Nghiên cứu ứng dụng một số biện pháp nâng cao kỹ thuật trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng

Tóm tắt những đóng góp mới của luận án: 1. Kết quả kỹ thuật xác định cỡ số khớp nhân tạo dự kiến sử dụng trước phẫu thuật và kỹ thuật phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới Tỷ lệ chính xác đối với ổ cối và chuôi khớp theo tỷ lệ phóng đại X quang riêng biệt của từng bệnh nhân ± một cỡ số là 5270 (71,4%) và 5970 (84,3%) trường hợp, tỷ lệ chính xác ± hai cỡ số là 7272 (100%) trường hợp. Mức chênh lệch trung bình chiều dài chi thể sau phẫu thuật là 1,4mm (từ 15mm đến +30mm; SD = 6,17mm). 2. Kết quả phẫu thuật Kết quả gần: có 6470 (91,4%) trường hợp cối nhân tạo tiếp xúc tốt với xương chậu, 670 (8,6%) trường hợp còn có khe khớp. Có 5370 (75,7%) trường hợp chuôi khớp trùng với trục của ống tủy xương đùi, 1070 (14,3%) trường hợp chuôi bị nghiêng trong, 770 (10,0%) trường hợp bị nghiêng ngoài. Có 4 trường hợp bị toác đầu trên xương đùi, không có trường hợp nào bị vỡ ổ cối, nhiễm khuẩn vết mổ, sai khớp hoặc tổn thương thần kinh, mạch máu. Kết quả xa: kiểm tra được 5664 bệnh nhân sau 12 tháng. Thời gian theo dõi trung bình là 36,8 ± 23,06 tháng. Có 3 trường hợp ổ cối bị thay đổi góc nghiêng, 5 trường hợp chuôi khớp bị lún sâu vào trong ống tủy xương đùi. Đau ở khớp háng có 10 trường hợp, 1 trường hợp bị cốt hóa quanh khớp, dáng đi khập khiễng có 11 trường hợp, không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn, sai khớp hoặc gãy xương. Điểm Harris trung bình sau phẫu thuật là 94,4 điểm (thấp nhất là 84 điểm ở nhóm bệnh nhân bị thoái hóa khớp, cao nhất là 96 điểm ở nhóm bệnh nhân bị gãy mới cổ xương đùi).

ĐINH THẾ HÙNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT SỐ BIỆN PHÁP NÂNG CAO KỸ THUẬT TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT SỐ BIỆN PHÁP NÂNG CAO KỸ THUẬT TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình

Tôi xin cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Bộ môn Chấn th-ơng chỉnh hình Học viện Quân y; Sở Y tế Hải Phòng, Đảng ủy, Ban Giám đốc, Liên khoa ngoại, Khoa Chấn th-ơng chỉnh hình, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa gây mê hồi tỉnh và các khoa, phòng thuộc Bệnh viện Việt Tiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sự đóng góp những ý kiến quý báu của thầy PGS.TS Trần Đình Chiến, thầy PGS.TS Đào Xuân Tích, thầy PGS.TS L-u Hồng Hải, thầy PGS.TS Phạm Đăng Ninh, thầy TS Vũ Nhất Định, thầy PGS.TSKH Nguyễn Thế Hoàng, thầy PGS.TS Nguyễn Thái Sơn, thầy cố GS.TSKH Nguyễn Văn Nhân, thầy cố PGS.TS Nguyễn Ngọc Liêm, thầy PGS.TS Nguyễn Bắc Hùng, thầy GS.TS Nguyễn Việt Tiến, thầy TS Nguyễn Văn Tín, thầy TS Đỗ Tiến Dũng, thầy PGS.TS

Lê Văn Đoàn, thầy TS Lê Hồng Hải, thầy GS.TS Lê Gia Vinh, thầy TS Nguyễn Văn

Đại, thầy TS Đặng Hoàng Anh, thầy PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy, thầy TS Nguyễn Vĩnh Thống, thầy TS Nguyễn Tiến Lý và các nhà khoa học đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm việc trong chuyên ngành chấn th-ơng chỉnh hình và hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn bố, mẹ, vợ, hai con, các anh chị em, các cháu, các bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi cả về vật chất lẫn tinh thần trong suốt quá trình học tập để hoàn thành luận án này

Đặc biệt, em xin chân thành cảm ơn thầy GS.TS Nguyễn Tiến Bình, ng-ời thầy

đã trực tiếp h-ớng dẫn, giúp đỡ em không những trong luận án này mà thầy còn giúp

em từ những ngày em chập chững b-ớc chân vào chuyên ngành chấn th-ơng chỉnh hình, làm luận án Cao học Thầy nh- là ng-ời anh, ng-ời đồng nghiệp đã chỉ bảo cho

em không những về cách làm khoa học, chiến l-ợc chiến thuật trong khám chữa bệnh

mà còn dậy dỗ em trong cả đạo đức và lối sống

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội , tháng 03 năm 2015

Đinh Thế Hùng

Tác giả luận án

Đinh Thế Hùng

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục biểu đồ

Danh mục các ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Đặc điểm giải phẫu khớp háng 4

1.1.1 Ổ cối 4

1.1.2 Đầu trên xương đùi 4

1.1.3 Dây chằng, bao khớp 5

1.1.4 Hệ thống cơ 6

1.1.5 Mạch máu, thần kinh quanh khớp 6

1.2 Sơ lược lịch sử thay khớp háng nhân tạo 6

1.3 Tai biến, biến chứng tại chỗ của phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo toàn phần không xi măng liên quan đến kỹ thuật 9

1.3.1 Vỡ toác vùng mấu chuyển 11

1.3.2 Lỏng chuôi, lệch chuôi khớp 12

1.3.3 Chênh lệch chiều dài chi dưới 13

1.4 Một số biện pháp kỹ thuật nâng cao trong thay khớp háng nhân tạo 14

1.4.1 Kỹ thuật xác định cỡ số chuôi và ổ cối nhân tạo dự kiến sử dụng 14

2.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 34

2.2.2 Những giải pháp nâng cao 38

2.2.3 Xác định mức ngắn chi trước phẫu thuật 42

2.2.4 Loại khớp sử dụng 43

2.2.5 Kỹ thuật 43

2.2.6 Chăm sóc sau phẫu thuật 46

2.2.7 Đánh giá kết quả 46

2.2.8 Xử lý số liệu 55

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 56

3.1.1 Tuổi, giới và bệnh lý 56

3.1.2 Đặc điểm tổn thương tại chỗ 57

3.2 Tỷ lệ phóng đại của hình ảnh X quang 60

3.3 Loại khớp nhân tạo được sử dụng 60

3.4 Kết quả gần 61

3.4.1 Tình trạng tại vết mổ 61

3.4.2 Đánh giá ổ cối nhân tạo 61

3.4.3 Đánh giá chuôi khớp 66

3.4.4 Đánh giá tình trạng cân bằng chiều dài chi dưới 68

3.4.5 Tai biến và biến chứng sớm sau phẫu thuật 70

3.6.1 Đánh giá ổ cối nhân tạo 71

3.6.2 Đánh giá chuôi khớp 72

3.6.3 Đánh giá tình trạng cân bằng chiều dài chi dưới 74

3.6.4 Các biến chứng xa khác 74

3.6.5 Đánh giá kết quả chung 75

BỆNH ÁN MINH HỌA 77

Chương 4: BÀN LUẬN 86

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 86

4.2 Tỷ lệ phóng đại của phim X quang 88

4.3 Xác định cỡ số khớp dự kiến trước phẫu thuật 92

4.4 Phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới 95

4.4.1 Lựa chọn mốc giải phẫu để đánh giá mất cân bằng chiều dài 95

4.4.2 Kỹ thuật phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới 100

4.5 Kết quả phẫu thuật 106

4.5.1 Kết quả gần 106

4.5.2 Kết quả xa 114

KẾT LUẬN 121 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng Tên bảng Trang

2.1 Đánh giá mức độ hài lòng theo Britton A.R 55

3.1 Mức ngắn chi theo bệnh lý 57

3.2 Tình trạng thưa loãng xương 58

3.3 Chỉ số vỏ xương 59

3.4 Điểm Harris theo bệnh lý 59

3.5 Mức độ chính xác của cỡ số ổ cối theo tỷ lệ phóng đại X quang từng trường hợp 61

3.6 Mức độ chính xác của cỡ số ổ cốitheo tỷ lệ phóng đại trung bình 62

3.7 Vị trí của bờ dưới ổ cối nhân tạo so với đường nối hai góc dưới xương ổ cối 63

3.8 Khoảng cách từ góc dưới ổ cối tới góc dưới của ổ cối nhân tạo 63

3.9 Khoảng chênh lệch từ tâm xoay đến đường thẳng đứng đi qua góc dưới xương ổ cối cùng bên so với bên lành 64

3.10 Góc nghiêng của ổ cối nhân tạo trên phim thẳng 65

3.11 Mức độ che phủ góc trên của ổ cối nhân tạo 65

3.12 Mức độ tiếp xúc của ổ cối nhân tạo với xương chậu 66

3.13 Mức độ chính xác của cỡ số chuôi theo tỷ lệ phóng đại X quang từng trường hợp 66

3.14 Mức độ chính xác của cỡ số chuôitheo tỷ lệ phóng đại trung bình 67

3.15 Mức độ nông, sâu của chuôi khớp trong ống tủy 67

3.16 Mức chênh lệch chiều dài chi sau phẫu thuật theo bệnh lý 68

3.17 Số trường hợp bị thay đổi chiều dài chi sau phẫu thuật 69

3.18 Tình trạng cân bằng chiều dài chi dưới liên quan đến vị trí của ổ cối nhân tạo so với đường liên góc xương ổ cối 69

3.24 Điểm Harris liên quan đến trục của chuôi so với trục ống tủy 76 3.25 Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật 76

dưới trước và sau thay khớp háng 99

Hình Tên hình Trang

thuật 15

1.2 Phần mềm kỹ thuật số CoXaM 18

1.3 Phần mềm EndoMap 18

1.4 Phần mềm TraumaCadTM 19

1.5 Bờ dưới của ổ cối nhân tạo phải đảm bảo nằm trên đường nối hai góc trong dưới của ổ cối xương chậu 20

1.6 Sử dụng đường đi qua đỉnh mấu chuyển lớn vuông góc với trục của thân xương đùi để xác định tâm xoay khớp háng 20

1.7 Đánh giá mất cân bằng chiều dài chi dướibằng CT – scanogram 22

1.8 Đánh giá chênh lệch chiều dài chi bằng khoảng cách từ đỉnh mấu chuyển nhỏ đến đường đi qua hai góc trong dưới của ổ cối 22

1.9 So sánh khoảng cách từ bờ trên của chỏm xương đùi 2 bên đến đường đi qua bờ trên của tiểu khung để xác định mất cân bằng chiều dài chi 23

1.10 Phục hồi cân bằng chiều dài chi trong phẫu thuật bằng cách phục hồi khoảng cách từ đỉnh mấu chuyển nhỏ đến tâm chỏm 25

1.11 Sử dụng đinh steimann đóng vào bờ trên ổ cối, từ vị trí này đo một khoảng 10cm xuống dưới và đánh dấu ở mấu chuyển lớn 26

1.12 Bàn mổ Hana 28

1.13 Dụng cụ hỗ trợ nâng đầu trên xương đùi 28

2.1 Phân độ thưa loãng xương theo Paprosky T.A và cs 36

2.2 Bộ thước đo (Template) ổ cối và chuôi của Johnson and Johnson 40

2.3 Phân loại vỡ toác vùng mấu chuyển trong phẫu thuật 52

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.1 Điểm Harris trung bình trước và sau phẫu thuật 75

Ảnh Tên ảnh Trang

2.1 Xác định đường kính hình ảnh của vật chuẩn trên X quang 39

2.2 Xác định cỡ số ổ cối nhân tạo 41

2.3 Xác định mức độ ngắn chi so với bên lành 42

2.4 Đo khoảng cách từ tâm xoay khớp háng đến đỉnh mấu chuyển nhỏ 43

2.5 Lựa chọn chỏm có khoảng cách từ tâm chỏm đến đỉnh mấu chuyển nhỏ bằng với khoảng cách này ở chân lành đã xác định trên X quang trước mổ 45

2.6 Đo xác định vị trí cao – thấp của ổ cối nhân tạo 48

2.7 Đo xác định vị trí nông – sâu của ổ cối nhân tạo 48

2.8 Xác định góc nghiêng của ổ cối nhân tạo 49

2.9 Xác định mức độ nông – sâu của chuôi khớp trong lòng ống tủy 50

2.10 Xác định góc nghiêng của chuôi khớp so với trục ống tủy XĐ 51

3.1 Mất cân bằng chiều dài chi: A (khớp giả cổ xương đùi), 57

3.2 Loại khớp nhân tạo được sử dụng: 60

3.3 Nứt đầu trên xương đùi 70

3.4 Sự dịch chuyển chuôi khớp nhân tạo 73

3.5 Khớp giả cổ xương đùi trái 77

3.6 Xác định cỡ số khớp trước mổ 78

3.7 Hình ảnh X quang sau phẫu thuật ngày thứ 5 78

3.8 Hình ảnh X quang sau phẫu thuật 12 tháng (A) và sau 112 tháng (B) 79

3.9 Chức năng khớp sau phẫu thuật 112 tháng 80

3.10 X quang trước phẫu thuật 81

3.11 Xác định cỡ số khớp trước phấu thuật 82

4.1 Đo khoảng cách từ đường đi qua phần lồi nhất của mấu chuyển nhỏ

đến đường đi qua 2 ụ ngồi trên phim thẳng 96

góc dưới ổ cối để đánh giá tình trạng cân bằng chi dưới 97 4.3 Phương pháp Leed 97 4.4 Hình ảnh ổ cối lồi ra ngoài 107 4.5 Góc nghiêng của ổ cối nhân tạo làm thay đổi khoảng cách từ góc

dưới của xương ổ cối tới góc dưới của ổ cối nhân tạo 108 4.6 Chuôi khớp bị nghiêng trong, chuôi khớp bị nghiêng ngoài 110 4.7 Chi bị dài ra do ổ cối được đặt thấp 113

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp háng là khớp có vai trò đặc biệt quan trọng trong nâng đỡ cơ thể

và bảo đảm các hoạt động hàng ngày, giúp con người có thể di chuyển, lao động, hoạt động thể dục thể thao Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo thường được chỉ định cho các trường hợp khớp bị thoái hóa nặng, mất chức phận do chỏm xương đùi bị phá hủy, khớp bị biến dạng bởi nhiều nguyên nhân khác nhau và nhất là bệnh nhân bị đau, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống Mục đích của phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo là phục hồi lại giải phẫu và cơ sinh học và nhất là chức năng của khớp (tâm xoay của khớp, cân bằng chiều dài chi thể, cân bằng phần mềm quanh khớp, phục hồi biên độ vận động của khớp…) nhờ vậy làm giảm đau giúp bệnh nhân trở lại cuộc sống lao động bình thường có chất lượng tốt

Có nhiều loại khớp với các chất liệu và cấu hình khác nhau đã và đang được sử dụng hiện nay như khớp háng bán phần, khớp háng toàn phần, khớp

có sử dụng xi măng, khớp không sử dụng xi măng xương, khớp có vật liệu bằng polyethylene, bằng kim loại hay bằng gốm, khớp có chuôi cố định tự chốt theo khuôn ống tủy xương đùi (Anatomic Medullary Locking: AML), khớp cán vặn (Spiron), khớp có chuôi phủ HA (Hydroxy - Apatite) Mỗi loại có những ưu nhược điểm nhất định, được chỉ định theo từng loại tổn thương bệnh lý, độ tuổi và đặc điểm riêng biệt của từng bệnh nhân

Những kết quả mà phẫu thuật thay khớp háng mang lại là to lớn và không thể bàn cãi, nhưng bên cạnh đó phẫu thuật thay khớp háng vẫn còn gặp không ít những tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật làm ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, thậm chí là thất bại Đối với thay khớp háng lần đầu thì phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng có nhiều nguy cơ bị tai biến và biến chứng liên quan đến kỹ thuật hơn so với kỹ thuật thay khớp bán phần hoặc kỹ thuật thay khớp có sử dụng xi măng xương Các tai biến,

khớp háng nhất là trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng Một số kỹ thuật đã được ứng dụng góp phần hạn chế các tai biến và biến chứng phẫu thuật, kéo dài tuổi thọ của khớp Các biện pháp nâng cao thường thấy đó là: sử dụng bộ thước đo chuẩn để xác định cỡ khớp ngay từ trước phẫu thuật (template), sử dụng kỹ thuật phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới trong phẫu thuật, ứng dụng định vị vi tính (navigation), phẫu thuật với đường

mổ nhỏ

Ở Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng được thực hiện từ những năm

70 của thế kỷ XX Nhưng phải đến đầu những năm 90 của thế kỷ XX thì phẫu thuật thay khớp háng mới thực sự được quan tâm và ngày càng phổ biến rộng rãi Hiện nay, nhiều bệnh viện tuyến địa phương và khu vực cũng triển khai

kỹ thuật này, số lượng bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp háng ngày càng nhiều Cùng với sự phát triển tương đối tràn lan của phẫu thuật này trên nhiều tuyến… đó là những nguy cơ tai biến và biến chứng liên quan đến kỹ thuật cũng tăng cao Các biện pháp nâng cao kỹ thuật thay khớp háng chưa được ứng dụng và quan tâm một cách đúng mức Kỹ thuật sử dụng bộ thước đo chuẩn trong dự kiến cỡ số khớp nhân tạo chưa được áp dụng hoặc áp dụng một cách chưa quy chuẩn Kỹ thuật chụp X quang khớp háng chưa thống nhất làm cho tỷ lệ phóng đại của phim X quang không giống nhau và không trùng khớp với tỷ lệ phóng đại của bộ thước đo chuẩn do các hãng cung cấp, dẫn đến có sự sai lệch lớn giữa cỡ số khớp nhân tạo dự kiến và cỡ số thực tế sử dụng, ảnh hưởng nhiều đến kết quả của phẫu thuật, gây ra nhiều tai biến, biến

chứng Các kỹ thuật đo và phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới trong phẫu thuật thay khớp háng đã được sử dụng tại một số cơ sở nhưng chưa được quan tâm thỏa đáng

Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng

dụng một số biện pháp nâng cao kỹ thuật trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp nâng cao kỹ thuật trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng lần đầu có ứng dụng kỹ thuật nâng cao

háng theo hình khối tròn nên đã chắc chắn lại càng chắc chắn hơn bởi hệ thống sụn viền, bao khớp, hệ thống các dây chằng, gân cơ và mạch máu, thần kinh quanh khớp

1.1.1 Ổ cối

Ổ cối lõm thành 2/5 quả cầu, bờ dưới khuyết tạo thành khuyết ổ cối, đây là vị trí bám của dây chằng tròn [8] Trong thay khớp háng toàn phần (TKHTP) phải cắt bỏ dây chằng tròn, doa lấy bỏ lớp sụn khớp, phần xương thoái hóa mọc ra để đảm bảo ổ cối nhân tạo được áp sát và tiếp xúc tốt vào xương chậu Ở những trường hợp (TH) thoái hóa khớp (THK) nặng nề, phần xương thoái hóa không chỉ "mọc ra" ở bờ của ổ cối mà còn có cả ở trong lòng

ổ cối nên khó xác định đáy thực của ổ cối Nếu không lấy bỏ hết lớp xương này cùng lớp sụn còn lại ở đáy ổ cối thì ổ cối nhân tạo sẽ không được tiếp xúc tốt với xương chậu, ổ cối nhân tạo sẽ bị lỏng, thậm chí bị xê dịch sau một thời gian dài chịu tỳ nén

Khi doa ổ cối và đặt ổ cối nhân tạo phải đảm bảo ổ cối hướng xuống dưới 45º và ra trước 15º - 20º

1.1.2 Đầu trên xương đùi

Phần đầu trên XĐ được tính từ bờ dưới mấu chuyển nhỏ (MCN), bao gồm chỏm, cổ xương đùi (CXĐ), mấu chuyển lớn (MCL) và MCN Chỏm

XĐ có hình như 2/3 khối cầu nhưng không hoàn toàn tròn như hình cầu Chỏm XĐ có đường kính từ 40 - 52mm ở người châu Á và 45 - 56mm ở người châu Âu [9]

Phần CXĐ là khoảng tiếp nối giữa chỏm và khối mấu chuyển, có độ dài khoảng 3 - 5cm ở người trưởng thành Góc giữa cổ và thân XĐ hay còn gọi là góc cổ thân vào khoảng 125° ± 5° Ở mặt phẳng ngang CXĐ chếch ra trước

nén và lực co cơ, do vậy mà nó có cấu tạo rất đặc biệt Thành trong thân XĐ được tiếp nối tới thành trong của CXĐ, đây là phần chịu lực được quan tâm,

có liên quan đến phần chuôi khớp trong phẫu thuật thay khớp háng [9]

Mấu chuyển lớn là phần tiếp nối ở mặt ngoài thân XĐ Đây là vị trí bám tận của các cơ vận động và làm vững khớp háng, thông thường đỉnh của MCL sẽ ngang với tâm chỏm [9] Đặc điểm này được ứng dụng để phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới Vị trí khoan hoặc ráp vào ống tủy XĐ ở vùng này cũng ảnh hưởng đến hướng của chuôi khớp nhân tạo

Mấu chuyển nhỏ là vị trí bám của cơ thắt lưng chậu [9] Trong phẫu thuật thay khớp háng, MCN là một mốc giải phẫu cực kỳ quan trọng giúp phẫu thuật viên (PTV) xác định hướng của chỏm, vị trí cắt xương và nhất là hướng của chuôi khớp Cũng chính vì vậy, trong các TH gãy xương lan xuống dưới MCN thì phải tìm cách kết xương lại đúng vị trí giải phẫu Ở những TH cắt đoạn do u xương thì phải phục hồi lại điểm bám của cơ thắt lưng chậu

1.1.3 Dây chằng, bao khớp

Bao khớp háng dày chắc bọc quanh khớp, dính vào bờ của ổ cối, sụn viền và CXĐ Phía trước, bao khớp phủ từ CXĐ tới đường liên mấu trước Phía sau, bao khớp chỉ phủ 2/3 trong của cổ xương đùi [12]

Bao khớp dày 7 - 10mm, dày ở mặt trước nhờ hệ thống dây chằng chữ

N gồm 2 dây chằng: dây chằng chậu đùi và dây chằng mu đùi [8]

Dây chằng chậu đùi có nhiệm vụ giới hạn độ duỗi của khớp háng, dây chằng mu đùi giới hạn độ dạng khớp háng Phía sau có dây chằng mỏng hơn

là dây chằng ngồi đùi [8] Do đó, sai khớp háng ra sau thường gặp nhiều hơn

do vùng đó bao khớp, dây chằng mỏng cộng với tư thế bất lợi của khớp háng

mông lớn (làm duỗi khớp háng), cơ mông nhỡ (làm dạng khớp háng), các cơ khép (làm khép khớp háng) Các cơ này có vai trò quan trọng trong khi di chuyển giúp cho khớp háng và cơ thể có sự cân bằng và nhịp nhàng khi đi [12]

1.1.5 Mạch máu, thần kinh quanh khớp

Động mạch đùi nằm trong tam giác đùi, gần CXĐ Động mạch chậu ngoài, tĩnh mạch chậu ngoài có thể bị tổn thương khi khoan và vặn vít cố định

ổ cối nhân tạo [8], [12]

Có TH dây thần kinh (TK) hông khoeo ngoài được tách ra khỏi TK hông to từ trên mông Thần kinh chọc qua cơ tháp, đi trong rãnh giữa bờ ngoài là MCL và bờ trong là ụ ngồi Thần kinh bịt là một ngành của đám rối

TK lưng, chạy áp sát vào xương [8], [12]

1.2 Sơ lƣợc lịch sử thay khớp háng nhân tạo

Thực ra thì cũng không thấy một tài liệu nào khẳng định ca phẫu thuật thay khớp háng (TKH) đầu tiên trên thế giới được tiến hành tại đâu, vào thời điểm nào và bằng chất liệu gì Có tài liệu nói rằng những khớp nhân tạo đầu tiên được làm bằng gỗ, có tài liệu lại nói được làm từ ngà voi Rõ ràng hơn, phẫu thuật TKH nhân tạo được thực hiện từ đầu thế kỷ XX để điều trị cho THK và gãy CXĐ Nhiều chất liệu được sử dụng để làm chuôi và ổ cối là thạch cao, gỗ hoàng dương, cao su, chì, kẽm, đồng, vàng Tuy nhiên, không

có vật liệu nào phù hợp, các vật liệu này dễ hỏng, mềm hoặc có độc tính

Vật liệu đầu tiên được chấp nhận ở thời điểm đó là thủy tinh (được Smith Petersen phát hiện vào năm 1923) [63] Smith Petersen đã quan sát thấy

một mảnh thủy tinh nằm ở trong khối cơ lưng trong một năm mà mảnh thủy tinh vẫn còn như mới Quan sát này đã gợi ý cho ông ý tưởng ứng dụng trong chỉnh hình Ông tạo lớp thủy tinh mỏng vài milimet đặt giữa hai bề mặt của khớp háng Tuy nhiên, vật liệu này dễ gãy vỡ và còn làm hoại tử chỏm XĐ do mảnh thủy tinh cắt đứt những mạch máu nhỏ

Cũng vào thời gian này, Hey Groves (1922) sử dụng ngà voi để làm chỏm XĐ [63] Phát minh này không được chấp nhận mặc dù kết quả sau phẫu thuật duy trì được bốn năm

Năm 1936, Venable đã nghiên cứu tính hòa hợp của hợp kim Alliage chromium - Cobalt - Molibdene với xương, hợp kim này được gọi là Vitalium [63]

Năm 1939, Harold Bohlman tiếp tục nghiên cứu của Venable, thiết kế chỏm XĐ bằng Vitalium nhưng lại lúng túng trong việc thiết kế cách cố định chuôi vào phần xương đùi [63]

Năm 1946, hai anh em nhà Judet (Jean Judet và Robert Judet) thực hiện thay chỏm XĐ bằng quả cầu được làm từ Methacrylate [63] nhưng sau đó nhanh chóng thất bại vì sự mài mòn nhanh chóng của chỏm đối với phần đáy của ổ cối

Phải đến năm 1950, Austin Moore đã cùng với Harold Bohlan thiết kế chỏm XĐ nhân tạo bằng Vitalium [63] Chỏm được gắn với cán để cắm sâu vào trong lòng ống tủy XĐ Tuy nhiên, với loại chỏm này thì vẫn chưa giải quyết được các tổn thương ở cả chỏm và ổ cối Mặc dù vậy, chỏm Moore đã được ứng dụng trong một khoảng thời gian rất dài và chỉ định tối ưu cho những bệnh nhân (BN) già yếu bị gãy cổ xương đùi

Năm 1951, Mac Kee đã chế tạo khớp háng nhân tạo (ổ cối và chỏm) bằng Vitalium (metal – metal) [63] Ổ cối được cố định bằng vít lớn, phần chỏm được cố định vào XĐ bằng nẹp vít Khớp tồn tại được ba năm trước khi

bị gãy

"cuộn" lại thành đống làm cho chỏm dễ bị trật ra khỏi ổ khớp Mặc dù thất bại nhưng nghiên cứu của John Charnley đã định hướng cho các nghiên cứu tìm kiếm vật liệu mới Cũng trong thời gian này, Austin Moore đã nghiên cứu ra xi măng (XM) xương (Polymethylmethacrylate) để cố định chuôi khớp [63]

Năm 1960, John Charnley đã giảm đường kính chỏm nhân tạo từ 41mm xuống còn 22mm để giảm nguy cơ mài mòn giữa 2 bề mặt [63] Nhưng sau vài năm ổ cối nhân tạo vẫn bị mài mòn nhanh chóng

Năm 1962, Polyethylene phân tử lượng cao được lựa chọn cho ổ cối nhân tạo, vật liệu này chịu mài mòn cao gấp 5 lần so với kim loại Từ những kinh nghiệm và hiểu biết trên, Charnley đã thiết kế chỏm có đường kính 22mm, ổ cối được làm bằng Polyethylene (Metal - Polyethylene) Tuy nhiên,

tỷ lệ sai khớp vẫn cao do chỏm nhỏ dễ dàng trật ra khỏi phần ổ cối [63]

Đến những năm 70 của thế kỷ XX, kỹ thuật thay khớp háng có sử dụng

XM phát triển mạnh mẽ đến mức mà kỹ thuật này trở thành là bắt buộc ở Mỹ

từ năm 1972 Thêm vào nữa, với thiết kế chỏm bằng kim loại có kích thước nhỏ tiếp xúc với ổ cối ở giai đoạn này cho phép làm giảm sự mài mòn giữa hai thành phần Nhờ vậy thay vì tuổi thọ của khớp chỉ được 5- 10 năm thì khớp Charnley có tuổi thọ đến trên 15 năm [63]

Tuy nhiên, một số nhược điểm của kỹ thuật thay khớp háng có sử dụng

XM xương bắt đầu bộc lộ như: những BN thay khớp nhiều năm có hiện tượng loãng xương tại vị trí giữa xi măng và xương, gây lỏng khớp, do đó phải thay lại khớp gặp rất nhiều khó khăn; thay khớp háng có xi măng dễ gây tụt huyết

áp trong thì bơm xi măng Kỹ thuật này cũng ít được sử dụng hơn đối với các bệnh lý khớp háng ở người trẻ, vì những bệnh nhân này có thể phải thay lại khớp lần hai, lần ba

Năm 1977 Engh C.A cùng với Emmett Lunsford [50] đã thiết kế và

chế tạo thành công loại khớp không sử dụng XM để cố định khớp Chuôi khớp tự chốt theo khuôn giải phẫu của ống tủy XĐ, đó là khớp AML (Anatomic Medullary Locking)

Từ năm 2000, các kỹ thuật cố định khớp háng nhân tạo không sử dụng

XM xương phát triển Bề mặt chuôi khớp và ổ cối nhân tạo được phủ bằng các chất liệu cho phép hòa hợp với xương dễ dàng (Hydroxyhapatite)

Vật liệu gốm bắt đầu được sử dụng để chế tạo chỏm và lớp lót của ổ cối nhân tạo bên cạnh loại khớp Metal - Polyethylene Cùng với sự phát triển về vật liệu thì đường mổ nhỏ hay còn gọi là phẫu thuật can thiệp tối thiểu với quan điểm bảo vệ tối đa các cơ quanh khớp cũng được phát triển nhằm hạn chế tỷ lệ sai khớp và nhanh chóng hồi phục lại chức năng khớp háng

Các loại khớp với các cỡ số khác nhau, đặc biệt là có nhiều sự lựa chọn theo sự ngắn dài của cổ khớp được nghiên cứu và sử dụng giúp cho việc khôi phục lại cơ sinh học khớp háng, sức căng cơ, tôn trọng giải phẫu bình thường của khớp

Gần đây, loại khớp háng cán ngắn cũng đã được nghiên cứu và từng bước được ứng dụng trong lâm sàng Đây là loại khớp không can thiệp vào ống tủy XĐ nhằm tạo thuận lợi cho lần thay lại tiếp theo Khớp này thích hợp cho người trẻ, cần phải thay lại khớp

1.3 Tai biến, biến chứng tại chỗ của phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo toàn phần không xi măng liên quan đến kỹ thuật

Mặc dù phẫu thuật TKH vẫn thường xuyên được nghiên cứu để ngày càng có thêm những giải pháp khắc phúc những tồn tại nhưng các tai biến và biến chứng trong phẫu thuật TKHTP không XM vẫn là vấn đề luôn mang tính

Các mạch máu có thể bị tổn thương là động mạch - tĩnh mạch chậu ngoài, động mạch đùi chung, động mạch đùi nông, động mạch đùi sâu, động mạch - tĩnh mạch bịt Nachbur B và cộng sự (1979) [96] gặp tổn thương động mạch đùi khi đặt nâng xương ở bờ trước ổ cối Saez M.D và cộng sự (2009) [108] đã báo cáo trường hợp 74 tuổi bị tổn thương động mạch đùi khi TKHTP không XM

Tai biến và biến chứng trong thì can thiệp ở XĐ đó là vỡ toác vùng mấu chuyển, gãy thân XĐ, khoan thủng vỏ XĐ, lỏng chuôi, lệch chuôi [41], [151]

Tai biến và biến chứng trong thì can thiệp ở ổ cối bao gồm: vỡ xương ổ cối, doa thủng ổ cối, sai lệch vị trí và hướng của ổ cối Vỡ xương ổ cối trong phẫu thuật thì ít gặp hơn gãy XĐ [59] Khi đóng ổ cối nhân tạo không sử dụng XM vào vị trí đã chuẩn bị thì có nguy cơ vỡ xương cao hơn có sử dụng

XM Trong nghiên cứu của Haidukewych G.J và cộng sự (2006) [59] gặp 21/7.000 TH (chiếm 0,4%) bị vỡ ổ cối Đường mổ nhỏ cũng được cho là có nguy cơ cao bị vỡ xương ổ cối Vỡ xương ổ cối trong phẫu thuật TKHTP lần đầu không XM còn liên quan đến yêu cầu kỹ thuật là sử dụng ổ cối nhân tạo

có cỡ số lớn hơn cỡ số doa ổ cối để đảm bảo cố định chắc [114]

Sự sai lệch vị trí và hướng của ổ cối làm ảnh hưởng đến cân bằng chiều dài chi dưới, sai khớp Sự sai lệch vị trí và hướng của ổ cối nhân tạo bao gồm:

vị trí cao - thấp, nông - sâu, sấp - ngửa và độ nghiêng Khi ổ cối lên cao hoặc

ở sâu thì có thể làm chi ngắn lại, ngược lại khi ổ cối ở thấp hoặc nông thì có thể làm chi dài ra Ổ cối nghiêng trước quá nhiều sẽ sai khớp ra trước, nếu

nghiêng sau quá sẽ sai khớp ra sau Sự sai lệch này làm thay đổi cơ sinh học quanh khớp háng dẫn tới sai khớp hoặc đau mạn tính kéo dài sau phẫu thuật

Ổ cối nằm nông, không áp đáy là do chưa doa hết phần xương thoái hóa mọc

ra và phần sụn còn lại ở đáy ổ cối làm cho ổ cối không được cố định tốt vào

xương chậu, trên phim X quang (XQ) còn nhìn rõ viền khớp đáy ổ cối [92]

Tổn thương mạch máu, TK cũng có thể xảy ra ở thì can thiệp ở ổ cối Động mạch chậu ngoài và tĩnh mạch có nguy cơ bị thương tổn khi khoan và vặn vít cố định ổ cối ở phần tư trên ngoài Khoan và vặn vít ở phần tư trước dưới thì có nguy làm tổn thương bó mạch TK bịt

Các tai biến và biến chứng: vỡ toác xương vùng mấu chuyển, lỏng chuôi, lệch chuôi khớp, chênh lệch chiều dài chi là nguy cơ thường trực khi thay khớp không XM Mục đích của nghiên cứu này là ứng dụng các kỹ thuật nâng cao đã được ứng dụng trên thế giới vào hoàn cảnh Việt Nam

1.3.1 Vỡ toác vùng mấu chuyển

Vỡ toác vùng mấu chuyển XĐ có thể gặp trong phẫu thuật TKHTP, thay khớp bán phần, khớp có sử dụng XM hoặc không sử dụng XM Tuy nhiên, do đòi hỏi về kỹ thuật trong phẫu thuật TKHTP không XM (chuôi khớp phải được nén chặt trong lòng ống tủy XĐ) nên tỷ lệ vỡ toác vùng mấu chuyển trong TKH không XM cao hơn TKH có XM [37], [151] Nguy cơ toác vùng mấu chuyển trong thay TKHTP và bán phần là như nhau

Mont M G và cộng sự (1992) [91] gặp 19 TH bị vỡ toác vùng mấu chuyển trong 730 TH được thay khớp không XM Berend M E và cộng sự (2006) [28] khảo sát ở 3.000 TH được TKH và đưa ra ba nguy cơ vỡ toác vùng mấu chuyển là: khi sử dụng chuôi không XM, đường mổ trước ngoài và

BN là nữ giới Nữ giới được cảnh báo là có nguy cơ cao bị vỡ toác vùng mấu chuyển khi sử dụng chuôi AML [113]

Năm 1987, Johnson K.D [67] đã chỉ ra rằng vỡ toác vùng mấu chuyển

XĐ liên quan đến vị trí vào ống tủy Vị trí vào ở phía trước so với ống tủy sẽ

cần thiết phần nào lý giải sự lo lắng của PTV đối với tai biến vỡ xương [42], [45], [151]

Dị tật phức tạp ở đầu trên XĐ cũng làm tăng nguy cơ toác vùng mấu chuyển, đặc biệt là khi ống tủy bị hẹp [125], [133]

Xác định cỡ số chuôi và ổ cối nhân tạo và vị trí vào ống tủy XĐ dự kiến trước phẫu thuật sẽ hạn chế tai biến này

Sự cải tiến dụng cụ phẫu thuật và kiểu dáng của chuôi giúp cho giảm tỷ

lệ vỡ toác vùng mấu chuyển Theo Berend K R và cộng sự (2004) [27],

100% TH không bị vỡ xương khi sử dụng chuôi xốp Mallory - Head của hãng Biomet Inc

1.3.2 Lỏng chuôi, lệch chuôi khớp

Phần chuôi nằm trong ống tủy XĐ có thể bị lỏng ngay từ đầu do kỹ thuật Trong phẫu thuật TKH không XM, do sợ bị vỡ xương nên PTV đã ráp lòng ống tủy chưa tới phần ống xương cứng và lại dùng chuôi nhỏ, hậu quả là chuôi bị lỏng Trên phim XQ chụp kiểm tra sau phẫu thuật thấy có đường khe sáng rõ quanh chuôi Lỏng chuôi sẽ dẫn tới tình trạng chuôi khớp bị di chuyển trong lòng ống tủy, liên kết giữa chuôi và XĐ không chắc chắn sẽ ngày càng lớn và dấu hiệu lâm sàng điển hình của hiện tượng này là đau dọc đùi khi BN

di chuyển, tỳ nén

Một biến chứng nữa phải kể đến là sự sai lệch về vị trí và hướng của chuôi khớp Chuôi khớp có thể bị xoay, nghiêng trong hoặc nghiêng ngoài, cao hoặc thấp trong lòng ống tủy Chuôi khớp bị cao hoặc thấp trong ống tủy

sẽ làm thay đổi sinh cơ học của phần mềm quanh khớp Nguyên nhân là do chiều dài của hai chi dưới chưa được cân bằng Chuôi khớp bị xoay trước quá mức sẽ làm sai khớp háng ra trước, chuôi khớp bị xoay sau quá mức sẽ làm sai khớp háng ra sau

Theo Miljkovic N.D (1998) [89], nguyên nhân chính dẫn đến sai khớp

là do đặt sai vị trí và hướng của chuôi và ổ cối nhân tạo Dorr L.D và cộng sự (1983) [45] thì cho rằng 23% các TH bị sai khớp là do đặt sai hướng của chuôi và ổ cối nhân tạo

Độ nghiêng của chuôi bao gồm nghiêng trước và dạng Woo R.Y và cộng sự (1982) [132] cho rằng để đảm bảo cho chuôi nghiêng trước theo đúng yêu cầu thì khó khăn hơn là đảm bảo cho ổ cối nhân tạo nghiêng trước Nghiêng trước của chuôi có thể xác định bằng góc tạo bởi mặt phẳng của cổ

và mặt phẳng ngang của khớp gối Độ nghiêng trước của chuôi yêu cầu trong khoảng 5 - 10º Nếu vượt quá giới hạn này thì có nguy cơ sai khớp ra trước, hoặc không đảm bảo độ nghiêng trước thì có nguy cơ sai khớp ra sau Cổ của chuôi khớp còn phải đảm bảo tạo với trục của thân XĐ góc 35 - 50º

Sự sai lệch về vị trí của chuôi trong lòng ống tủy (cao hoặc thấp) là một trong các nguyên nhân dẫn đến chênh lệch chiều dài chi dưới sau phẫu thuật, thậm chí có thể làm sai khớp do phần mềm quanh khớp không được căng thích hợp Chính vì vậy, khi ráp ống tủy XĐ phải đảm bảo thẳng trục và sử dụng chuôi đúng kích cỡ như đã chuẩn bị Đóng chuôi nhân tạo không đúng trục ống tủy XĐ sẽ làm cho chuôi khớp bị nghiêng trong hoặc nghiêng ngoài Trường hợp này PTV lầm tưởng cỡ số chuôi đã vừa khít với lòng ống tủy XĐ, nếu tiếp tục đóng chuôi vào sâu hơn sẽ làm vỡ hoặc gãy xương đùi

1.3.3 Chênh lệch chiều dài chi dưới

Mất cân bằng chiều dài chi sau phẫu thuật là một trong những nguyên nhân khiến BN không hài lòng do dáng đi bị thay đổi Kết quả phẫu thuật lý tưởng nhất sau khi phẫu thuật TKH nhân tạo là phục hồi lại được cân bằng

Love B.R.T và cộng sự (1983) [81] thông báo có 18% TH có chi bị dài ra trên 1,5cm Các nghiên cứu chỉ ra nguyên nhân dẫn đến chi được phẫu thuật

bị dài hơn bên lành là do vị trí cắt CXĐ ở cao, chuôi khớp chưa đủ sâu trong lòng ống tủy, ổ cối nhân tạo ở cao hơn tâm khớp háng

Tình trạng chênh lệch chiều dài chi dưới sau TKH sẽ ảnh hưởng đến chức năng và tuổi thọ của khớp Nếu chi bị dài vượt quá 2,5cm sẽ có nguy cơ gây tổn thương TK hông và thay đổi dáng đi

Edeen J và cộng sự (1995) [46] đánh giá kết quả TKHTP ở 65 TH thấy chi bị dài trung bình 9,7mm và hơn một nửa số này có rối loạn chức năng Nghiên cứu của Bose W.J (2000) [32] ở 58 TH thấy chi bị dài ra trung bình là 3,4mm, trong đó có 7% cần phải mang giày chỉnh hình Woolson [133] đánh giá ở 84 TH thấy chỉ có 2,5% có chi bị dài trên 6mm Ranawat C.S và cộng sự (2001) [103] gặp chi bị dài ra trung bình là 1,9mm

Edwards B.N và cộng sự (1987) [47] nghiên cứu thấy có tương quan giữa tình trạng chi bị dài ra sau phẫu thuật và tổn thương TK Tổn thương TK mác xảy ra khi chi bị dài ra từ 1,9 - 3,7cm; liệt TK hông to xảy ra khi chi bị dài ra từ 4 - 5,1cm

1.4 Một số biện pháp kỹ thuật nâng cao trong thay khớp háng nhân tạo

1.4.1 Kỹ thuật xác định cỡ số chuôi và ổ cối nhân tạo dự kiến sử dụng

Kỹ thuật xác định cỡ số chuôi và ổ cối nhân tạo dự kiến sử dụng trước phẫu thuật là phương pháp sử dụng hình ảnh chuôi và ổ cối nhân tạo sẵn có còn gọi là bộ thước mẫu in trên giấy bóng kính hoặc hình ảnh trong máy tính

với các cỡ số và kiểu dáng khác nhau (tùy theo loại khớp) đặt chồng hình lên hình ảnh XQ của đầu trên XĐ và ổ cối để từ đó xác định cỡ số của chuôi, ổ cối nhân tạo và chiều dài của cổ dự kiến sử dụng Kỹ thuật này trong tiếng Anh được gọi là “Template”

Ở các nước phát triển, thực hiện kỹ thuật này là bắt buộc trước khi phẫu thuật, đối với phẫu thuật TKH không XM lại càng phải được thực hiện chi tiết

và tỷ mỷ Kỹ thuật cho phép dự kiến lựa chọn chiều dài của cổ, vị trí cắt ở CXĐ Do dự kiến được trước cỡ số chuôi, cỡ số ổ cối, vị trí cắt xương, chiều dài của cổ nên thời gian phẫu thuật sẽ được rút ngắn, đặc biệt là hạn chế được các tai biến và biến chứng: vỡ toác vùng mấu chuyển, lỏng chuôi, chuôi nghiêng trong hoặc nghiêng ngoài, ổ cối nhân tạo quá nhỏ hoặc quá to, ngắn chi hoặc dài chi, sai khớp háng [60], [72], [123]

Thông thường các PTV sử dụng tờ bóng kính đã in sẵn các cỡ chuôi và

ổ cối nhân tạo đặt chồng hình lên hình ảnh XQ để xác định cỡ chuôi, ổ cối nhân tạo và chiều dài của cổ (hình 1.1)

Hình 1.1 Kỹ thuật xác định cỡ số chuôi và ổ cối nhân tạo

dự kiến trước phẫu thuật

* Nguồn: theo Monika M (2010) [90]

cứu xác định kích thước ống tủy XĐ trên XQ ở tư thế thẳng cho thấy rằng chiều rộng của ống tủy XĐ không thay đổi có ý nghĩa trong khoảng xoay

Trong thực tế, nếu không có cỡ số chuôi được dự kiến trước thì PTV sẽ dừng ráp tạo khuôn cho chuôi khi ráp vào ống tủy XĐ khó khăn, vì nếu tiếp tục ráp thì sẽ có nguy cơ vỡ xương Trong TH đó cỡ số ráp chính là cỡ số của chuôi khớp nhân tạo cần sử dụng, hoặc có thể vẫn là cỡ số nhỏ nhưng đỉnh ráp lại tỳ vào thành xương nên không thể ráp thêm được nữa Bởi vậy khi ráp chưa đến cỡ số đã

dự kiến trước mà khó khăn phải kiểm tra lại các hướng để tránh vỡ xương ngay cả khi ráp và đóng chuôi có cỡ số nhỏ hơn kích thước ống tủy

Sự vừa khít (press-fit) là mong muốn khi sử dụng chuôi không XM Chuôi quá nhỏ thì sẽ không vững nhưng cố gắng đưa chuôi quá lớn thì làm tăng nguy cơ vỡ xương trong phẫu thuật

Trên thực tiễn vẫn có tỷ lệ không trùng khớp giữa cỡ số chuôi, ổ cối nhân tạo dự kiến và cỡ số chuôi, ổ cối nhân tạo sử dụng thực trong phẫu thuật

Năm 2008, Debarge R và cs [41] đã phân tích hình ảnh XQ trước và sau phẫu thuật ba tháng ở 86 TH được TKHTP lần đầu không XM một bên Kết quả cho thấy chỉ có 37% khớp sử dụng thực trong phẫu thuật trùng khớp với cỡ số chuôi và ổ cối nhân tạo dự kiến trước phẫu thuật Có 63% các TH, chuôi sử dụng trong phẫu thuật nhỏ hơn chuôi dự kiến và không có TH nào sử

dụng chuôi to hơn Có 63% các TH cỡ ổ cối to hoặc nhỏ hơn Ổ cối được đặt không đúng vị trí trong 16% TH Có 15% các TH bị mất cân bằng chiều dài chi sau phẫu thuật

X quang kỹ thuật số thay thế XQ qui ước ngày càng rộng khắp và phổ biến Hình ảnh XQ sau khi chụp không in ra mà lưu trữ trong máy tính Các PTV sử dụng phần mềm chuyên biệt, hiệu chỉnh tỷ lệ phóng đại theo đúng tỷ lệ phóng đại của hình ảnh XQ khớp háng của bệnh nhân

David R.W (2008) [39] cho rằng sử dụng các tờ bìa trong suốt có in hình các cỡ chuôi và ổ cối nhân tạo đặt chồng hình lên hình ảnh XQ ổ cối

và đầu trên XĐ của BN ( bằng tay) có tỷ lệ chính xác không cao do khó tạo

sự trùng khớp về tỷ lệ phóng đại với tỷ lệ phóng đại của hình ảnh X quang

X quang kỹ thuật số cho phép sử dụng các chương trình phần mềm

để tính toán tỷ lệ phóng đại của hình ảnh XQ và điều chỉnh hình ảnh chuôi

và ổ cối với các cỡ số khác nhau phù hợp với tỷ lệ phóng đại này Các tác giả cho rằng có nhiều ưu điểm trong việc chuyển đổi sang XQ kỹ thuật số Hình ảnh kỹ thuật số dễ dàng được lưu trữ và sử dụng sau này Giảm chi phí xã hội vì không phải in phim Hình ảnh có thể được in ra nếu cần thiết nhưng thường thì chỉ cần nhìn trên máy vi tính Thời gian thực hiện nhanh, chính xác, có hiệu quả cao và cung cấp các mẫu đo in sẵn để sử dụng thường xuyên khi cần

Một số công ty đưa ra phần mềm kỹ thuật số để thực hiện kỹ thuật này Tại bệnh viện New England Baptist, Bono J V [31] đã sử dụng phần mềm CoXaM được phát triển bởi Visual Studio 2005 (Microsoft) cho 500

TH thay khớp háng

Hình 1.2 Phần mềm kỹ thuật số CoXaM

*Nguồn: theo Bono J V (2008) [31]

Davila J.A và cộng sự (2006) [40] đã sử dụng phần mềm EndoMap ở

36 TH được TKH lần đầu: 86% chính xác trên dưới một cỡ số đối với ổ cối, 96% chính xác trên dưới một cỡ số đối với chuôi khớp

Hình 1.3 Phần mềm EndoMap

*Nguồn: theo Davila J.A (2006) [40]

Hossain M và cs (2008) [62] sử dụng phần mềm TraumaCad thấy tỷ lệ chính xác của ổ cối là 46%, (phim thường là 43%); chuôi là 76%, (phim thường là 60%)

Hình 1.4 Phần mềm TraumaCad TM

*Nguồn: theo Hossain M (2008)

Gohar A.N và cộng sự (2010) [56] cho rằng sử dụng phần mềm kỹ thuật số để xác định cỡ số chuôi và ổ cối nhân tạo có ưu điểm vượt trội Wedemeyer C (2008) [128] đã sử dụng phần mềm MediCad ở 40 TH cho thấy có 92% TH đúng trong khoảng trên dưới một cỡ số đối với ổ cối và 95% đúng trong khoảng trên dưới một cỡ số đối với chuôi khớp Azruhizam S và

phần mềm sẽ cho tính chính xác cao hơn

Xin Zhao và cộng sự (2011) [135] đánh giá tỷ lệ chính xác của cỡ số ổ cối dự kiến trước phẫu thuật ở 41 TH bị loạn sản khớp háng và 48 TH bị tổn thương khớp háng do các bệnh khác được TKHTP không XM Kết quả đối với các TH bị loạn sản: cỡ số ổ cối nhân tạo dự kiến chính xác trong khoảng một cỡ số là 48,8%, chuôi chính xác trong khoảng một cỡ số là 73,2% Đối với các TH bị bệnh lý khác: ổ cối nhân tạo chính xác trong khoảng một cỡ số

là 70,8%, chuôi chính xác trong khoảng một cỡ số 79,2% Giữa 2 nhóm có tỷ

lệ dự đoán chính xác khác nhau đối với cỡ số ổ cối nhân tạo Ở các TH bị loạn sản, tỷ lệ dự đoán chính xác cỡ số ổ cối nhân tạo thấp (có thể là do khó khăn liên quan đến xác định vị trí trung tâm của khớp háng)

phủ thỏa đáng Góc trong dưới được coi là mốc giải phẫu chính xác nhất, hằng định nhất của khung chậu [24] “Teadrop” là bờ trong dưới của thành ổ cối, mặt ngoài của nó tương ứng phần nền của ổ cối (sâu nhất và vùng dưới nhất của ổ cối)

Hình 1.5 Bờ dưới của ổ cối nhân tạo phải đảm bảo nằm trên

đường nối hai góc trong dưới của ổ cối xương chậu

*Nguồn: theo Barrack R L (2003) [24]

Hình 1.6 Sử dụng đường đi qua đỉnh mấu chuyển lớn vuông góc với trục của

thân xương đùi để xác định tâm xoay khớp háng

*Nguồn: theo Krishna R T (2010), [77]

Việc xác định tâm xoay của khớp háng là quan trọng, qua đó xác định

vị trí của ổ cối và chiều dài của cổ góp phần phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới Khi trung tâm xoay của đùi ở trên cao thì chi sẽ ngắn lại, trái lại khi tâm xoay của đùi ở thấp thì chi sẽ dài ra Trong phẫu thuật và khi xác định cỡ số khớp dự kiến trước phẫu thuật, phần lớn các PTV sử dụng đường đi qua đỉnh MCL vuông góc với trục của thân XĐ để xác định tâm xoay khớp háng (hình 1.6)

Để tăng tỷ lệ chính xác của cỡ số khớp dự kiến trước phẫu thuật, chụp cắt lớp vi tính được sử dụng nhưng chi phí cho việc làm này là cao [97], [127] Della Valle [43] đã chỉ ra rằng nhờ XQ cắt lớp vi tính và phần mềm kỹ thuật số xác định cỡ số khớp trước phẫu thuật mà tỷ lệ chính xác về cỡ số của chuôi, ổ cối dự kiến đã đạt được độ chính xác 90% đối với ổ cối và 92% đối với chuôi

1.4.2 Phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới

Theo nghiên cứu của một số tác giả, tỷ lệ gặp mất cân bằng chiều dài chi sau phẫu thật TKH từ 16 - 96% [89], [175] Khôi phục lại mất cân bằng chiều dài chi dưới là mục đích quan trọng khi thực hiện phẫu thuật TKHTP Tình trạng mất cân bằng chiều dài chi dưới sau phẫu thuật sẽ là một trong những nguyên nhân khiến BN không hài lòng do thay đổi dáng đi [123], đau

ở MCL [112], liệt TK [60] và lỏng chuôi không do nhiễm khuẩn [17] Để phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới trước hết phải xác định được mức ngắn chi do bệnh lý gây ra để có cơ sở phục hồi lại trong phẫu thuật

Có nhiều cách xác định khoảng mất cân bằng chiều dài chi dưới trước

và sau phẫu thuật [107], trong đó phương pháp sử dụng CT- scanogram được cho là có độ chính xác cao, đánh giá được toàn bộ chiều dài chi dưới [74] (hình 1.7)

Hình 1.7 Đánh giá mất cân bằng

chiều dài chi dưới

bằng CT – scanogram

*Nguồn: theo Kogutt M S (1987), [74]

Hình 1.8 Đánh giá chênh lệch chiều dài

chi bằng khoảng cách từ đỉnh mấu chuyển nhỏ đến đường đi qua hai góc trong dưới

của ổ cối

*Nguồn: theo Steven T.W (1999), [120].

Năm 1999, Steven T.W [120] đã so sánh khoảng cách từ đỉnh MCN đến đường nối hai góc trong dưới (hình 1.8) để xác định khoảng mất cân bằng chiều dài chi dưới Mới đây, Martin K và cộng sự (2012) [85] cũng sử dụng cách này để đánh giá tình trạng mất cân bằng chiều dài chi dưới

William J.M và cộng sự (2004) [131] xác định khoảng ngắn chi trước phẫu thuật trên XQ bằng cách kẻ một đường đi qua bờ trên của tiểu khung, so sánh khoảng cách từ đỉnh MCN hai bên đến đường này Căn cứ vào sự chênh lệch này tác giả sẽ làm cơ sở để phục hồi lại chiều dài chi trong phẫu thuật

Hình 1.9 So sánh khoảng cách từ bờ trên của chỏm xương đùi 2 bên đến

đường đi qua bờ trên của tiểu khung để xác định mất cân bằng chiều dài chi

*Nguồn:theo Tallroth K [122]

Năm 2005, Tallroth K và cộng sự [122] cũng sử dụng bờ trên của tiểu khung làm mốc để xác định khoảng chênh lệch chiều dài chi trước và sau phẫu thuật nhưng thay vì sử dụng đỉnh MCN thì tác giả lại sử dụng bờ trên của chỏm XĐ So sánh khoảng cách từ bờ trên của chỏm XĐ hai bên đến đường đi qua bờ trên của tiểu khung để xác định mức độ mất cân bằng chiều dài chi (hình 1.9) Cách đánh giá này bị ảnh hưởng bởi tư thế của khung chậu (độ nghiêng của khung chậu)

Thông thường chuôi khớp được đóng vào trong trong lòng ống tủy XĐ sao cho vị trí tiếp giáp giữa cổ và chuôi khớp ở trên đỉnh MCN 10 – 12mm (đây chính là vị trí cắt cổ CXĐ) Khi chuôi khớp được đóng nông hoặc sâu hơn mức này sẽ làm thay đổi chiều dài chi sau phẫu thuật Từ kết quả xác định được khoảng ngắn chi trước phẫu thuật, làm thế nào để phục hồi lại được cân bằng chiều dài chi dưới, hoặc có mức chênh lệch chiều dài chi dưới ít nhất luôn là câu hỏi đối với phẫu thuật thay khớp háng

Vị trí của ổ cối nhân tạo cũng làm thay đổi chiều dài chi sau phẫu thuật Thông thường bờ dưới của ổ cối nhân tạo phải nằm trên đường nối hai góc trong dưới của xương ổ cối Khi bờ dưới của ổ cối nhân tạo cao hơn đường này thì làm chi ngắn lại hoặc khi bờ dưới của ổ cối nhân tạo thấp thì làm chi dài ra

các trường hợp đều khắc phục được bằng cách này vì mức chênh lệch cũng chỉ từ -3,5mm đến +3,5mm (tùy theo nhà sản xuất) Hơn nữa sự thay đổi quá lớn chiều dài của cổ sẽ làm mất cân bằng cơ sinh học của các cơ quanh khớp háng Khớp háng nhân tạo có cổ ngắn, các cơ quanh khớp háng phải thường xuyên co để làm vững khớp làm cho cơ nhanh bị mệt mỏi Cộng thêm sức mạnh tác động lên khớp háng trong thời gian dài do co cơ có thể gây hại, làm sớm bị mòn và lỏng [109] Cổ ngắn có thể làm cho lỏng khớp, dẫn tới sai khớp [82]

Sau khi lắp “chỏm thử”, PTV tiến hành vận động thụ động khớp háng nhân tạo và đánh giá xem có dấu hiệu “pít tông” hay không, nếu có dấu hiệu

“pít tông” nghĩa là khớp không vững, khớp bị thu ngắn, kết hợp với sờ hai gối

ở cùng tư thế để đánh giá xem đã phục hồi lại được cân bằng chiều dài chi hay chưa Đây là biện pháp được sử dụng phổ biến ở Việt Nam Biện pháp này chỉ là định tính, phụ thuộc nhiều vào chủ quan của phẫu thuật viên

Để phục hồi tốt hơn cân bằng chiều dài chi dưới, một số kỹ thuật đo theo các mốc xương được lựa chọn ngay trong phẫu thuật có tính định lượng

rõ ràng đã được thực hiện Các kỹ thuật này chưa được quan tâm đúng mức ở Việt Nam

Năm 1997, Ranawat C.S [104] đã sử dụng đinh steinmann đóng vào

bờ trên ổ cối và một mối chỉ khâu trên đường rạch da Khoảng cách này được

đo trước khi đánh bật chỏm ra khỏi ổ cối Chiều dài chi được cho là cân bằng khi khoảng cách từ vị trí đóng đinh đến mối chỉ khâu đánh dấu trên da sau khi lắp khớp nhân tạo bằng với khoảng cách trước khi đánh bật chỏm cộng với số

đo ngắn chi được xác định trên phim XQ Kỹ thuật này phục hồi lại được chiều dài chi dưới ngay cả khi vị trí của ổ cối nhân tạo bị cao hoặc thấp Tuy nhiên phương pháp này không áp dụng được cho các trường hợp gãy CXĐ; trong quá trình phẫu thuật, đinh đóng vào bờ trên ổ cối có thể bị cong và tuột Chiều dài chi dưới được phục hồi nhưng có thể làm phần mềm quanh khớp háng bị căng quá mức

Năm 1998, Eggli và cộng sự [48] tiến hành đo phục hồi khoảng cách từ tâm của chỏm nhân tạo đến đỉnh MCN bằng đúng khoảng cách này được xác định trước phẫu thuật ở chi lành đối diện của BN (hình 1.10) Kỹ thuật này được thực hiện trong khi phẫu thuật, ở thì đóng chuôi và lựa chọn chiều dài của cổ khớp Đây là kỹ thuật được chúng tôi lựa chọn trong nghiên cứu này

Kỹ thuật này đòi hỏi phải chụp khung chậu đúng tư thế, biết chính xác tỷ lệ phóng đại của hình ảnh XQ và kết quả phục hồi cân bằng chiều dài chi còn phụ thuộc vào vị trí của ổ cối cao hay thấp Kỹ thuật này cũng được Kenta M

và cộng sự mô tả lại vào năm 2006 [69] Theo tác giả, đây là kỹ thuật đơn giản góp phần hạn chế được tình trạng chênh lệch chiều dài chi dưới sau phẫu thuật

Hình 1.10 Phục hồi cân bằng chiều dài chi trong phẫu thuật bằng cách phục

hồi khoảng cách từ đỉnh mấu chuyển nhỏ đến tâm chỏm

*Nguồn: theo Kenta M (2006), [69]

Hình 1.11 Sử dụng đinh steimann đóng vào bờ trên ổ cối, từ vị trí này đo

một khoảng 10cm xuống dưới và đánh dấu ở mấu chuyển lớn

*Nguồn: theo Aravind D (2010), [19]

Năm 2010, Aravind D [19] sử dụng một đinh steimann đóng vào bờ trên ổ cối, từ vị trí này đo một khoảng 10cm xuống dưới và đánh dấu ở MCL

ở tư thế háng gấp 45º, gối gấp 90º (hình 1.11) Khoảng cách này được đo trước khi đánh bật chỏm ra khỏi ổ cối Chiều dài chi được cho là cân bằng khi khoảng cách từ vị trí đóng đinh đến vị trí được đánh dấu ở MCL sau khi lắp khớp nhân tạo bằng với khoảng cách trước khi đánh bật chỏm cộng với số đo ngắn chi được xác định trên phim XQ Kỹ thuật này phải đảm bảo đinh được đóng vững chắc vào bờ trên ổ cối và đo ở cùng một tư thế

Tóm lại, không thể loại bỏ hoàn toàn tình trạng mất cân bằng chiều dài hai chân sau phẫu thuật Tuy nhiên, có thể hạn chế tình trạng này bằng các kỹ thuật khác nhau ở các thời điểm trước và trong phẫu thuật Mỗi kỹ thuật lại có những ưu, nhược điểm nhất định Sử dụng kỹ thuật nào đó là câu hỏi đặt ra cho mỗi phẫu thuật viên