ĐÁNH GIÁ mối TƯƠNG QUAN GIỮA PACO2 và ETCO2 TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC có THÔNG KHÍ một PHỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN DUY KHNH ĐáNH GIá MốI TƯƠNG QUAN GIữA PaCO2 Và EtCO2 TRONG PHẫU THUậT LồNG NGựC Có THÔNG KHí MộT PHổI Chuyờn ngnh : Gây mê hồi sức Mã số : 60720121 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS TS Nguyễn Quốc Kính TS Lưu Quang Thùy HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT NKQ : Nội khí quản Vt : Thể tích khí lưu thơng Vd : Thơng khí khoảng chết VE : Thơng khí phút EtCO2 : Nồng độ CO2 cuối thở PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch PvCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu tĩnh mạch PaO2 : Áp lực riêng phần oxy động mạch PACO2 : Áp lực CO2 phế nang PEEP : Áp lực dương cuối thở VA/Q : Tỉ số thơng khí / tưới máu HPV : Phản xạ co mạch phổi thiếu oxy FiO2 : Nồng độ oxy thở vào FRC : Dung tích cặn chức CPAP : Thở áp lực dương liên tục VATS : Phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ MICS : Phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu PAM : Huyết áp động mạch trung bình ILA : Giới hạn phù hợp SLA : Giới hạn phù hợp IPPV : Thơng khí áp lực dương ngắt quãng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CHUYỂN HĨA KHÍ CO2 TRONG CƠ THỂ .3 1.1.1 Sản xuất CO2 1.1.2 Vận chuyển CO2 1.1.3 Thải trừ CO2 1.1.4 CO2 phế nang 1.2 THÁN ĐỒ .7 1.2.1 Định nghĩa .7 1.2.2 Nguyên lí đo lường thán đồ 1.2.3 Các loại thán đồ .9 1.2.4 EtCO2 10 1.2.5 Ứng dụng EtCO2 11 1.2.6 Một số bất thường thán đồ 14 1.3 GÂY MÊ CHO MỔ NGỰC 16 1.3.1 Đại cương 16 1.3.2 Tương quan thơng khí tưới máu .17 1.3.3 Phương pháp vơ cảm thơng khí phổi .19 1.3.4 Thiếu oxy máu hướng xử trí thơng khí phổi 22 1.3.5 Phương pháp thơng khí phổi 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .27 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu .27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .28 2.2.2 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu .29 2.2.3 Các tiêu chí đánh giá khác 30 2.2.4 Một số tiêu chuẩn phân loại sử dụng nghiên cứu 30 2.2.5 Phương tiện phục vụ nghiên cứu 31 2.2.6 Tiến hành nghiên cứu thu thập số liệu 33 2.2.7 Xử lí số liệu 35 2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 37 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI 37 3.1.2 Nghề nghiệp 38 3.1.3 Đặc điểm phẫu thuật, xét nghiệm khí máu động mạch .38 3.2 TƯƠNG QUAN VÀ SỰ PHÙ HỢP CỦA PACO2 VÀ ETCO2 42 3.2.1 Tương quan PaCO2 EtCO2 42 3.2.2 Sự phù hợp PaCO2 EtCO2 theo phương pháp Bland-Altman 46 3.3 CHÊNH LỆCH GIỮA PACO2 VÀ ETCO2 50 3.3.1 Giá trị P(a – Et)CO2 thời điểm 50 3.3.2 Tương quan P(a-Et)CO2 với huyết áp động mạch trung bình 51 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 52 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, nghề nghiệp .52 4.1.2 Đặc điểm phẫu thuật, xét nghiệm khí máu 52 4.2 TƯƠNG QUAN VÀ SỰ PHÙ HỢP CỦA PaCO2 VÀ EtCO2 56 4.2.1 Diễn biến PaCO2 EtCO2 theo thời gian .56 4.2.2 Hệ số tương quan 57 4.2.3 Đánh giá phù hợp PaCO2 EtCO2 theo phương pháp Bland-Altman 58 4.2.4 Chênh lệch PaCO2 EtCO2 tương quan P(a-Et)CO2 với huyết áp động mạch trung bình .59 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Ưu nhược diểm hai loại monitor thán đồ .10 Bảng 1.2: Lựa chọn kích thước ước tính độ sâu từ cung ống NKQ hai nòng 25 Bảng 2.1: Bảng tính sẵn mẫu cho nghiên cứu tìm mối tương quan 28 Bảng 2.2: Ý nghĩa hệ số tương quan .36 Bảng 3.1: Cân nặng, chiều cao, BMI bệnh nhân 36 bệnh nhân 37 Bảng 3.2: Phân loại nghề nghiệp bệnh nhân 38 Bảng 3.3: Thời gian gây mê thơng khí phổi 36 bệnh nhân 38 Bảng 3.4: Tỉ lệ bệnh lí bệnh nhân nghiên cứu 39 Bảng 3.5: Tỉ lệ loại hình phẫu thuật bệnh nhân nghiên cứu 39 Bảng 3.6: Đặc điểm ống NKQ hai nòng 36 bệnh nhân 40 Bảng 3.7: Các số khí máu động mạch qua 180 lấy mẫu 41 Bảng 3.8: Hệ số tương quan PaCO2 EtCO2 theo thời gian 43 Bảng 3.9: Sự phù hợp PaCO2 EtCO2 theo thời gian 46 Bảng 3.10: Giá trị P(a-Et)CO2 trung bình thời điểm PaCO2 ≥ EtCO2 P(a-Et)CO2 chung cho tất mẫu .50 Bảng 3.11: Giá trị P(a-Et)CO2 thơng khí phổi hai phổi 50 Bảng 3.12: Số mẫu P(a-Et)CO2 có giá trị âm 51 Bảng 3.13: Tương quan P(a–Et)CO2 MAP 51 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Diễn biến huyết áp động mạch trung bình tần số tim theo thời gian .41 Biểu đồ 3.2: Diễn biến PaCO2 EtCO2 theo thời gian 42 Biểu đồ 3.3: Tương quan PaCO2 EtCO2 thời điểm T0 43 Biểu đồ 3.4: Tương quan PaCO2 EtCO2 thời điểm T1 44 Biểu đồ 3.5: Tương quan PaCO2 EtCO2 thời điểm T2 44 Biểu đồ 3.6: Tương quan PaCO2 EtCO2 thời điểm T3 45 Biểu đồ 3.7: Tương quan PaCO2 EtCO2 thời điểm T4 45 Biểu đồ 3.8: Tương quan PaCO2 EtCO2 chung 180 lần lấy mẫu 46 Biểu đồ 3.9: Sự phù hợp PaCO2 EtCO2 thời điểm T0 47 Biểu đồ 3.10: Sự phù hợp PaCO2 EtCO2 thời điểm T1 .47 Biểu đồ 3.11: Sự phù hợp PaCO2 EtCO2 thời điểm T2 .48 Biểu đồ 3.12: Sự phù hợp PaCO2 EtCO2 thời điểm T3 .48 Biểu đồ 3.13: Sự phù hợp PaCO2 EtCO2 thời điểm T4 .49 Biểu đồ 3.14: Sự phù hợp PaCO2 EtCO2 chung cho 180 lần lấy mẫu 49 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sản xuất CO2 tế bào Hình 1.2 : Cơ chế vận chuyển CO2 Hình 1.3: Hiệu ứng Haldane Hình 1.4: Con đường thải trừ CO2 khỏi thể Hình 1.5: Lược đồ thán đồ dòng dòng bên .9 Hình 1.6: Hình ảnh thán đồ bình thường .11 Hình 1.7: Thay đổi đường sở thán đồ trục trặc van máy thở 12 Hình 1.8: Vai trò thán đồ hồi sức ngừng tuần hoàn .13 Hình 1.9: Thay đổi hình dạng thán đồ số tình 14 Hình 1.10: Thay đổi xu hướng giảm giá trị đo EtCO2 thán đồ 15 Hình 1.11: Các tình gây giảm dần EtCO2 dạng thán đồ bình thường 15 Hình 1.12: Các tình gây tăng EtCO2 có không thay đổi đường sở .16 Hình 1.13 : Phân phối máu tuần hồn phổi 18 Hình 2.1: Khay thuốc phục vụ nghiên cứu 32 Hình 2.2: Các dụng cụ đặt NKQ hai nòng 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Các phẫu thuật lồng ngực xem phẫu thuật lớn, trực tiếp tác động lên hai hệ quan hơ hấp tuần hồn Với thời gian phẫu thuật dài, bệnh nhân đặt tư nằm nghiêng - tư xem gây nhiều sai sót thơng khí tưới máu [1], [2], [3] đặc biệt cần đến giai đoạn thông khí phổi, gây nhiều biến loạn hơ hấp tuần hồn q trình phẫu thuật Theo dõi chặt chẽ lầm sàng số khí máu (PaO 2, PaCO2…) quan trọng để đảm bảo gây mê thành công Bên cạnh số quan trọng khí máu động mạch pH, PaO 2, SaO2…, số PaCO2 thường dùng để đánh đầy đủ thơng khí Những thiết bị theo dõi liên tục CO không xâm lấn ngày quan tâm, phương pháp đo EtCO biểu thị dạng sóng áp dụng rộng rãi phòng mổ Phương pháp theo dõi CO2 khơng xâm lấn, tốn đặc biệt theo dõi liên tục giúp điều chỉnh thơng khí phù hợp cho bệnh nhân Tuy nhiên nhược điểm EtCO2 không thật xác để phản ánh PaCO Nhiều nghiên cứu EtCO2 thấp PaCO2 từ khoảng 2-5mmHg [4-6] Ngoài ra, chênh lệch PaCO2 EtCO2 tức P(a-Et)CO2 tăng lên giảm lưu lượng máu vận chuyển CO2 đến phổi khí tụt huyết áp giảm lưu lượng tim… Nhiều bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực cần đến thơng khí phổi Lúc này, phổi bên phẫu thuật nằm phía hồn tồn khơng thơng khí có tưới máu phổi tạo nên hiệu ứng shunt (V/Q giảm) gây giảm oxy máu phản ánh giảm SpO CO2 máu không đào thải qua phổi xẹp mà qua phổi thơng khí Tuy nhiên, CO lại có tốc độ khuếch tán qua phổi nhanh 20 lần so với O Vậy EtCO2 giá trị P(a-Et)CO2 có thay đổi bất thường EtCO có thơng số theo dõi PaCO2 tin cậy giai đoạn thơng khí phổi hay khơng ? Trên giới chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Tác giả P.C IP Yam cộng nghiên cứu 22 bệnh nhân cắt phổi - thùy phổi chênh lệch PaCO2 EtCO2 giai đoạn thơng khí phổi giao động khoảng rộng khác biệt giá trị P(a-Et)CO thơng khí phổi thơng khí hai phổi [7, 8] Tại Việt nam, chưa có nghiên cứu EtCO P(a-Et)CO2 bệnh nhân mổ ngực có thơng khí phổi Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá mối tương quan EtCO2 PaCO2 phẫu thuật lồng ngực có thơng khí phổi” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá thay đổi áp lực CO2, mối tương quan, phù hợp PaCO2 với EtCO2 giai đoạn thơng khí hai phổi phổi bệnh nhân phẫu thuật ngực Đánh giá chênh lệch áp lực CO2 máu động mạch với khí cuối thở P(a-Et)CO2 liên quan đến huyết áp động mạch bệnh nhân phẫu thuật ngực ... Đánh giá mối tương quan EtCO2 PaCO2 phẫu thuật lồng ngực có thơng khí phổi nhằm mục tiêu sau: Đánh giá thay đổi áp lực CO2, mối tương quan, phù hợp PaCO2 với EtCO2 giai đoạn thơng khí hai phổi. .. Đại cương Các phẫu thuật phổ biến mổ ngực bao gồm mổ cắt thùy phổi, cắt phổi, phẫu thuật cắt kén khí màng phổi, làm ổ cặn màng phổi, phẫu thuật tim, phẫu thuật thực quản, phẫu thuật trung thất... 38 3.1.3 Đặc điểm phẫu thuật, xét nghiệm khí máu động mạch .38 3.2 TƯƠNG QUAN VÀ SỰ PHÙ HỢP CỦA PACO2 VÀ ETCO2 42 3.2.1 Tương quan PaCO2 EtCO2 42 3.2.2 Sự phù hợp PaCO2 EtCO2 theo phương