Phục hồi khớp gối sau tái tạo dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau qua nội soi

Mục tiêu nghiên cứu nhằm trình bày kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau 2-4 năm phẫu thuật nội soi tái tạo hai dây chằng chéo trước và áp dụng phác đồ tập phục hồi chức năng khớp gối sau mổ theo 7 giai đoạn.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG KHỚP GỐI SAU TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC  VÀ DÂY CHẰNG CHÉO SAU QUA NỘI SOI  Trương Trí Hữu*, Huỳnh Hữu Nhân**  TĨM TẮT  Mở đầu: Cả hai dây chằng chéo trước(DCCT) và dây chằng chéo sau giữ vững chính cho khớp gối. Đứt cả  hai dây chằng này làm mất vững nặng khớp gối đến độ khơng thể hoạt động nhẹ được. Trong hầu hết các trường  hợp đứt cả hai dây chằng này phẫu thuật nhất thiết là điều trị chọn lựa. Có rất ít đề tài viết về phẫu thuật nội soi  tái tạo cả hai dây chằng trên tồn thế giới. Tuy nhiên, tai bệnh viện chúng tơi là trung tâm chun sâu về chấn  thương chỉnh hình trong cả nước, có rất nhiêu bệnh nhân bị chấn thương do tai nạn thể thao cũng như tai nạn  khác bị tổn thương nặng nhiều dây chằng của khớp gối được gởi đến để điều trị. Chúng tơi bắt đầu tiến hành  phẫu thuật nội soi tái tạo cả hai DCCT và DCCS vào năm 2007. Bước nghiên cứu tiếp theo là cần có phác đồ  hướng dẫn tập phục hồi chức năng theo dõi sau mổ để đạt được kết quả phục hồi chức khớp gối tốt nhất.  Mục tiêu nghiên cứu: trình bày kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau 2‐ 4 năm phẫu thuật nội soi tái  tạo hai dây chằng chéo trước và à áp dụng phác đồ tập phục hồi chức năng khớp gối sau mổ theo 7 giai đoạn .  Loại nghiên cứu: Tiền cứu mơ tả một số ca lâm sàng. Mức độ chứng cớ IV  Phương  pháp  nghiên  cứu:  Mẫu  số  gồm  52  bệnh  nhân  41nam,  11  nữ  theo  thời  gian  từ  01/  09/2008‐  01/12/2012, thời gian theo dõi trung bình 15 tháng. Tất cả các khớp gối trước mổ đều đứt độ III cả hai DCCT và  DCCS, được đánh giá trước và sau mổ theo 3 thang điểm khớp gối là Lysholm, Tegner, và IDCK, còn được đánh  giá theo X Quang động và khám lâm sàng. Kỹ thuật nội soi tái tạo cả hai DCCT và DCCS dùng một đường mổ,  tái tạo theo phương pháp một bó tương ứng một đường hầm đùi và một đường hầm chày, sử dụng gân ghép là  gân cơ chân ngỗng tự thân từ hai chân. Bệnh nhân tiếp tục được hướng dẫn tập phục hồi chức năng theo 7 giai  đoạn kéo dài trong 12 tháng sau đó được theo dõi đánh giá kết quả nghiên cứu.  Kết quả:. Kết quả tập phục hồi chức năng theo 7 giai đoạn trong 12 tháng giúp phục hồi tốt chức năng khớp  gối khơng làm dãn dây chằng tái tạo. Ngày 1‐ 14 nẹp gối duỗi, hồn thiện co cơ đẳng trương tứ cơ tứ đâu và  nhóm cơ chân ngỗng, trượt bánh chè. Tuần 2‐ 6 tập co gối đạt được 0 to 60˚, đi được bằng hai nạng và mang nẹp  chịu nhẹ chân đau, tập hoạt động cơ tứ đầu. Tuần 6‐ 8 đổi nẹp khơng khóa gối từ 0 ‐ 90˚, tập cơ tứ đầu, phục hồi  cảm giác bản thể, đạp xe, tâp bơi. Tuần 8‐12 tầm độ gối đạt 0‐ 115˚, đạt dần cảm giác bản thể và tâm đơ gối về  bình thường sau 12 tuần. Tháng 3‐4 tập tăng cơ chân ngỗng, tăng cảm giác bản thể một chân, tâp chạy nhẹ.  Tháng thứ 4‐ 6 tập cơ tứ đâu và chân ngỗng có đề kháng tập chạy có thay đổi tốc độ kiểm sốt được.Tiếp tục tăng  sức cơ, tập lại nhẹ mơn thể thao. Kết thúc đợt tâp nếu hết đau, sức cơ gân băng 80% chân lành, khơng còn lỏng  gối  thì  bắt  đầu  lại  chơi  thể  thao.  51,9%(27  ca/52)  tham  gia  lại  môn  thể  thao  như  trước  chấn  thương;  48,1%(25ca/52) chọn mơn thể thao nhẹ hơn  Kết luận: Lỏng gối nặng do đứt cả hai DCCT và DCCS được điều trị thành cơng bằng phẫu thuật nội soi.  Tập luyện theo phác đồ sau mổ 12 tháng giúp phục hồi tốt chức năng khớp gối, khơng gây dãn dây chằng. Tóm  lại kết quả sau điều trị, biến khớp gối lỏng bất thường trở thành khớp gối vững có chức năng bình thường.  Từ khóa: Dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau, nội soi, phục hồi khớp gối.  * Khoa chi dưới ‐ Bệnh viện chấn thương chỉnh hình, ** Khoa CTCH ‐ Bệnh viện đa khoa Trà Vinh  Tác giả liên lạc: TS.BS Trương Trí Hữu, ĐT: 0918591576, Email: huutritruong06@yahoo.com.vn      136 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học ABSTRACT  KNEE REHABILITATION AFTER ARTHROSCOPICALLY ASSISTED COMBINED ANTERIOR AND  POSTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTIONS  Truong Tri Huu, Huynh Huu Nhan  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 136 ‐ 144  Introduction: The ACL (anterior cruciate ligament) and PCL (posterior cruciate ligament) are critical to  the  stability  of  the  knee.  When  these  ligaments  are  injured,  the  knee  is  highly  unstable  during  even  minor  activities.  In  most  cases  of  a  torn  ACL  or  PCL,  surgery  is  necessary  to  reconstruction  the  damage.  There  is  relatively little written about arthroscopically assisted combined ACL/PCL reconstruction in the world. However,  Our hospital is a national traumatology‐orthopedic center where a large number of trauma patients and athletic‐  injury patients with severe multiple ligament injuries of the knee are treated. We begin to operate arthroscopically  assisted combined ACL/PCL reconstruction in 2008. In the next step, post‐operation physical therapy can help  heal  a  reconstructed  ligaments.  The  protocol  for  exercises  are  suggested  during  physical  therapy  for  ACL  and  PCL reconstructions with the most satisfying results  The  purpose  of  this paper is to present the 2‐ to 4 year results for a group of 52 patients who underwent  arthroscopically  assisted  combined  ACL/PCL  reconstruction.  The  patients  were  introduced  protocol  for  rehabilitation including 7 stages  Type  Of  Study  Case  series.  Descriptive  prospective  research.  Level  IV  evidence  base  Methods This study population included 52 patients 41 men and 11 women from 01/ 09/2008‐ 01/12/2012, the  average  follow‐up  in  15  months.  All  knees  had  grade  III  preoperative  ACL/PCL  laxity  and  were  assessed  preoperatively  and  postoperatively  with  3  different  knee  ligament  rating  scales  using  Lysholm,  Tegner,  and  IDCK rating scales, stress radiography, and physical examination. Arthroscopically assisted combined ACL/PCL  reconstructions  were  performed  using  the  single‐incision  endoscopic  ACL  technique  and  the  single  femoral  tunnel‐single  bundle  transtibial  tunnel  PCL  technique.  ACL  and  PCL  were  reconstructed  with  autograft  hamstring tendons from 2 legs. The patients were introduced the rehabilitation protocol including 7 stages in 12  months and were follow‐up to evaluate the research results.  Results: The results of physical therapy in 7 stages in 12 months is good knee functions without laxity of  reconstructed  ligaments.  Day  1  –  14  Full  Extension  knee  Brace.  Ensure  good  quality  isometric  quadriceps  activation., Hamstring and calf stretches Patella mobilizations. Weeks 2 ‐ 6 ensure knee can gently flex from 0 to  60˚; partial weight bearing with brace and crutches, quadriceps activation especially VMO. Weeks 6 – 8 Brace  unlocked  to  90˚  flexion,  Multi‐angle  quadriceps  isometric  activation,  Proprioception  exercises  light  weights,  cycling, Swimming. Weeks  8  –  12 Increase ROM 0‐ 115˚. Gradually progress proprioceptive challenges, Aim  for  full  range  of  movement  by  12  weeks  3  –  4  Months:    active  hamstring  exercises  no  resistance,  Single  leg  proprioception exercises, By end of 4th month running straight lines 4 – 6 Months resisted hamstring exercises,  Increase  strengthening  with  quadriceps  and  hamstrings,  Progressive  jogging  and  begin  sprints,  Progress  to  shuttle runs, direction changes, acceleration / deceleration, Sport specific drills, high level proprioception exercises  with brace on,  6  –  12  Months  Continuation  of  advanced  sports  specific  skills,  Monitor  for  signs  of  swelling,  pain, increased laxity instability, Return to sport when minimal or no pain or swelling, Grade 1 laxity or less,  Strength 80% compared with contralateral leg:  51,9%(27/52) still playing sport such as pre‐op playing sports,  48,1%(25/52) changing light sports.  Conclusions: Combined ACL/PCL instabilities can be successfully treated with arthroscopic reconstruction  and  the  appropriate  rehabilitation.  Continuing  the  regime  of  physical  therapy  in  12  months  improve  knee  Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  137 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 function  and  knee  stable.  In  Brief,  after  the  period  of  treatment,  these  knees  are  not  normal,  but  they  are  functionally stable  Keywords: Anterior and posterior cruciate ligament, reconstructions, knee rehabilitation.  đầy đủ. Chúng tôi bước đầu áp dụng lấy mảnh  MỞ ĐẦU  ghép gân cơ chân ngỗng tự thân cà hai chân để  Tổn  thương  khớp  gối  đứt  hai  dây  chằng  thay thế dây chằng chéo trước và chéo sau dựa  chéo sau và chéo trước do tai nạn lưu thơng là  theo tác giả Strobel(7).  thương  tổn  có  xuất  độ  hiếm  gặp  trên  thế  giới  ‐  Vấn  đề  thứ  3  là  làm  thế  nào  phục  hồi  lại  cũng  như  trong  nước.  Nếu  không  được  điều  chức  năng  khớp  gối  sau  phẫu  thuật.  Do  có  trị  phẫu  thuật  hoặc  được  chọn  phương  pháp  tương xứng giữa mảnh ghép gân cơ chân ngỗng  điều  trị  bảo  tồn  hay  đơng  y  khơng  thích  hợp  thay  thế  cho  dây  chằng  chéo  trước,  trong  khi  thường  để  lại  di  chứng  mất  vững  nặng  chức  mảnh  ghép  thay  thế  cho  dây  chằng  chéo  sau  năng của khớp gối ảnh hưởng nhiều đến hoạt  chưa đủ lớn bằng. Chúng tơi phải theo dõi và có  động  trong  sinh  hoạt  cũng  như  lao  động  của  giải pháp thích hợp đề ra phác đồ tập phục hồi  bệnh  nhân,  và  khơng  thể  tham  gia  thể  thao.  chức  năng  khớp  gối  có  mang  nẹp  gối  tự  chế  Nhiều  nghiên  cứu  của  các  tác  giả  như  trong nước hỗ trợ chờ mảnh ghép lành. Phác đồ  Wascher(11) (1999), Faneli(1) (2002),  Strobel  MJ(7)  tập luyện được đưa ra dựa trên cơ sinh học của  (2006)…  đã  khẳng  định  phẫu  thuật  tái  tạo  2  hai dây chằng chéo, của mảnh ghép gân cơ chân  dây chằng là việc làm cần thiết đem lại kết quả  ngỗng,  diện  tiến  lành  của  mảnh  ghép  trong  rất lớn, giúp bệnh nhân phục hồi vững chắc lại  đường hầm xương. Phác đồ luyện tập phục hồi  khớp gối, cải thiện nhiều chức năng vận động  chức năng qua 7 giai đoạn được theo dõi kéo dài  khớp  gối  phục  hồi  khả  năng  lao  động,  sinh  suốt 12 tháng. Mục tiêu hướng dẫn tập luyện là  hoạt và có thể tham gia thể thao  nhằm  phục  hồi  tốt  chức  năng  khớp  gối  mà  Tại Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình là  không làm dãn thứ phát dây chằng đã ghép.  một trong tuyến chuyên khoa sâu nhất về tổn  Mục tiêu nghiên cứu  thương  dây  chằng  khớp  gối.  Vấn  đề  mới  lại  đặt  ra  là  thương  tổn  lỏng  gối  nặng  do  đứt  cả  ‐  Đánh  giá  diển  tiến  phục  hồi  chức  năng  hai  dây  chằng  chéo  trước  và  chéo  sau  từ  các  khớp gối qua các giai đoạn tập vận động trị liệu.  nơi  bệnh  viện  tuyến  dưới  gởi  đến,  khó  khăn  ‐ Kết quả phục hồi lâm sàng sau phẫu thuật  phải  đối  mặt  với  loại  thương  tổn  này  ở  3  vấn  nội soi tái tạo cả hai dây chằng chéo trước và sau  đề trọng điểm sau:  bằng gân cơ chân ngỗng tự thân  ‐ Kỹ thuật và phương tiện mổ nội soi tái tạo  cả  hai  dây  chằng:  Vấn  đề  kỹ  thuật  phải  hồn  thiện nhất là việc xác định vị trí đúng giải phẫu  của  hai  dây  chằng  qua  nội  soi,  khoan  đường  hầm  để  đặt  dây  chằng  chéo  sau  phải  an  tồn  khơng gây tổn thương bó mạch khoeo.   ‐  Chọn  lựa  mảnh  ghép  để  thay  thế  dây  chằng chéo sau và dây chằng chéo trước. Trên  thế  giới  do  có  ngân  hàng  mơ  nên  các  tác  giả  như  Fanelli  (1),  Washer  (11)  dùng  mảnh  gân  gót  đồng  loại  lớn  và  thay  thế  dễ  dàng  các  dây  chằng  bị  đứt.  Nước  ta  nguồn  gân  ghép  đồng  loại  do  ngân  hàng  mơ  cung  cấp  thì  khơng  có  138 ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Phương pháp nghiên cứu  Tiền  cứu  mô  tả  các  ca  lâm  sàng.  Mức  độ  chứng cớ IV  Tư liệu nghiên cứu  Mẫu  số  gồm  52  bệnh  nhân  41nam,  11  nữ  theo  thời  gian  từ  01/  09/2008‐  01/12/2012,  thời  gian  theo  dõi  trung  bình  15  tháng.  Tất  cả  các  khớp gối trước mổ đều đứt độ III cả hai DCCT  và DCCS, được đánh giá trước và sau mổ theo 3  thang  điểm  khớp  gối  là  Lysholm,  Tegner,  và  Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  IDCK, còn được đánh giá theo X Quang động và  khám lâm sàng.   Bệnh  nhân  tiếp  tục  được  hướng  dẫn  tập  phục  hồi  chức  năng  theo  7  giai  đoạn  kéo  dài  trong  12  tháng  sau  đó  được  theo  dõi  đánh  giá  kết quả nghiên cứu.  Phương pháp phẫu thuật  A. Chuẩn bị mảnh ghép  Lấy  gân  cơ  thon  và  bán  gân  nằm  chếch  ra  sau bám vào đầu trong xương chày, xấp xỉ 3cm  phía trong lồi cầu xương chày. Bao gân cơ may  che  phủ  cả  2  gân  trên,  cần  giải  phóng  các  cấu  trúc lân cận trước khi lấy mãnh ghép, có 1‐2 trẻ  gân lớn của cơ bán gân bám vào đầu trong của  gân cơ bụng chân cần phải cắt rời trước khi lấy  mảnh ghép  (1). Chập 4 hai gân và khâu vắt đầu  gân  thực  hiện  lấy  gân  ở  gối  lành  và  gối  tổn  thương để tái tạo DCCT và DCCS. Theo tác giả  Trương Trí Hữu  (2) độ dài gân chập 4 là 9, 3 cm,  được  căng  gân  trên  bàn  căng  gân  khoảng  10‐ 15N trong 10 phút.   Nghiên cứu Y học với 2 lỗ soi trước ngoài và trước trong cạnh gân  bánh  chè;  tái  tạo  theo  phương  pháp  một  bó  tương  ứng  một  đường  hầm  đùi  và  một  đường  hầm  chày,  sử  dụng  gân  ghép  là  gân  cơ  chân  ngỗng  tự  thân  từ  hai  chân.  Cố  định  bằng  nút  treo Endobutton ở lồi cầu và vít tự tiêu ở mâm  chày    Phác đồ tập phục hồi chức năng  Giai đoạn trước phẫu thuật  Ngoại trú 3‐ 4 tuần để lấy lại sức cơ và tầm  vận động khớp gần về bình thường khơng mất  duỗi;  phẫu  thuật  trong  tình  trạng  khớp  gối  khơng còn dấu hiệu viêm.  7 giai đoạn tậpvận động sau mổ tái tạo DCCT  và DCCS   Gđ 1: 1‐14 ngày  ‐ Nẹp khóa khi tập. Tập vận động chủ động  tầm độ gối 0‐60o  B.Khoan dường hầm xương chày    Hình 3: Đeo nẹp khóa sau mổ (nguồn: bệnh nhân 06)    Hình 1: Đường hầm xương chày DCCT và DCCS  (Nguồn(1,4))  Gđ 2: Giai đoạn bảo vệ tối đa. Tuần 2‐ tuần 6  ‐ Tuyệt đối kiểm sốt lực xoay ngồi để bảo  vệ  mảnh  ghép.Dinh  dương  sụn  khớp‐  Giảm  sưng, giảm xơ hóa‐ Ngừa teo cơ 4 đầu  C. Khoan đường hầm xương đùi      Hình 2: Đường hầm xương đùi DCCT và DCCS  (Nguồn: (1,4))  Hình 4: Tập nâng chân với nẹp bảo vệ (Nguồn: bệnh  nhân số 3)  Kỹ  thuật  nội  soi  tái  tạo  cả  hai  DCCT  và  DCCS dùng một đường mổ cạnh trong u chày,  Tuần 4‐5  Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  139 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ‐ Nẹp: Nẹp khóa 0o, tiếp tục vận động khớp  nghỉ‐tập‐nghỉ‐  Mang  nặng:  tồn  bộ,  khơng  cần  nạng‐ Tập thay đổi trọng lượng.  +  Tập  chạy  và  sự  nhanh  nhẹn.  Rèn  huấn  luyện các thể thao đặc biệt.  Gđ 3: Tuần 6‐8 kiểm soát sự di chuyển  ‐  Tiếp  tục  tập  cơ  từ  đầu  và  cơ  chân  ngỗng  bằng hoặc hơn chân lành.  ‐ Cần đạt tầm vận động khớp 0‐115o  ‐ Mục tiêu: Kiểm sốt các lực trong suốt q  trình  vận  động  bỏ  nẹp  khóa.  Tăng  chuỗi  vận  động kín và tăng tập luyện cảm thụ thể: Các bài  tập  bàn  chân  bò  tường,  lăn  banh  nỉ,  ván  bập  bênh, đi bộ, có tải lực nhẹ trên hồ bơi, ngồi xổm  60o, đạp xe tại chỗ   Gđ 7: Theo dõi 6‐12 tháng  ‐ Tiếp tục tập các chuỗi vận động và các bài  kiểm tra chức năng kết thúc q trình tập luyện  và theo dõi phục hồi chức năng khớp gối.  KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ  Thời  gian  nghiên  cứu  từ  01/  09/2008‐  01/12/2012 có 52 BN: Thời gian theo dõi trung  bình: 15 tháng, bệnh nhân theo dõi ngắn nhất  là 13 tháng, bệnh nhân theo dõi dài nhất là 26  tháng.  Thời gian nằm viện   Thời  gian  nằm  viện  trung  bình  là  3,8  ngày  ;ngắn nhất là 3 ngày ;dài nhất là 18 ngày.Đa số là  3 ngày.  Kết quả liền vết mổ    Hình 5: Tập duổi gối trong chuổi vận động mở  (Nguồn: bệnh nhân 05)  Gđ 4: Tuần 9‐14: Bảo vệ vừa phải  ‐ Mục tiêu: bảo  vệ  sụn  khớp  chè  đùi  và  bài  tập mạnh cơ từ đầu  +  Tập  chạy  trong  hồ  bơi.  Tập  đi  bộ,  Tập  đi  cầu thang có kiểm sốt  Tập làm việc .  Gđ 5: Hoạt động nhẹ tháng 3‐4  ‐ Mục tiêu: Phát triển sự căng cơ, sức mạnh  và  sức  bền  bắt  đầu  chuẩn  bị  về  các  hoạt  động  chức năng.  + Các chức năng đạt >70% so với bên lành  Gđ 6: Tháng 5‐6 trở về các hoạt động  ‐ Mục tiêu: Đạt được sức mạnh cơ tối đa làm  tăng lên hơn nửa sự chịu đựng và phối hợp thần  kinh cơ.  +  Tiếp  tục  chương  trình  làm  mạnh  cơ.  Tiếp  tục chuỗi vận động kín  Vết  mổ  nội  soi:  có  2  vết  mổ  phía  trước  ở  cạnh  bên  trong  và  ngoài  gân  bánh  chè  Tất  cả  52 BN đều lành vết thương, được cắt chỉ sau 14  ngày.  Vết mổ lấy gân cơ chân ngỗng 2 bên dài 3cm  đều lành tốt và được cắt chỉ lúc 14 ngày.  Kết quả khám lâm sàng  Ngăn kéo sau trở về bình thường 33 ca /52 ca  (63,5%),  khám  dấu  lâm  sàng  Lachman  ra  trước  hay dấu bán trật xoay về bình thường là 40 ca/  52 ca (76,9%). Kết quả sau mổ X quang động gối  gập 90 độ kéo 10 kg, ngăn kéo sau 0 ‐ 2 mm có 9  ca/ 52ca (17.3%), 3 ‐ 5 mm có 37 ca/ 52ca (71.2%),  và 6 to 10 mm có 9 ca / 52 ca (11.5%); ngăn kéo  trước từ 0 ‐ 2 mm có 9 ca / 52 (17.3%), 3 ‐ 5 mm  có 36 ca/ 52 (69.2%), and 6 ‐ 10 mm có 9 ca/ 52 ca  (13.5%)    Thang  điểm  chức  năng  khớp  gối  sau  mổ  theo  Lysholm,  Tegner,  và  IDKC  lần  lượt  là  90.6, 5.1, and 76.9 và tốt hơn trước mổ có y nghĩa  thống kê (P =.001).  140 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Kết quả phục hồi chức năng khớp gối theo  phác đồ tập vận động trị liệu  Giai đoạn 1  Bảng 1: Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai  đoạn 1  Duỗi 0° Đạt Không đạt 48 Co gối 60° Hết viêm Không teo gối tứ đầu 45 35 47 17 Giai đoạn 2  Bảng 2: Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai  đoạn 2  Duỗi 0° Đạt Không đạt 52 Co gối Đi chạm Ngồi Vòng đùi 90° xổm 45° tăng 1cm 50 52 52 51 0 Giai đoạn 3  Bảng 3: Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai  đoạn 3  Đạt Không đạt Sức tứ Co gối Đứng Ngồi Vòng đầu 60% so 115° vững xổm đùi tăng bên lành ván 60° 1cm 52 50 48 52 52 0 Giai đoạn 4  Bảng 4: Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai  đoạn 4  Sức Co gối Đứng Ngồi Vòng đùi tứ đầu 125° vửng xổm 90° tăng 60% so ván 1cm bên lành Đạt 52 49 52 52 52 Không 0 đạt Giai đoạn 5  Bảng 5: Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai  đoạn 5  Sức Tốc độ Sức bền Ngồi Đứng mạnh tứ đầu tứ xổm vửng tứ đầu 70% so đầu 70% 115° ván bập 70% so bên lành so bên bềnh bên lành lành Đạt 52 52 52 52 52 Không 0 0 đạt Nghiên cứu Y học Giai đoạn 6  Bảng 6: Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai  đoạn 6  Sức Tốc độ Sức bền mạnh cơ tứ tứ tứ đầu, đầu,hamstr đầu,hamstr hamstrin ing 80% so ing 80% so g 80% so bên lành bên lành bên lành Đạt 52 52 48 Không 0 đạt Ngồi Đứng xổm vửng hoàn ván toàn bập bềnh đa trục 52 41 11 Giai đoạn 7  Bảng 7: Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai  đoạn 7  Sức mạnh Tốc độ Sức bền Chơi Không tứ đầu, tứ tứ lại môn sưng hamstring đầu,hams đầu,hamst thể gối 100% so tring ring 100% thao tập bên lành 100% so so bên trước luyện bên lành lành Đạt 52 52 52 52 52 Không 0 0 đạt Các biến chứng  Tụ máu khớp gối sau mổ  Xảy ra sau mồ 24‐48 giờ, chọc dò có máu tụ  khơng đơng .Tất cả các ca sau mổ đều được dẫn  lưu kín tuy nhiên biến chứng này vẩn xảy ra với  số lượng 4BN ,tỉ lệ là 7,7%.   Tổn thương tỉnh mạch khoeo  Tai biến 1 trường hợp dập tỉnh mạch khoeo  được phát 18 giờ sau mổ với chi dưới sưng to,và  khoeo  căng  đau  BN  được  tiến  hành  ghép  tỉnh  mạch,  lưu  thông  máu  bình  thường  phục  hồi  tuần  hồn  được  chi,  bệnh  nhân  xuất  viện  sau  ghép tỉnh mạch 14 ngày  Biến chứng ga rô  Trong  nghiên  cứu  gặp  3  trường  yếu  cơ  sau  mổ  và  tự  hồi  phục  sau  mổ  3  ngày  khi  được  hướng dẫn vận động sớm  Tái tạo dây chằng thất bại  Trong  nghiên  cứu  chúng  tơi  có  1  BN  do  khoan sai đường hầm và chính là BN phải giải  phóng khớp và tái tạo lại   Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  141 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 BÀN LUẬN   Phẫu thuật tái tạo hai dây chằng chéo trước  và sau là chun khoa sâu về chỉnh hình, bệnh  lý  hiếm  gặp  số  lượng  và  nghiên  cứ  các  ca  trên  thế  giới  là  rất  ít.  Tác  giả  Washer  DC(7)  (Đại  học:University of New Mexico) từ tháng 11‐1991  đến tháng 04 ‐1994 trong 3 năm chỉ có 13 ca đứt  hai dây chằng chéo được phẫu thuật tái tạo qua  nội soi. Tác giả Fanelli(1) được xem như người nỗi  tiếng  nhất  về  tái  tạo  hai  dây  chằng  chéo  chéo  trước  và  sau  qua  nội  soi  bắt  đầu  từ  1996‐  2006  sau  10  năm  chỉ  có  35  ca  được  phẫu  thuật,  kết  quả phục hồi tốt đạt được vững gối ở mức thấp  chỉ 46% (16 gối / 35 gối) trong khi tai biến nặng  có thể xảy ra như thương tổn bó mạch khoeo và  thần  kinh  có  thể  hư  chi.  Năm  2001  tác  giả  Strobel(7)  (  Người  Đức  thuộc  bệnh  viện  Orthopaedische  Gemeinschaftspraxis)  phẫu  thuật  được  17  ca  trong  5  năm  chỉ  có  29,4%  hồi  phục tốt và 58,8% khá.  Trong  nước  Nguyễn  Văn  Quang  (1987)(6)  (bệnh  viện  CTCH)  có  12  ca  đứt  2  dây  chằng  chéo( luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II 1986‐ 1990) chỉ mổ mở rộng khớp gối, không sử dụng  nội soi khâu dây chằng kết quả khá chỉ 51%.  Bàn  luận  về  mức  độ  đáp  ứng  với  chương  trình tập luyện  Giai đoạn 1  Trong  52  trường  hợp  nghiên  cứu  ,tỉ  lệ  đạt  được  mục  tiêu  trong  giai  đoạn  này  96  %  ,tỉ  lệ  không  đạt  là  4  %  Lý  do  chính  khơng  đạt  tiêu  chuẩn là khớp còn máu tụ ,sưng đau. Chúng tơi  đặt dẫn lưu trong vòng 24‐48 giờ đầu để dẫn lưu  máu  tụ.  Những  biện  pháp  phối  hợp:  băng  ép  sau  mổ,  kê  cao  chân,  chườm  lạnh,  dùng  kháng  viêm  non‐steroid  để  giúp  phòng  chống  hiện  tượng viêm sau mổ   Để  khắc  phục  tình  trạng  teo  cơ  tiến  triển  chúng tơi hướng dẫn bệnh nhân siêng năng tập  co  cơ  đẳng  trường  nhằm  bù  lại  thiếu  co  cơ  do  kích  thích  điện  và  đây  là  điểm  nhấn  của  giai  đoạn này,các bài tập đơn giản dể thực hiện nên  hầu hết bệnh nhân thực hiện tốt khi tập tại nhà  142 với  các  bài  tập:  gồng  cơ‐thả  lỏng  cơ‐gồng  cơ;nâng chân với nẹp duỗi 0  ;nâng  chân  không  nẹp với sự trợ giúp của chân lành   Giai đoạn 2  Từ  tuần  thứ  2‐6  là  giai  đoạn  tái  tạo  sửa  chữa  xen  lẩn  với  quá  trình  viêm  do  đó  rất  dể  tái  lập  mơ  xơ  dính  làm  hạn  chế  tầm  độ  khớp  gối.Một số bệnh nhân còn sưng đau nên khơng  dám co duỗi gối làm khớp đơ  cứng thêm.Tuy  nhiên  do  đặc  điểm  là  đứt  cả  DCCS  nên  tập  duỗi  gối  tương  đối  dể  dàng  ,ở  giai  đoạn  này  duỗi  gối  0º  và  gối  co  90  º,  khi  nằm  sấp  còn  2  trường  hợp  khơng  đạt  (một  BN  đặt  sai  vị  trí  đường hầm ,1 BN tâm lý khơng dám tập sớm  sợ đau ), ngồi xổm 45 º tương đối dể thực hiện  và  đi  2  nạng  và  chịu  lực  một  phần  cũng  đạt  100% trường hợp. Riêng vòng đùi tăng 1 cm so  với  giai  đoạn  1  vẫn  còn  1  trường  hợp  khơng  đạt.  Điểm  nhấn  trong  giai  đoạn  này  là  chuỗi  vận động mở duỗi để tập cơ tứ đầu, bệnh nhân  được  duỗi  chủ  động  có  đề  kháng  biên  độ  từ  60‐0 º, nhưng khi vừa đạt được 0 º ngay lập tức  chân lành phải hổ trợ để chân đau khơng chịu  lực đưa về tầm 60 º  (tầm hoạt động được điều  chỉnh cho ghế nâng tạ ở giai đoạn này là 60‐0 º  ).  Giai đoạn 3  Từ  tuần  thứ  6‐8  đây  là  giai  đoạn  dây  chằng  chưa  liền  hẳn  vào  đường  hầm  ,mảnh  ghép  vẫn  chưa  được  tái  cấu  trúc  ,cho  nên  dây  chằng  vẫn  chưa  đủ  vững  chắc  để  chịu  lực  ,trong  khi  triệu  chứng  đau  khơng  còn  nên  bệnh  nhân  chủ  quan  vận  động  sớm  dể  dẫn  đến  tuột  hoặc  đứt  mảnh  ghép .Co gối 115 khi nằm sấp vẫn còn khơng đạt  2  trường  hợp  trong  đó  có  1  bệnh  nhân  vị  trí  đường  hầm  sai  (ở  đùi:  DCCT,  ở  chày:  DCCS)  ,ngồi xổm 60 đạt 100%;vòng đùi tăng 1 cm so với  giai đoạn 2 đạt 100%;Sức cơ tứ đầu đạt 60% so với  chân  lành  ở  20,40,60  đạt  100%.  Ở  giai  đoạn  này  chúng tơi tăng cường tập các bài gia tăng cảm thụ  thể: mang nẹp đứng vững trên ván bập bềnh đơn  trục .  Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Giai đoạn 4  Từ  tuần  thứ  9‐14  giai  đoạn  này  bệnh  nhân  vẫn còn đeo nẹp gối động để bảo vệ mảnh ghép  và  cũng  chờ  các  dây  chằng  bên  lành  ,vẫn  chưa  được  tập  nhóm  cơ  hamstring  Thơng  thường  dãn  thứ  phát  dây  chằng,  đứt  lại,tuột  vít…là  ở  giai đoạn này. Với các hoạt động nhằm gia tăng  cảm thụ thể được đa dạng hóa từ đạp xe tại chổ  đến đạp xe ngồi đường ,tập lăn banh nỉ, trượt  ghế có bánh xe,trượt bóng thể dục, gót trượt trên  tường ,chúng tôi luôn động viên bệnh nhân giúp  phục  hồi  các  cảm  thụ  thần  kinh,  nếu  không  được tập luyện và như thế sẽ dể bị té lại .  Giai đoạn 5  Tháng  thứ  3‐4  đây  là  giai  đoạn  bắt  đầu  tập  luyện tích cực, dây chằng lành vào đường hầm,,  các  bài  tập  vận  động  cũng  phong  phú  hơn  tập  cơ tứ đầu cả về sức mạnh,tốc độ,sức bền, chỉ tiêu  của  giai  đoạn  này  đạt  70%  bên  lành  chúng  tôi  đạt  100%.  Trong  nghiên  cứu  chúng  tôi  gặp  8  trường  hợp  bao  gồm  trượt  chân,  co‐duỗi  gối  mạnh,đột ngột, gây sưng,đau gối chúng tôi cho  chụp  X  quang  động  kiểm  tra  phát  hiện  không  đứt lại dây chằng nhưng gây dãn từ  1‐3mm so  với lần chụp trước ,được xử lý chọc hút khớp gối  (máu  đỏ  không  đông),chườm  lạnh,băng  ép  và  dùng kháng viêm non‐steroid tập nhẹ trong 1‐2  tuần sau khi hết sưng gối được tập tiếp .Sau đó  cả 8 trường hợp đều ổn định   Giai đoạn 6:(Tháng thứ 5‐6)  Giai  đoạn  tập  tồn  diện  về  sức  mạnh,tốc  độ,sức  bền  của  cơ  tứ  đầu,cơ  hamstring  ,cơ  bụng  chân  đạt  80%  bên  lành  ,tỉ  lệ  đạt  100%    Như  vậy  một  BN  muốn  được  chạy  nhảy  hay  chơi  thể  thao  không  đối  kháng  phải  đạt  được  các  tiêu  chuẩn  gối  phải  vững,  cảm  thụ  thần  kinh  tốt,  sức  cơ  phải  mạnh  và  không  đau,  không  sưng  gối  khi  vận  động  Ở  giai  đoạn  6  chúng  tôi  chỉ  đạt  22/52  BN  có  thể  trở  về  lao  động và thể thao một cách an tâm .  Giai đoạn 7(từ tháng 6‐12)  Đây là giai đoạn bệnh nhân trở về lao động  và thể thao, các bài tập ở giai đoạn 6 được tiếp  Nghiên cứu Y học tục nhưng ở mức độ cao hơn.   So sánh kết quả phục hồi sau giai đoạn 7  Bảng 8: Đánh giá kết quả phục hồi chức năng sau 12  tháng  Kết theo Cơ tứ Phục hồi Trở thể Dáng dõi đầucảm thụ thao mức bình thể độ thường Tác giả Hamstrin g Tegner≥6 Chúng 84,6% 80,8% 42,3% 76,9% (n=52) Fanelli (n=42) Ibrahim (n=41) Shelbourne (n=21) 34,1% 82,4% KẾT LUẬN  Tóm lại nghiên cứu này cho thấy phẫu thuật  nội  soi  tái  tạo  DCCT,  DCCS  bằng  gân  chân  ngỗng  kết  hợp  với  việc  áp  dụng  nghiêm  ngặt  chương trình tập luyện sau mổ phù hợp đem lại  kết quả khá tốt về độ vững gối và phục hồi chức  năng khớp gối, trở về lao động như trước chấn  thương và có thể tham gia thể thao nghiệp dư ở  các  mơn  ít  tính  đối  kháng.  Nói  chung  kết  quả  đạt  được  sau  tái  tạo  và  phục  hồi  chức  năng  2  dây  chằng  không  thể  phục  hồi  một  khớp  gối  như  ban  đầu  nhưng  cũng  đạt  một  khớp  gối  vững và có chức năng tốt hơn.   Tập hợp nghiên cứu trên một số lớn 52 ca rất  nhiều hơn các tác giả nước ngồi, thời gian theo  dõi đủ dài tối thiểu trên 13 tháng. Chế độ luyện  tập được cải biên phù hợp với người Việt Nam  và theo dõi đánh giá phác đồ luyện tập, kiểm tra  đo đạc lại sau mổ tái tạo hai dây chằng chéo có  kết  quả  thuận  lợi  và  phù  hợp.  Việc  tập  luyện  đúng giúp phục hồi khả năng lao động và tham  gia thể thao mà không bị lỏng yếu lại dây chằng.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  Fanelli  GC  (2002),  ’’Arthroscopically  assisted  combind  anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in the  multiple  ligament  injuried  knee  2‐to  10  years  follow‐up’’,  Arthroscopy;18 (7).703‐714  Fanelli  GC  (2008)  “Posterior  cruciate  ligament  rehabilitation:how  slow  should  we  go?”  Arthrocopy  Feb;24(2):234‐5  Lysholm  JG  (1982)  ‘’Evalution  of  knee  ligament  surgery  results with special emphasis on use of a scoring scale ‘’ Am.J  Sport Med June 1982 vol 10 no.3 150‐154  Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  143 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Markey KL (1991) “Functional Rehabilitation of the cruciate‐  deficient knee ”Sports Med Dec;12(6):407‐17  Nguyễn  Văn  Quang  (1987),  ’’Điều  trị  phẫu  thuật  hội  chứng  không vững của khớp  gối  sau  chấn  thương  ‘’,  Luận  văn  tốt  nghiệp chun khoa cấp 2 chấn thương chỉnh hình, Đại học y  dược tp Hồ Chí Minh  Odensten  M,Gillquist  J  (1985),“Functional  anatomy  of  the  anterior cruciate ligament and a rationate for reconstruction ”  JBJS (Am) ,67,N 2 ,pp.257‐262  Rodeo SA, Arnoczky SP, ’’Tendon –healing in a bone tunnel ‘’  JBLS.Am.1993.75:   Trần Bình Dương (2010), ˝Bước đầu nghiên cứu giải phẫu học  dây chằng chéo sau ở người Việt nam’’, luận văn tốt nghiệp  bác sĩ nội trú chấn thương chỉnh hình 2010, trường ĐHYD TP  HỒ CHÍ MINH  10 11 Trang Mạnh Khơi (2007), ’’Đặc điểm giải phẫu học dây chằng  chéo trước khớp gối ở người việt nam ‘’, Luận văn thạc sỷ y  học giải phẫu học (2007), Trường ĐHYD TP HCM  Trương Trí Hữu, Bùi Văn Đức (2007), ’’Vận động trị liệu sau  mỗ nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng bốn dãy gân cơ  thon và cơ bán gân’’, kỷ yếu hội nghị thường niên hội chấn  thương chỉnh hình TP.HCM lần 14 tr.215‐223  Washer  DC  (1999),  ’’Reconstruction  of  the  anterior  and  posterior cruciate ligament knee dislocation: Results using  fresh‐frozen  nonirradiated  allografts’’  Am  J  Sports  Med;  27: 189.    Ngày nhận bài báo          Ngày phản biện nhận xét bài báo:  Ngày bài báo được đăng:        21‐01‐2013  30‐02‐2013   25–09‐2013      144 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch   ... đến tháng 04 ‐1994 trong 3 năm chỉ có 13 ca đứt  hai dây chằng chéo được phẫu thuật tái tạo qua nội soi.  Tác giả Fanelli(1) được xem như người nỗi  tiếng  nhất  về  tái tạo hai  dây chằng chéo chéo trước và sau qua nội soi bắt ... này  ở  3  vấn  nội soi tái tạo cả hai dây chằng chéo trước và sau đề trọng điểm sau:   bằng gân cơ chân ngỗng tự thân  ‐ Kỹ thuật và phương tiện mổ nội soi tái tạo cả  hai  dây chằng:   Vấn  đề ... ghép gân cơ chân ngỗng tự thân cà hai chân để  Tổn  thương  khớp gối đứt  hai  dây chằng thay thế dây chằng chéo trước và chéo sau dựa  chéo sau và chéo trước do tai nạn lưu thơng là  theo tác giả Strobel(7).