Thông khí một phổi gần như là chỉ định bắt buộc trong phẫu thuật lồng ngực, thông thường là sử dụng ống nội phế quản hai nòng. Tuy nhiên, một số trường hợp khó hoặc không thể đặt được ống nội phế quản hai nòng, như ở những bệnh nhân đặt nội khí quản khó hoặc đã mở khí quản thì dùng catheter hút máu đông Fogarty để chẹn phế quản là phương pháp hiệu quả và an toàn.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP DÙNG ỐNG THÔNG FOGARTY CHẸN PHẾ QUẢN THÔNG KHÍ MỘT PHỔI TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC TRÊN BỆNH NHÂN NỘI KHÍ QUẢN KHĨ Phạm Văn Đơng*, Đồn Phước Lộc* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Thơng khí phổi gần định bắt buộc phẫu thuật lồng ngực, thông thường sử dụng ống nội phế quản hai nòng Tuy nhiên, số trường hợp khó đặt ống nội phế quản hai nòng, bệnh nhân đặt nội khí quản khó mở khí quản dùng catheter hút máu đông Fogarty để chẹn phế quản phương pháp hiệu an tồn Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả ca lâm sàng Kết quả: Ca lâm sàng 1: bệnh nhân nam, 31 tuổi, chẩn đoán: ho máu – u nấm thùy phổi trái – viêm cột sống dính khớp Chỉ định phẫu thuật: cắt thùy phổi trái Đặt ống nội phế quản ống nội soi mềm thất bại, phải mở khí quản dùng catheter hút máu đông Fogarty để phân lập phổi SpO2 ổn định suốt mổ Ca lâm sàng 2: Đặt nội phế quản hai nòng thất bại lần, phải đặt ống nội khí quản số 7,5 sử dụng catheter hút máu đông Fogarty để phân lập phổi trái, thơng khí phổi phải SpO2 ổn định thời gian phẫu thuật Kết luận: catheter hút máu đông Fogarty chẹn phế quản có hiệu an tồn để phân lập phổi trường hợp thất bại với phương pháp đặt nội phế quản hai nòng Từ khóa: nội phế quản hai nòng, catheter hút máu đơng Fogarty cỡ, đặt nội khí quản khó SUMARY CASE REPORT: USE OF A FOGARTY CATHETER AS A BRONCHIAL BLOCKER THROUGH A SINGLE-LUMEN ENDOTRACHEAL TUBE FOR TWO DIFFICULT-INTUBATION CASES IN THORACIC SURGERY Pham Van Dong, Doan Phuoc Loc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 22 - No 3- 2018: 87 - 92 Background: One lung ventilation (OLV) is considered to be the absolute indication for thoracic surgery, typically, use of a double-lumen tube However, it is impossible to place a double lumen endotracheal tube (DLT) in patients with tracheostomy stoma or difficult intubation, use of Fogarty catheter as a bronchial blocker through a single-lumen endotracheal tube is effective and safe Methods: case study Results: Case study No.1: A 31-year-old male patient had been diagnosed with hemoptysis - pulmonary aspergilloma of the left upper lobe - spondylosis He had indicated for left upper lobectomy Tracheostomy due to unsuccessful fiberoptic intubation, then a Fogarty catheter was advanced through endotracheal tube in order to isolate two lungs Oxygen saturation was stable during intra-operative period Case study No.2: This case is similar to case study No.1, after two unsuccessful attempts of inserting double-lumen tube, the Fogarty catheter was then advanced through endotracheal tube in order to isolate the left lung and ventilate the right lung Oxygen saturation was stable during intra-operative period Conclusion: Use of Forgarty catheter as bronchial blocker through a single-lumen endotracheal tube is an effective and safe method when we cannot intubate double-lumen tube * Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức – Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Đoàn Phước Lộc, ĐT: 0903903888 Email: bsphuocloc@yahoo.com 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Key words: double-lumen endotracheal, Fogarty, difficult intubation ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nhiều phẫu thuật lồng ngực (cắt phổi, cắt thực quản, phẫu thuật tim cột sống ngực) thực phương pháp mổ hở nội soi lồng ngực, u cầu phải lập thơng khí có chọn lọc phổi, thơng khí phổi (TKMP) gần định bắt buộc phẫu thuật lồng ngực (PTLN) Bác sĩ gây mê ln phải đối mặt nhiều vấn đề thơng khí phổi nội khí quản khó, mở khí quản, xẹp phổi hồn tồn tạo mơi trường thuận lợi phẫu thuật, giảm oxy máu phẫu thuật, Thơng khí phổi thực nhiều phương pháp ống nội phế quản hai nòng (NPQHN), ống nội khí quản (NKQ) có bóng chèn (Univent) dụng cụ chẹn phế quản (PQ) catheter hút máu đông Fogarty , trường hợp phân lập phổi dùng ống nội khí quản thường đặt vào nhánh phế quản Thông thường sử dụng ống nội phế quản hai nòng để phân lập phổi Tuy nhiên, với định thơng khí phổi mở rộng làm tăng tỷ lệ thất bại đặt ống nội phế quản hai nòng bệnh nhân đặt nội khí quản khó mở khí quản Phương pháp sử dụng catheter hút máu đơng Fogarty luồn bên ống nội khí quản hướng dẫn ống nội soi mềm để chẹn phế quản phân lập phổi đem lại hiệu an tồn Hình Ống nội phế quản hai nòng Hình Thiết bị nong (bougie) Sơ đồ Lưu đồ xử trí đường thở khó thơng khí phổi(1) Hình Catheter hút máu đơng Fogarty 88 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Báo cáo hai trường hợp lâm sàng: phẫu thuật cắt thuỳ phổi trái nấm phổi bệnh nhân mở khí quản viêm cứng cột sống phẫu thuật cắt thuỳ phổi trái ung thư phổi bệnh nhân đặt nội khí quản khó khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) năm 2018 BỆNH ÁN Ca lâm sàng Bệnh nhân Nguyễn Văn M., nam, sinh năm 1986 (31 tuổi), cư trú Cần Guộc – Long An Nghiên cứu Y học Vào viện 21/12/2017 Chẩn đoán: Ho máu – U nấm thùy phổi trái – Viêm cột sống dính khớp Tiền ho máu hai lần khoa nội hô hấp Bệnh viện Chợ Rẫy vào tháng 30/11 13/12/2017 Khám lâm sàng bệnh nhân cứng toàn cột sống khớp háng, tiên lượng thơng khí khó khơng đặt nội khí quản theo phương pháp thơng thường Nội soi phế quản ống soi mềm 01/01/2018 nghi nấm phế quản phân thuỳ Culmen CT-Scanner tổn thương phổi trái nghĩ u nấm Hình Nội soi phế quản bệnh nhân Nguyễn Văn M Chỉ định phẫu thuật cắt thuỳ phổi trái Kế hoạch gây mê Phân lập hoàn toàn phổi trái, tránh tràn dịch mủ từ phổi trái sang phổi phải để đảm bảo tốt cho thơng khí phổi phải Thơng khí chọn lọc phổi phải Đặt nội khí quản hướng dẫn ống nội soi phế quản mềm bệnh nhân tỉnh để kiểm sốt hơ hấp, sau dùng thiết bị nong (bougie) thay nội khí quản ống nội phế quản hai nòng để phân lập phổi Diễn tiến gây mê phẫu thuật Ngày 03/01/2018 bệnh nhân nội soi phế quản ống soi mềm đặt ống nội khí quản thường để kiểm sốt hơ hấp thất bại Ngày 08/01/2018 nội soi phế quản ống soi mềm đặt ống nội khí quản thường số 7.5, lúc thực thủ thuật bệnh nhân co thắt quản, sử dụng biện pháp thơng khí khơng hiệu quả, kể mask quản Quyết định mở khí quản cấp cứu sử dụng ống nội khí quản thường số 7.5 qua lỗ mở khí quản, sau dùng catheter hút máu đơng Fogarty 4F luồn ống nội khí quản hướng dẫn ống nội soi mềm đưa đầu Fogarty vào nhánh phế quản gốc bên trái Bơm bóng Fogarty chẹn phế quản gốc trái thơng khí phổi phải, phân lập phổi trái tốt, SpO2 100%, kê tư bệnh nhân nằm nghiêng phải tiến hành phẫu thuật Thời gian gây mê/phẫu thuật 3,5 Các số mạch, 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 huyết áp, SpO2 ổn định, áp lực đường thở tốt thời gian phẫu thuật thuật: Các số mạch, huyết áp, SpO2 áp lực đường thở ổn định Sau phẫu thuật bệnh diễn tiến tốt xuất viện Sau phẫu thuật bệnh diễn tiến tốt xuất viện Ca lâm sàng BÀN LUẬN Bệnh nhân Kiều Xuân A., nam, sinh năm 1959 (59 tuổi), cư trú Thành phố Nha Trang – Khánh Hoà Mặc dù đánh giá đường thở cẩn thận, có khoảng 50% trường hợp phát sinh tình bất ngờ khó khăn đặt nội khí quản hay thơng khí qua mặt nạ (face mask), như(4,5,7): Vào viện ngày 30/01/2018 Chẩn đoán: U thùy phổi trái Khám lâm sàng Mallampati độ Nội soi phế quản 30/01/2018 khí phế quản bình thường CT-Scanner tổn thương phân thuỳ phổi trái kích thước # 2,1 x 2,7cm, giới hạn rõ, bờ không đều, bắt thuốc cản quang không đồng nhất, nghĩ u Chỉ định phẫu thuật cắt thuỳ phổi trái Kế hoạch gây mê, phân lập làm xẹp hồn tồn phổi trái, thơng khí chọn lọc phổi phải ống nội phế quản hai nòng Diễn tiến gây mê phẫu thuật Bệnh nhân thở oxy qua mask lít/phút Khởi mê propofol, sufentanil rocuronium Bệnh nhân mê đủ sâu, thuốc dãn tác dụng tốt (kích thích chuỗi 0, đếm số kích thích sau co cứng 0) tiến hành đặt nội phế quản hai nòng nội khí quản thường số thất bại Úp mask giúp thở, sử dụng thiết bị nong đặt vào khí quản, dùng ống nội khí quản thường số đẩy qua thiết bị nong không qua vùng nắp môn, thay ống nội khí quản thường số 7.5 đẩy vào khí quản khó khăn Sử dụng catheter hút máu đông Fogarty để chẹn phế quản phổi trái thơng khí phổi phải tương tự ca lâm sàng Sau 20 phút thơng khí phổi, SpO2 giảm dần 60%, xả bóng Fogarty, tiến hành thơng khí hai phổi SpO2 đạt 100% phân lập phổi lần 2, SpO2 ổn định tiến hành kê tư bệnh nhân phẫu thuật Thời gian gây mê /phẫu 90 Đặt nội khí quản khó khăn/thất bại Thơng khí qua mặt nạ khó khăn/thất bại Cả hai Sự khó khăn xảy gặp cấp cứu, trường hợp sản khoa với người khơng có kinh nghiệm Khi khó khăn xảy ra, bệnh nhân khơng tử vong thất bại đặt nội khí quản mà tử vong khơng cung cấp oxy Tiền cung cấp oxy quan trọng cho tất trường hợp dự kiến thực thủ thuật kéo dài “mua thời gian” Thơng khí khó khăn khiến cho dự trữ oxy gặp nhiều trở ngại(2,8) Dự báo tầm quốc gia lần Anh (the 4th National Audit Project) nhấn mạnh rằng, biến chứng đường thở khó xuất thường xuyên khoa cấp cứu đặc biệt khoa chăm sóc tích cực (ICU) khoa gây mê Những nơi nên cân nhắc “khu vực nguy cao” kiểm soát đường thở Một vài quy luật đơn giản để cố gắng tối ưu yếu tố đặt nội khí quản khó: Tối ưu vị trí đầu cổ Tối ưu vô cảm (gây mê): bệnh nhân ý thức với giãn đầy đủ Tối ưu vị trí quản Nếu khó tiếp cận, dùng thao tác tay bên quản (OELM – optimal external laryngeal manipulation) đẩy sau, lên qua bên phải (BURP – backwards, upwards, and rightwards pressure) suốt trình đè lên sụn nhẫn giáp Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Có kinh nghiệm sử dụng đèn soi quản cách hiệu Có nhiều chọn lựa: lưỡi dài, lưỡi McCoy, lưỡi thẳng Đèn soi quản qua hình video cơng nhận có hiệu quả(9,10) Dùng GEB – gum elastic bougie (hoặc style trẻ em) Ưu điểm ống nội phế quản hai nòng làm xẹp phổi nhanh chóng dẫn đến xẹp phổi hồn tồn, tái nở phổi để thơng khí dễ dàng, hút máu dịch tiết hai bên phổi riêng biệt Tương tư, bệnh nhân đặt nội khí quản khó, đặt ống nội phế quản hai nòng lập lại nhiều lần làm việc đặt ống nội phế quản hai nòng khó phù nề đường thở thao tác thô bạo cố gắng đặt Nghiên cứu Y học ống nội khí quản làm tổn thương dập, rách đứt đường thở nhiều Chúng cố gắng sử dụng biện pháp cần thiết trên, áp dụng đầy đủ phác đồ kiểm soát đường thở khó – đặt nội khí quản khó cho bệnh nhân này, nhiên thất bại Một bệnh nhân phải mở khí quản cấp cứu bệnh nhân khơng thể đặt nội phế quản hai nòng, phải đặt nội khí quản thường Sử dụng ống Fogarty(6) luồn bên ống nội khí quản đến phế quản phổi trái vị trí bờ bóng thơng mạch máu cách carina 10mm hướng dẫn ống nội soi phế quản mềm bơm bóng phân lập hai phổi dễ dàng Sau phân lập, tiến hành thơng khí phổi tình trạng bệnh nhân ổn định suốt thời gian phẫu thuật Sơ đồ 2: Không đánh giá trước đạt NKQ khó Reproduced with permission of J J Handerson, M T Popat, I P Latto, A C Pearce, difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation, John Wiley & Sons, Inc 2016 Naganuma J Alfille PH(3) năm 2010 “Anesthesia for Thoracic Surgery, Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital” sử dụng ống thông Fogarty cỡ thích hợp (ống thơng làm tắc tĩnh mạch kích thước đến 14 French với bóng 10mL) chọn đặt vào khí quản trước đặt ống nội khí quản Sau đặt ống nội khí quản, đầu bóng đặt vào vị trí 91 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 với ống nội soi phế quản sợi quang thân phế quản thích hợp bơm phồng lên Xẹp phổi xảy từ từ, thông qua hấp thụ khí Khả hút thực thao tác áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) phổi khơng thơng khí khơng thực Như ưu điểm ống Fogarty luồn qua canula mở khí quản ống nội khí quản thường, ống Fogarty nằm nội khí quản dễ dàng di chuyển tới vị trí phổi cần phân lập hướng dẫn ống nội soi mềm Ngoài ra, bệnh nhân cần thơng khí học sau phẫu thuật lồng ngực khơng cần phải thay ống nội khí quản TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Sử dụng catheter hút máu đông Fogarty chẹn phế quản có hiệu an tồn số trường hợp cần thơng khí phổi Ống nội phế quản hai nòng chẹn phế quản thường sử dụng để thực thơng khí phổi phẫu thuật lồng ngực, phương pháp điều có ưu điểm nhược điểm riêng Chọn lựa phương tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân trang thiết bị có sẵn để sử dụng Tất bác sĩ gây mê thực thơng khí phổi phải am hiểu tường tận ưu – nhược điểm phương pháp, loại ống dụng cụ dùng phân lập phổi Quy tắc chung là: “nếu đặt thành cơng ống nội khí quản đủ lớn, phân lập phổi” 92 10 American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway (2003) Practice guidelines for management of the difficult airway An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway Anesthesiology 98: p 1269– 1277 Brodsky JB (2014) Lung separation and the difficult airway Department of Anesthesia, H 3580, Stanford University Medical Center, Stanford, CA 94305, USA Naganuma J, Alfille PH (2010) “Anesthesia for Thoracic Surgery”, Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, Lipincott – Williams & Wilkins, Philadephia PA p.19103; 19123 Narayanaswamy M, McRae K, Slinger P, et al (2009) Choosing a lung isolation device for thoracic surgery: a randomized trial of three bronchial blockers versus doublelumen tubes Anesth Analg 108: p.1097–1101 O’Connor CJ, O’Connor TA (2006) Use of lighted stylets to facilitate insertion of double-lumen endobronchial tubes in patients with difficult airway anatomy J Clin Anesth 18: p.616– 619 Park HP, Bahk JH, Park JH, Oh YS (2003) Use of a Fogarty catheter as a bronchial blocker through a single-lumen endotracheal tube in patients with subglottic stenosis Anaesth Intensive Care 31: p.214–216 Partridge L, Russell WJ (2006) The margin of safety of a left doublelumen tracheobronchial tube depends on the length of the bronchial cuff and tip Anaesth Intensive Care 34: p.618–620 Perlin DI, Hannallah MS (1996) Double-lumen tube placement in a patient with a difficult airway J Cardiothorac Vasc Anesth 10: p.787–788 Poon KH, Liu EH (2008) The Airway Scope for difficult double-lumen tube intubation J Clin Anesth 20: p.319 Pott LM, Murray WB (2008) Review of video laryngoscopy and rigid fiberoptic laryngoscopy Curr Opin Anaesthesiol 21: p.750–758 Ngày nhận báo: 17/01/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 09/02/2018 Ngày báo đăng: 10/05/2018 ... thơng khí phổi mở rộng làm tăng tỷ lệ thất bại đặt ống nội phế quản hai nòng bệnh nhân đặt nội khí quản khó mở khí quản Phương pháp sử dụng catheter hút máu đơng Fogarty luồn bên ống nội khí quản. .. phải Thơng khí chọn lọc phổi phải Đặt nội khí quản hướng dẫn ống nội soi phế quản mềm bệnh nhân tỉnh để kiểm sốt hơ hấp, sau dùng thiết bị nong (bougie) thay nội khí quản ống nội phế quản hai nòng... chẹn phế quản (PQ) catheter hút máu đông Fogarty , trường hợp phân lập phổi dùng ống nội khí quản thường đặt vào nhánh phế quản Thông thường sử dụng ống nội phế quản hai nòng để phân lập phổi Tuy