ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG PHÁT âm SAU PHẪU THUẬT hạt xơ, POLYP, u NANG dây THANH BẰNG CHỈ số KHUYẾT tật GIỌNG nói (VHI) và PHÂN TÍCH CHẤT THANH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TH LINH CHI ĐáNH GIá KếT QUả PHụC HồI CHứC NĂNG PHáT ÂM SAU PHẫU THUậT HạT XƠ, POLYP, U NANG DÂY THANH BằNG CHỉ Số KHUYếT TậT GIọNG NóI (VHI) Và PHÂN TíCH CHÊT THANH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LINH CHI ĐáNH GIá KếT QUả PHụC HồI CHứC NĂNG PHáT ÂM SAU PHẫU THUậT HạT XƠ, POLYP, U NANG DÂY THANH B»NG CHØ Sè KHUỸT TËT GIäNG NãI (VHI) Vµ PH¢N TÝCH CHÊT THANH Chuyên ngành : Tai mũi họng Mã số : CK 62725305 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM TUẤN CẢNH HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Các tổn thương lành tính dây nhóm bệnh phổ biến chuyên ngành Tai Mũi Họng Các tổn thương xuất phát từ lớp niêm mạc dây thanh, bao gồm hạt xơ, polyp, u nang, viêm dày, u hạt, phù Reinke, mảng bạch sản u nhú quản; riêng hạt xơ, u nang, polyp dây chiếm phần lớn tổn thương lành tính dây nhập viện năm Có tới 50% số bệnh nhân tới khám thay đổi giọng nói có ngun nhân từ tổn thương lành tính dây [1] Ngay thời kỳ chưa có nội soi hoạt nghiệm quản, tổn thương nhỏ bị bỏ sót, theo tác giả Brodnitz, có 45% tổng số 977 bệnh nhân chẩn đoán hạt xơ, polyp hay u nang dây [1] Những tổn thương lành tính gặp giới lứa tuổi Bệnh thường gặp người có quản làm việc sức, sử dụng giọng nói chuyên nghiệp, lạm dụng giọng kéo dài [1] Ngồi cịn có nguyên nhân gây bệnh khác viêm mũi xoang mạn tính, viêm họng mạn tính, trào ngược họng- quản [1]…Tuy tổn thương lành lính, bạch sản u nhú cịn tiến triển thành ác tính Trong số trường hợp, khối u nang, polyp hay u nhú có kích thước lớn gây khó thở quản, ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân Rối loạn giọng dấu hiệu thường gặp điển hình nhóm bệnh lý Rối loạn giọng bao gồm nói khàn, âm sắc, nói mệt, lâu dần dẫn tới giọng Điều ảnh hưởng trực tiếp đời sống bệnh nhân, đặc biệt nhóm bệnh nhân có ngành nghề địi hỏi phải có giọng nói đạt tiêu chuẩn giáo viên, ca sỹ, phát viên… [1], [2] Chi phí y tế cho bệnh lý nước ta chưa thống kê, Mỹ chiếm tới số 2,5 tỷ USD năm [3] Ở Việt Nam nói chung Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương nói riêng, điều trị tổn thương lành tính dây phối hợp nội khoa, điều trị giọng phẫu thuật Để đánh giá chất lượng giọng nói bệnh nhân trước sau điều trị, bác sỹ có nhiều phương pháp như: nội soi đánh giá hình thái dây thanh, soi hoạt nghiệm quản, ghi hình tốc độ bình thường tốc độ cao, ghi ảnh môn, ghi điện động mơn, phân tích chất âm, đánh giá cảm thụ giọng nói …Các phương pháp phương pháp đánh giá khách quan, chưa phải tự đánh giá thân người bệnh Trên giới có nhiều nước áp dụng số khuyết tật giọng nói (VHI) để giúp người bệnh tự đánh giá chất lượng giọng [4], [5], [6] Đây số Tổ chức nghiên cứu chăm sóc sức khỏe chất lượng Mỹ (The US Agency for Healthcare Research and Quality) công nhận năm 2002, xem cơng cụ chẩn đốn hợp lý đáng tin cậy [3] Nước ta có nghiên cứu đánh giá chất lượng giọng nói bệnh nhân sau phẫu thuật khối u lành tính dây phương pháp riêng lẻ phân tích chất thanh, soi hoạt nghiệm hay sử dụng VHI Tuy vậy, chưa có nghiên cứu kết hợp hình thức: vừa đánh giá khách quan, vừa đánh giá chủ quan người bệnh Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phục hồi chức phát âm sau phẫu thuật hạt xơ, polyp, u nang dây số khuyết tật giọng nói (VHI) phân tích chất thanh”, với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng hạt xơ, polyp, u nang dây qua VHI phân tích chất Đánh giá kết phục hồi chức phát âm sau phẫu thuật hạt xơ, polyp, u nang số khuyết tật giọng nói (VHI) phân tích chất Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới Các nghiên cứu sử dụng phân tích chất ứng dụng thang VHI để đánh giá hiệu điều trị tổn thương dây nhà khoa học giới nghiên cứu từ nhiều năm trước - Năm 1994, Smith cộng thiết kế câu hỏi cho 113 bệnh nhân để đánh giá ảnh hưởng chức rối loạn giọng nói lên mặt khác sống Đây nghiên cứu vấn đề mở đường cho hướng nghiên cứu tương lai [7] - Năm 1997, Jacobson cộng nghiên cứu 65 bệnh nhân người lớn khoa rối loạn giọng nói Bệnh viện Henry Ford- Mỹ nhận thức bệnh nhân ảnh hưởng rối loạn giọng nói lên lĩnh vực đời sống: chức năng, cảm xúc, thể Từ phát triển thang điểm VHI ngày [7] - Năm 2007, tác giả Thomas cộng sử dụng phương pháp: soi hoạt nghiệm, phân tích âm VHI để nghiên cứu mức độ cải thiện giọng nói 30 bệnh nhân có tổn thương lành tính dây Từ đó, nhóm nghiên cứu đưa kết luận soi hoạt nghiệm quản, phân tích âm số khuyết tật giọng nói cơng cụ hữu ích để đánh giá khách quan chủ quan bệnh nhân có tổn thương quản lành tính.Việc sử dụng thường quy phương pháp thăm khám giọng nói nên khuyến khích [8] - Năm 2010, để đánh giá hiệu phương pháp phẫu thuật polyp dây sử dụng ống soi mềm, cách phân tích chất thanh, Lan MC, Hsu YB sử dụng số Jitter, Shimmer NHR đánh giá cách khách quan kết luận rằng: Cắt polyp dây ống soi mềm có hiệu cao, chi phí thấp, can thiệp tối thiểu, tối ưu cho bệnh nhân có khả gây tê cục chống định gây mê toàn thân [9] - Năm 2015, Petrovic Lazic M cộng sử dụng phân tích âm học để so sánh kết sau điều trị luyện giọng phẫu thuật cắt polyp dây Nghiên cứu thơng số cải thiện nhóm có ý nghĩa thống kê [10] 1.1.2 Tại Việt Nam Đã có nhiều nghiên cứu khối u lành tính dây Việt Nam, nghiên cứu phân tích chất Tuy nhiên, nghiên cứu số khuyết tật giọng nói (VHI) cịn chưa hệ thống - Năm 2005, tác giả Trần Cơng Hịa Nguyễn Tuyết Sương có đề tài “Nghiên cứu tình hình u lành tính dây đánh giá kết phẫu thuật qua phân tích ngữ âm” Qua đó, tác giả đưa kết luận u lành tính dây ảnh hưởng đến tất tần số âm học, để hồi phục chức phát âm phẫu thuật vi phẫu quản phương pháp điều trị hiệu [11] - Năm 2007, Huỳnh Quang Trí lần xây dựng thang VHI tiếng Việt theo quy trình chuyển ngữ thơng dụng giới để ứng dụng vào Việt Nam [3] -Năm 2012, Nguyễn Thị Thanh nghiên cứu hình thái lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật polyp dây qua nội soi ống mềm 38 bệnh nhân Qua đó, tác giả thấy có khác biệt cao độ lời nói số chất (Jitter, Shimmer, HNR) trước sau phẫu thuật [12] - Năm 2014, Nguyễn Khắc Hòa dùng nội soi hoạt nghiệm phân tích chất để đánh giá kết điều trị u nang dây Đánh giá chung số chất sau điều trị phần lớn bệnh nhân cải thiện giọng nói trở bình thường (97,8%), tỷ lệ nhỏ 2,2% cịn khàn tiếng vừa [13] - Trên tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh- tập 18- năm 2014, tác giả Phạm Huỳnh Hùng, Nguyễn Thị Ngọc Dung, Trần Việt Hồng cơng bố nghiên cứu cho thấy đánh giá kết vi phẫu tổn thương lành tính dây qua nội soi ống cứng bệnh nhân tự cảm nhận mức độ rối loạn giọng số khuyết tật giọng nói (VHI) thành công 100% [14] - Năm 2016, tác giả Nguyễn Duy Dương áp dụng thang GRBAS đánh giá kết vi phẫu hạt xơ dây để nghiên cứu khả ứng dụng thang làm công cụ thăm khám giọng nói [15] - Cũng năm 2016, 29 bệnh nhân ung thư quản giai đoạn T1 phẫu thuật laser, tác giả Hoàng Ngọc An sử dụng số VHI để đánh giá chức phát âm sau phẫu thuật người bệnh cách khách quan [16] 1.3 CHỨC NĂNG CỦA THANH QUẢN Thanh quản có bốn chức chính: Phát âm, thở, nuốt, bảo vệ đường thở [19], [18], [20] 1.3.1 Chức phát âm Giọng nói người hình thành tác động phối hợp miệng, họng, mũi, quản, phổi, hoành, bụng vùng cổ…Có hoạt động trình phát âm tạo âm (phonation), cộng hưởng (resonance) cấu âm (articulation) Đồng thời, trình phát âm tạo thành phần: - Nguồn âm: tạo thành lúc đầu nhờ khí hít vào, dây khép lại căng lên đường giữa, thở làm tăng áp lực hạ môn làm rung dây thanh, tạo âm - Sóng âm, tạo rung dây thanh, luồng khơng khí qua khe mơn tạo rung sóng niêm mạc, áp lực khơng khí hạ mơn tạo cường độ tiếng nói, dây thần kinh hồi quy huy quản căng khép khác làm thay đổi tần số khiến cho giọng nói biểu lộ tình cảm - Bộ phận cộng hưởng âm cấu âm: quản phát âm thô sơ nguyên thủy, qua phận cộng hưởng âm như: tiền hình, quản, họng, hốc mũi xoang phận cấu âm như: lưỡi, mơi, Tại nhào nặn thành âm tiết, âm vị hoàn chỉnh tiếng nói Các quan hoạt động xác khớp với theo kiểu tự động, vơ sinh động thay đổi hình thể, vị trí, khối lượng để tạo thành cho âm tiết, âm vị địi hỏi phải có 1.3.1.1 Luồng thở phát âm Thở sinh lý phát âm tượng chủ động Năng lượng để tạo trình cấu âm phụ thuộc vào: - Thể tích phổi - Sự đàn hồi lồng ngực hoành - Sức mạnh thành bụng liên sườn (intercostal muscle) Nhờ cử động lồng ngực, tạo nên luồng khơng khí từ phổi, khí, phế quản, chủ động thời gian cần phát âm ngắn hay dài, chủ động huy động thêm bụng phải nói to, mạnh Luồng thở động lực phát âm, nhờ phương tiện đo ghi hình quản người ta 10 thấy rõ luồng thở động lực cần thiết để trì rung động dây 1.3.1.2 Hiện tượng rung dây thanh: (khép rung động dây thanh) Quá trình cấu âm cần phối hợp chặt chẽ luồng thở khoảng cách bờ tự hai dây Các cơ phát quản rung hai dây có luồng qua - Hai dây khép lại đồng thời căng lên (độ căng dây căng dây chủ yếu nhẫn giáp) Âm trầm hay bổng phụ thuộc vào độ căng nhiều hay dây - Với tư phát âm luồng thở qua phát rung động dây Nếu khoảng cách dây rộng, bệnh nhân phát giọng thở (breath), không phát âm mà phát tiếng ồn Vì có nguyên nhân (phù nề niêm mạc, polyp dây thanh, khối u, dị vật ) làm cho dây khép khơng kín gây khàn tiếng Ngược lại, dây khép chặt, cần áp lực lớn hơn, âm phát bị kìm nén (strained) không phát âm 1.3.1.3 Chu kỳ rung bình thường dây Các nghiên cứu cho thấy rung dây phức tạp Một chu kỳ rung động dây bao gồm pha: pha mở (phần mở pha mở phần đóng pha mở) pha đóng - Pha mở: thời điểm mà chu kỳ rung mà xuất khoảng môn cho dù lúc dây mở (di chuyển từ đường đường bên) hay đóng (di chuyển từ đường bên đường giữa) - Pha đóng: thời điểm mơn khép kín 44 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG PHÁT ÂM SAU PHẪU THUẬT BẰNG PHÂN TÍCH CHẤT THANH 3.2.1 So sánh giá trị trung bình số Jitter, Shimmer, HNR theo thời gian điều trị 3.2.1.1 Sau tháng Chỉ số nghiên cứu Jitter Shimmer HNR Nam Nữ Tổng Nam Nữ Tổng Nam Nữ Tổng Trước điều trị Mean SD 1.01 0.85 0.82 0.71 0.86 0.75 5.53 4.45 6.27 4.62 6.1 4.6 14.62 5.62 15.02 4.86 14.92 0.54 Sau tháng Mean SD 0.83 0.87 0.49 0.36 0.57 0.54 4.89 2.74 6.01 3.94 5.74 3.71 16.01 4.41 16.87 3.67 16.67 0.42 p 0,25 0,0003 0,0002 0,60 0,87 0,76 0.08 0.0016 0.0005 3.2.1.2 Sau tháng Chỉ số nghiên cứu Jitter Nam Nữ Tổng Nam Nữ Tổng Nam Nữ Tổng Shimmer HNR Trước điều trị Mean SD 1.01 0.85 0.82 0.71 0.86 0.75 5.53 4.45 6.27 4.62 6.1 4.6 14.62 5.62 15.02 4.86 14.92 0.54 Sau tháng Mean SD 0.8 0.59 0.61 1.05 0.66 0.96 5.16 3.01 5.2 4.02 5.19 3.79 15.57 4.13 17.16 4.15 16.78 0.45 p 0,71 0,0006 0,0023 0,60 0,23 0,37 0.213 0.0015 0.0012 3.2.2 So sánh điểm phân tích số Jitter, Shimmer, HNR theo thời gian điều trị 3.2.2.1 Sau tháng Điểm Trước điều 5-9 trị 10 (50,0) Nam Sau tháng (5,0) (45,0) Nữ p 0.5 0.5 Trước điều trị 29 (44,6) Sau tháng p (1,6) 24 (36,9) 0.5 0.37 45 11-13 15 Tổng (20,0) (30,0) 20 (100,0) (35,0) (15,0) 20 (100,0) 0.24 0.22 22 (33,9) 14 (21,5) 65 (100,0) 27 (41,5) 13 (20,0) 65 (100,0) 0.36 0.82 3.2.2.2 Sau tháng Điểm Trước điều 5-9 11-13 15 Tổng trị 10 (50,0) (20,0) (30,0) 20 100,0) Nam Sau tháng (40,0) (40,0) (20,0) 20 (100,0) p 0.52 0.15 0.36 Trước điều trị 29 (44,6) 22 (33,9) 14 (21,5) 65 (100,0) Nữ Sau tháng 34 (52,3) 20 (30,8) 11 (16,9) 65 (100,0) p 0.38 0.71 0.5 46 3.2.3 So sánh giá trị trung bình số Jitter, Shimmer, HNR trước sau điều trị với nhóm chứng Chỉ số nghiên cứu Jitter bệnh (%) Jitter chứng (%) p (nghiên cứu chứng) Shimmer bệnh (%) Shimmer chứng (%) p (nghiên cứu chứng) HNR nhóm bệnh (dB) HNR nhóm chứng (dB) p (nghiên cứu chứng) Trước điều Sau điều trị Sau điều trị trị Mean SD 0,86 0,74 0,06 0,206 tháng Mean SD 0,57 0,54 0.06 0.206 tháng Mean SD 0,66 0,96 0,06 0,206