Khâu cố định nhiều mảnh bị bong của dây chằng chéo trước (độ IV) qua nội soi

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả phục hồi về lâm sàng và X quang sau khâu qua nội soi điều trị bong nơi bám chày dây chằng chéo trước nhiều mảnh bằng chỉ PDS II. Nghiên cứu được thực hiện từ ngày 01 tháng 05 năm 2007 đến ngày 01 tháng 12 năm 2013, có 56 trường hợp bong nơi bám chày dây chằng chéo trước độ IV được điều trị bằng kỹ thuật khâu dưới nội soi với chỉ PDS II, cột cố định vào 1 vít 4.5 vào đầu trên xương chày.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học KHÂU CỐ ĐỊNH NHIỀU MẢNH BỊ BONG CỦA DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC (ĐỘ IV) QUA NỘI SOI Trương Trí Hữu* , Nguyễn Đình Chương* TĨMTẮT Đặt vấn đề: Bong nơi bám chày dây chằng chéo trước (DCCT) độ IV phân loại theo Meyer McKeever chấn thương bong nhiều mảnh di lệch nơi bám chày DCCT khớp gối Có nhiều cách điều trị qua mổ mở nội soi như: vít, đinh, thép khâu cố định Khâu néo ép cố định nội soi kỹ thuật tiến xâm nhập nhiều thách thức nghiên cứu phẫu thuật viên Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết phục hồi lâm sàng X quang sau khâu qua nội soi điều trị bong nơi bám chày DCCT nhiều mảnhbằng PDS II Đối tượng Phương pháp nghiên cứu: Từ ngày 01 tháng 05 năm 2007 đến ngày 01 tháng 12 năm 2013, có 56 trường hợp bong nơi bám chày DCCT độ IV điều trị kỹ thuật khâu nội soi với PDS II, cột cố định vào vít 4.5 vào đầu xương chày (thực Khoa Chi dưới, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Tp HCM) Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả Đánh giá kết dựa vào: đánh giá tầm vận động khớp, dấu Lachmann điểm số Lysholm, Noyes, kết X-quang sau mổ Kết quả: 56 bệnh nhân tuổi TB 29, theo dõi trung bình 14 tháng Điểm số trung bình sau mổ Lysholm 91, Noyes 7,8 sau mổ test Lachmann thấy vững gối tốt 52 ca (93%), lỏng độ II ca (7%) Tất trường hợp hồi phục hoàn toàn tầm độ khớp Thương tổn gối kèm ca không ảnh hưởng nhiều đến kết phục hồi Tất làm lại trước mổ Không ghi nhận có trường hợp bị nhiễm trùng sau mổ Khâu lại nơi bám dây chằng không tan đủ vững cho phép tập vận động sớm khớp gối lợi kết hợp xương bên vít xốp phải mổ lấy lần thứ hai Kết luận: Nội soi khâu cố định lại chỗ bong nhiều mảnh nơi bám chày DCCT kỹ thuật khâu néo qua nội soi phương pháp an toàn hợp lý Khâu cố định mảnh gãy vững chắc, vị trí giải phẫu PDS II giúp lành dây chằng tốt Từ khóa: Bong nơi bám dây chằng chéo trước (DCCT), Nội soi khớp ABSTRACT ARTHROSCOPIC SUTURE FIXATION OF DISPLACED COMMUNITED ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT (ACL) AVULSION FRACTURES (DEGREE IV) Truong Tri Huu, Nguyen Dinh Chuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 73 - 78 Background: Type IV of theAnterior cruciate ligament (ACL) avulsion which was classified by Meyers and McKeever was displaced comminuted fractures Now, arthroscopic reduction, surgical repair is emerging as the state-of-the-art challenge of treatment Objectives: The aim of our study was to assess the clinical and radiological results of arthroscopic Suture fixation with PDS IIin the management of ACL avulsion fractures Materials and Methods of study: From 01 May 2007 to 01 December 2013, 56 cases of ACL tipial avulsions in degree IV were treated with Arthroscopic reduction, internal fixationusing PDS II nonabsorbable * Khoa Chi Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM Tác giả liên lạc: TS.BS Trương Trí Hữu ĐT: 0918591576 Email:truongtrihuu08@gmail.com Chấn Thương Chỉnh Hình 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 sutures passed through drill holes and tied over 4.5 screw in the tibial tubercle is now preferred (in the Lower Limb Deparment, Hospital of Traumatologyand Orthopeadic, HCM city) Method of study is desciptive prospective All patients were assessed clinically by calculating their Lysholm, Noyes scores and Lachmann test, ROM of knee, and the radiological union was assessed in the followup radiographs Results: There are 56 patients The mean age was 29 yearswith a mean followup of 14 months The mean Lysholm score was 91 and Noyes Scores was 7.8 at the final follow-up In 52 (93%) patients Lachman test was negative at the end of final followup while (7%) patients had grade II laxity ROM of knee in 56 cases is normal Associated knee injuries were found in cases The final outcome was not greatly influenced by the presence of associated injuries when treated simultaneously At final followup all the patients were able to return to their preinjury occupation The radiological union was observed in all cases No case was infectious in post-opperation Repair using nonabsorbable suture fixation, when of adequate strength to allow early range-of-motion, has the advantages of eliminating the risks of comminution of the fracture fragment, posterior neurovascular injury, and without hardware removal, compared with internal fixation using screws Conclusion: Arthroscopic suture fixation is a safe and reliable method for producing clinical and radiological outcome in displaced communited ACL avulsion fractures Arthroscopic anatomic reduction, internal fixationusing PDS II nonabsorbable sutures passed through drill holes and tied over 4.5 screw in the tibial tubercle is favor for healing ligament Key words: Anterior cruciate ligament (ACL) avulsion, arthroscopy gãy bong nhiều mảnh nơi bám DCCT (Độ IV) MỞĐẦU khó khăn việc cố định vững mảnh gãy Gãy bong nơi bám chày dây chằng chéo vít xốp mổ mở dễ làm tổn thương trước (DDCT) bong mảnh sụn xương bao khớp, cố định vít khớp đơi làm cấn chỗ bám vào mâm chày DCCT Nguyên sụn khớp gây vỡ thêm dẫn đến việc tập phục hồi nhân chủ yếu tai nạn lưu thơng hay thể chức sau mổ khó khăn khó tập duỗi thao, có lực tác động mạnh làm căng đột thẳng, có thêm nguy nhiểm trùng ngột mức DCCT, làm bong mảnh sụn sau mổ xương sụn nơi bám chày DCCT Tổn Hiện giới áp dụng phương thương không điều trị gây lỏng pháp cố định mảnh gãy bong nơi bám chày khớp gối trước làm vững gối lao DCCT nội soi(1,7,9,10) Vì phương pháp động hoạt động thể thao hạn chế tổn thương bao khớp, khơng cấn vít bên Tổn thương chia làm độ theo khớp giúp tập phục hồi chức sớm, Meyers, Keevers Zaricznyj(4), độ I giảm nhiễm trùng qua nội soi thấy độ II thường điều trị bảo tồn hay phẫu tổn thương khác khớp gối rách thuật cố định vít đơn giản; độ III gãy di lêch sụn chêm, tổn thương mặt sụn … lúc chấn nhiều, độ IV gãybong nhiều mảnh nhỏ di thương mà mổ mở khó thấy lệchnhiều loại có định phẫu thuật,loại gãy Mặc dù nước có nhiều phẫu thuật độ IV gây thách thức cho phẫu thuật viên đãáp dụng nội soi việc điều trị viên để phục hồi lại giải phẫu.Tuy nhiên bệnh lý dây chằng sụn chêm khớp gối Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hìnhvà có báo cáo chuyên biệt bệnh viện khác Việt Nam(2,3,8) theo kinh điều trị bong nơi bám chày DCCT loại IV (gãy điển phương pháp điều trị cố định mảnh gãy bong nhiều mảnh) qua nội soi Đối với loại vít xốp 4.0 qua mổ mở, phương pháp vấn đề phức tạp từ chế chấn thương đến đặc có tác dụng trường hợp mảnh gãy điểm giải phẫu thương tổn mảnh lớn, loại gãy nhiều mảnh, 74 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Cần thiết sử dụng hình ảnh học đủ cần thiết cho chẩn đốn xác kèm tiết kiệm kinh phí Bước khó khăn xử trí qua nội soi làm nắn để đính lại mảnh, khâu neo mối đủ vững(6), có cần lấy mảnh khơng bám dây chằng Vấn đề cuối chế độ bất động tập luyện cho thương tổn dễ lành kèm phục hồi chức hiệu Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết phục hồi lâm sàng X quang sau khâu qua nội soi điều trị bong nơi bám chày DCCT nhiều mảnhbằng PDS II ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Từ ngày 01 tháng 05 năm 2007 đến ngày 01 tháng 12 năm 2013, có 56 trường hợp bong nơi bám chày DCCT độ IV điều trị kỹ thuật khâudưới nội soi với PDS II, cột cố định vào vít 4.5 vào đầu xương chày (thực Khoa Chi dưới, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Tp HCM) Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả Đánh giá kết dựa vào: đánh giá tầm vận động khớp, dấu Lachmann điểm số Lysholm, Noyes, kết X-quang sau mổ Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân tê tủy sống, nằm ngửa bàn mổ, ga-rô đùi, gối gập tự khoảng 90° Nội soi vào khớp gối theo đường vào chuẩn, dùng shaver cắt phần bao khớp lớp mỡ sau gân bánh chè để quan sát rõ hơn, thấy: - DCCT liên tục, bị bong điểm bám chày mảnh sụn xương, di lệch lên cao - Quan sát DCCS không thấy bị tổn thương Nếu có sụn chêm bị rách qua nội soi cắt sửa tạo hình sụm chêm hay khâu - Chúng tơi áp dụng phương pháp khâu nhiều lần qua phía mảnh gãy PDS II số 0, sau luồn xuống cột néo vít 4.5mm tương tự phương pháp Matthews(7,1) Chấn Thương Chỉnh Hình Nghiên cứu Y học Hình 1: Hình vẽ khoan đường hầm khâu dây chằng qua nội soi Nắn lại ổ gãy móc, đặt dụng cụ định vị lên mảnh gãy với góc khoan khoảng 50 độ , khoan kim Kirscher 2.4mm từ lên qua đường dẫn định vị để cố định tạm mảnh gãy Đục thêm lỗ vào khớp gối lỗ trước trước (tạm gọi lỗ giữa), sau qua lỗ trước dùng kim khâu (suture guide) khâu từ ngang qua DCCT phía mảnh gãy, thường dùng lưỡi khâu có góc chếch lên khoảng 45 độđể dễ thao tác, điểm khâu tốt đoạn 2/3 sau chu vi DCCT, luồn PDS II số (Polydioxanone II, Ethicon, Johnson&Johnson Co)(1,6) qua kim khâu kéo đầu lỗ giữa, lặp lại cách khâu tương tự ba bốn lần Ở vùng đầu xương chày, bên lồi củ chày cách lồi củ chày khoảng – 1,5cm với trợ cụ định vị nội soi, khoan đường hầm song song, đường kính đường hầm 2.4mm, lỗ điểm trước trước giường mâm chày Qua hai đường hầm khoan, luồn kéo xuống dưới, sợi chỉbắt chéo mảnh gãy theo hình số 8, sợi lại băng ngang qua mảnh gãy, duỗi gối tối đa cột cố định qua cầu xương trước mối, sau cột neo vào vít 4,5mm, vặn vít từ từ thấy căng từ từ, mảnh gãy néo ép vào giường mâm chày vị trí bị bong tróc, DCCT căng dãn tối đa để vững khớp gối sau 75 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 (MRI) chần đốn xác trường hợp gãy bong nơi bám chày dây chằng chéo trước giá thành cao, tốn Qua MRI xác định tổn thương kết hợp như: đứt DCCT, đứt DCCS, rách sụn chêm v.v… Hình 2: Khâu luồn qua đường hầm song song đường kính 2.4mm (Nguồn: Jinzhong Zhao Xiaoqiao Huangfu(11) Xả ga-rô, khâu vết mổ, dẫn lưu khớp gối Sau mổ thử lại Lachmann test (-) Săn sóc tập VLTL sau mổ Sau mổ bệnh nhân bó bột ống để bất động khớp gối, có mở cửa sổ bột săn sóc vết thương, dẫn lưu rút sau 24 Ngay hôm sau phẫu thuật, bệnh nhân hướng dẫn nạng chịu lực chân đau phần, tập gồng bột, lực chịu sức nặngtăng dần qua ngày sau Cắt bột sau khoảng tuần, lúc bệnh nhân bớt đau, gối bớt sưng Lúc bắt đầu tập coduỗi gối tích cực, nang chịu sức nặng tăng dần Sau tháng, khớp gối gấp-duỗi hoàn toàn, bắt đầt tập tứ dầu đùi cách nâng tạ, tập đạp xe đạp Sau tháng tập chạy nhe, tập bơi …, sau tháng chơi thể thao KẾT QUẢ Xác định chẩn đoán bong nơi bám chày DCCT nhiều mảnh (độ IV) qua khám lâm sàng, hình ảnh X-Quang nội soi Khám lâm sàng trước mổ nghiệm pháp dấu Lachman, dấu ngăn kéo trước,để đánh giá vững khớp gối, từ chẩn đoán sơ tổn thương dây chằng chéo trước Chụp X- Quang khớp gối thương quy tư thẳng – nghiêng giúp chẩn đoán xác định gãy bong nơi bám chày DCCT nhiều mảnh (độ IV) 80% trường hợp Chụp cộng hưởng từ 76 Nội soi khớp gối cho chẩn đốn xác nhất, phát đường nứt nhỏ mà phim X- Quang khơng thấy, từ phân độ tổn thương xác Qua nội soi phát điều trị tổn thương kết hợp với gãy bong nơi bám chày dây chằng chéo trước Kết điều trị: nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, liền xương phục hồi chức khớp gối Gãy bong nơi bám chày dây chằng chéo trước nhiều mảnh (độ IV) khó nắn chỉnh phục hồi giải phẫu loại khác độ II, độ III Tuy nhiên phương pháp nội soi khâu néo ép nhiều sợi PDS điều trị gãy bong nơi bám chày dây chằng chéo trước nhiều mảnh đạt kết nắn chỉnh tốt Trong lúc nắn ổ gãy cần ý lấy hết mô sơ mô mềm xung quanh chèn vào gãy, sừng trước sụn chêm Nội soi thấy rõ lấy hết mô mềm chèn vào ổ gãy nắn chỉnh tốt nên tỉ lệ liền xương 100% Sự phục hồi chức khớp gối sau mổ tốt, số Lysholm trung bình đạt 91 điểm, điểm triệu chứng theo thang điển Noyes trung bình đạt 7,8 điểm Sau mổ test Lachmann thấy vững gối tốt 52 ca (93%), lỏng độ II ca (7%) Tất trường hợp hồi phục hoàn toàn tầm độ khớp.Thương tổn gối kèm ca không ảnh hưởng nhiều đến kết phục hồi Tất làm lại trước mổ Biến chứng di lệch thứ phát sau mổ chiếm tỉ lệ khoảng 3%, hạn chế tầm vận động khớp khoảng 5%, khơng có trường hợp bị nhiễm trùng sau mổ Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học BÀNLUẬN Phục hồi chức khớp gối sau mổ tốt Bong nơi bám chày dây chằng chéo trước (DCCT) chấn thương thường hay gặp khớp gối, nguyên nhân thường tai nạn giao thông gây nên Những trường hợp bong nơi bám chày DCCT di lệch độ III, IV (phân loại theo Meyer McKeever) có định phẫu thuật cố định mảnh xương gãy Bệnh nhân đến khám thường có triệu chứng như: sưng, đau khớp gối, vững khớp gối trước, hạn chế tầm vận động khớp… Từ trước tới Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình nói riêng hầu hết Bệnh viện Việt Nam nói chung, Phẫu thuật viên thường dùng phương pháp mổ mở cố định mảnh gãy vít xốp(2,3) Phương pháp có ưu điểm dễ làm, thời gian mổ nhanh, không cần trang bị hệ thống máy nội soi khớp; có khuyết điểm: áp dụng tốt trường hợp gãy mảnh lớn (Độ I, II, III) trường hợp gãy nhiều mảnh (Độ IV) vít xốp cố định khơng hiệu quả, đồng thời mổ mở làm tổn thương bao khớp nhiều gây khó khăn việc tập VLTL phục hồi sau mổ Điều trị tốt cho loại bong nhiều mảnh Ngày nay, với phát triển nội soi, phẫu thuật viên giới thường cố định mảnh bong nơi bám DCCT vít khâu néo nội soi Kỹ thuật khâu néo hình số cố định mảnh xương bong nơi bám chày DCCT hai tác giả người Trung Quốc Jinzhong Zhao, Xiaoqiao Huangfu(11) thực vào năm 1998 đến năm 2005 điều trị 200 bệnh nhân, kết thu tốt Trước thường cố định bong nơi bám chày DCCT vít qua mổ mở, sau áp dụng kỹ thuật khâu néo PDS nội soi nhận số ưu điểm khuyết điểm phương pháp sau: Ưu điểm Nội soi thấy tổn thương rõ hơn, làm tổn thương bao khớp, sẹo thẩm mỹ Khâu cố định PDS II vững bắt vít Chấn Thương Chỉnh Hình Áp dụng điều trị cho lứa tuổi từ thiếu niên đến người lớn, thiếu niên sụn tăng trưởng nên tránh bắt vít Khuyết điểm Cần có hệ thống máy nội soi hoàn chỉnh Phẫu thuật viên phải huấn luyện nội soi khớp gối Kỹ thuật thực phức tạp so với mổ mở bắt vít, thời gian mổ lâu KẾT LUẬN Phương pháp khâu néo ép nhiều sợi PDS II số qua nội soi điều trị trường hợp bong nơi bám chày dây chằng chéo trước khớp gối nhiều mảnh(độ IV) đạt kết tốt, chức khớp gối sau mổ hồi phục tốt TÀI LIỆU THAMKHẢO Bong MR, et al (2005) “Suture Versus Screw Fixation of Displaced Tibial Eminence Fractures: A Biomechanical Comparison”, Arthroscopy, 21(10): 1172 – 1176 Bùi Hồng Thiên Khanh (2008) “Nhân trường hợp đính lại nơi bám dây chằng chéo trước qua nội soi khớp gối”, Hội Chấn Thương Chỉnh Hình Tp Hồ Chí Minh, Hội nghị thường niên lần thứ XV, tr 212 – 215 Lê Hanh (2003), “Đánh giá kết phẫu thuật đính lại điểm bám dây chằng chéo trước qua nội soi”, Luận văn Thạc sĩ Y học, Học viện quân y Lubowitz JH, Elson WS, Guttmann D (2005), Arthroscopic treatment of tibial plateau fractures: intercondylareminence avulsion fractures, Arthroscopy, 21(1): 86 – 92 Lysholm J, Gillquist J (1982), Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale”, Am J Sports Med., 10(3): 150-154 Mahar A., et al (2004) “Biomechanical Comparison of Three Different Fixation Techniques for Tibial Eminence Avulsion Fractures: Sutures vs Bioabsorbable Nails vs Bioabsorbable Screws”, 50th Annual Meeting of the Orthopaedic Research Society, Deparment of Orthopeadics, University of California – San Francisco Matthew DE, Geissler WB (1994) Arthroscopic suture fixation of displaced tibial eminence fractures” Arthroscopy, 10(4): pp 418 – 423 Nguyễn Thành Tâm (2011) “Nghiên cứu điều trị gãy bong điểm bám chày dây chằng chéo trước khớp gối kỹ thuật khâu néo ép qua nội soi, Luận văn Chuyên Khoa Cấp II, Đại học Y Dược Tp HCM Shook JB, Frank HG, Freedman KB (2006) “Arthroscopic suture fixation of tibial eminence fractures”, Orthopedics, 29 (7): 577 - 581 77 Nghiên cứu Y học 10 11 78 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Vega JR, Irribarra LA , et al (2008) “Arthroscopic fixation of displaced tibial eminence fracture: a new growth platesparing method”, Arthroscopy.24(11):1239-1243 Zhao J, Huangfu X (2007) “Arthroscopic treatment of nonunited anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture with figure-of-8 suture fixation technique.”, Arthroscopy, 23(4): 405 – 410 Ngày nhận báo: 4/9/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 8/9/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... arthroscopy gãy bong nhiều mảnh nơi bám DCCT (Độ IV) MỞĐẦU khó khăn việc cố định vững mảnh gãy Gãy bong nơi bám chày dây chằng chéo vít xốp mổ mở dễ làm tổn thương trước (DDCT) bong mảnh sụn xương... Gãy bong nơi bám chày dây chằng chéo trước nhiều mảnh (độ IV) khó nắn chỉnh phục hồi giải phẫu loại khác độ II, độ III Tuy nhiên phương pháp nội soi khâu néo ép nhiều sợi PDS điều trị gãy bong. .. mảnh Ngày nay, với phát triển nội soi, phẫu thuật viên giới thường cố định mảnh bong nơi bám DCCT vít khâu néo nội soi Kỹ thuật khâu néo hình số cố định mảnh xương bong nơi bám chày DCCT hai tác