Bài viết trình bày đánh giá kết quả các trường hợp phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ chân ngỗng tại bệnh viện ĐKTT An Giang. Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân chân ngỗng qua nội soi là phẫu thuật mới, đang áp dụng ở bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang bước đầu đạt được tỉ lệ thành công cao, gân cơ chân ngỗng là mảnh ghép được chọn lựa và trong thực hành lâm sàng tương đối dễ thực hiện.
207 PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG GÂN CƠ CHÂN NGỖNG TẠI BỆNH VIỆN ĐKTT AN GIANG Nguyễn Kim Quang, Nguyễn Minh Hải, Trần Văn Dũng TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết trường hợp phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối gân chân ngỗng bệnh viện ĐKTT An Giang Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Kết quả: Từ Tháng 1/2017 tới tháng 7/2018 Tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện ĐKTT An Giang, phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi cho 36 bệnh nhân, Trong tái tạo dây chằng chéo trước đơn 26 trường hợp, tái tạo dây chằng chéo trước kèm cắt lọc sụn chêm 10 trường hợp Chúng sử dụng mảnh ghép gân chân ngỗng cho tất trường hợp, thời gian theo dõi trung bình tháng Kết thu bước đầu 80,55% (29 bệnh nhân) khơng cịn triệu chứng lỏng gối, thang điểm Lysholm trước mỗ trung bình 55 điểm, sau phẫu thuật tháng số Lysholm tốt > 84 điểm 77,8%, thang điểm Lysholm trung bình, 84> Lysholm >65 điểm Là 22,2%, khơng có trường hợp xấu Tuy nhiên thời gian theo dõi cịn ngắn nên báo cáo kết bước đầu, cần thêm thời gian theo dõi Kết luận: Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước gân chân ngỗng qua nội soi phẫu thuật mới, áp dụng bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang bước đầu đạt tỉ lệ thành công cao, gân chân ngỗng mảnh ghép chọn lựa thực hành lâm sàng tương đối dễ thực ABSTRACT: THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONTRUCTION WITH THE HAMSTRING TENDON THROUGH ARTHROSCOPY AT GENERAL AN GIANG HOSPITAL Objectives: To evaluate the outcomes of all cases that are operated the anterior cruciate ligament reconstruction with the Hamstring tendon through arthroscopy at An Giang hospital Methods: Prospective observation Results: From 01/2017 to 07/2018, we had 36 patients who were operated the anterior cruciate ligament reconstruction through arthroscopy.Twenty six patients only had ACL 208 rupture and the remains had not only ACL rupture but also meniscal tear We used Hamstring tendon autograft for all cases We follow up an average of six months In consequences, the incidence of a stable knee was best (80,55 %) after months postoperation, preoperative Lysholm score was 55 points and at months Twenty eight (77,78%) patients are good, moderate in eight cases (22,22%) No patient experienced ankle joint dysfunction or difficulty in sports activities due to Hamstring tendon graft transfer Conclusions: ACL reconstruction with the Hamstring tendon through arthoscopy is a new surgery that is applyed at An Giang hospital with the high incidence of success Hamstring tendon can be an appropriate autograft source for ACL reconstruction Keys word: the anterior cruciate ligament, the hamstring tendon, arthroscopy of the knee ĐẶT VẤN ĐỀ: Một thành phần quan trọng giúp giữ vững khớp gối dây chằng chéo trước, giữ cho mâm chày khơng dịch chuyển trước mức vận động Các chấn thương vùng gối gây đứt dây chằng chéo trước làm giới hạn không nhỏ đến sinh hoạt thường ngày, suất lao động thể dục thể thao bệnh nhân Đứt dây chằng chéo trước gây lỏng gối hoạt động, làm giảm chức trụ vững khớp gối, dễ làm tổn thương thứ phát dây chằng khác, sụn chêm, sụn khớp, làm thúc đẩy nhanh trình hư khớp Do mà việc phẫu thuật tái tạo lại dây chằng chéo trước cần thiết Nếu trước bệnh nhân phải chịu đựng phẫu thuật nặng nề, đường mổ lớn, đau nhiều sau mổ nguy nhiễm trùng, cứng gối cao, ngày nhờ tiến khoa học kỹ thuật giúp áp dụng phương tiện nội soi vào chẩn đoán điều trị tái tạo dây chằng chéo trước mang lại hiệu cao Phẫu thuật nội soi có đường mổ nhỏ, chẩn đốn xử trí xác loại tổn thương, giảm thời gian nằm viện, quay lại với công việc sớm so với mổ hở ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi Khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện ĐKTT An Giang từ 01/2017 - 07/2018 Phương pháp nghiên cứu: +Nghiên cứu mô tả cắt ngang +Kết xử lý toán thống kê phần mềm SPSS 16.0 +Các bước tiến hành: 209 Bước 1: chẩn đoán - Triệu chứng năng: bệnh nhân bị đứt dây chằng chéo thường đến khám với than phiền đau khớp gối, lại không tự tin hay bị sụm chân, lên hay xuống cầu thang khó khăn - Triệu chứng thực thể: so sánh với chân bên lành • Teo đùi: đo vịng chi so sánh với chi bên lành • Test Lachman (+): đánh giá mức độ di lệch mâm chày trước so với lồi cầu đùi Độ di chuyển mâm chày trước 5mm, độ từ – 10mm, độ 10mm • Test ngăn kéo trước (+), ngăn kéo sau (-) • Test valgus, varus (-): đánh giá tổn thương dây chằng bên bên ngồi • Test Macmurray: đánh giá tổn thương sụn chêm - Cận lâm sàng: • X- quang thường quy: loại trừ khả gãy xương mâm chày, lồi cầu đùi; phát gãy bong chỗ bám dây chằng chéo trước sau khớp gối • MRI: xác định liên tục hay gián đoạn dây chằng chéo để góp phần vào việc chẩn đốn đứt dây chằng chéo trước chẩn đoán tổn thương kèm sụn chêm, dây chằng bên trong, bên ngoài… Chỉ định phẫu thuật: Bệnh nhân chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước qua khám lâm sàng qua hình ảnh MRI, mà có kèm theo yếu tố sau: - Bệnh nhân bị vững khớp gối - Đứt dây chằng chéo trước đơn kèm tổn thương sụn chêm - Bệnh nhân có sống động - Chơi lại mơn thể thao yêu thích ❖ Đánh giá bệnh nhân trước mổ theo thang điểm Lysholm Bước 2: Kỹ thuật phẫu thuật • Đặt garô đùi với áp lực tương đương: huyết áp tâm thu + 100 đến 150 mmHg thời gian tối đa Vào gối hai lỗ Trocar trước trong: Thám sát khớp gối qua nội soi để xác định chẩn đốn Xử trí tổn thương kèm cắt lọc sụn chêm, khâu sụn chêm… Lấy mảnh ghép gân chân ngỗng: chúng tơi rạch đường dọc phía trước lồi củ chày dài khoảng 04 cm, bọc lộ gân bán gân gân thon, tiến hành lấy gân, đo kích thước mảnh ghép chuẩn bị mảnh ghép • Tạo đường hầm lồi cầu xương đùi trước • Tạo đường hầm mâm chày sau 210 • Kéo mảnh ghép vào gối cố định vào đường hầm đùi (bằng retro button hay XO) • Cố định mảnh ghép đường hầm mâm chày ốc tự tiêu với kích thước lớn đường kính khoan số • Kiểm tra gấp duỗi gối, test • Đặt dẫn lưu kín, xả garơ • Băng thun từ bàn chân lên qua vị trí đặt garơ, nẹp giữ gối duỗi Bước 3: Phục hồi chức • Ngày đầu sau mỗ tập gồng tứ đầu, cử động bàn ngón chân • Ngày thứ hai sau mỗ: rút dẫn lưu, tập gấp duỗi gối khả năng, lại hai nạng khơng chống chân đau • Tiếp tục tập gồng tứ đầu, gấp duỗi gối, cử động bàn chân, hai nạng không chống chân đau đến tuần Khi mang nẹp duỗi gối • Sau hai nạng chống nhẹ chân đau đến hết tuần thứ 6, bỏ nạng tập dáng bình thường Tập mạnh tứ đầu đùi, đạp xe đạp khơng cản lực • Tiếp tục tập mạnh tứ đầu đùi đá tạ tăng dần từ đến kg tập đạp xe đạp có kháng lực thấp • 06 tháng sau mổ trở lại sinh hoạt bình thường chơi lại thể thao ❖ Tái khám đánh giá khớp gối thang điểm Lysholm sau 03 tháng 06 tháng ❖ Tổng kết số liệu, so sánh thang điểm Lysholm trước mổ sau mổ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ: Dịch tể học: Từ tháng 01/2017 đến 07/2018 phẫu thuật 36 ca phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi Nam chiếm 25 trường hợp chiếm 69,44 %, nữ 11 trường hợp chiếm 30,56 % Tuổi nhỏ 19, tuổi lớn 54, trung bình 34 tuổi, đa số bệnh nhân lứa tuổi lao động, hoạt động cần lại nhiều Tỷ lệ tổn thương gối P T tương đương Tỷ lệ bệnh: Bảng 1: Đứt dây chằng chéo trước đơn Đứt dây chằng chéo trước có tổn thương sụn chêm 28 77,78% 22,22% N Tỷ lệ Nguyên nhân: 211 Bảng 2: Nguyên nhân Tai nạn giao thông Tai nạn thể thao Tai nạn sinh hoạt Số lượng bệnh 19 13 Tỷ lệ 52,77% 11,11% 36,12% Xử lý tổn thương: 36 ca tái tạo dây chằng chéo trước có 28 ca tái tạo dây chằng chéo trước đơn thuần, ca tái tạo dây chằng chéo trước cắt lọc sụn chêm bị rách, Mảnh ghép phương pháp cố định tái tạo dây chằng chéo: Chúng sử dụng mảnh ghép gân chân ngỗng cho tất trường hợp cố định mãnh ghép lồi cầu đùi Retro Button XO Button Kết đánh giá theo Lysholm: Điểm Lysholm trung bình trước mổ 55 điểm, Kết sau mổ tháng tốt 28 ca (77,78%), kết trung bình 08 ca (22,22%) Biến chứng: - Trước phẫu thuật đa số trường hợp có teo tứ đầu, phục hồi dần sau phẫu thuật - Trong lúc phẫu thuật: có 01 trường hợp phải xả garơ mỗ kéo dài - Sau phẫu thuật: + 01 trường hợp vết thương vùng mặt mâm chày nơi tạo đường hầm mâm chày bị rỉ dịch, vết thương ổn định sau hai tuần - 05 trường hợp bị hạn chế vận động gối phục hồi sau 03 tháng tập vật lý trị liệu BÀN LUẬN: - Phẫu thuật nội soi khớp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu giúp nhìn rõ tất cấu trúc khớp mà phẫu thuật mở thực - Đứt dây chằng chéo trước thường gặp thể thao tai nạn giao thông, nhu cầu phẫu thuật tái tạo ngày nhiều Nên việc phát triển nội soi việc cần làm khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Mảnh ghép gân chân ngỗng tương đối dễ thực thuận lợi cho phẫu thuật viên bắt đầu thực phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước 212 - Với kết đánh giá bước đầu, kỹ thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang tốt • Ngay sau mổ khơng cịn dấu hiệu lỏng khớp gối đạt 100% • Đánh giá chức theo thang điểm Lysholm tăng đáng kể so với trước mổ Kết tốt là77,78 % • Đa số bệnh nhân trở lại sinh hoạt, cơng việc, thể thao bình thường sau tháng - So với tác giả khác: Tác giả Tổng số ca nghiên cứu Kết tốt Nguyễn Vĩnh Thống cs 89 87.6% Trương Trí Hữu 115 87,9% Đặng Hồng Anh 46 92% Nguyễn Thi Sơn 67 88,1% KẾT LUẬN: Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi phẫu thuật mới, áp dụng Bệnh viện Đa Khoa An Giang với tỉ lệ thành công cao Mảnh ghép gân chân ngỗng lựa chọn cho phẫu thuật viên phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo khớp gối 213 TÀI LIỆU THAM KHẢO: Mark D.Miller, Brian J Cole; 2004 associate editors, Steven B.Cohen, Junaid A.Makda.1st ed, Arthroscopy of the knee, Textbook of arthroscopy, WE 304 T355, pp 461 – 668 Jon C Thompson MD, 2001 Knee joints, chapter 8, Netter's Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy, 1st ed S.Terry Canale; associate editors, Kay Daugherty, Linda Jones, Barry Burns, 2003 General principles of Arthroscopy, chapter 47, Campbell’s Operative Orthopaedics, 10th Steven H Stern, MD, 2001 Anterior Cruciate Ligament Surgery, Key Techniques in Orthopaedic Surgery, WE 168 K44,, pp 174 – 181 Servet KerImoGlu, Osman Aynacı, Metehan SaraCoğlu, Hafiz AydIn, Ahmet Ugur Turhan, 2008 Anterior cruciate ligament reconstruction with the peroneus longus tendon, Karadeniz Technical University Faculty of Medicine Department of Orthopaedics and Traumatology, Acta Orthop Traumatol Turc 42 (1):38-43 S.Brent Brotznam, Kevin E Wilk, 2007 Rehabilitation after knee arthroscopy, chapter 4, Handbook of Orthopaedic Rehabilitation Đỗ Phước Hùng cs, gân mác dài: lựa chọn thay mảnh ghép tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối, Y học thực hành số 620+621, trang 215-218 Nguyễn Văn Quang, 1997 Khám lâm sàng khớp gối, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, trang11 – 31 Nguyễn Trọng Anh, 2008 kỹ thuật mổ nội soi cắt phần sụn chêm gối, Đăng trang Web Hội Y Học thể dục thể thao TP.HCM 10 Nguyễn Vĩnh Thống cs, 2008 Tình hình phẫu thuật nội soi khớp gối khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện chợ rẫy (1/2007 - 6/2008), Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 12, Chuyên Đề Ngoại Chuyên Ngành – Xương Khớp, trang 79 – 84 11 Phạm Chí Lăng 2002 " Tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi mảnh ghép tự thân, tự do, lấy từ 1/3 gân bánh chè", Luận Văn Tốt Nghiệp Cao Học Chấn Thương Chỉnh Hình Trường Đại Học Y Dược TPHCM 12 Trương Trí Hữu, 2005 “Tái tạo dây chằng chéo trước mảnh ghép bốn dải gân thon – bán gân qua nội soi”, Luận văn tốt nghiệp CK II Chấn Thương Chỉnh Hình, Trường Đại Học Y Dược TP.HCM ... Hồng Anh 46 92% Nguyễn Thi Sơn 67 88,1% KẾT LUẬN: Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi phẫu thuật mới, áp dụng Bệnh viện Đa Khoa An Giang với tỉ lệ thành công cao Mảnh ghép gân chân. .. Hình bệnh viện Mảnh ghép gân chân ngỗng tương đối dễ thực thuận lợi cho phẫu thuật viên bắt đầu thực phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước 212 - Với kết đánh giá bước đầu, kỹ thuật nội soi tái. .. hoạt Số lượng bệnh 19 13 Tỷ lệ 52,77% 11,11% 36,12% Xử lý tổn thương: 36 ca tái tạo dây chằng chéo trước có 28 ca tái tạo dây chằng chéo trước đơn thuần, ca tái tạo dây chằng chéo trước cắt lọc