn định cho BN viện sau 14 ngày Về nguyên nhân cho tập luyện không cách làm dây chằng bị căng giãn mức gây lỏng gối Như trường hợp nguyên nhân gây lỏng gối q trình tập luyện khơng phương pháp, chưa thấy liên quan vị trí mảnh ghép sau tái tạo với mức độ lỏng gối Ngồi cịn có BN khác có góc nghiêng mảnh ghép DCCT cao giới hạn bình thường nhóm chứng BN số 9, 15, 28, 34; có trường hợp có biểu di lệch xoay không rõ ràng, trường hợp khơng có Những trường hợp theo chúng tơi sai số nhỏ trình đo khơng thể tránh khỏi, so với nhóm chứng góc nghiêng cao giới hạn bình thường không đáng kể nên chưa thể đánh giá hết mối liên quan góc nghiêng với ổn định chuyển động xoay Còn tất trường hợp lại với góc nghiêng mảnh ghép giới hạn bình thường khơng có biểu di lệch xoay Tuy số liệu thu thập chưa nhiều, điều bước đầu chứng tỏ có mối liên quan độ vững xoay khớp gối vị trí mảnh ghép Có trường hợp khác vị trí điểm bám mâm chày đặt sau kết lâm sàng theo thang điểm Lysholm tốt tốt,theo phân loại IKDC loại A B Theo chúng tơi có kết vị trí mâm chày đặt sau so sánh với nhóm chứng khơng q lớn cỡ mẫu nhóm chứng chưa đủ lớn, phần thời gian theo dõi chưa đủ dài nên chưa đánh giá hết mức độ phục hồi sau tái tạo Kiểm tra biên độ vận động thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật, 30/34 BN chiếm 88,2% tầm vận động bình thường khơng hạn chế, BN hầu hết trường hợp tuân thủ tương đối tốt chế độ phục hồi chức Bên cạnh đó, khớp gối cịn hạn chế vận động chúng tơi gặp 4/34 BN, có BN hạn chế duỗi BN hạn chế gấp gối Hạn chế gấp nhiều BN số 29, trường hợp khớp gối gấp 110°, trường hợp thứ nhóm nghiên cứu phân loại theo IKDC mức C Tuy nhiên tất trường hợp nguyên nhân chủ quan không tuân thủ theo chế độ tập luyện, điều kiện công việc xa nên không quay trở lại tái khám thường xuyên trao đổi với phẫu thuật viên Phân tích cụ thể BN chúng tơi chưa thấy có mối liên quan khách quan gây hạn chế vận động khớp gối đặt mảnh ghép trước mâm chày lên cao lồi cầu đùi gây chèn ép mảnh ghép vào mái hố liên lồi cầu xương đùi Mặc dù số lượng BN nghiên cứu chưa đủ lớn, thời gian theo dõi chưa dài kết phẫu thuật ổn định phải thời điểm sau phẫu thuật năm bước đầu chúng tơi thấy có mối liên quan vị trí mảnh ghép DCCT sau tái tạo với kết điều trị V KẾT LUẬN Góc nghiêng mảnh ghép nhóm tái tạo DCCT trung bình 55,20 ± 2,60, khoảng từ 470 đến 650 Ở nhóm đối chứng, góc nghiêng trung bình 52,30 ± 3,40, khoảng từ 460 đến 570 Sự khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Góc nghiêng mảnh ghép DCCT xác định đáng tin cậy lát cắt mặt phẳng thẳng dọc phim MRI cung cấp thước đo hữu ích cho đánh giá kết sau mổ Đây yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Tài liệu tham khảo Đặng Hoàng Anh (2009) Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng chéo trước khớp gối phẫu thuật nội soi sử dụng gân bán gân gân thon Luận án tiến sỹ y học, Học viện quân y Ahn JH, Lee SH, Yoo JC, Ha HC Measurement of the graft angles for the anterior cruciate ligament reconstruction with transtibial technique using postoperative magnetic resonance imaging in comparative study Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;15(11):1293-1300 Hantes ME, Zachos VC, Liantsis A, Venouziou A, Karantanas AH, Malizos KN Differences in graft orientation using the transtibial and anteromedial portal technique in anterior cruciate ligament reconstruction: a magnetic resonance imaging study Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17(8):880-886 Howell SM, Taylor MA Failure of reconstruction of the anterior cruciate ligament due to impingement by the intercondylar roof J Bone Joint Surg Am 1993;75(7):1044-1055 Arnold MP et al Single-incision technique misses the anatomical femoral anterior cruciate ligament insertion: a cadaver study Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001; 9(4):194-199 10 Kenneth David Illingworth et al A simple evaluation of anterior cruciate ligament femoral tunnel position: the inclination angle and femoral tunnel angl Am J Sports Med 2011; 39: 2611 Ayerza MA, Muscolo DL, Costa-Paz M, Makino A, Rondon L Comparison of sagittal obliquity of the reconstructed anterior cruciate ligament with native anterior cruciate ligament using magnetic resonance imaging Arthroscopy 2003;19(3):257261 11 Miller MD, Olszewski AD Posterior tibial tunnel placement to avoid anterior cruciate ligament graft impingement by the intercondylar roof: an in vitro and in vivo study Am J Sports Med 1997;25(6):818-822 Caborn DN, Chang HC Single femoral socket double bundle anterior cruciate ligament reconstruction using tibialis anterior tendon: description of a new technique Arthroscopy 2005; 21 (10), 1273.e1-1273.e8 Cesar AQM, Eri JK, Wei S The concept of anatomic anterior cruciate ligament reconstruction Oper Tech Sport Med 2012; 20: 7-18 Ferretti.M, Ekdahl M, Shen W Osseous landmarks of the femoral attachment of the anterior cruciate ligament: an anatomic study Arthroscopy 2007; 23:1218-1225 12 Peter T Scheffel MD, Robert T Burks MD Relationship of the intercondylar roof and the tibial footprint of the ACL The American Journal of Sports Medicine 2012; Vol 41, No 2: 396-402 13 Pinczewski LA, L J Salmon LJ, M Jackson WF et al Radiological landmarks for placement of the tunnels in singlebundle reconstruction of the anterior cruciate ligament J Bone Joint Surg [Br] 2008;90-B:172-9 14 Shino K, Suzuki T, Iwahashi T, Mae T, Nakamura N, Nakata K, et al The resident's ridge as an arthroscopic landmark for anatomical femoral tunnel drilling in ACL reconstruction Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18: 1164-1168 Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 97 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 15 Siebold R Ellert T, Metz S, Metz J Tibial insertions of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament: morphometry, arthroscopic landmarks, and orientation model for bone tunnel placement Arthroscopy 2008; 24 (2): 154-161 16 Staubli HU, Rauschning W Tibial attachment area of the anterior cruciate ligament in the extended knee position: anatomy and cryosections in vitro complemented by magnetic resonance arthrography invivo Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1994;2(3):138-146 98 17 Van Eck CF, Schreiber VM, Mejia HA, Samuelsson K, van Dijk CN, Karlsson J, Fu FH “Anatomic” anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review of surgical techniques and reporting of surgical data" Arthroscopy 2010;26 (9), 2-12  ... xác theo giải phẫu Vị trí mảnh ghép ảnh hưởng đến kết điều trị Theo quan điểm tác giả giới nhấn mạnh mảnh ghép đặt theo vị trí giải phẫu cho kết lâm sàng tốt hơn, bao gồm kiểm soát tốt dấu hiệu... số kinh nghiệm cho phẫu thuật viên, báo cáo thực với mục đích: đánh giá vị trí mảnh ghép sau tái tạo DCCT bó ảnh hưởng đến kết phẫu thuật, từ rút số kinh nghiệm phẫu thuật tái tạo DCCT II Đối tượng... nhiều nghiên cứu cơng bố cho thấy phẫu thuật tái tạo DCCT sát với giải phẫu cho kết khả quan Để chứng minh điều để xem xét vị trí giải phẫu mảnh ghép ảnh hưởng đến kết điều trị, tác giả giới cố gắng