ĐÁNH GIÁ mối TƯƠNG QUAN GIỮA ĐÔNG máu cơ bản và ROTEM TRÊN BỆNH NHÂN NGƯỜI lớn được GHÉP GAN

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGỌ VĂN THẢO ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐÔNG MÁU CƠ BẢN VÀ ROTEM TRÊN BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN ĐƯỢC GHÉP GAN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TÊ NGỌ VĂN THẢO ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐÔNG MÁU CƠ BẢN VÀ ROTEM TRÊN BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN ĐƯỢC GHÉP GAN Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS TS Nguyễn Quốc Kính HÀ NỢI - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT ASA PT APTT American Society of Anesthesiologists Phân loại sức khỏe bệnh tật theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ Prothrombin time Thời gian prothrombin Activated partial thromboplastin time Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa INR International normalized ratio TEG Thrombo- Elasto- Graphie ROTEM Rotational thromboelastometry DIC Disseminated Intravácular Coagulation Đơng máu rải rác lòng mạch OLT Orthotopic liver transpalnt Ghép gan từ người cho chết não PRS Postreperfusion syndrome Hội chứng sau tái tưới máu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương q trình đơng- cầm máu thể 1.1.1 Co mạch chỗ 1.1.2 Tạo nút tiểu cầu 1.1.3.Tạo cục máu đông 1.1.4 Co cục máu đông tan cục máu đông 1.2 Chỉ định ghép gan .11 1.2.1 Chỉ định 11 1.2.2 Chống định .12 1.3 Những rối loạn bệnh nhân ghép gan 13 1.3.1 Giai đoạn phẫu tích .15 1.3.2 Giai đoạn vô gan 16 1.3.3 Giai đoạn tái tưới máu 16 1.3.4 Chống tiêu sợi huyết 18 1.4 Các xét nghiệm thăm dò đơng- cầm máu: 18 1.4.1 Thăm dò đơng máu- cầm 18 1.4.2 Rotem 19 1.5 Các chế phẩm máu hướng dẫn điều trị 31 1.5.1 Máu toàn phần 31 1.5.2 Khối hồng cầu 31 1.5.3 Huyết tương tươi đông lạnh 31 1.5.4 Cryoprecipitate .32 1.5.5 Khối tiểu cầu: 32 1.5.6 Phác đồ truyền máu theo ROTEM bệnh viện Việt Đức 33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.1 Đối tượng nghiên cứu .: 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân : 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu .34 2.2 Phương pháp nghiên cứu .34 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 34 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 34 2.2.4 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu 34 2.2.5 Các tiêu chí đánh giá khác 35 2.3 Tiến hành nghiên cứu thu thập số liệu 35 2.3.1 Chuẩn bị bênh nhân trước mổ 35 2.3.2 Kỹ thuật tiến hành 36 2.4 Xử lí kết nghiên cứu 36 2.5 Đạo đức nghiên cứu 37 Chương 3: DỰ KIÊN KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm chung : 38 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI: 38 3.1.2 Tiền sử bệnh lý 38 3.1.3.Phân loại ASA 39 3.1.4 Mức độ nặng bệnh lý gan .39 3.1.5 Nhóm máu bệnh nhân 40 3.2 Diễn biến số đông máu theo thời gian 40 3.2.1 Diễn biến số đông máu 40 3.2.2 Diến biến số ROTEM 40 3.2.3 Các rối loạn đông máu phẫu thuật 41 3.3 Mối tương quan số đông máu ROTEM 42 3.3.1 Mối tương quan PT CT- EXTEM .42 3.3.2 Mối tương quan aPTT CT-INTEM 42 3.3.3 Mối tương quan tiểu cầu A10-EXTEM 43 3.3.4 Mối tương quan fibrinogen A10- EXTEM 43 3.3.5 Mối tương quan CFT fibrinogen .44 3.3.6 Mối tương quan LYS30 D-dimers 44 Chương 4: DỰ KIÊN BÀN LUẬN 45 DỰ KIÊN KÊT LUẬN 46 DỰ KIÊN KIÊN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢ Bảng 1.1 Các yếu tố đông máu Bảng 1.2: Thang điểm Child- Pugh 14 Bảng 1.3: Xác định biên độ dao động 21 Bảng 1.4 Các thông số thường quy ROTEM 23 Bảng 1.5 Các xét nghiệm ROTEM .24 Bảng 1.6: INTEM (S) 26 Bảng 1.7: HEPTEM (S) 27 Bảng 1.7: EXTEM (S) 28 Bảng 1.8: FIBTEM (S) 30 Bảng 1.9: APTEM (S) 31 Bảng 1.10: Phác đờ gợi ý xử trí rối loạn đông máu theo ROTEM 33 Bảng 2.1: Ý nghĩa hệ số tương quan 37 Bảng 3.1 Đặc điểm chung 38 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh lý .38 Bảng 3.3 Phân loại ASA 39 Bảng 3.4: Mức độ nặng, biến chứng bệnh lý gan .39 Bảng 3.5: Nhóm máu bệnh nhân 40 Bảng 3.6: Diễn biến số đông máu phẫu thuật ghép 40 Bảng 3.7: Diến biến số ROTEM phẫu thuật ghép 40 Bảng 3.8 Tình trạng giảm đơng 41 Bảng 3.9 Tình trạng tăng đơng 41 Y DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ đông máu Hình 1.2: Nguyên lý đo đàn hời đờ cục máu ROTEM®delta .20 Hình 1.3 Biểu diễn giai đoạn quan trọng hình thành cục máu đơng theo số TEMogram 22 Hình 1.4: Ví dụ đường cong phản ứng ROTEM®delta 22 Hình 1.5: Các thơng số thường quy quan trọng 25 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Mối tương quan PT CT-EXTEM 42 Biểu đồ 3.2 Mối tương quan aPTT CT-INTEM .42 Biểu đồ 3.3 Mối tương quan tiếu cầu A10- EXTEM 43 Biểu đồ 3.4: Mối tương quan fibrinogen A10- EXTEM 43 Biểu đồ 3.5: Mối tương quan fibrinogen CFT 44 Biểu đồ 3.6: Mối tương quan D-dimers LYS30 44 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép gan thành tựu to lớn y học Năm 1963, trường hợp ghép gan giới thực Mỹ nhóm ghép gan T E Starzl, người nhận bệnh nhi tuổi bị teo đường mật chết mổ chảy máu ờ ạt rối loạn đơng máu [1].Ở Việt Nam, trường hợp ghép gan bệnh nhi tuổi mắc teo đường mật bẩm sinh làm phẫu thuật Kasaki, nhận gan từ cha, tiến hành phẫu thuật ghép Học viện Quân Y chuyên gia Nhật Bản giúp đỡ ngày 31/01/2004 [2] Kể từ tới nay, hàng năm có hàng chục ca ghép ghép gan thành công từ người cho sống người cho chết não hàng năm, đặc biệt bệnh viện Việt Đức Ghép gan phẫu thuật thay toàn gan bệnh phần (từ người cho sống) hay toàn gan lành (từ người cho chết não) Ghép gan coi biện pháp điều trị hiệu số bệnh lý gan giai đoạn cuối, đặc biệt bệnh lý xơ gan bù có biến chứng [3].Bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính biết đến có khả cầm máu bất thường dẫn đến dễ bị máu nhiều phẫu thuật Ghép gan có liên quan đến chảy máu lớn làm thay đổi tình trạng huyết động bệnh nhân Do giám sát tình trạng đơng máu bắt buộc giai đoạn khác phẫu thuật ghép, đễ hướng dẫn truyền máu chế phẩm máu Trái ngược với xét nghiệm thăm dò chức đơng cầm máu thường quy số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen, PT, APTT thường cho kết chậm, độ nhạy độ đặc hiệu khơng cao có liên quan đến bệnh cảnh lâm sàng Hiện nay, ba chiến lược điều trị tình trạng chảy máu nghiêm trọng là: - Truyền chế phẩm hồng cầu khối, huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu khối theo tỉ lệ 1:1:1 36 + T1: Giai đoạn phẫu tích + T2: Giai đoạn vô gan + T3: Giai đoạn gan + T4: Giai đoạn trước kết thúc mổ +T5: Ngày sau ghép 2.4 Xử lí kết nghiên cứu: Các số liệu nghiên cứu thu thập theo phiếu nghiên cứu sử lý phần mềm thống kê SPSS 20.0 Các biến định lượng mơ tả dạng trung bình độ lệch chuẩn Các biến định tính mơ tả dạng tỷ lệ % Dùng thuật toán T-test student, Anova test, để so sánh sự khác biệt giá trị trung bình biến định lượng dùng thuật tốn Test 2 (khi bình phương) để so sánh tần số biến định tính nhóm Xác định mối tương quan hệ số tương quan, đồ thị biểu diễn phương trình y= ax+b Ngưỡng có ý nghĩa thống kê lựa chọn với độ tin cậy 95%, sự khác biệt có ý nghĩa thơng kê p< 0.05 37 Bảng 2.1 : Ý nghĩa hệ số tương quan Hệ số tương quan 0,01 đến 0,1 0,2 đến 0,3 0,4 đến 0,5 0,6 đến 0,7 0,8 trở lên Ý nghĩa Mối tương quan thấp, không đáng kể Mối tương quan thấp Mối tương quan trung bình Mối tương quan cao Mối tương quan cao 2.5 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu nhằm mục đích: Nâng cao chất lượng gây mê, bảo vệ nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh Bệnh nhân đờng ý tham gia vào nghiên cứu, số liệu thu thập cho nghiên cứu sử dụng cho mục đích khoa học, thông tin liên quan cá nhân giữ bí mật Q trình làm nghiên cứu, lấy xử lí số liệu hồn tồn trung thực Đề tài nghiên cứu thông qua Hội đồng chấm đề cương cao học ĐHY Hà Nội, nhằm đảm bảo tính khoa học an toàn cho bệnh nhân 38 Chương DỰ KIÊN KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung: 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI: Bảng 3.1 Đặc điểm chung Thông số Tuổi (năm) Mean+/- SD (Min-Max) Cân nặng (kg) Mean+/- SD (Min-Max) Chiều cao (cm) Mean+/- SD (Min-Max) BMI Mean+/- SD (Min-Max) Giới tính Nam (n, %) Nữ (n,%) Giá trị Nhận xét: 3.1.2 Tiền sử bệnh lý Bảng 3.2.Tiền sử bệnh lý Tiền sử bệnh Xơ gan Viêm gan B Viêm gan C Rượu Khác Số bệnh nhân (n) Nhận xét: 3.1.3.Phân loại ASA Bảng 3.3 Phân loại ASA Tỷ lệ (%) 39 Phân loại ASA I II III Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Nhận xét: 3.1.4 Mức độ nặng bệnh lý gan Bảng 3.4: Mức độ nặng, biến chứng bệnh lý gan Thông sô Child- Pugh score(±SD) Giá trị (Min-Max) MELD score(±SD) (Min-Max) Áp lực tĩnh mạch cửa(±SD) (Min-Max) Huyết khối tĩnh mạch cửa (n, %) Xuất huyết tiêu hóa (n,%) Thời gian chờ ghép (tháng) (±SD) (Min-Max) 3.1.5 Nhóm máu bệnh nhân Bảng 3.5: Nhóm máu bệnh nhân Nhóm O A B AB Rh+ Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 40 Rh3.2 Diễn biến số đông máu theo thời gian 3.2.1 Diễn biến số đông máu Bảng 3.6: Diễn biến số đông máu phẫu thuật ghép Thông số PT (%) aPTT (s) Fibrinogen (g/l) Tiểu cầu (G/l) Nhận xét T0 T1 T2 T3 T4 T5 3.2.2 Diến biến số ROTEM Bảng 3.7: Diến biến số ROTEM phẫu thuật ghép Thông số T0 T1 T2 CT- TNTEM CT- EXTEM A10- INTEM A10- EXTEM CFT LYS 3.2.3 Các rối loạn đông máu phẫu thuật T3 T4 T5 3.2.3.1 Tình trạng giảm đơng Bảng 3.8 Tình trạng giảm đơng Thơng số Giảm PT (%) Tăng CT- EX (%) Giảm aPTT (%) Tăng CT- IN (%) Giảm Fibrinogen (%) Giảm A10- EX (%) Giảm tiểu cầu (%) T0 T1 T2 T3 T4 T5 41 3.2.3.2 Tình trạng tăng đơng Bảng 3.9 Tình trạng tăng đơng Thơng số T0 T1 T2 T3 T4 Giảm CFT (%) Tăng MCF (%) 3.3 Mối tương quan số đông máu và ROTEM 3.3.1 Mối tương quan PT CT- EXTEM Biểu đồ 3.1: Mối tương quan PT CT-EXTEM 3.3.2 Mối tương quan aPTT CT-INTEM T5 42 Biểu đồ 3.2 Mối tương quan aPTT CT-INTEM 3.3.3 Mối tương quan tiểu cầu A10-EXTEM Biểu đồ 3.3 Mối tương quan tiếu cầu A10- EXTEM 43 3.3.4 Mối tương quan fibrinogen A10- EXTEM Biểu đồ 3.4: Mối tương quan fibrinogen A10- EXTEM 3.3.5 Mối tương quan CFT fibrinogen Biểu đồ 3.5: Mối tương quan fibrinogen CFT 44 3.3.6 Mối tương quan LYS30 D-dimers Biểu đồ 3.6: Mối tương quan D-dimers LYS30 Chương DỰ KIÊN BÀN LUẬN 45 46 DỰ KIÊN KÊT LUẬN DỰ KIÊN KIÊN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Roland D.Miller Miller’s Anesthesia 8th edition, Đỗ Tất Cường, Bùi Văn Mạnh, Tô Vũ Khương CS (2004) Điều trị sau mổ bệnh nhân ghép gan đầu tien Việt Nam Tạp chí YHTT, số 491, Nguyễn Tiến Quyết (2013) Chỉ định ghép gan, Ghép gan Người lớn, Lier H., Vorweg M., Hanke A et al Essener Runde algorithm Hamostaseologie, 33(01), 51–61 Smart L.M., Mumtaz K., Scharpf D.T cộng sự (2017) Rotational Thromboelastometry or Conventional Coagulation Tests in Liver Transplantation: Comparing Blood Loss, Transfusions, and Cost Annals of hepatology, 16(6), 916–923 Phạm Thị Minh Đức (2012) Sinh lý đông cầm máu Sinh lý học Nhà xuất Y học, Steadman R.H (2004) Anesthesia for liver transplant surgery Anesthesiology Clinics of North America, 22(4), 687–711 Ramsay M a E (1997) The use of antifibrinolytic agents results in a reduction in transfused blood products during liver transplantation Liver Transplantation and Surgery, 3(6), 665–668 Amitrano L., Guardascione M.A., Brancaccio V cộng sự (2002) Coagulation Disorders in Liver Disease Semin Liver Dis, 22(1), 83–96 10 Ingeberg S., Jacobsen P., Fischer E cộng sự (1985) Platelet aggregation and release of ATP in patients with hepatic cirrhosis Scand J Gastroenterol, 20(3), 285–288 11 Pugh R.N., Murray-Lyon I.M., Dawson J.L cộng sự (1973) Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices Br J Surg, 60(8), 646–649 12 Violi F., Ferro D., Basili S cộng sự (1993) Hyperfibrinolysis resulting from clotting activation in patients with different degrees of cirrhosis The CALC Group Coagulation Abnormalities in Liver Cirrhosis Hepatology, 17(1), 78–83 PHỤ LỤC BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Mã bệnh án: Mã phiếu nghiên cứu: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Đề tài: “Đánh giá mối tương quan đông máu và ROTEM bệnh nhân người lớn phẫu thuật ghép gan” I II HÀNH CHÍNH Họ tên: Giới: Tuổi: Địa chỉ: Chiều cao: Cân nặng: Ngày vào viện: Ngày phẫu thuật: CHUYÊN MÔN Tiền sử: - Nội khoa: - Ngoại khoa: Chẩn đoán: Thời gian danh sách ghép: Các xét nghiệm trước mổ: Bilirubin PT INR Albumin Creatinin Áp lực tĩnh mạch cửa Nhóm máu Xét nghiệm Thông số PT (%) aPTT (s) T0 T1 T2 T3 T4 T5 Fibrinoge n (g/l) Tiểu cầu (G/l) Thông số T0 CTTNTEM CTEXTEM A10INTEM A10EXTEM CFT LYS - T1 T2 T3 Mất máu mổ Thời gian phẫu thuật Các chế phẩm máu cần truyền: Khối hồng cầu: Huyết tương tươi đông lạnh Tủa lạnh Tiểu cầu Acid transamic T4 T5 ... loạn đông máu bệnh nhân người lớn ghép gan với mục tiêu: Diễn biến số đông máu rối loạn đông máu phẫu thuật ghép gan Mối tương quan số đông máu ROTEM phẫu thuật ghép gan 3 Chương TỔNG QUAN. .. số đông máu 40 3.2.2 Diến biến số ROTEM 40 3.2.3 Các rối loạn đông máu phẫu thuật 41 3.3 Mối tương quan số đông máu ROTEM 42 3.3.1 Mối tương quan PT CT- EXTEM .42 3.3.2 Mối tương. .. THẢO ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐÔNG MÁU CƠ BẢN VÀ ROTEM TRÊN BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN ĐƯỢC GHÉP GAN Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn