ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG KHỚP gối SAU mổ tái tạo dây CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG gân cơ bán gân và cơ THON tự THÂN THEO CHƯƠNG TRÌNH BRIGHAM WOMEN’S HOSPITAL HARWARD

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐỨC MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG KHỚP GỐI SAU MỔ TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG GÂN CƠ BÁN GÂN VÀ CƠ THON TỰ THÂN THEO CHƯƠNG TRÌNH BRIGHAM WOMEN’S HOSPITAL-HARWARD Chuyên ngành : Phục hồi chức Mã số : CK 62 72 43 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hướng dẫn khoa học: PGS TS VŨ THỊ BÍCH HẠNH HÀ NỘI - 2019 CHỮ VIẾT TẮT BWH-H Brigham Women’s Hospital - Harward CS Cộng DCCT Dây chằng chéo trước DCCS Dây chằng chéo sau PHCN Phục hồi chức RSCN Rách sụn chêm RSCT Rách sụn chêm TVĐ Tầm vận động MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG KHỚP GỐI [7] 1.1.1 Các yếu tố làm vững khớp [18],[19] 1.1.2 Vận động khớp gối [23] 1.2 CHẤN THƯƠNG DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC- CHÉO SAU: 1.2.1 Cơ chế chấn thương [1],[19],[22]: 1.2.2 Các triệu chứng người bệnh [24]: 1.2.3 Hậu đứt DCCT VÀ DCCS [8],[25] 1.2.4 Nghiệm pháp thăm khám lâm sàng chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước 1.3 CẬN LÂM SÀNG 1.3.1 Cộng hưởng từ 1.3.2 Nội soi khớp gối 1.4 SƠ LƯỢC VỀ PHẪU THUẬT TÁI TẠO DCCT: 1.4.1 Kỹ thuật tạo đường hầm 1.4.2 Kỹ thuật phục hồi giải phẫu dây chằng 1.4.3 Cách thức cố định mảnh ghép 1.4.4 Các giai đoạn hồi phục mảnh ghép 1.5 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU TÁI TẠO DCCT: 1.5.1 Áp dụng phương thức vật lý trị liệu 1.5.2 Các chương trình phục hồi chức vận động sau mổ tái tạo DCCT 1.5.3 Giới thiệu chương trình PHCN khớp gối Bệnh viện Đại học Brigham Women’s Hospital –Harward (BWH-H) [12] ( với mảnh ghép gân bán gân thon) 1.5.4 Đánh giá kết phục hồi chức khớp gối hoạt động chức năng: 1.6 PHCN SAU PHẪU THUẬT TÁI TẠO DCCT TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.6.1 Trên Thế giới 1.6.2 PHCN sau phẫu thuật tái tạo DCCT Việt Nam CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 2.2.3 Biến số số nghiên cứu Thông tin chung đối tượng nghiên cứu: Tuổi, nhóm tuổi, giới, nghề nghiệp, nguyên nhân chấn thương, vị trí khớp tổn thương, thời gian bị chấn thương lúc mổ, lý mổ Nhóm biến số số kết phục hồi chức năng: kết phục hồi chức khớp gối theo giới theo thời gian kết tầm vận động khớp gối sau mổ, chu vi đùi, lực vận động khớp gối, tình trạng vận động khớp gối theo thang điểm lysholm, tình trạng vận đơng khớp gối theo thang điểm Cincinnati Một số yếu tố liên quan đến kết tập phục hồi chức khớp gối: nhóm tuổi, giới, số khối thể (BMI), có dùng nẹp trước mổ, có tập trước mổ, nguyên nhân chấn thương, vị trí chấn thương, thời gian mắc bệnh, bệnh viện tập phục hồi chức 2.2.4 Công cụ phương pháp thu thập thông tin Công cụ nghiên cứu: Mẫu bệnh án nghiên cứu, thước đo chiều cao, cân nặng, thước dây đo chu vi đùi, thước đo độ Phương pháp thu thập thông tin: Khám, đo cân nặng, chiều cao, chu vi đùi, đo độ gấp duỗi gối, ván 2.2.5 Qui trình nghiên cứu 2.2.6 Các tiêu chí đánh giá: 2.2.7 Xử lí số liệu 2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 2.4 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 3.1.1 Thông tin dịch tễ học liên quan đến BN Nhận xét: 3.2 KẾT QUẢ PHCN KHỚP GỐI SAU MỔ 3.2.1 Thay đổi tầm vận động gập gối chu vi vòng đùi sau mổ 3.2.2 Cơ lực vận động khớp gối 3.2.3 Sự cải thiện tình trạng vận động khớp gối theo thang Lysholm: 3.2.4 Sự cải thiện chức khớp gối theo thang Cincinnati: 3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG KHỚP GỐI 3.3.1 Ảnh hưởng tuổi/ giới / nghề nghiệp / thời gian bị bệnh 3.3.2 Liên quan nơi mổ phục hồi chức CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 MỘT SỐ YẾU TỐ DỊCH TỄ HỌC 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng nghề nghiệp người bị tổn thương dây chằng chéo trước chủ yếu lao động chân tay (73,6%), tiếp đến nhân viên văn phòng học sinh sinh viên có tỷ lệ 12,7%, thấp vận động viên chiếm 0,9% Trong nhiều nghiên cứu tác giả giới (Sherman) Việt Nam (Bùi Xuân Thắng) [45] cho thấy nhóm nghề thể dục thể thao, vận động viên chuyên nghiệp chiếm tỷ lệ cao Điều phù hợp với chế chấn thương DCCT gây xoắn vặn khớp gối thường gặp thể thao Tuy nhiên vận động viên thể dục thể thao có chấn thương DCCT nước thường điều trị bệnh viện thể dục thể thao nước giới nơi chuyên sâu y học thể thao bệnh viện đa khoa 4.1.2 Đặc điểm chấn thương 4.2 KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT 4.2.1 Cải thiện tầm vận động khớp/ chu vi vòng đùi 4.2.2 Cải thiện sức mạnh khớp gối 4.2.3 Cải thiện khả vận động khớp gối theo điểm Lysholm 4.2.4 Cải thiện khả vận động thể thao theo điểm Cincinnati 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHCN 4.3.1 Đặc điểm tuổi giới/ BMI/ số yếu tố dịch tễ học 4.3.2 Liên quan nơi mổ phục hồi chức KẾT LUẬN KHUYẾN NGHỊ Dựa kết nghiên cứu, xin đưa số khuyến nghị sau: Chương trình PHCN khớp gối Bệnh viện BWH-H cho bệnh nhân sau nội soi tái tạo DCCT với mảnh ghép gân bán gân gân thon cho thấy kết tốt so với chương trình “ truyền thống” khác: sớm đạt tầm vận động khớp lực hoạt động chức khớp gối Do vậy, nên khuyến khích áp dụng cho khoa PHCN, nơi có BN mổ theo phương pháp nêu Trước mổ nội soi tái tạo DCCT, nên cho BN thực PHCN trước mổ, nhằm gia tăng sức mạnh khớp gối trì tối đa hoạt động chức khớp Nhờ sau mổ, BN sớm hồi phục số chức hoạt động khớp gối TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi- giới- nguyên nhân- vị trí chấn thương Bảng 3.2 Thời gian bị bệnh lý thúc đẩy BN mổ Bảng 3.3 Tầm vận động gập khớp gối (thụ động) sau mổ Bảng 3.4 Chu vi vòng đùi sau tập hai giới Bảng 3.5 Thay đổi sức mạnh khớp gối, theo bậc thử Bảng 3.6 Tổng điểm hoạt động khớp gối theo Lysholm Bảng 3.7 Cải thiện mục thang điểm Lysholm nam giới (n= 82) Bảng 3.8 Cải thiện mục thang điểm Lysholm nữ giới, n = 28 Bảng 3.9 Kết điểm Lysholm sau tháng điều trị, chung hai giới (n=49) Bảng 3.10 Tổng điểm hoạt động chức khớp gối theo Cincinnati Bảng 3.11 Điểm hoạt động chức khớp gối nam Bảng 3.12 Điểm chức khớp gối nữ giới Bảng 3.13 Kết điểm Cincinnati hai giới sau tháng điều trị (n=49) Bảng 3.14 Ảnh hưởng tuổi/ giới/ BMI / Tập trước mổ Bảng 3.15 Ảnh hưởng nguyên nhân thời gian bị bệnh Bảng 3.16 Liên quan nơi mổ PHCN DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Cải thiện tầm vận động gập gối sau mổ tháng Biểu đồ 3.2 Điểm tổng hoạt động chức khớp gối Cincinati hai giới Biểu đồ 3.3 Kết phục hồi chức khớp gối Bệnh viện ĐHY HN Bệnh viện Đa khoa Đức Giang (theo điểm Lysholm điểm Cincinnati) DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sụn chêm sụn chêm *Nguồn: Theo Frank H [20] Hình 1.2 Các dây chằng khớp gối Hình 1.3 Các bám xung quanh khớp gối [20] Hình 1.4 Dấu hiệu Lachman [24] Hình1.5 DH ngăn kéo trước [24] Hình1.6 DH Pivotshif [18] Hình 1.7 Tổn thương dây chằng chéo trước phim MRI http://media1.picsearch.com Hình 1.8 Tái tạo DCCT kỹ thuật “tất bên trong” [5],[6] Hình 1.9 Đặt mảnh ghép gân chân ngỗng [2],[5],[6] Hình 1.10 Vít chèn tự tiêu [9],[10] Hình 1.11 Mảnh ghép gân bánh chè tự * Nguồn: theo Collombet [27] 70 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 110 BN tập theo Chương trình Bệnh viện BWH-H sau mổ tái tạo Dây chằng chéo trước khớp gối Bệnh viện Đại học y Hà Nội Bệnh viện đa khoa Đức Giang thời gian từ 7-2018 đến 6-2019 chúng tơi có số kết luận sau: Đánh giá kết phục hồi chức khớp gối Trong 110 BN, có 82 nam (chiếm 74,54%) 28 nữ (25,46%) Lứa tuổi mắc người trẻ tuổi (18-44tuổi) chiếm 86,58% nam giới 67,85% nữ giới Nguyên nhân mắc nam giới nhiều chấn thương thể thao- 67,07% nữ tai nạn công việc- 50,0% Tầm vận động khớp gập gối thụ động đạt loại tốt (trên 120 o) sau tháng đạt 130o sau tháng tập nam nữ Cơ lực gập duỗi gối đạt bậc sau tháng tập Sau tháng tập, điểm Lysholm hai giới tương ứng với 85,8 84,3 điểm (mức khá); sau tháng số 95,0 94,4 điểm (mức tốt) Điểm Cincinnati nam sau mổ đạt 172 điểm, sau tháng, tháng tháng 259 - 329 -363 / 420 điểm Tương tự, điểm hoạt động chức khớp gối nữ tăng dần thời điểm: từ 169 điểm sau mổ lên 246 – 317 – 352 / 420 điểm Kết tốt rõ ràng so với nghiên cứu tập khớp gối trước Một số yếu tố ảnh hưởng tới phục hồi chức khớp gối Kết tập phục hồi chức khớp gối không liên quan đến tuổi, giới, số khối thể, có dùng nẹp trước mổ, nguyên nhân chấn thương, vị trí chấn thương hay thời gian mắc bệnh, p>0,005 71 Những bệnh nhân tập trước mổ có kết phục hồi chức khớp gối tốt bệnh nhân không tập trước mổ p điểm km Luôn ln đau Sưng gối 15 Khơng 10 điểm 15 Có gắng sức/chơi thể thao vướng Khơng kẹt khớp/có vướng Thỉnh thoảng kẹt khớp Kẹt khớp thường xuyên Luôn kẹt khớp Lỏng khớp 10 25 Có sinh hoạt bình thường Ln ln sưng Đi cầu thang Bình thường Hơi khó khăn 10 điểm 10 Không lỏng Hiếm, sinh hoạt nặng Thường xuyên hoạt điểm 25 20 15 Phải bước Không thể Ngồi xổm điểm Nạng hay gậy Không thể chống chân 10 điểm Kẹt khớp Không kẹt khớp/không động nặng Thỉnh thoảng hoạt động hàng Khơng khó khăn Ngày Thường có hoạt động 10 Hơi khó khăn Không thể gấp 90 độ hàng ngày Ln có mối bước Hồn tồn Kết quả: - Xấu: 65 điểm - Trung bình: từ 65 đến 83 điểm - Tốt: từ 84 đến 94 điểm - Rất tốt: từ 95 đến100 điểm PHỤ LỤC Thang điểm Cincinnati: Các tiêu chí Đi Khả Bình thường khơng hạn chế Hạn chế nhẹ Chỉ 3-4 ô phố Chỉ phố Đi cầu thang Bình thường không hạn chế Hạn chế nhẹ Chỉ 11-30 bậc Chỉ 1-10 bậc Đứng quỳ Bình thường khơng hạn chế Hạn chế nhẹ Chỉ làm 6-10 lần Chí làm 0-5 lần Chạy thẳng Hồn tồn dễ dàng Phải cẩn thận đề phòng chút Hạn chế khoảng 50% tốc độ Không Nhảy tiếp đất Hoàn toàn dễ dàng Phải cẩn thận đề phòng chút Hạn chế khoảng 50% khả Khơng thể Chạy ngoằn ngo Hồn tồn dễ dàng Điểm 40 30 20 40 30 20 40 30 20 100 80 60 40 100 80 60 40 100 ngoặt Phải cẩn thận đề phòng chút Hạn chế khoảng 50% khả Không thể 80 60 40 TỔNG ĐIỂM CHỨC NĂNG = TỔNG ĐIỂM CỦA MỤC Trong đó: • Điểm tối thiểu: 120 • Điểm tối đa: • Mục tiêu đạt điểm tối đa mục 420 PHỤ LỤC CHƯƠNG TRÌNH PHCN SAU TÁI TẠO DCCT BWH-H GIAI ĐOẠN I: Bắt đầu sau PT, kéo dài khoảng tuần Mục tiêu: • Bảo vệ gắn mảnh ghép • Giảm thiểu hậu bất động • Kiểm sốt viêm • Đạt TVĐ duỗi khớp gối tối đa • Giáo dục BN tiến triển PHCN Nẹp: • Tuần 0-1: Khóa tư duỗi tối đa di chuyển ngủ • Tuần 1-3: Khơng khóa (