Nghiên cứu được thực hiện nhằm: mô tả kích thước mảnh ghép gân Achille đồng loại bảo quản lạnh sâu tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi. Nhận xét kết quả phẫu thuật này. Kết quả cho thấy không có bệnh nhân nào có biểu hiện nhiễm trùng, thải ghép hoặc lây truyền bệnh truyền nhiễm. Chức năng khớp gối được cải thiện rõ rệt với kết quả rất tốt là 44,1%, kết quả tốt là 47,1%, kết quả khá là 11,8% và không có kết quả kém. Độ di lệch khớp gối trên phim Xquang Lachman lượng hóa trung bình là 2,21 ± 1,2mm. Kích thước gân Achille đồng loại đủ lớn để tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi. Sử dụng mảnh ghép đồng loại bảo quản lạnh sâu tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối cho kết quả tốt.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC SỬ DỤNG MẢNH GHÉP GÂN ACHILLE ĐỒNG LOẠI TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI QUA NỘI SOI Trần Trung Dũng1, Ngô Văn Toàn2 Trường Đại Học Y Hà Nội, 2Bệnh viện Việt Đức Nghiên cứu thực nhằm: 1) mô tả kích thước mảnh ghép gân Achille đồng loại bảo quản lạnh sâu tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi; 2) Nhận xét kết phẫu thuật Kết cho thấy khơng có bệnh nhân có biểu nhiễm trùng, thải ghép lây truyền bệnh truyền nhiễm Chức khớp gối cải thiện rõ rệt với kết tốt 44,1%, kết tốt 47,1%, kết 11,8% khơng có kết Độ di lệch khớp gối phim Xquang Lachman lượng hóa trung bình 2,21 ± 1,2mm Kích thước gân Achille đồng loại đủ lớn để tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi Sử dụng mảnh ghép đồng loại bảo quản lạnh sâu tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối cho kết tốt Từ khóa: nội soi khớp gối, dây chằng chéo trước, mảnh ghép đồng loại, gân Achille I ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương dây chằng khớp gối thường gặp Phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối (DCCT) trở thành phẫu thuật thường quy số trung tâm chấn thương chỉnh hình nước [1; 2] Chất liệu sử dụng cho tạo hình chủ yếu mảnh ghép tự thân: gân bánh chè, gân Hamstring (gân bán gân gân thon) [1] Mặc dù đem lại kết tốt hạn chế chủ yếu của mảnh ghép tự thân để lại phiền toái việc lấy mảnh ghép (đau, ảnh hưởng năng…) Lựa chọn chất liệu cho tạo hình dây chằng chéo trước vấn đề đưa tranh luận nhiều, chất liệu lựa chọn phải đảm bảo vai trò dây chằng chéo trước phải bền vững theo thời gian Tính đến tại, chất liệu tổng hợp chưa đáp ứng yêu cầu khả thích ứng kém, giá thành cao, chất liệu dị loại giai đoạn nghiên cứu thử nghiệm động vật Hai chất liệu lựa chọn mảnh ghép tự thân mảnh ghép đồng loại Sử dụng mảnh ghép tự thân có ưu điểm rẻ tiền, sẵn có dễ chấp nhận, nhiên, mảnh ghép tự thân lại có hạn chế để lại vấn đề vị trí lấy mảnh ghép đau, giảm kích thước mảnh ghép nhỏ dây chằng chéo trước thực tế Những nhược điểm lại ưu mảnh ghép đồng loại [3] Sử dụng mảnh ghép đồng loại tạo hình dây chằng chéo trước qua nội soi thông báo y văn giới từ năm cuối thập kỷ 80 sau đó, nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng vật liệu cho kết tốt [4] Mảnh ghép đồng loại sử dụng tương đối rộng rãi Mỹ số nước phát triển, Địa liên hệ: Trần Trung Dũng, môn Ngoại, trường Đại học Y Hà Nội Email: dungbacsy@dungbacsy.com Ngày nhận: 31/5/2013 Ngày chấp thuận: 30/10/2013 TCNCYH 85 (5) - 2013 nhiên Việt Nam, mảnh ghép đồng loại bắt đầu nghiên cứu đưa vào sử dụng Từ tháng năm 2008 bệnh viện Việt Đức, chúng tơi tiến hành phẫu thuật tạo hình 53 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC dây chằng chéo trước với chất liệu mảnh ghép gân Achille đồng loại bảo quản lạnh sâu Nghiên cứu thực nhằm: Gồm thì: + Chuẩn bị gân ghép: Sửa soạn gân ghép theo kích thước phù hợp Xác định chiều dài đồng loại bảo quản lạnh sâu sử dụng gân, đường kính ứng dụng gân Achille theo cơng thức tốn học 2R = C/3,14, cho phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi xác định chu vi (C) gân vị trí gân thon, nhỏ Mơ tả kích thước mảnh ghép gân Achille Nhận xét kết phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước mảnh ghép gân Achille đồng loại, bảo quản lạnh sâu bệnh viện Việt Đức II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng + Thì nội soi: Làm tổn thương thối hóa khớp, cắt sụn chêm rách, sửa soạn vị trí tạo đường hầm + Thì luồn mảnh ghép cố định: luồn mảnh ghép qua đường hầm, cố định mảnh ghép đường hầm vít chốt dọc tự tiêu + Kiểm tra, bơm rửa khớp gối, kết thúc Đánh giá kết 34 bệnh nhân định phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối qua nội + Đánh giá kết gần sau mổ theo soi có sử dụng gân Achille đồng loại bảo quản lạnh sâu dõi triệu chứng lâm sàng + Đánh giá kết xa mặt chức Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Tổn thương theo thang điểm Lyshome Gilquist đo dây chằng chéo trước đơn kèm theo tổn thương sụn chêm, khơng có tổn đạc di lệch khớp gối dựa phim Xquang Lachman lượng hóa Đạo đức nghiên cứu thương dây chằng khác kèm theo Bệnh nhân đồng thuận tham gia vào nghiên cứu Kỹ thuật phẫu thuật Nghiên cứu Hội đồng Y đức Bộ Y tế thông qua cho phép thực III KẾT QUẢ Bảng Kích thước mảnh ghép gân thu nhận n TB ± SD Min - Max 95%CI Nam 23 10,52 ± 0,40 9,87 - 11,15 10,35 - 10,70 Nữ 11 9,90 ± 0,33 9,55 - 10,50 9,68 - 10,13 Chung 34 10,32 ± 0,48 9,55 - 11,15 10,16 - 10,49 34 15,93 ± 1,37 14 - 18 15,45 - 16,40 Đường kính gân(mm) Chiều dài gân (cm) Sự khác biệt đường kính gân Achille bệnh nhân nam nữ có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Tất bệnh nhân có tình trạng liền vết thương đầu tốt Việc tập phục hồi chức sau phẫu thuật thuận lợi triệu chứng đau không đáng kể 54 TCNCYH 85 (5) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Các kết liên quan đến trình phẫu thuật kết gần sau mổ Yếu tố đánh giá Kết Đường kính mảnh ghép sử dụng 9,0mm 8,5mm 8,0mm 26 Thời gian phẫu thuật tính từ rạch da TB: 50,1 phút (40 - 60phút) Nhiễm trùng sau mổ Tràn dịch khớp gối kéo dài sau phẫu thuật Đánh giá chức khớp gối theo thang điểm Lyshome Gilquist TB: 89,6 Rất tốt 14 (44,1%) Tốt 16 (47,1%) Trung bình (11,8%) Kém Kết đo đạc di lệch khớp gối phim X quang Lachman lượng hóa 2,21 ± 1,2 mm ( min: 1,0 mm; max: 4,0 mm) Đường kính mảnh ghép sử dụng chủ yếu với kích thước 8,0 mm Kết phẫu thuật đạt tỷ lệ tốt tốt chủ yếu Sự di lệch trung bình đo đạc Xquang Lachman lượng hóa đạt mức trở lên 10.0 9.0 8.0 7.0 6.5 6.0 5.0 4.7 4.0 3.2 2.9 3.0 2.3 2.0 2.0 1.8 0.7 1.0 0.0 Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Biểu đồ Sự thay đổi điểm đau theo thang điểm VAS ngày sau mổ Triệu chứng đau sau mổ giảm dần, gần khơng đau sau tuần với điểm VAS trung bình 0,8 TCNCYH 85 (5) - 2013 55 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 150 140 130 130.00( tuần) 120 117.50( tuần) 110 108.38( Ngày 5) 100.88( Ngày 3) 100 90 89.71( Ngày 1) 80 70 60 Biểu đồ Thay đổi biên độ gấp gối sau mổ Biên độ gấp gối cải thiện nhanh đáng kể, đạt mức gần bình thường sau tuần IV BÀN LUẬN Khi sử dụng mảnh ghép gân Achille đồng tương tự kết luận với số loại, vấn đề phẫu thuật nhân trắc khác thể Thời gian phẫu thuật trung bình 50,1 viên quan tâm thơng số đường kính ứng dụng chiều dài Do gân Achille thu nhận có nút xương, nữa, kích thước lại khơng đều, khơng thể xác định đường kính ứng dụng gân Achille thước đo gân thơng thường Việc xác định đường kính ứng dụng gân Achille thực cách xác định chu vi vị trí nhỏ gân Achille Vị trí hình dạng gân thon đường kính gân xác định cơng thức tốn học: 2R = C/3,14 Theo kết bảng cho thấy đường kính trung bình gân Achille 10,32 ± 0,48 cho thấy kích thước lớn hẳn so sánh với kích thước gân tự thân tạo hình dây chằng [1; 2; 3] Với kích thước vậy, đảm bảo tạo hình dây chằng chéo trước với kích thước đủ lớn, đến mm tạo hình dây chằng kỹ thuật bó Bảng cho thấy, đường kính ứng dụng gân Achille nam lớn nữ có ý nghĩa thống kê Điều 56 phút (bảng 2) Mặc dù thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác thành thạo kỹ thuật phẫu thuật viên, khó có so sánh xác nghiên cứu khác nhiên, việc rút ngắn thời gian phẫu thuật đương nhiên không thời gian lấy gân tự thân 100% bệnh nhân theo dõi với thời gian theo dõi sau mổ ngắn tháng 30 tháng Triệu chứng đau sau mổ giảm đáng kể với mức độ đau bệnh nhân gần hết hoàn toàn sau tuần (biểu đồ 1) Việc cải thiện triệu chứng đau chủ yếu lấy gân tự thân bệnh nhân Đồng thời mức độ đau bệnh nhân giảm nhanh nên biên độ gấp gối bệnh nhân cải thiện nhanh chóng đáng kể, gần đạt biên độ gấp gối hoàn toàn sau tuần (biểu đồ 2) khơng có bệnh nhân bị duỗi gối Kết thể ưu điểm vượt trội việc sử dụng mảnh ghép đồng loại so TCNCYH 85 (5) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC với mảnh ghép tự thân so sánh với nghiên định mảnh ghép, tập phục hồi chức sau cứu tác giả khác Trong nghiên cứu Trương Trí Hữu với tỷ lệ 29,8% bệnh mổ …[2] Với thời gian theo dõi ngắn tháng, nhân đạt tầm vận động 120o bệnh nhân bị hạn chế duỗi gối sau 12 dài 30 tháng, bên cạnh việc đánh giá kết chức khớp gối, tuần [1] hay nghiên cứu Nguyễn Tiến Bình Nguyễn Năng Giỏi với bệnh khơng gặp biểu lâm sàng cận lâm sàng yếu tố nguy liên nhân bị hạn chế gấp bệnh nhân bị hạn quan đến việc sử dụng mảnh ghép đồng loại chế duỗi sau tháng [2] Nguyên nhân tác giả đau sau mổ vấn đề nhiễm trùng hay thải ghép Kết yếu tố thuận lợi cấu vấn đề phục hồi chức sau phẫu thuật Kết chức xa của bệnh nhân trúc mô học đặc điểm miễn dịch ghép mảnh ghép gân đồng loại [1; 2; 5; 6] Các đánh giá thang điểm chức Lyshome Gilquist Theo bảng 2, tỷ lệ kết bệnh nhân xét nghiệm đánh giá bệnh lý liên quan đến việc sử dụng tốt tốt 28/34 bệnh nhân mảnh ghép đồng loại vào thời điểm (88,2%), kết tương tự kết số tác giả khác Tuy nhiên, tháng sau phẫu thuật HIV, HBsAg, HCV khơng có trường hợp có biểu khơng gặp kết nào, điều tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân chúng lây nhiễm qua đường sử dụng mảnh ghép Với thông báo Y văn loại trừ thương tổn dây chằng khác phối hợp dây chằng bên trong, dây chằng sử dụng mảnh ghép đồng loại tạo hình dây chằng chéo trước FR Noyes (Mỹ, 1990) bên ngồi, dây chằng chéo sau… việc cho thấy kết thu khả quan tạo hình lại dây chằng chéo trước gần đảm bảo phục hồi hoàn toàn giải phẫu so sánh với mảnh ghép tự thân, khơng có biểu nhiễm trùng, thải ghép hay khớp gối Trong kết số tác giả khác có trường hợp kết kém, lây truyền bệnh truyền nhiễm ghi nhân Một số tác giả khác thông báo nhiên bệnh nhân thường có tổn thương phối hợp [1; 2] kết tương tự Douglas cộng (1996), Walter R Shenton (Mỹ, 1997), J Theo bảng 2, di lệch trung bình Victor cộng (Bỉ, 1997), Robert Peterson khớp gối 2,21 ± 1,2 Có 12 bệnh nhân (35,3%) có mức di lệch 3,0 - 4,0mm cộng (Mỹ, 2001), Spencer Chang cộng (Mỹ, 2003), T Kustos cộng Trương Trí Hữu cho kết di lệch trung bình 2,9 mm, tất trường hợp (Hungary, 2004), A Rihn cộng (Mỹ, 2006), Daniel Rueff cộng (Mỹ, 2006), thuộc nhóm kết tốt [1] Nguyễn Năng Giỏi đánh giá di lệch Ken Nakata cộng (Nhật, 2007) [7; 8] Trong nghiên cứu chưa so máy KT 1000 thấy sau 12 tháng, 93,9% sánh trực tiếp nhóm sử dụng gân đồng bệnh nhân có kết tốt (di lệch < 5mm) 87,9% có kết tốt (di lệch loại gân tự than Tuy nhiên, so sánh kết lâm sàng với nghiên cứu sử dụng < 2mm) Tác giả rằng, nguyên nhân trường hợp kết mảnh ghép tự thân khác cho kết tương tự [1; 2] Các nghiên cứu tác số vấn đề kỹ thuật phẫu thuật cố giả giới so sánh kết hai TCNCYH 85 (5) - 2013 57 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nhóm tự thân đồng loại có kết luận gối gân bánh chè với kỹ thuật nội soi tương tự [3; 9] Thông tin Y dược, 1, 31 - 34 V KẾT LUẬN Chang S.K.Y, Egami D.K, Shaieb M.D et al (2003) Anterior Cruciate Ligament Re- Qua nghiên cứu 34 bệnh nhân construction: Allograft Versus Autograft Ar- phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối mảnh ghép gân Achille đồng throscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 19(5), 453 - 462 loại bảo quản lạnh sau thấy rằng: Jeffrey A Rihn, Christopher D Harner + Kích thước trung bình gân Achille đồng loại đủ lớn để tạo hình dây chằng ( 2003) The Use of Musculoskeletal Allograft chéo trước khớp gối qua nội soi Tissue in Knee Surgery Arthroscopy: The + Kết phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước đạt kết chức tốt tốt chiếm 88,2% theo Lyshome Gilquist không Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 19(10l), 51 - 66 Trịnh Bình (2007) Mơ liên kết có kết Kết đo di lệch khớp gối thức Bài giảng Mô - Phôi phần Mô học Nhà phim Xquang Lachman lượng hóa 2,21 ± 1,2 Khơng có biểu nhiễm trùng xuất Y học, 39 - 52 hay thải ghép bệnh nhân nghiên cứu Lời cảm ơn Vũ Dương Quý, Phạm Mạnh Hùng (2006) Miễn dịch ghép Miễn dịch học Nhà xuất Y học, 277 - 290 Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc bệnh C Thomas Vangsness, Jr., Phillip P viện Việt Đức bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, phòng mổ bệnh viện Việt Đức bệnh viện Wagner, Tillman M Moore et al (2006) Đại Học Y Hà Nội, khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức, Labo bảo quản mô - phôi thai Preparation and Processing of Soft-Tissue trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ chúng tơi hồn thành nghiên cứu Overview of Safety Issues Concerning the Allografts Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 22(12), 1351 - 1358 Scott A Barbour and Warren King Tài liệu tham khảo (2003) Basic Science Update The Safe and Trương Trí Hữu, Bùi Văn Đức, Nguyễn Văn Quang (2006) Tái tạo dây chằng chéo trước mảnh ghép bốn dải gân thon - bán gân qua nội soi Y học Việt Effective Use of Allograft Tissue - An Update Nam, 319(1), 472 - 478 lograft in primary anterior cruciate ligament Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Năng Giỏi (2002) Tái tạo dây chằng chéo trước khớp 58 Am J Sports Med, 31, 791 - 799 Kustos T, Borlint L, Than P, Bárdos T (2004) Comparative study of autograft or alreconstruction International Orthopaedics (SICOT), 28, 290 - 293 TCNCYH 85 (5) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary ARTHROSCOPIC ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION WITH DEEP FROZEN ALLOGRAFT ACHILLE TENDON Allograft Achille tendon was often used in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction The objective of the study was to describe the parameters of allograft Achille tendon and evaluate the result of arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with allograft Achille tendon Thirty four (34) patients underwent anterior cruciate ligament resconstruction using allograft Achille tendon were evaluated The results showed that no patients suffer from infection, graft rejection or transmitted diseases Knee function improved significantly for most patients 44.1% patients reported excellent knee function, 47.1% patients reported good knee function, and 11.8% reported moderate knee function No bad result was reported The parameters used for Achille tendon graft were needed for a successful arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction In conclusion, Allograft Achille tendon in anterior cruciate ligament reconstruction is a good method for Achille tendon graft and greatly improve the recovery of knee function Keywords: knee arthroscopy, anterior cruciat ligament, allograft, Achille tendon TCNCYH 85 (5) - 2013 59 ... lây nhiễm qua đường sử dụng mảnh ghép Với thông báo Y văn loại trừ thương tổn dây chằng khác phối hợp dây chằng bên trong, dây chằng sử dụng mảnh ghép đồng loại tạo hình dây chằng chéo trước FR... tra, bơm rửa khớp gối, kết thúc Đánh giá kết 34 bệnh nhân định phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối qua nội + Đánh giá kết gần sau mổ theo soi có sử dụng gân Achille đồng loại bảo quản... chiều dài đồng loại bảo quản lạnh sâu sử dụng gân, đường kính ứng dụng gân Achille theo cơng thức tốn học 2R = C/3,14, cho phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi xác định