ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài Phẫu thuật thay khớp háng đã bị mất chức phận do nhiều nguyên nhân bệnh lý khác nhau bằng một khớp háng nhân tạo được đánh giá là bước phát triển thành công trong chuyên ngành chấn thương chỉnh hình. Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, các mẫu khớp, chất liệu, cấu tạo của khớp háng nhân tạo đã và đang ngày một hoàn thiện, cho kết quả tốt lên đến > 90%. Hiện nay, xu hướng phẫu thuật can thiệp tối thiểu đang ngày càng được áp dụng để thay khớp háng đường rạch da ngắn hơn đáng kể. Ưu điểm của phẫu thuật là giảm thiểu tối đa khả năng thương tổn mô mềm, giảm đau sau mổ, ít mất máu, bệnh nhân có thể tập phục hồi chức năng sớm, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanh chóng trở lại với cuộc sống thường ngày, giảm chi phí điều trị, sẹo mổ mang tính thẩm mỹ. Mặc dù phẫu thuật này được triển khai rộng rãi trên thế giới thế nhưng vẫn chưa được áp dụng nhiều ở nước ta, chúng tôi chỉ mới ghi nhận có một báo cáo về phẫu thuật can thiệp tối thiểu lối trước của Lê Nghi Thành Nhân và hai báo cáo khác thực hiện phẫu thuật này với đường mổ lối sau của Trần Đăng Chiến và Võ Quốc Trung, các nghiên cứu trên ghi nhận kết quả rất khả quan, điều này cho thấy phẫu thuật này luôn mang tính thời sự cao. Tuy nhiên, phẫu thuật này cũng còn tồn tại các tai biến và biến chứng cũng như một số biện pháp nâng cao kỹ thuật chưa được ứng dụng và quan tâm đúng mức: chưa ứng dụng các thành tựu khoa học công nghệ (phần mềm vi tính) để đánh giá các thông số tổn thương tại khớp háng, dự kiến cỡ số khớp háng nhân tạo và đánh giá kết quả sau mổ; chưa sử dụng bàn chỉnh hình hỗ trợ trong mổ; chưa có quy trình kỹ thuật cụ thể cho từng đường mổ riêng biệt trong thay khớp háng…từ đó dẫn đến có sự sai sót trong khâu chuẩn bị, trong quá trình phẫu thuật cũng như thời gian theo dõi sau mổ gây ảnh hưởng nhiều đến kết quả và làm giảm sự hài lòng của người bệnh… 2. Mục tiêu nghiên cứu: Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật can thiệp tối thiểu trong thay khớp háng toàn phần không xi măng với đường mổ trước” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng bằng phẫu thuật can thiệp tối thiểu với đường mổ trước. 2. Đánh giá hiệu quả và khả năng áp dụng phần mềm TraumaCad và bàn chỉnh hình tự chế trong phẫu thuật can thiệp tối thiểu thay khớp háng toàn phần không xi măng với đường mổ trước. 3. Ý nghĩa thực tiễn và những đóng góp mới của đề tài 1. Ứng dụng thành công phẫu thuật can thiệp tối thiểu với đường mổ trước trong thay khớp háng toàn phần không xi măng. 2. Ứng dụng phần mềm kỹ thuật số TraumaCad và bàn mổ chỉnh hình tự chế trong thay khớp háng toàn phần không xi măng bằng phẫu thuật can thiệp tối thiểu với đường mổ trước. 4. Bố cục của luận án: Luận án được trình bày trong …trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), bao gồm các phần: đặt vấn đề ( trang); tổng quan tài liệu ( trang); đối tượng và phương pháp nghiên cứu ( trang); kết quả nghiên cứu ( trang); bàn luận ( trang); kết luận ( trang); kiến nghị ( trang) Luận án gồm:…bảng; ..biểu đồ và ..hình. Trong 137 tài liệu có 9 tài liệu tiếng Việt và 128 tài liệu tiếng Anh. Phụ lục gồm: bệnh án nghiên cứu, danh sách bác sĩ tham gia dánh giá độc lập, các hình ảnh minh học và danh sách bệnh nhân.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
HỒ MẪN TRƯỜNG PHÚ
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT CAN THIỆP TỐI THIỂU VỚI ĐƯỜNG MỔ TRƯỚC TRONG THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: 9720104
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ
Trang 21 Tính cấp thiết của đề tài
Phẫu thuật thay khớp háng đã bị mất chức phận do nhiều nguyên nhân bệnh lý khácnhau bằng một khớp háng nhân tạo được đánh giá là bước phát triển thành công trongchuyên ngành chấn thương chỉnh hình Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, các mẫukhớp, chất liệu, cấu tạo của khớp háng nhân tạo đã và đang ngày một hoàn thiện, cho kếtquả tốt lên đến > 90% Hiện nay, xu hướng phẫu thuật can thiệp tối thiểu đang ngày càngđược áp dụng để thay khớp háng đường rạch da ngắn hơn đáng kể Ưu điểm của phẫu thuật
là giảm thiểu tối đa khả năng thương tổn mô mềm, giảm đau sau mổ, ít mất máu, bệnh nhân
có thể tập phục hồi chức năng sớm, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanh chóng trở lại vớicuộc sống thường ngày, giảm chi phí điều trị, sẹo mổ mang tính thẩm mỹ Mặc dù phẫuthuật này được triển khai rộng rãi trên thế giới thế nhưng vẫn chưa được áp dụng nhiều ởnước ta, chúng tôi chỉ mới ghi nhận có một báo cáo về phẫu thuật can thiệp tối thiểu lốitrước của Lê Nghi Thành Nhân và hai báo cáo khác thực hiện phẫu thuật này với đường
mổ lối sau của Trần Đăng Chiến và Võ Quốc Trung, các nghiên cứu trên ghi nhận kết quảrất khả quan, điều này cho thấy phẫu thuật này luôn mang tính thời sự cao Tuy nhiên, phẫuthuật này cũng còn tồn tại các tai biến và biến chứng cũng như một số biện pháp nâng cao
kỹ thuật chưa được ứng dụng và quan tâm đúng mức: chưa ứng dụng các thành tựu khoahọc công nghệ (phần mềm vi tính) để đánh giá các thông số tổn thương tại khớp háng, dựkiến cỡ số khớp háng nhân tạo và đánh giá kết quả sau mổ; chưa sử dụng bàn chỉnh hình
hỗ trợ trong mổ; chưa có quy trình kỹ thuật cụ thể cho từng đường mổ riêng biệt trong thaykhớp háng…từ đó dẫn đến có sự sai sót trong khâu chuẩn bị, trong quá trình phẫu thuậtcũng như thời gian theo dõi sau mổ gây ảnh hưởng nhiều đến kết quả và làm giảm sự hàilòng của người bệnh…
2 Mục tiêu nghiên cứu:
Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật can thiệp tối thiểu
trong thay khớp háng toàn phần không xi măng với đường mổ trước” với hai mục
tiêu:
1 Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng bằng
phẫu thuật can thiệp tối thiểu với đường mổ trước.
2 Đánh giá hiệu quả và khả năng áp dụng phần mềm TraumaCad và bàn chỉnh hình tự chế trong phẫu thuật can thiệp tối thiểu thay khớp háng toàn phần không xi măng với đường mổ trước.
3 Ý nghĩa thực tiễn và những đóng góp mới của đề tài
1 Ứng dụng thành công phẫu thuật can thiệp tối thiểu với đường mổ trước trong thay khớp háng toàn phần không xi măng.
Trang 32 Ứng dụng phần mềm kỹ thuật số TraumaCad và bàn mổ chỉnh hình tự chế trong thay khớp háng toàn phần không xi măng bằng phẫu thuật can thiệp tối thiểu với đường
mổ trước.
4 Bố cục của luận án:
Luận án được trình bày trong …trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), baogồm các phần: đặt vấn đề ( trang); tổng quan tài liệu ( trang); đối tượng và phương phápnghiên cứu ( trang); kết quả nghiên cứu ( trang); bàn luận ( trang); kết luận ( trang); kiếnnghị ( trang)
Luận án gồm:…bảng; biểu đồ và hình Trong 137 tài liệu có 9 tài liệu tiếng Việt
và 128 tài liệu tiếng Anh Phụ lục gồm: bệnh án nghiên cứu, danh sách bác sĩ tham giadánh giá độc lập, các hình ảnh minh học và danh sách bệnh nhân
Chương 1 TỔNG QUAN
1 Phẫu thuật can thiệp tối thiểu (MIS), đường mổ nhỏ trong TKHTP
1.1 Đường mổ nhỏ và phẫu thuật can thiệp tối thiểu (MIS)
Tất cả các đường mổ khớp háng đều có một quá trình lịch sử sau hàng nhiều năm,mối quan tâm đến đường mổ nhỏ ngày càng gia tăng, tuy nhiên, quan điểm về chiều dàichính xác của đường mổ nhỏ vẫn chưa thống nhất, một vài tác giả cho rằng đường mổ nhỏphải dưới 15cm trong khi một số tác giả khác thì cho rằng con số này phải dưới 7cm Mộtđịnh nghĩa khái quát về phẫu thuật MIS hiện nay sẽ dựa trên một hoặc nhiều tiêu chí: chiềudài đường rạch da; mức độ can thiệp mô mềm quanh khớp; mức độ cắt chỏm xương đùi và
ổ cối và đặc tính của từng loại khớp nhân tạo được sử dụng Tóm lại, sử dụng một đường
mổ nhỏ < 10cm nhưng vẫn cho phép tiếp cận được khớp háng để tiến hành thao tác antoàn, hiệu quả mà không gây phá hủy xương hay thương tổn mô mềm được gọi là phẫuthuật can thiệp tối thiểu
1.1.1 Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật MIS, đường mổ nhỏ
Chỉ định đường mổ nhỏ cho những trường hợp thay khớp háng lần đầu
Bệnh nhân chưa có tiền sử phẫu thuật tại vùng khớp háng, không béo phì với chỉ số khốitrọng lượng cơ thể (Body mass index: BMI) dưới 30kg/m² [26] Không có chống chỉ địnhtuyệt đối mà chỉ có chống chỉ định tương đối: Thay khớp háng cần mở rộng đường mổ:thay lại khớp háng; thay khớp háng kỳ đầu phức tạp, trật hoàn toàn khớp háng, vỡ dilệch ổ cối Có tiền sử phẫu thuật trước đó tại vùng quanh khớp háng Những trường hợp
có loãng xương nặng, rối loạn chuyển hóa; ung thư di căn, viêm cột sống dính khớp; co rútkhớp háng trầm trọng Chỉ số trọng lượng cơ thể BMI > 30kg/m²
1.1.2 Các ưu và khuyết điểm của phẫu thuật MIS, đường mổ nhỏ
Bệnh nhân ít đau, ít mất máu, thời gian nằm viện ngắn, quá trình tập phục hồichức năng sau mổ ngắn và BN sớm trở về với cuộc sống sinh hoạt và làm việc như trước
Trang 4đây là những ưu điểm rõ rệt nhất của MIS đường mổ nhỏ Các hạn chế của MIS là làmkéo dài thời gian phẫu thuật, có thể làm rách cơ do kéo căng quá mạnh, hạn chế phẫutrường, phẫu thuật viên ít kinh nghiệm có thể làm tăng nguy cơ đặt sai vị trí cấu phầnkhớp háng.
1.2 Phẫu thuật can thiệp tối thiểu với đường mổ trước trong TKHTP
1.2.1 Mô tả kỹ thuật:
Đường mổ này được gọi là đường “Smith - Peterson ngắn” vì nó dựa trên các mốccăn bản hướng về phía xa và ngoài gai chậu trước trên của đường Smith - Peterson kinhđiển BN nằm ngửa, rạch da bắt đầu từ điểm mốc cách gai chậu trước trên về phía dưới
2 - 3cm và ra ngoài 2 - 3cm Kéo dài đường rạch da xuống phía xa và chếch nhẹ ra sauđến điểm cách MCL 3cm về phía trước, toàn bộ chiều dài rạch da 6 - 10cm
Bộc lộ bao khớp trước cắt bao khớp trước hình chữ L, dùng cưa lắc cắt cổ xươngđùi ở vị trí đã được tính toán trước mổ, lấy chỏm xương đùi ra ngoài Tiến hành khoannong ổ cối, dùng dụng cụ đặt ổ cối có cán cong để đặt ổ cối nhân tạo sao cho vị trí ổ cốikhông quá nghiêng ngoài và không quá nghiêng trước, dùng búa đóng với lực đều tayphần đáy ổ cối, bắt 1 - 2 vít tăng cường, đặt lớp lót ổ cối với gờ chống trật khớp hướnglên trên và ra trước Để chuẩn bị xương đùi, hạ thấp giá đỡ chân bên mổ xuống 30º, kéonhẹ và đặt chân ở tư thế duỗi tối đa, xoay ngoài đùi sao cho bàn chân một góc 120º vàxương bánh chè một góc 90º; khi đầu trên xương đùi được bộc lộ và nâng lên tiến hànhkhoan làm rộng ống tủy cho đến cỡ stem thích hợp dựa vào cảm nhận lâm sàng và templatetrước mổ Sau đó gắn thử cỡ chỏm và chiều dài cổ xương đùi; kéo nhẹ và xoay trong đểnắn lại trả lại khớp; đánh giá chiều dài chi và mức độ vững của khớp háng, xác định chínhxác lần cuối cùng cỡ chỏm và cỡ chuôi khớp nhân tạo cần dùng, lấy bỏ các bộ phận thử ra,gắn chỏm nhân tạo đã xác định cỡ chỏm, chiều dài cổ vào chuôi khớp và nắn trả lại khớpháng Kiểm tra vị trí ổ cối, offset xương đùi và chiều dài chi Cuối cùng, cắt lọc, bơm rửa,kiểm tra cầm máu vết mổ, đặt dẫn lưu, khâu lại lớp cân cơ căng cân đùi, khâu dưới da vàkhâu da
1.2.2 Ưu nhược điểm của MIS với đường mổ trước trong TKHTP
Bảo vệ các cấu trúc giải phẫu mặt sau khớp háng giúp ngăn ngừa biến chứng trậtkhớp cũng như bảo tồn chổ bám của khối cơ dạng; khớp háng có xu hướng gần da ở phíatrước hơn phía sau đồng thời phẫu thuật này dựa trên sự phân bố TK cho phép tiếp cận dễdàng khớp háng theo lối trước sau khi phẫu tích qua các lớp trên; việc bộc lộ ổ cối dễ dànghơn tuy nhiên thì bộc lộ xương đùi không tốt bằng so với các đường mổ khác Ngoài ra, MISđường mổ trước không gây thương tổn TK ngồi và TK đùi; thuận lợi khi đặt ổ cối nhân tạo
và cân bằng chiều dài chi; có thể thay hai khớp háng trong cùng một lần phẫu thuật; BN cảmgiác ít đau sau mổ; ít mất máu hơn; thời gian nằm viện ngắn đặc biệt BN có thể đi lại nhẹ
Trang 5nhàng sau một ngày hoặc vài giờ sau mổ, sẹo vết mổ nhỏ mang tính thẩm mỹ hơn nhất là BNtrẻ tuổi và làm cho BN gia tăng cảm giác hài lòng hơn Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn có nhữngnhược điểm nhất định, nguy cơ hay gặp là tổn thương TK bì đùi ngoài, co kéo rách da mômềm, hạn chế phẫu trường, thời gian phẫu thuật kéo dài, khó khăn ở thì khoan và đặt chuôikhớp; gãy hoặc thủng thành ngoài xương đùi do động tác thô bạo khi khoan ống tủy hoặc ổcối sai hướng.
1.2.3 Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật MIS với đường mổ trước
* Tai biến trong mổ: Thứ nhất là gãy xương đùi nếu đánh trật khớp háng trước khi
cắt cổ xương đùi; Thứ hai là do sử dụng dụng cụ ráp xương đùi không thích hợp đối với MISđường mổ trước (ráp xương dạng thẳng) khi mở rộng ống tủy đầu trên xương đùi có thể gâychọc thủng thành xương, gãy khối mấu chuyển lớn (MCL) hoặc gãy chéo xoắn thân xươngđùi; Thứ ba: sai hướng ổ cối nhân tạo do dùng dụng cụ cán thẳng khi đặt ổ cối dẫn đếnhướng góc ổ cối quá nghiêng ngoài hoặc quá nghiêng trước; hoặc có thể xảy ra tình trạngmất vững ổ cối nhân tạo xảy ra do khoan làm rộng ổ cối xương chậu ra trước hoặc ra sauquá mức
* Biến chứng sau mổ: Thứ nhất: có thể trật khớp háng ra trước nếu bệnh nhân không
tuân thủ hướng dẫn trong giai đoạn tập PHCN sau mổ, khi xảy ra trật khớp thường khôngcần phải mổ lại mà có thể nắn kín sau khi vô cảm toàn thân Thứ hai: gãy khối MCL do lực
co kéo mạnh của khối cơ mông và cơ hình lê ở các bệnh nhân có nhu cầu vận động cao Cáckhối cơ vùng mấu chuyển thường yếu hơn khối cơ mông sau phẫu thuật thay khớp nên làmgia tăng nguy cơ gãy trong giai đoạn này Ngoài ra, biến chứng nhiễm trùng hiếm khi xảy ravới đường mổ này và hầu hết các trường hợp là nhiễm khuẩn nông, tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp
có thể có liên quan đến khoản cách giữa đường mổ và vùng tầng sinh môn của BN
1.3 Các biện pháp kỹ thuật hỗ trợ trong phẫu thuật can thiệp tối thiểu đường mổ trước
1.3.1 Sử dụng phần mềm kỹ thuật số TraumaCad (Brainlab - Đức)
Đây là phần mềm được dùng để chuẩn bị làm Template trước mổ Dựa trên phân
tích hình ảnh X quang kỹ thuật số, phần mềm TraumaCad có các chức năng đánh giá khớpháng trước và sau mổ: phân tích biến dạng của khớp háng; đo tình trạng mất cân bằngchiều dài chi; đo chỉ số ổ cối xương chậu; đo các góc ổ cối, trục chuôi khớp, off set xươngđùi, tâm xoay của khớp nhân tạo…với phần mềm này cho kết quả chính xác đến từngmilimet và có khả năng tự điều chỉnh tỷ lệ sai số
1.3.2 Sử dụng bàn mổ chỉnh hình hỗ trợ trong phẫu thuật TKHTP
Bàn mổ chỉnh hình hỗ trợ trong TKHTP nhất là đối với đường mổ trước đã được
một số tác giả trên thế giới nghiên cứu, cải tiến và đưa vào sử dụng Nguyên thủy của bàn
mổ chỉnh hình trong TKH đường mổ trước được Judet đưa vào sử dụng đầu tiên tại Pháp
Trang 6với tên gọi bàn mổ chỉnh hình Judet/Tasserit, tuy nhiên đến nay loại bàn này không cònđược sản xuất nữa mà thay vào đó là mẫu bàn cải tiến thế hệ mới gọi là bàn chỉnh hìnhHANA hoặc PRO fx Từ năm 1996 - 2003, Matta đã sử dụng bàn Judet nhưng sau đó từ
2003 - 2005, tác giả đã chuyển sang sử dụng bàn HANA để TKH và rút ra kết luận rằng: sửdụng bàn chỉnh hình cho phép cải thiện khả năng tiếp cận đầu trên xương đùi; không cầnmột đường rạch da thứ hai để khoan ống tủy xương đùi và giảm nguy cơ thương tổn mômềm do phải dùng lực kéo mạnh để làm rộng phẫu trường Chúng tôi sử dụng bàn mổchỉnh hình tự chế để hỗ trợ nâng cao đầu trên xương đùi trong quá trình bộc lộ, nong vàlàm rộng ống tủy So với bàn chỉnh hình nguyên bản, chúng tôi đã có một số cải biên khácbiệt nhất định, quan trọng nhất là chúng tôi tách rời hai bộ phận xoay cả chân bên mổ vàxoay bàn chân thành hai cấu phần xoay riêng biệt theo cấu trúc dạng mô-đun, điều nàygiúp gia tăng biên độ xoay ngoài đầu trên xương đùi; thứ hai chúng tôi đã cải biên phầnthân bàn với cấu trúc trục xoay và trục dọc nên rất linh hoạt khi nâng bàn lên xuống hoặcxoay bàn vào trong hay ra ngoài Ngoài ra chúng tôi cũng thay đổi chất liệu cấu tạo củabàn cho phù hợp với điều kiện thực tế Việt Nam Đến nay chúng tôi chưa ghi nhận một báocáo nào của các tác giả trong nước đề cập đến việc sử dụng bàn mổ chỉnh hình trongTKHTP nên đây cũng chính là lý do mà chúng tôi quyết định sử dụng bàn mổ chỉnh hìnhtrong nghiên cứu này
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 69 BN được TKHTP bằng phẫu thuật can thiệp tối thiểu đường mổ trước tạiBệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế từ 10/2010 đến6/2016, có 7 BN thay khớp háng hai bên nên tổng số khớp được thay là 76 khớp
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Không chọn những bệnh nhân có bệnh lý nhiễm khuẩn toàn thân hay tại khớp háng;Liệt bên chân có chỉ định phẫu thuật thay khớp; Các bệnh lý khớp háng bẩm sinh; trật cũkhớp háng; Có kèm động kinh hay tiền sử động kinh; BN không hợp tác điều trị; Các bệnh
lý mạn tính kèm theo, thể trạng kém không có chỉ định phẫu thuật; Chỉ số khối cơ thể > 27.5 kg/m²
Trang 72.2 Phương pháp thống kê: được tiến hành theo phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang,
theo dõi dọc, không có đối chứng; Cỡ mẫu toàn bộ; Sử lý số liệu bằng phần mểm SPSS16.0
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
2.3.1.1 Khảo sát một số đặc điểm chung: Tuổi chia theo các độ tuổi <30; 31 - 40; 41 -50,
51 - 60 và > 60; Ghi nhận tuổi trung bình; nhóm tuổi chỉ định thay khớp nhiều nhất Giới:nam và nữ; liên quan giữa tuổi, giới, nguyên nhân
2.3.1.2 Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và phim X quang trước mổ
* Đặc điểm bệnh lý: Đánh giá tình trạng THKH theo phân loại Kellgren/Lawrence; đánh
giá GCXĐ theo phân độ của Garden; đánh giá HTCXĐ theo phân loại Ficat và Alert; Xácđịnh biến chứng khớp giả hay hoại tử chỏm sau gãy cổ xương đùi
* Chỉ số trọng lượng cơ thể (BMI: Body mass index): là tỷ số giữa cân nặng và bình
phương chiều cao Đánh giá mối liên quan giữa chỉ số BMI với giới tính; nguyên nhân;đường rạch da, lượng máu mất và thời gian phẫu thuật
* Chỉ số Dorr: là tỷ lệ (ký hiệu: R) giữa đường kính trong lòng ống tủy xương đùi Dorr A:
Dạng hình ống khói, lòng ống tủy hẹp, R < 0.5; Dorr B: Mất xương đầu gần, lòng ống tủyrộng, R = 0.5 - 0.75; Dorr C: Mất bề dày và mờ hai bên vỏ xương, ống tủy rộng, R > 0.75
* Điểm Harris trước mổ: đánh giá chức năng khớp háng trước phẫu thuật dựa vào thang
điểm Harris, chúng tôi chỉ đánh giá trên các trường hợp do nguyên nhân THKH, HTCXĐ,biến chứng khớp giả sau GCXĐ (67 trường hợp) Tính tổng điểm ghi nhận từ mỗi tiêuchuẩn ghi trong ngoặc đơn (với tổng số điểm là 100 điểm)
2.3.2 Nghiên cứu các biện pháp hỗ trợ nâng cao kỹ thuật
2.3.2.1 Ứng dụng phần mềm TraumaCad: Chuẩn bị thước đo mẫu (Template) đối với
khớp háng thương tổn trước mổ bằng phần mềm vi tính TraumaCad (so sánh bên đối diện)
* Đo và xác định kích cỡ ổ cối và chuôi khớp dự kiến
* Đánh giá tình trạng tổn thương tại khớp háng trước mổ: xác định vị trí cắt cổ xương đùi
dự kiến; tình trạng mất cân bằng hai chi dưới; vị trí tâm xoay và offset của xương đùi
2.3.2.2 Sử dụng bàn mổ chỉnh hình tự chế
Trang 8Hình: 2.1: Các tư thế của bàn mổ chỉnh hình cải biên
- Đánh giá khả năng bộc lộ đầu trên xương đùi: dựa trên khả năng làm dễ trong quátrình bộc lộ để nâng đầu trên xương đùi khi thay đổi vị trí chân bên mổ ở ba tư thế (hạ thấp30-40°; khép 30-40°; xoay ngoài bàn chân 120°) (Hình 2.1), xây dựng tiêu chí đánh giá:
Bộc lộ dễ dàng: khi chỉ cần thay đổi chân bên mổ mà không cần hoặc chỉ giảiphóng thêm một phần bao khớp sau trên quanh MCL
Bộc lộ khó: thay đổi chân bên mổ + giải phóng một phần bao khớp sau trên + giảiphóng kết hợp thêm cơ hình lê (không cắt hoàn toàn) + xây sát da phía gần đường rạch da
Bộc lộ rất khó: thay đổi chân bên mổ + giải phóng bao khớp sau + cắt cơ hình lê +cắt nhóm cơ xoay ngoài (có thể cắt cơ khép khớp háng) + xây sát da lan rộng GCTT
- Đánh giá mối liên quan giữa khả năng bộc lộ đầu trên xương đùi với tình trạngbệnh lý thương tổn tại khớp háng và ghi nhận các biến chứng gãy xương: xương mác, mắtcá
2.3.3 Các bước thực hiện quy trình kỹ thuật
2.3.3.1 Chuẩn bị phương tiện dụng cụ: Bộ dụng cụ thay khớp háng toàn phần không xi
măng Sử dụng khớp háng nhân tạo toàn phần của Zimmer (Công ty Thành An ), chuôikhớp: M/L Taper; ổ cối: Trilogy Acetabular kèm liner là nhựa cao phân tử độ liên kết cao(Longevity Highly Crosslinked); chỏm bằng xứ (Ceramic) hoặc kim loại (Metal)
2.3.3.2 Các bước kỹ thuật
Trang 9+ Rạch da, bộc lộ bao khớp: Rạch da bắt đầu từ điểm cách gai chậu trước trên về phía xa 2
-3cm và ra ngoài 2 - -3cm, kéo dài đường rạch da xuống phía xa và chếch nhẹ ra sau đến điểmcách MCL 3cm về phía trước, toàn bộ chiều dài đường rạch da 6 - 10cm (Hình 2.3)
+ Chuẩn bị ổ cối : kéo nhẹ và xoay ngoài bàn chân khoảng 45º nhằm làm dễ khả năng
bộc lộ ổ cối Không kéo chân quá mạnh vì sẽ làm căng lực co kéo của cơ thắt lưng chậu
và làm xương đùi có hướng lệch ra trước gây cản trở cho thao tác khoan ổ cối, lớp sụn
Mấu chuyển lớn
Gai chậu trước trên
Trang 10viền tiếp tục cắt bỏ sạch sẽ, bao khớp dưới được cắt tiếp tuyến dọc theo các thớ sợi đểkhi đặt lớp lót được dễ dàng, không cắt dây chằng ngang ổ cối.
+ Đặt ổ cối nhân tạo : dùng dụng cụ chuyên dụng (Hình 2.5) có gắn ổ cối nhân tạo để
đưa vào ổ cối thật của khung chậu sau khi đã hoàn tất quá trình khoan ổ cối Dùng búađóng nhẹ nhàng để cố định vững chắc ổ cối, bắt 1 - 2 vít tăng cường để cố định ổ cối,đặt lớp lót ổ cối với gờ chống trật hướng ra trước trên
Hình 2.5: Đặt ổ cối nhân tạo với khung định vị Hình 2.6: Bộc lộ đầu trên xương đùi + Bộc lộ xương đùi: Đây là thì gặp nhiều thách thức nhất, cần sự điều chỉnh vị trí của
chân Lúc này, hạ thấp giá đỡ chân bên mổ xuống 30º, kéo nhẹ và đặt chân ở tư thế duỗi tối
đa, xoay ngoài đùi sao cho bàn chân một góc 120º và xương bánh chè một góc 90º Lúcnày, xương đùi đã được giải phóng, đặt một van Hohmann cong ở phần xương cạnh ngaysau đỉnh MCL để nâng đầu trên xương đùi lên (Hình 2.6), PTV đánh giá vị trí và mức độcăng nhiều hay ít để quyết định tiếp tục giải phóng một phần cơ hình lê (nếu căng nhiều)hoặc chỉ cần yêu cầu điều chỉnh nâng hay hạ chân qua giá đỡ bàn chỉnh hình (nếu căng ít)
+ Khoan ống tủy xương đùi: Sau khi khoan thông ống tủy dẫn đường thì tiến hành
khoan rộng ống tủy bằng dụng cụ gọi là ráp xương, xác định chính xác lần cuối cùng cỡráp xương (chính là cỡ chuôi khớp) dựa trên template trước mổ hay dựa vào đánh giá lâmsàng khoảng trống giữa ráp xương và thành trong ống tủy xương đùi Sau đó gắn thử cỡchỏm và chiều dài cổ xương đùi; kéo nhẹ và xoay trong để nắn lại trả lại khớp; đánh giáchiều dài chi và mức độ vững của khớp háng Sau khi cỡ chỏm đã được chọn làm trậtkhớp để chuẩn bị đặt chuôi khớp nhân tạo
+ Đặt chuôi khớp nhân tạo: người phụ vòng ngoài quay bàn chỉnh hình để kéo nhẹ chân
và xoay ngoài để làm trật khớp lần nữa, xương đùi được đặt giống tư thế ở thì chuẩn bịxương đùi: bàn chân xoay ngoài 120º; duỗi gối và khép chân 30º - 45º tùy từng BN Lấy bỏcác bộ phận thử ra, dùng dụng cụ chuyên dụng để đưa chuôi khớp vào ống tủy xương đùi.MCB được xem là mốc giải phẫu quan trọng của bước này để hướng dẫn thao tác đưachuôi khớp vào sâu ống tủy được chính xác (Hình 2.7) Gắn chỏm nhân tạo đã xác định cỡchỏm và chiều dài cổ vào chuôi khớp và nắn lại khớp háng
Trang 11Hình 2.7: Đặt chuôi khớp nhân tạo và đánh giá vị trí tâm xoay + Đóng vết mổ : Cuối cùng, cắt lọc, súc rửa bằng dung dịch Saline hoặc Ringer, cầm máu
vết mổ, đặt dẫn lưu, khâu lại lớp cân cơ căng cân đùi, khâu dưới da và khâu da
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Tuổi, giới và nguyên nhân
Bảng 3.1 + Bảng 3.2 + Bảng 3.3 + Bảng 3.4 và biểu đồ 3.1: có 69 BN nghiên cứu với 76
khớp được phẫu thuật; độ tuổi trung bình của bệnh nhân là: 51.5 ± 11.3 tuổi (23-74 tuổi);
Có 56 nam (81.2%) và 13 nữ (18.8%) với nam/nữ: 4/1 Có 46/76 trường hợp được chỉ địnhthay khớp là do nguyên nhân bệnh lý hoại tử chỏm xương đùi, chiếm tỷ lệ nhiều nhất 60.5%,thứ hai là nhóm THKH 26.3; thứ ba là GCXĐ (11.8%) và thứ tư là nhóm BC/GCXĐ(1.3%) Trong nhóm bệnh lý hoại tử chỏm xương đùi có tỷ lệ nam/nữ = 5/1; Nguyên nhânchấn thương gãy mới cổ xương đùi có 7/9 BN nam
3.1.2 Đặc điểm chỉ số khối cơ thể
- Biểu đồ 3.2: Chỉ số BMI trung bình: 20.6 ± 2.3 (15.8 - 25.1); Chỉ số BMI và giới tính
BMI/ Nam = 20.7 ± 2.3 (15.8 - 25.1), BMI/Nữ = 19.9 ± 2.3 (16.4 - 24.4);
- Bảng 3.5: Chỉ số BMI trung bình/nhóm bệnh lý: BMI/THKH = 20.5 ± 2.1 (16.1 - 25.1);
BMI/HTCXĐ = 20.7 ± 2.4 (15.8 - 25.1); BMI/ GCXĐ = 20.7 ± 2.3 (17.6 – 23.6);BMI/Biến chứng = 17.4 ± 0.0 (17.4)
3.2 Một số đặc điểm khác trên lâm sàng
3.2.1 Hình thể đầu trên xương đùi theo phân loại Dorr
- Bảng 3.6: 56/76 trường hợp (73.7%) có hình thể ống tủy xương đùi Dorr A, trong đó
gặp nhiều ở nhóm bệnh lý HTCXĐ chiếm 64.3% (36/56 trường hợp); Tỷ lệ phân loại Dorr: Dorr A: 73.7%; Dorr B: 25.0% và Dorr C: 1.3%.
3.2.2 Đánh giá thang điểm Harris trước mổ
- Bảng 3.7: Điểm Harris trung bình trước phẫu thuật: 39.4 ± 16.9 điểm (24 - 72 điểm);
3/67 trường hợp (4.5%) có điểm Harris trước mổ Trung bình: 70 - 79 điểm; 64/67 trường hợp(95.5%) có điểm Harris trước mổ loại Kém < 70 điểm
3.3 Đánh giá hiệu quả các biện pháp nâng cao kỹ thuật
Trang 123.3.1 Sử dụng phần mềm TraumaCad làm Template trước mổ
- Bảng 3.8 + Bảng 3.9: Đánh giá mức độ chính xác cỡ số ổ cối nhân tạo được xác định
trên TraumaCad so với cỡ ổ cối sử dụng trong mổ đạt tỷ lệ 71.1% (54/76 trường hợp)
- Bảng 3.10 + bảng 3.11: Đánh giá mức độ chính xác của cỡ số chuôi khớp nhân tạo được
xác định trước phẫu thuật so với cỡ số sử dụng trong mổ đạt tỷ lệ chính xác 58/76 trườnghợp (76.3%); 2/76 trường hợp (2.6%) sai số chuôi khớp 2 cỡ số
3.3.2 Sử dụng phần mềm TraumaCad đánh giá tình trạng cân bằng chi dưới trước mổ
- Bảng 3.12: mất cân bằng chi trước mổ trung bình là 9.4 ± 6.1mm với dài nhất 24mm 3.3.3 Sử dụng bàn mổ chỉnh hình cải biên
3.3.3.1 Khả năng bộc lộ đầu trên xương đùi
- Bảng 3.13: Mối liên quan giữa khả năng bộc lộ đầu trên xương đùi và bệnh lý khi sử
dụng bàn mổ chỉnh hình cải biên: 48/76 trường hợp (63.2%) có khả năng bộc lộ đầu trên xương đùi ở mức độ dễ; Nhóm THKH và HTCXĐ có tần xuất gặp ở mức độ khó với 28/76 trường hợp (36.8%) khi sử dụng bàn mổ chỉnh hình (P < 0,05).
- Bảng 3.14 Mối liên quan khi thay đổi tư thế chân trên bàn mổ chỉnh hình với các
mức độ nâng đầu trên xương đùi: 01 trường hợp/HTCXĐ gặp ở mức độ rất khó khi nâng đầu trên xương đùi cần phải hạ chân > 40º; khép chân > 40º và xoay ngoài bàn chân > 120º.
3.3.3.2 Biến chứng
- Chúng tôi không gặp bất kỳ trường hợp nào xảy ra biến chứng gãy xương trong quá
trình thay đổi vị trí chân mổ trong quá trình thao tác sử dụng bàn mổ này
3.4 Kết quả sau mổ
3.4.1 Kết quả một số tiêu chí trong và sau mổ liên quan đến kỹ thuật
- Bảng 3.15: Liên quan giữa chiều dài đường mổ và BMI của các nhóm bệnh lý: trong 14
trường hợp thuộc nhóm Gầy với chỉ số BMI < 18.5 thì có 9 trường hợp chiều dài đường rạch da < 8cm; chiều dài đường mổ trung bình: 8.1 ± 0.7cm.
- Bảng 3.16: Mối liên quan giữa lượng máu mất với thời gian phẫu thuật: Lượng máu mất
trung bình: 406.1 ± 155.5ml (132 - 942ml); 1 BN/HTCXĐ có thời gian phẫu thuật dài nhất
170 phút và lượng máu mất nhiều nhất 942ml; Nhóm bệnh lý THKH có thời gian phẫuthuật trung bình dài hơn: 117.8 ± 22.7 phút và có lượng máu mất nhiều hơn so với cácnhóm bệnh lý khác HTCXĐ hay GCXĐ (P > 0,05)
- Bảng 3.17: Mối liên quan giữa BMI, thời gian mổ, lượng máu mất: Nhóm BN có chỉ
số BMI xếp loại Gầy có thời gian phẫu thuật trung bình 109.6 ± 15.5 phút (80 - 130 phút) và lượng máu mất trung bình 353.5 ± 158.6ml (132 - 683ml) 1 BN với chỉ số BMI được xếp loại Mập có thời gian phẫu thuật là 120 phút và lượng máu mất là 537ml.
Trang 13- Bảng 3.18: Các thương tổn mô mềm liên quan đến các nhóm bệnh lý: 27/76 (35.5%)
trường hợp giải phóng một phần cơ hình lê gặp ở nhóm bệnh lý THKH và HTCXĐ; 1 BN/HTCXĐ có cắt cơ khép.
- Bảng 3.19: Phân bố một số tiêu chí liên quan đến quá trình phẫu thuật: Liền da vết
mổ kỳ đầu: 75/76 trường hợp (98.7%); có 1 trường hợp (1.3%) nhiễm khuẩn nông vết
mổ trong thời kỳ hậu phẫu; Thời gian phẫu thuật trung bình: 115.0 ± 0.2 phút (80
-185 phút); Có 58/76 trường hợp (76.3%) đau nhẹ hoặc đau vừa sau mổ.
- Bảng 3.20: Mối liên quan giữa mức độ đau sau mổ và thời gian đạt biên độ vận động cần
thiết khi tập phục hồi chức năng- 23/30 (76.7%) trường hợp ở mức độ đau nhẹ có thời gianđạt biên độ vận động khớp háng sau khi tập phục hồi chức năng ≤ 3 ngày; 35/76 (46.1%)trường hợp có thời gian đạt được biện độ vận động khớp háng sau khi tập phục hồi chứcnăng từ 4 - 6 ngày; Điểm đau trung bình: 5.8 ± 2.0 điểm.; Thời gian trung bình đạt biên độvận động khớp háng bên mổ sau khi tập phục hồi chức năng: 4.5 ± 2.0 ngày
3.4.2 Các thông số của khớp háng nhân tạo sau mổ
3.4.2.1 Đánh giá ổ cối nhân tạo
- Bảng 3.21: Vị trí và khoảng cách từ góc dưới của ổ cối nhân tạo xuống đường nối
góc dưới xương ổ cối hai bên: 44/76 (57.9%) trường hợp bờ dưới ổ cối nhân tạo nằm ngay trên đường thẳng nối hai góc dưới xương ổ cối hai bên; 30/76 (39.5%) trường hợp ổ cối nhân tạo đặt nằm cao hơn đường liên góc dưới ổ cối, gặp chủ yếu ở nhóm bệnh lý HTCXĐ, khoảng cách này cao nhất là +11mm Trung bình ổ cối nhân tạo đặt cao hơn vị trí giải phẫu bình thường 1.9 ± 2.6mm (0 - 11mm) cho cả nhóm nghiên cứu.
- Bảng 3.22: Góc nghiêng trước của ổ cối nhân tạo
Góc nghiêng trước
Bệnh lý < 5º 5º - 25º > 25º
Tổngcộng
Góc nghiêngtrung bình (0)Thoái hoá khớp háng 1 18 1 20 14.7 ± 6.5Hoại tử chỏm xương đùi 1 45 0 46 15.3 ± 4.8Gãy cổ xương đùi 0 9 0 9 12.2 ± 3.4Biến chứng / GCXĐ 0 1 0 1 20.0 ± 0.0Tổng cộng 2 73 1 76 14.8 ± 5.2
- Góc nghiêng trước ổ cối trung bình: 14.8 ± 5.2 ⁰ ⁰ (4 - 28 ).⁰ ⁰
- Bảng 3.23: Góc nghiêng ngoài của ổ cối nhân tạo
Góc nghiêng ngoài
Bệnh lý < 30º 30º - 50º > 50º
Tổngcộng
Góc nghiêngtrung bình (0)Thoái hoá khớp háng 0 14 6 20 44.2 ± 9.1Hoại tử chỏm xương đùi 0 38 8 46 44.8 ± 5.9Gãy cổ xương đùi 0 6 3 9 48.1 ± 10.2Biến chứng /GCXĐ 0 1 0 1 36.0 ± 0.0Tổng cộng 0 59 17 76 44.9 ± 7.5
- Góc nghiêng ngoài trung bình cả nhóm ngiên cứu: 44.9 ± 7.5 (30⁰ ⁰ 0 - 650)
Trang 14- Bảng 3.24: Vị trí nông - sâu ổ cối nhân tạo: có 3/76 trường hợp (3.9%) ổ cối nhân tạo
bị lún sâu trên 5mm và 11/76 trường hợp (14.5%) nằm nông hơn so với xương ổ cối khung chậu > 5mm; 62/76 trường hợp (81.6%) ổ cối nhân tạo đặt đúng vị trí trong lòng
ổ cối thật hoặc chệnh lệch nông sâu trong giới hạn cho phép 1-5mm.
- Bảng 3.25: Mức độ che phủ góc trên của ổ cối nhân tạo: có 54/76 trường hợp
(71.1%) góc trên ổ cối nhân tạo được che phủ hoàn toàn bởi mái ổ cối xương chậu Ổ cối nhân tạo khi đặt bị lún sâu vào xương chậu có 5 trường hợp chiếm tỷ lệ 6.6%.
- Bảng 3.26: Đánh giá kết quả chung khi cố định ổ cối nhân tạo: Ổ cối nhân tạo được
đánh giá đạt kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao khi xét trên các tiêu chí liên quan theo như kết quả tại bảng trên với 62/76 trường hợp (81.6%) đặt trong giới hạn (nông- sâu), 54/76 trường hợp (71.1%) được che phủ tốt bởi mái ổ cối, 44/76 trường hợp (57.9%) được đặt ngay trên đường nối liên góc dưới xương chậu và chỉ 3/76 trường hợp (3.9%) góc nghiêng trước và 8/76 trường hợp (10.5%) góc nghiêng ngoài nằm vượt khỏi giới hạn an toàn.
3.4.2.2 Đánh giá chuôi khớp nhân tạo
- Bảng 3.27: Mức độ nông, sâu của chuôi khớp trong ống tủy: có 45/76 trường hợp
(59.2%) chuôi khớp được đặt đúng vị trí (10 -15mm) tính từ phần nối cổ - thân đến phần gần nhất của mấu chuyển bé; Khoảng cách chuôi khớp đặt sâu trong lòng ống tủy xương đùi tính trung bình cho cả nhóm nghiên cứu là 11.2 ± 4.4mm (3 - 30mm).
- Biểu đồ 3.3: Liên quan giữa vị trí chuôi khớp đặt trong lòng ống tủy xương đùi: Nhóm bệnh lý
HTCXĐ có 29/45 trường hợp đặt chuôi khớp đúng vị trí cao nhất chiếm tỷ lệ 64.4%; khoảng cáchtrung bình là 12.1 ± 1.7mm (10 - 15mm)
- Bảng 3.28: Đánh giá trục chuôi khớp: 53/76 trường hợp (69.7%) chuôi khớp có
trục trung gian 0 0 ; trục chuôi khớp trung bình là: 1.2 0 ± 1.1 0 ; 11/76 trường hợp (14.4%) góc trục chuôi khớp nghiêng trong; 12/76 trường hợp (15.8%) góc trục chuôi khớp nghiêng ngoài.
- Bảng 3.29: Mức độ cố định chuôi khớp: Có 59/76 trường hợp (77.6%) chuôi khớp
được đánh giá sau mổ rất tốt và tốt trong đó nhóm bệnh lý HTCXĐ có 36/59 trường hợp (61.0%).
- Bảng 3.30: Đánh giá kết quả chung khi đặt chuôi khớp nhân tạo: chuôi khớp nhân
tạo được đánh giá kết quả tốt chiếm ưu thế rõ rệt khi xét trên 3 phương diện mức độ
cố định chuôi, trục và độ nông sâu của chuôi khớp so với lòng ống tủy xương đùi
3.4.2.3 Đánh giá vị trí trung tâm xoay khớp háng nhân tạo sau mổ
- Biểu đồ 3.4 57/76 trường hợp (75.0%) sự di lệch tâm xoay cho phép theo chiều dọc.
- Biểu đồ 3.5 47/76 trường hợp (61.8%) di lệch tâm xoay cho phép chiều ngang.
3.4.2.4 Kết quả phục hồi offset xương đùi và chuôi khớp