Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo sau khớp gối qua nội soi bằng mảnh ghép gân đồng loại

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dây chằng chéo sau (DCCS) dây chằng quan trọng giúp đảm bảo cho khớp gối vững Việc chẩn đoán điều trị sớm cho BN có tổn thương DCCS để phịng tránh biến chứng rách sụn chêm, gây thoái hoá khớp cần thiết Các chất liệu thay DCCS phẫu thuật mảnh ghép tự thân, mảnh ghép gân đồng loại,mảnh ghép tổng hợp Mảnh ghép gân tự thân sử dụng để tái tạo dây chằng phổ biến có nhiều ưu điểm Tuy nhiên nhược điểm lớn hạn chế mặt kích thước gân mảnh ghép gân đồng loại lại khắc phục hạn chế Các nghiên cứu giải phẫu khớp gối cho thấy rằng, kích thước thiết diện cắt ngang DCCS lớn gấp 1,5 đến gần lần DCC, điều đòi hỏi mảnh ghép đủ lớn để tái tạo DCCS tương đương với kích thước dây chằng ban đầu, xu hướng nhiều phẫu thuật viên lựa chọn chất liệu gân Achilles đồng loại sử dụng làm mảnh ghép Các nghiên cứu Việt Nam chủ yếu tác giả sử dụng gân tự thân cho việc tái tạo DCCS Đối với việc sử dụng mảnh ghép gân đồng loạicịn Nhưng chưa có báo cáo nghiên cứu sử dụng mảnh ghép Achilles đồng loại nói riêng để tái tạo DCCS Từ thực tiễn đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo sau khớp gối qua nội soi mảnh ghép gân đồng loại” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ xquang khớp gối có tổn thương dây chằng chéo sau bệnh nhân phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo sau gân Achilles đồng loại Đánh giá kết tạo hình dây chằng chéo sau khớp gối qua nội soi mảnh ghép gân đồng loại 2 Tính cấp thiết đề tài Việc sử dụng mảnh ghép gân động loại để tái tạo dây chằng mô tả y văn từ thập kỷ 80 chủ yếu sử dụng để tái tạo DCCT Từ đến chất liệu ngày sử dụng nhiều ưu điểm Nhiều tác giả nghiên cứu rút kết luận sử dụng chất liệu gân ghép đồng loại cho kết tương đương với sử dụng gân ghép tự thân Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu vật liệu gân đồng loại nói chung gân Achilles sử dụng làm mảnh ghép tái tạo DCCS cho kết tốt Nhìn chung nghiên cứu việc sử dụng gân Achilles đồng loại bảo quản lạnh sâu có số lượng bệnh nhân thời gian theo dõi không nhiều Tại Việt Nam phẫu thuật tái tạo DCCS tiến hành vài bệnh viện lớn nước năm gần với chất liệu gân ghép tự thân Việc sử dụng gân đồng loại có cơng trình báo cáo sử dụng để tái tạo DCCT mà chưa có nghiên cứu sử dụng mảnh ghép gân Achilles đồng loại để tái tạo DCCS Trước thực trạng nêu, thực đề tài nhằm góp phần khẳng định ưu việc sử dụng gân Achilles đồng loại để tái tạo DCCS giúp phẫu thuật viên có thêm lựa chọn chất liệu phương pháp mổ phù hợp với bênh nhân Những đóng góp luận án - Luận án nêu kinh nghiệm việc sử dụng nghiệm khám lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo sau, ứng dụng chẩn đoán định phẫu thuật rõ ràng nhóm bệnh nhân cụ thể - Đánh giá kích thước gân Achille người Việt Nam phù hợp với việc tạo hình dây chằng chéo sau khớp gối với đường kính 9,14 ± 0,45mm chiều dài 15,3± 1,49mm Nêu phương pháp xử lý mảnh ghép gân Achilles đồng loại, định hướng cho việc lựa chọn đường kính mảnh ghép phù hợp với nhóm bệnh nhân cụ thể - Hồn thiện bước quy trình phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau bó với kỹ thuật xuyên chày Kinh nghiệm lựa chọn vị trí khoan đường hầm xương, kỹ thuật kéo mảnh ghép cố định mảnh ghép đường hầm xương - Phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo sau qua nội soi mảnh ghép đồng loại cho kết tốt đánh giá lâm sàng cận lâm sàng, so sánh với mảnh ghép tự thân khác Sử dụng mảnh ghép đồng loại đem lại ưu điểm thời gian phẫu thuật rút ngắn, sẹo mổ nhỏ, đau dễ dàng phục hồi chức sau phẫu thuật Qua thời gian theo dõi đánh giá, khơng có trường hợp có biểu nhiễm trùng, lây nhiễm bệnh hay thải ghép mơ Bố cục luận án Luận án có 134 trang, bao gồm phần: đặt vấn đề (3 trang), tổng quan (33 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (28 trang), kết (30 trang), bàn luận (37 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang) Luận án có 28 bảng, 55 hình, 11 biểu đồ 158 tài liệu tham khảo (138 tác giả nước 20 tài liệu tác giả nước) CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu dây chằng chéo sau DCCS từ nửa trước mặt lồi cầu xương đùi chạy xuống phía sau ngồi, bám vào diện gian lồi cầu sau xương chày DCCS gồm bó: bó trước ngồi bó sau Lồi cầu Bó sau Bó trước ngồi Hình 1.3 Hình ảnh bó DCCS nhìn nghiêng * Nguồn: theo Wolfgang Johannes (2010) DCCS dày 13mm, bó trước ngồi dày, dài 34,5 ± 1,95 mm bó sau mảnh, dài 32,8 ± 1,95 mm, căng gấp gối 90º chùng gần toàn gối duỗi Chiều dài trung bình DCCS 38 mm Dây chằng chéo sau hẹp phần giữa, với độ rộng trung bình 11 mm thon nhỏ dần từ điểm bám đùi 32 mm đến điểm bám chày 13,4 mm Diện bám đùi DCCS trải dài từ vị trí 12h00 đến vị trí 4h00 theo chiều kim đồng hồ khớp gối phải đến vị trí 8h00 ngược chiều kim đồng hồ khớp gối trái Diện bám đùi BTN trải dài từ vị trí 12h00 đến vị trí 2h30 theo chiều kim đồng hồ khớp gối phải đến vị trí 9h30 ngược chiều kim đồng hồ khớp gối trái Ở xương chày: diện tích diện bám chày BTN BST có giá trị 84,5 ±12,52 mm2, 47,8 ± 6,20 mm2 Khoảng cách từ mép mặt phẳng sụn khớp đến tâm diện bám chày DCCS bờ sau diện bám chày DCCS có giá trị 9,7 ± 1,73 mm 13,6 ± 0,96 mm 1.2 Nguyên nhân, chế đứt dây chằng chéo sau Nguyên nhân chấn thương DCCS nhiều tác giả thống kê đưa nguyên nhân chủ yếu tai nạn thể thao, tai nạn giao thông, tai nạn lao động,tai nạn sinh hoạt Có chế gây tổn thương DCCS: chấn thương vào mặt trước xương chày, gấp, duỗi 1.3 phân loại tổn thương dây chằng chéo sau - Phân loại theo thời gian: Dựa vào thời gian chấn thương, người ta chia tổn thương dây chằng chéo sau thành dạng cấp tính, bán cấp mạn tính - Phân loại theo vị trí tổn thương: Dựa vào vị trí tổn thương DCCS chia thành dạng: Đứt thân, đứt đầu trên, đứt đầu - Phân loại theo mức độ tổn thương:Căn vào mức độ tổn thương nhiều tác giả phân tổn thương dây chằng chéo sau thành hai dạng: Đứt hồn tồn, đứt khơng hồn tồn 1.4 Các nghiệm pháp thăm khám chẩn đoán Lâm sàng: dựa vào dấu hiệu ngăn kéo sau, Godfrey’s test, Quadriceps active test Cận lâm sàng: bao gồm Xquang quy ước giai đoạn cấp tính thường phát tổn thương bong diện bám chày DCCS Tổn thương Segond ngược (reverse Segond fracture) Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa dùng khung Telos đánh giá mức độ di lệch mâm chày Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (CHT): Đây phương pháp có ý nghĩa chẩn đoán Biểu tổn thương DCCS phim CHT bao gồm: Hình dạng DC khơng rõ, DC có đoạn, hình ảnh vết đứt rời, hình ảnh phù nề điểm bám xương Hình 1.21 Hình ảnh tín hiệu DCCS (vị trí mũi tên trắng) *Nguồn: theo Ali Naraghi (2014) 1.5 Điều trị tổn thương DCCS Điều trị phẫu thuật bệnh nhân có tổn thương DCCS giai đoạn cấp tính định bệnh nhân có tổn thương phối hợp tổn thương xương, tổn thương sụn gây kẹt khớp… việc phẫu thuật ưu tiên sử lý nguyên nhân gây biến chứng Cịn tổn thương DCCS đơn có tổn thương phối hợp khơng có nguy biến chứng giai đoạn cấp tính thường định điều trị bảo tồn Chỉ định phẫu thuật: Đối với tổn thương bong điểm bám DCCS tác giả khuyên nên điều trị sớm, phẫu thuật cố định lại điểm bám Bệnh nhân đứt dây chằng chéo sau độ III độ II tập phục hồi chức có biểu lỏng gối.Khơng có biến chứng thối hóa khớp nặng (độ III,IV), không hạn chế gấp duỗi gối, không nhiễm khuẩn khớp, Phân loại kỹ thuật tái tạo DCCS Phân loại kỹ thuật tái tạo DCCS Ưu nhược điểm mảnh ghép gân Achilles tái tạo DC Việc sử dụng gân Achilles đồng loại làm mảnh ghép tái tạo dây chằng có ưu điểm sau: Do không thời gian lấy gân nên giảm thời gian phẫu thuật Chủ động kích thước mảnh ghép Không bị tổn thương chỗ cho gân, yếu tố thẩm mỹ tốt lấy gân nên đường mổ nhỏ hơn, tái tạo nhiều dây chằng lúc Không phải lấy gân nên ảnh hưởng không ảnh hưởng đến năng, không gây đau tê bì vùng lấy gân Có mẩu xương gót nên khả liền xương với xương đường hầm tốt, khả cố định mảnh ghép đường hầm tốt cho phép áp dụng chương trình phục hồi chức sớm tích cực sau mổ Nhược điểm việc sử dụng gân Achilles đồng loại tăng chi phẫu thuật, có nguy lây truyền bệnh nguy thải loại mảnh ghép 7 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân đứt dây chằng chéo sau khớp gối đến khám điều trị phẫu thuật tái tạo gân Achilles đồng loại Bệnh viện Thể thao Việt Nam 2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân 16 tuổi 55 tuổi khơng phân biệt giới tính, nghề nghiệp - Được phẫu thuật nội soi khớp gối tái tạo dây chằng chéo sau mảnh ghép gân Achilles đồng loại (cung cấp Phịng bảo quản mơ, Bộ mơn Mơ-Phơi, Đại học Y Hà Nội) kỹ thuật bó Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu - BN đứt dây chằng chéo sau kèm đứt dây chằng chéo trước, dây chằng bên - Bệnh nhân chưa đủ điều kiện phẫu thuật: bị teo nhiều, hạn chế biên độ vận động khớp gối sau chấn thương - Bệnh nhân phẫu thuật tái tạo DCCS không sử dụng mảnh ghép gân Achilles đồng loại 2.3 Thời gian địa điểm tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành Bệnh viện Thể thao Việt Nam thời gian từ tháng 5/2011 đến tháng 5/2019 2.4 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu nghiên cứu hồi cứu can thiệp lâm sàng khơng có nhóm chứng Cỡ mẫu thuận tiện: Chọn toàn bệnh nhân đủ điều kiện theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân thời gian tiến hành nghiên cứu 8 Bệnh nhân đến khám với tình trạng đau, lỏng/hạn chế vận động khớp gối - Khám lâm sàng - Chụp X-quang, cộng hưởng từ khớp gối Chẩn đoán xác định đứt dây chằng chéo sau - Theo dõi T0; T1 - Theo dõi tái khám T3, T6, T 12,Tn Mục tiêu Thu thập thông tin đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng (tất bệnh nhân NC bao gổm nhóm BN tiến cứu BN hồi cứu) Mục tiêu Tiến hành phẫu thuật tạo hình DCCS nội soi sử dụng mảnh ghép gân đồng loại Đánh giá kết kết điều trị nhóm BN tiến cứu Mời tham gia nghiên cứu Chấp thuận Từ chối Kí cam kết tình nguyện Loại Chỉ định phẫu thuật nội soi mảnh ghép gân Achilles đồng loại Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu 2.5 Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối mảnh ghép gân Achilles đồng loại Chuẩn bị dụng cụ, phương tiện: Dàn máy nội soi khớp: nguồn sáng, camera… Dụng cụ căng gân, khoan điện, mũi khoan cỡ, đinh dẫn đường Staple, vít sinh học cỡ Chuẩn bị chất liệu dùng làm mảnh ghép Chất liệu dùng làm mảnh ghép mảnh gân Achilles đồng loại có kèm mẩu xương gót cung cấp Phịng bảo quản mơ, Bộ môn Mô-Phôi, Đại học Y Hà Nội Chuẩn bị bệnh nhân Vô cảm Bệnh nhân gây tê tủy sống Marcain kết hợp với Fentanyl Kỹ thuật tái tạo DCCS gân Achilles đồng loại kỹ thuật bó: Nội soi vào khớp đánh giá tổn thương: Sử dụng đường vào lối vào trước (M: medial, ngang khe khớp gối, sát bờ gân bánh chè), lối vào trước (L: lateral, ngang khe khớp, sát bờ gân bánh chè) lối vào sau Xác định vị trí, hình thái tổn thương dây chằng chéo sau, tổn thương phối hợp thành phần khác khớp DCCS đứt Hình 2.2 Nội soi đánh giá tổn thương *Nguồn: ảnh chụp BN nghiên cứu (mã số BA1901NCT78 ) Chuẩn bị mảnh ghép dây chằng: Mảnh gân Achilles đồng loại sau lấy khỏi nơi bảo quản giã đông Tiến hành gặm nhỏ xương gót để lại mẩu xương đường kính với đường kính mảnh ghép mà phẫu thuật viên dự kiến lựa chọn để tái tạo DCCS cho bệnh nhân độ dài khoảng 1,5 – cm Cắt lọc gân Achilles để tạo hình cho mảnh ghép, đường kính với đường kính mẩu xương gót, chiều dài mảnh ghép phụ thuộc theo chiều dài mảnh gân Achilles 10 A B Hình 2.3 Mảnh gân Achilles (A) mảnh ghép dây chằng (B) *Nguồn: ảnh chụp BN nghiên cứu (mã số BA1901NCT78 ) Tạo đường hầm chày: Bộc lộ diện bám chày DCCS nhìn thấy bờ gân khoeo dừng lại (bờ diện bám DCCS tiếp xúc với bờ diện bám gân khoeo), cố gắng giữ lại phần dây chằng cịn sót lại điểm bám chày Hình 2.6 Bộc lộ diện bám chày DCCS nhìn thấy bờ gân khoeo *Nguồn: ảnh chụp BN nghiên cứu (mã số BA1936NCT5/2018) Đặt khung định vị vào điểm bám chày để lựa chọn tâm đường hầm tâm điểm bám DCCS Khoan đinh dẫn đường có đường kính mm từ trước sau tạo góc 45 mặt khớp mâm chày, mũi đinh vừa khỏi thân xương vị trí điểm bám DCCS dừng lại, rút bỏ khung định vị Hình 2.7 Khoan đinh định vị đường hầm chày *Nguồn: ảnh chụp BN nghiên cứu (mã số BA2615NCT07/2018) 11 Khoan đường hầm chày xuyên thủng từ mặt trước xương chày sau theo đinh dẫn đường, đường kính mũi khoan đường kính mảnh ghép Hình 2.8 Khoan đinh định vị đường hầm chày *Nguồn: ảnh chụp BN nghiên cứu (mã số BA2615NCT07/2018) Đưa sợi chờ từ vào khớp qua lối vào trước ngồi vào khoang phía sau, dùng Cloward luồn vào đường hầm chày từ đầu ngoại vi để kéo đầu sợi chờ Tạo đường hầm đùi: Vị trí tâm đường hầm đùi xác định tương ứng với vị trí tâm bó trước ngồi DCCS, vị trí 11 khớp gối trái khớp gối phải, cách mép sụn khớp 7-8mm Luồn khung định vị vào ổ khớp qua lối vào trước vào vị trí cần xác định tâm đường hầm đùi, khoan đinh dẫn đường có đường kính mm theo vị trí hướng dụng cụ định vị, khoan từ ngồi vào Hình 2.9 Khoan đường hầm đùi *Nguồn: ảnh chụp BN nghiên cứu (mã số BA2615NCT07/2018) Sử dụng mũi khoan rỗng nịng có kích thước đường kính với kích thước mảnh gân ghép khoan đường hầm đùi, đưa qua lối vào trước ngoài, khoan từ định hướng mũi khoan dẫn 12 đường, khoan thủng từ thành xương phía ngồi Luồn mảnh ghép cố định mảnh ghép đường hầm: Đặt gối tư gấp 900, Đẩy mảnh ghép chui vào khớp qua lối vào trước đến mảnh ghép nằm hoàn toàn khớp kéo căng hai đầu khâu bện đầu gân phía ngồi đường hầm Bắt vít vào đường hầm để cố định mảnh ghép dùng Staple cố định phần khâu đầu gân phía ngồi đường hầm Hình 2.13 Mảnh ghép dây chằng chéo sau tái tạo *Nguồn: ảnh chụp BN nghiên cứu (mã số BA2615NCT07/2018 ) 2.6 Phương pháp xử lý số liệu Số liệu sau thu thập xử lý thuật toán thống kê y sinh học hỗ trợ phần mềm SPSS 20.0 IBM phần mềm R phiên 3.4.1 chạy tảng hệ điều hành Windows 10 Microsoft Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Số lượng Đặc điểm Tỷ lệ % p (n=36) 16 – 30 22 61,1 Nhóm tuổi 31 – 45 13 36,1 45 2,8 Tuổi trung bình 29,69 ± 6,2 ± SD (tuổi) (Max = 54, Min =17) Nam 31 86,1 Giới 0,05 16 44,4 thương Phải Tai nạn thể thao 15 41,7 Nguyên Tai nạn giao thông 19,4 >0,05 Tai nạn lao động 25,0 nhân Tai nạn sinh hoạt 13,9 Lực tác động từ mặt trước 19 52,8 Cơ chế Quá gấp 11,1 tổn >0,05 Quá duỗi 13,9 thương Không rõ chế 22,2 Nhận xét: Có 55,6% bệnh nhân tổn thương DCCS chân trái, tỷ lệ bệnh nhân tổn thương DCCS bên chân phải 44,4% Nguyên gây tổn thương DCCS tai nạn thể thao gặp 15 BN ( chiếm 41,7%) Tai nạn giao thông tai nạn lao động BN BN chiếm tỷ lệ 19,4 % 25% 3.2.2 Triệu chứng Lỏng + đau khớp + teo đùi + hạn chế biên độ vận động 8.3 25 Lỏng + đau khớp + teo đùi 36.1 Lỏng khớp + teo đùi Lỏng + đau khớp Tỷ lệ % Lỏng khớp 16.7 13.9 10 15 20 25 30 354 Biểu đồ 3.1 Triệu chứng chủ yếu (n=36) Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có đủ triệu chứng năng: đau, lỏng 14 khớp, teo hạn chế vận động chiếm 8,3% số bệnh nhân nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân có lỏng khớp teo đùi chiếm tỷ lệ cao với 36,1%; thấp nhóm xuất lỏng khớp đơn với 13,9% 3.2.3 Triệu chứng lâm sàng đánh giá vững khớp gối số BN nghiên cứu: Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể Nghiệm pháp Ngăn kéo sau (+) Co tứ đầu đùi (+) Godfrey (+) Số lượng (n=36) 36 36 36 Tỷ lệ % 100 100 100 Nhận xét: Tại thời điểm nhập viện nghiệm pháp đánh giá vững khớp gối tổn thương dây chằng chéo sau xuất 100% bệnh nhân nghiên cứu 3.3 Đặc điểm hình ảnh X-quang cộng hưởng từ khớp gối 3.3.1 Đặc điểm hình ảnh X-quang Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 2/36 BN chiếm 5,6% tổn thương bong điểm bám chày DCCS, khơng có BN có tổn thương segon Có 01 BN có tổn thương khuyết sụn xương sụn lồi cầu đùi biểu phim Xquang quy ước chiếm 8,4% 3.3.2 Độ di lệch mâm chầy trước phẫu thuật phim XQ sử dụng khung kéo Telos Bảng 3.4 Độ di lệch mâm chầy sau so với lồi cầu đùi phim XQ có sử dụng khung kéo Telos (n = 36) Độ di lệch (mm) 0-5 6-10 > 10 Tổng Số BN 31 36 Tỷ lệ % 13,9 86,1 100 Bảng 3.9 Độ di lệch mâm chầy trước mổ phim XQ có sử 15 dụng khung kéo Telor 3.3.3 Kết phim chụp cộng hưởng từ khớp gối Bảng 3.5 Đặc điểm hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ (n=36) Hình ảnh cộng hưởng từ DCCS khớp gối Hình dạng DC khơng rõ Dấu hiệu Hình ảnh vết đứt rời tổn thương Hình ảnh phù nề DCCS chùng DCCS Bong điểm bám vào xương chày DCCS đứt hoàn toàn Mức độ DCCS đứt phần tổn thương Bong điểm bám vào xương chày Dấu hiệu Phù tủy xương gián tiếp Mâm chày tụt sau so với xương đùi Đứt DCCS đơn Đứt DCCS + rách SC Tổn Đứt DCCS + rách SC thương Đứt DCCS + rách SC phối hợp Bong điểm bám DCCS Thối hóa tổn thương sụn khớp Số lượng Tỷ lệ % 11 30,6 11 30,6 16,7 16,7 5,6 28 77,8 16,7 5,6 11 30,6 13 36,1 25 69,4 11,1 5,6 2,8 5,6 5,6 3.4 Các đặc điểm kỹ thuât phẫu thuật tái tạo DCCS mảnh ghép gân Achilles đồng loại 3.4.1 Đặc điểm gân ghép đồng loại Bảng 3.6 Đặc điểm gân ghép đồng loại (n=36) Chỉ số ± SD Min Max Kích thước mảnh Đường kính (mm) 9,14 ± 0,45 8,5 11 Chiều dài (cm) 15,3± 1,49 11,5 24,1 gân thu nhận Kích thước mảnh Đường kính (mm) 8,94 ± 0,27 8,5 9,5 13,55 ± 0,82 11 15,2 gân ghép dây chằng Chiều dài (cm) Thời gian lấy mảnh < (n, %) 36 (100) 16 ghép → ghép ≥ (n, %) (0) 3.4.2 Kết khảo sát đường hầm đùi đường hầm chày Bảng 3.7 Đặc điểm đường hầm đùi đường hầm chày (n=36) Chỉ số Đường kính Đường hầm đùi Đường hầm chày (mm) ± SD 8,94 ± 0,27 8,94 ± 0,27 Min 8,5 8,5 Max 9,5 9,5 3.5 Tai biến phẫu thuật: Trong nghiên cứu, không gặp tai biến phẫu thuật như: gãy vít, vỡ đường hầm, tổn thương mạch máu – thần kinh… 3.6 Kết phẫu thuật 3.6.1 Đánh giá tình trạng bệnh nhân thời điểm viện Bảng 3.8 Kết đánh giá tình trạng bệnh nhân thời điểm T1 (n=36) Đánh giá Số BN Tỷ lệ % Điểm đau VAS ± SD (điểm) 2,36 ± 0,72 (Min = 1; Max= 3) Tình trạng Vết mổ khơ, liền đầu 36 100 Sưng nề, tấy đỏ, chảy dịch 0 vết mổ Hematocrit trung bình (l/lít) 0,36 (0,35 – 0,46) Chỉ số xét Huyết sắc tố trung bình (g/lít) 129 (126 - 1430 nghiệm Số lượng bạch cầu trung bình 9,1 (7,4 - 9,4) tổng phân (x109/lít) tích máu Hồng cầu trung bình (x1012/lít) 4,2 (4,0 – 5,7) Khơng tràn dịch (n, %) (25) Siêu âm Mức độ (60ml) (n, %) (0) Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân liền vết mổ kỳ đầu thời gian hậu phẫu Bệnh viện đạt 100% Điểm đau VAS thời điểm xuất viện dao động từ 1-3 điểm 100% bệnh nhân thời điểm xuất viện không 17 có tượng sốt, xét nghiệm cơng thức máu số giới hạn bình thường 3.6.2 Đánh giá kết điều trị thời điểm T3 T6 T12 Bảng 3.9 Sự thay đổi nghiệm pháp thăm khám thời điểm T3 T6 Nghiệm pháp n % Số giảm* (n; %) Thời điểm T3 Ngăn kéo sau (+) 11 35,5 20 (64,5) Co tứ đầu đùi (+) 0 31 (100) Godfrey (+) 0 31 (100) Thời điểm T6 Ngăn kéo sau (+) 25,8 23 (74,2) Co tứ đầu đùi (+) 0 31 (100) Godfrey (+) 0 31 (100) (*) So với thời điểm trước phẫu thuật Nhận xét: Nghiệm pháp khám lâm sàng có thay đổi rõ rệt qua thời điểm nghiên cứu Sự thay đổi chức khớp gối Thang điểm Lyshom: Đánh giá chức khớp gối sau phẫu thuật tháng cho thấy, hầu hết chức tốt tốt chiếm 80,7% Chức khớp gối sau PT trung bình chiếm 16,1% xếp loại xấu chiếm 3,2% Điểm Lysholm trung bình 89,7 ± 6,4 Thang điểm IKDC khách quan: Đánh giá độ vững khớp gối theo IKDC sau phẫu thuật tháng cho thấy có 77,5% loại A xếp loại B chiếm 19% loại B, loại C chiếm 3,2% So với thời điểm nhập viện chức khớp gối cải thiện rõ rêt Có khác nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 10mm, chiếm 86,1% Trung bình độ lệch mâm chày 13,2 ± 2,3mm cao 19 mm, nhỏ 7,5mm Mức độ di lệch mâm chày so với lồi cầu đùi nghiên cứu tương đương với kết nghiên cứu Seon cs12,3±2,1mm, Chan 12 ± 3,4mm, Chen cs 11,7 ±2,01mm, Norbasksh cs 12 ± 3,9mm… Nhưng thấp Cristián A Fontboté Đặc điểm tổn thương DCCS phim CHT: Trong nghiên cứu hình thái tổn thương DCCS phim CHT đa dạng thường gặp hình dạng dây chằng khơng rõ chiếm 30,6%, hình ảnh dây chằng đứt rời 36,1% dấu hiệu tăng tín hiệu khu trú chiếm 16,7% Có 69,4% số bệnh nhân bị đứt DCCS đơn thuần, cịn lại BN có tổn thương phối hợp rách sụn chêm tổn thương sụn khớp Trong 11,1% BN có đứt dây chằng chéo sau kết hợp rách sụn chêm 21 trong, 5,6% BN dứt dây chằng chéo sau kết hợp rách sụn chêm ngoài, 2,2% BN đứt dây chằng chéo sau kết hợp rách sụn chêm Trong chẩn đốn rách SC tỷ lệ rách SC cao SC ngoài, tỷ lệ phù hợp với Bùi Văn Lệnh (2006) 4.4 Bàn luận kỹ thuật tái tạo DCCS gân Achilles đồng loại 4.4.1 Lựa chọn mảnh ghép gân Achilles Vấn đề lựa chọn gân đồng loại hay gân tự thân PT tái tạo dây chằng khớp gối tranh cãi Ưu điểm mảnh ghép tự thân là: khơng có nguy lây nhiễm bệnh, nguồn cho an toàn đáng tin cậy, nhiên lấy gân tự thân thời gian PT kéo dài hơn, thêm đường mổ, nguy nhiễm khuẩn, đau nơi lấy gân đặc biệt hạn chế kích thước mảnh ghép gân Ưu điểm gân ghép đồng loại thêm đường mổ, chủ động kích thước mảnh ghép mong muốn, rút ngắn thời gian PT đặc biệt trường hợp có tổn thương nhiều dây chằng Tuy nhiên, nhược điểm phải thêm chi phí, có nguy lây truyền bệnh, mảnh ghép gân có nguy hoại tử nhiễm khuẩn Hiện giới có nhiều tác giả chủ trương sử dụng mảnh ghép gân đồng loại Achilles, gân bánh chè, gân mác bên, chày trước, chày sau… chúng có ưu điểm khơng gây tổn thương thêm cho bệnh nhân, kích thước ổn định, thời gian phẫu thuật rút ngắn, cho kết điều trị tốt gân Achilles đồng loại sử dụng phổ biến để tái tạo DCCS theo kỹ thuật “đường hầm xuyên mâm chày’ vừa đảm bảo độ chắn, vừa đảm bảo chiều dài gân ghép 4.4.2 Kích thước mảnh ghép dây chằng Đối với phẫu thuật tạo hình DCCS, nhu cầu mảnh ghép đủ lớn, đủ khỏe đóng vai trị quan trọng định thành công phẫu thuật Một số tác giả sử dụng mảnh ghép gân tự thân Trần Trung Dũng (2014) sử dụng mảnh ghép gân Hamstring có đường kính trung bình 6,4 ± 0,7mm (từ 6,0 – 7,0mm) chiều dài trung bình 11,5 ± 3,5cm (9,5 – 13 cm); Phạm Quốc Hùng (2014) có đường kính từ 6,0 – 8,0mm, nhiều 7,5mm chiều dài 22 từ 9,5 – 11 cm, Phùng Văn Tuấn (2014) có đường kính từ 6,0 – 8,0mm chiều dài trung bình 11,88 ± 0,90cm (từ – 13cm) Mảnh gân Achille đồng loại trung bình người Việt Nam nghiên cứu Trần Trung Dũng có đường kính 10,32 ± 0,64mm chúng tơi 9,14 ± 0,45cm Kích thước cho phép tạo mảnh ghép có đường kính lớn hẳn đường kính mảnh ghép tự thân Với kích thước này, đường kính tối đa mảnh ghép đạt 10mm, nhiên thực hành lâm sàng thấy khớp gối người Việt Nam nhỏ, khe liên lồi cầu hẹp nên để tránh mảnh ghép to gây hội chứng “impingement” với cấu trúc xung quanh lựa chọn đường kính mảnh ghép sử dụng 8,5mm, 9mm 9,5mm 4.4.3 Đánh giá chức khớp gối sau mổ Ở thời điểm tháng sau mổ: theo dõi đánh giá kết 31 BN Điểm Lysholm trung bình 89,7 ± 6,4 điểm, thấp 64 điểm xếp loại tốt chiếm 29% loại tốt chiếm 51,7% trung bình chiếm 16,1% chiếm 3,2% Có 74,2% BN có dấu hiệu ngăn kéo sau âm tính, 25,8% BN có dấu hiệu ngăn kéo sau dương Test Godfrey test lún sau âm tính 100% số BN Theo IKDC, có 77,5% số BN xếp loại A, 19% xếp loại B 3,2% BN xếp loại C, khơng có BN xếp loại D Đo độ dịch chuyển sau mâm chày trung bình 3,7± 1,6 mm, nhiều mm, 0mm Ở thời điểm từ 12 tháng sau mổ: Điểm Lysholm trung bình 91,6 ± 6,1 điểm; thấp 66 điểm cao 100 điểm Tỷ lệ tốt tốt chiếm 85%, trung bình có chiếm 15% (bảng 3.19) Có 20% khám thấy có dấu hiệu ngăn kéo sau độ dương tính độ I Trong tất BN trước mổ có dấu hiệu ngăn kéo sau dương tính độ II có dấu hiệu âm tính sau mổ, với chức gối mức tốt theo Lysholm phân loại A theo IKDC Xếp loại phục hồi chức theo IKDC thời điểm năm sau phẫu thuật có 85% BN xếp loại A, 15% BN xếp loại B khơng có BN xếp loại C, D Đo độ dịch chuyển sau mâm chày trung bình 3,1 ± 0,7 mm So sánh kết cơng trình nghiên cứu vật liệu gân 23 Achilles đồng loại sử dụng làm mảnh ghép tái tạo DCCS cho kết giới Năm 2009 Sung-Jae Kim nghiên cứu 25 BN đứt DCCS tái tạo gân Achilles đồng loại kết điểm Lyshom trung bình 86,8 ± 7,53 Năm 2015 Sinan Zehir tiến hành tái tạo DCCS gân Achilles đồng loại với thời gian theo dõi trung bình 14,27 ± 6,7 tháng kết theo IKDC phân loại A chiếm 47,1%, loại B chiếm 29,4% mức độ trượt sau mâm chày so với lồi cầu đùi 2,45 ± 1,8mm KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ xquang khớp gối có tổn thương dây chằng chéo sau định phẫu thuật Triệu chứng thường gặp lỏng khớp chiếm 100% Ngồi cịn gặp triệu chứng teo cơ, đau khớp Dấu hiệu ngăn kéo sau dương tính độ III 77,8% độ II 22,2%, dấu hiệu Godfrey dương tính tất BN Chức khớp gối trước mổ điểm Lysholm trung bình BN nhóm NC 50,13 ± 9,89 Phân loại IKDC khách quan trước mổ có 55,6% xếp loại C 44,4% xếp loại D Đặc điểm hình ảnh X-quang Kết khơng có BN có tổn thương Segon Có 5,5% bệnh nhân biểu dấu hiệu thối hóa khớp phim Xquang quy ước Tất BN bị lỏng gối với độ di lệch mâm chầy sau phim Xquang có sử dụng khung Telos, độ lệch mâm chày 13,2 ± 2,3 mm Đặc điểm tổn thương DCCS phim CHT Dấu hiệu tổn thương dây chằng chéo sau thường gặp phim chụp cộng hưởng từ hình dạng dây chằng khơng rõ 30,6% hình ảnh vết đứt rời chiếm 30,6% Có 77,8% bệnh nhân đứt hồn tồn dây chằng chéo sau hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ Kết phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau mảnh ghép gân Achilles đồng loại: Đường kính lớn mảnh ghép 9,5 mm, nhỏ 8,5 mm đường kính trung bình mảnh ghép 8,94 ± 0,27 mm 24 Chiều dài lớn mảnh ghép 15,2 cm nhỏ 11 cm Đường kính trung bình 13,55 ± 0,82cm Đánh giá sau mổ 12 tháng tỷ lệ BN có dấu hiệu ngăn kéo sau âm tính chiếm 80% 20% BN có dấu hiệu ngăn kéo sau độ dương tính độ I, khơng có bệnh nhân dương tính độ II độ III Dấu hiệu Godfray’s dấu hiệu tứ đầu đùi âm tính 100% BN Mức độ trượt trước mâm chày gối tái tạo DCCS phim X-quang với khung Telos trung bình 3,1 ± 0,7mm Điểm Lysholm trung bình là: 91,6 ± 6,1 điểm, tỉ lệ tốt tốt đạt 85 %, trung bình chiếm 15% khơng có kết Kết phân loại theo IKDC xếp loại A chiếm 85%, xếp loại B chiếm 15%, khơng có trường hợp xếp loại C D Khơng có tai biến mạch máu thần kinh nhiễm trùng sau phẫu thuật, khơng có tượng đào thải mảnh ghép Các BN chụp CHT sau mổ 12 tháng có tín hiệu hình dạng vị trí dây chằng tốt KIẾN NGHỊ Nghiên cứu tiến hành vật liệu mảnh ghép gân đồng loại Tuy nhiên số lượng bệnh nhân chưa nhiều, thời gian theo dõi sau ngắn, đối tượng nghiên cứu thuộc độ tuổi khác Nghiên cứu phản ứng thể với mảnh ghép chưa thật chi tiết Giống đề tài khác sử dụng mảnh ghép gân Achilles đồng loại để tái tạo DCCS tiến hành, chưa đánh giá mức độ đồng hóa mảnh ghép sau phẫu thuật Mặt khác chưa có tiêu chuẩn cụ thể hay công thức lượng giá để lựa chọn kích thước gân ghép phù hợp với thơng số chiều cao, cân nặng giới tính bệnh nhân cụ thể Vì cần nghiên cứu có quy mơ lớn hơn, số lượng bệnh nhân nhiều hơn, chi tiết để khẳng định việc sử dụng mảnh ghép gân Achilles đồng loại mở hướng sử dụng vật liệu đồng loại phẫu thuật chấn thương chỉnh hình nói riêng phẫu thuật tạo hình khác nói chung  ... nguyện Loại Chỉ định phẫu thuật nội soi mảnh ghép gân Achilles đồng loại Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu 2.5 Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối mảnh ghép gân Achilles đồng loại. .. kỹ thuật xuyên chày Kinh nghiệm lựa chọn vị trí khoan đường hầm xương, kỹ thuật kéo mảnh ghép cố định mảnh ghép đường hầm xương - Phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo sau qua nội soi mảnh ghép đồng. .. nghiệp - Được phẫu thuật nội soi khớp gối tái tạo dây chằng chéo sau mảnh ghép gân Achilles đồng loại (cung cấp Phịng bảo quản mơ, Bộ môn Mô-Phôi, Đại học Y Hà Nội) kỹ thuật bó Tiêu chuẩn loại trừ