Bài viết trình bày đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị đứt bán phần dây chằng chéo trước bằng phẫu thuật nội soi tái tạo chọn lọc.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 CHẤN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỨT BÁN PHẦN DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO CHỌN LỌC TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Tóm tắt Nguyễn Thông Phán1, Trần Đức Tài1, Nguyễn Hà Ngọc1, Đỗ Mạnh Hiếu1, Nguyễn Đình Thuỷ2 Mở đầu: chấn thương khớp gối tổn thương thường gặp sống Trong tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) thương tổn hay gặp Đứt bán phần DCCT dạng thương tổn DCCT việc chẩn đốn điều trị đứt bán phần DCCT cịn nhiều bàn cãi Mục tiêu: đánh giá kết chẩn đoán điều trị đứt bán phần dây chằng chéo trước phẫu thuật nội soi tái tạo chọn lọc Đối tượng phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu không đối chứng 31 bệnh nhân (29 nam, nữ) khoa CTCH bệnh viện 103 từ tháng 11/2014 đến 11/2016 Kết quả: chức khớp gối sau phẫu thuật tháng theo thang điểm Lysholm trung bình đạt 91 điểm, tốt tốt đạt 88,57% (31BN) Kết luận: phẫu thuật nội soi tái tạo chọn lọc điều trị đứt bán phần DCCT cần thiết mang lại hiệu tốt Từ khóa: đứt bán phần dây chằng chéo trước, nội soi khớp gối DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PARTIAL ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT TEAR WITH SELECTIVE RECONTRUCTION ENDOSCOPY AT THE 175 MILITARY HOSPITAL (1) Bệnh viện Quân y 175 (2) Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thông Phán (polecmo18@hotmail.com) Ngày nhận bài: 12/6/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 27/6/2017 Ngày báo đăng: 30/6/2017 34 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Summary: Background: Knee injuries are popular in life, including anterior cruciate ligament (ACL) rupture are the best common Partial ACL tear is a kind of ACL injuries In those cases, diagnosis and treatment can be challenging Purpose: Evaluation the result of diagnosis and treatment of partial ACL tear with selective reconstruction endoscopy Materials and methods: Prospective descriptive study with 35 patients (29 males, females) at orthopaedic department of 103 military hospital from 01/2015 to 12/2016 Result: after months, the postoperative function of the knee of the Lysholm scaling was 91 points, very good and good at 88.57% (31 patients) Conclusion: treatment of partial ACL tear with selective reconstruction endoscopy is necessary and effective Key word: partial tear of ACL, knee endoscopy ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp gối khớp đóng vai trị chịu lực thể, có cấu trúc phức hợp vững bao gồm cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm khớp phần mềm ngồi khớp Trong cấu trúc DCCT đóng vai trị quan trọng tác dụng chống trượt trước xoay xương chày so với xương đùi Đứt DCCT tổn thương hay gặp chấn thương khớp gối Khi DCCT bị đứt hoàn toàn, người bệnh cảm thấy lỏng gối nhiều triệu chứng lâm sàng thường rõ ràng định điều trị phẫu thuật tái tạo DCCT quan điểm thống Việt Nam giới Đứt bán phần DCCT dạng thương tổn DCCT với tỉ lệ từ 10% đến 28% trường hợp.[14] Chấn thương khớp gối triệu chứng lâm sàng thường không rõ ràng, người bệnh cảm nhận khớp gối bị chấn thương vững so với khớp gối bên lành, đặc biệt khớp gối vững vận động mạnh tham gia hoạt động thể lực Việc chẩn đoán đứt bán phần dây chằng chéo trước dựa vào bệnh sử, biểu sưng, đau, lỏng khớp gối, dấu hiệu ngăn kéo, test Lachman, test Pivot Shift, hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) khớp gối thấy hình ảnh tổn thương đứt bán phần dây chằng chéo trước, nội soi khớp tiêu chuẩn vàng chẩn đoán đứt bán phần dây chằng chéo trước, [12] Đến nay, có nhiều quan điểm điều trị tổn 35 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 thương đứt bán phần dây chằng chéo trước khớp gối, chưa thống quan điểm điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật [5, 7, 12] Mục tiêu nghiên cứu: Xác định chẩn đoán đánh giá kết điều trị tái tạo chọn lọc dây chằng chéo trước bị đứt bán phần Nhận xét yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị phục hồi chức ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 35 bệnh nhân (29 nam nữ) tuổi từ 18 đến 55, chẩn đoán đứt bán phần DCCT điều trị khoa CTCH bệnh viện quân y 103 từ tháng 01/2014 đến tháng 11/2016 Các bệnh nhân bị đứt bán phần DCCT khơng có chống định phẫu thuật, đồng ý tham gia vào nghiên cứu có khả kinh tế Các bệnh nhân tái tạo chọn lọc bó bị đứt (100% bó trước trong) gân thon gân bán gân, bảo tồn bó cịn lại Phương pháp nghiên cứu - Thu thập số liệu đặc điểm bệnh nhân, hỏi bệnh, khám làm test lâm sàng, cận lâm sàng, nội soi chẩn đoán điều trị - Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu cắt ngang không đối chứng - Vô cảm: Gây tê tủy sống 36 Marcain 0.5% - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Đau khớp gối, lỏng gối lại, điều trị bảo tồn khơng hiệu quả, dấu hiệu Lachman dương tính, MRI có hình ảnh gợi ý đứt bán phần DCCT, nội soi chẩn đoán thấy đứt bán phần DCCT - Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân 16 tuổi 60 tuổi, đứt hồn DCCT, có tổn thương xương vùng gối kèm theo, thối hóa khớp gối nặng, khơng có điều kiện theo dõi sau mổ Kĩ thuật mổ [1] * Tư bệnh nhân: (Hình 1) Hình 1: Tư bệnh nhân * Nội soi chẩn đoán tổn thương CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Hình DCCT bị đứt bán phần (mũi tên đỏ) * Xử trí tổn thương sụn chêm (nếu có) * Chuẩn bị mảnh ghép dây chằng Hình Khoan tạo đường hầm đùi Tạo đường hầm chày - Tiến hành tách đơi bó sau dao mổ số 11, dùng banh cong nhọn mở rộng bó sau tạo đường lên cho DC tái tạo chọn lọc (hình 5) Hình Mảnh ghép DC sau khâu chập đôi * Khoan tái tạo chọn lọc dây chằng (100% bó trước trong) Tạo đường hầm đùi: Chúng sử dụng nút treo gân (XO Retro button) Hình Tạo đường lên cho DC tái tạo 37 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 Hình Thử gối duỗi khoan đường hầm chày *Luồn mảnh ghép dây chằng cố định mảnh ghép Hình Luồn mảnh ghép qua đường hầm mảnh ghép sau cố định Chúng cố định mảnh ghép vít chèn tự tiêu, tùy vào chất lượng xương bệnh nhân mà bắt vít chèn đường kính đường hầm chày lớn nửa số - Đánh giá chức khớp gối trước sau mổ (theo dõi hàng tháng thời gian theo dõi tháng) theo thang điểm Lysholm 1984 KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân 38 Qua nghiên cứu 35 bệnh nhân mổ nội soi tái tạo chọn lọc DCCT bị đứt bán phần * Tuổi, giới: tỷ lệ nam/nữ 26/5, bệnh nhân độ tuổi lao động (18-30) 19 chiếm tỉ lệ 61,29% lại từ 3155 38,71% * Thời gian từ bị chấn thương đến điều trị: trung bình 5,6 tuần, bệnh nhân sau bị tai nạn lại khó khăn cảm giác sợ chơi thể thao vững gối nên thường khám sớm Đây CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC phần để nâng cao hiệu phục hồi chức sau mổ * Bó bị đứt: Trong nghiên cứu chúng tơi gặp 100% bó bị đứt bó trước trong, khác tác giả khác gặp bó trước sau ngồi [12] Điều có lẽ số lượng bệnh nhân nghiên cứu chưa đủ lớn chế bị chấn thương người Việt Nam Chúng tơi chưa tìm thấy tài liệu nói tỉ lệ bị đứt bó * Tổn thương phối hợp với đứt bán phần DCCT: Tổn thương kết hợp Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Đứt bó trước đơn 25,71 Đứt bó trước + rách sụn chêm ngồi 11 31,43 Đứt bó trước + rách sụn chêm 22,87 Đứt bó trước + rách sụn chêm 11,43 Đứt bó trước + tổn thương khác 8,57 Tổng số 35 100 Kết điều trị Rất tốt, tốt (84-100) Trung bình (65-83) Kém ( tháng 31 Thời gian Lysholm Tổng 35 BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân + Về độ tuổi, giới bệnh nhân: bệnh nhân độ tuổi lao động chiếm tỉ lệc chủ yếu 61,29%, nhóm tuổi phải vận động nhiều nên hay gặp chấn thương, bệnh nhân nam chiếm đa số 83,87% nhu cầu vận động nhiều thường cao Nghiên cứu phù hợp nhiều nghiên cứu khác.[4] Điều cho thấy việc giáo dục dự phòng chấn thương khớp gối nội dụng quan trọng cần nhấn mạnh đôh tuổi này, đồng thời việc phục hồi chức khớp gối bệnh nhân phẫu thuật tái tạo dây chằng cần thiết Bệnh nhân 60 tuổi thường khơng cịn nhu cầu vận động nhiều xương thưa, thối hóa sợ mảnh ghép khó liền nên chúng tơi khơng có định tái tạo dây 39 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 chằng, số bệnh nhân có 01 bệnh nhân 55 tuổi chất lượng xương tốt, mong muốn tham gia hoạt động thể thao nên định tái tạo cho bệnh nhân + Về thời gian từ lúc chấn thương - Bệnh sử + Cơ chế chấn thương: nguyên nhân, lực chấn thương (thường gặp lực chấn thương nhẹ chế lặp lặp lại người bệnh không để ý), tư bị thương, tiếng động lạ “pop” khớp gối bị thương.[12] + Quá trình điều trị kết lần điều trị + Thời gian theo dõi chủ yếu triệu chứng đau lỏng gối sau chấn thương [12] - Khám lâm sàng + Tình trạng khớp gối: sưng nề tràn dịch, có vết bầm tím ám tổn thương nghiêm trọng đến điều trị: Như tác giả khác khuyến cáo nên mổ sớm đứt hoàn toàn DCCT khoảng từ tuần thứ 4-6 sau chấn thương để tránh thối hóa khớp tổn thương thứ phát Điều góp phần tiên lượng phục hồi tốt chức khớp gối người bệnh 2.Về kết chẩn đoán Chẩn đoán đứt bán phần DCCT thách thức Chúng tiến hành chẩn đoán đứt bán phần dây chằng chéo trước dựa theo qui trình sau: 40 + Dấu hiệu ngăn kéo trước: thường âm tính, dấu hiệu thường khơng rõ ràng dây chằng chéo trước đứt bán phần + Dấu hiệu Lachman: Dấu hiệu dương tính có tượng mâm chày trượt trước lồi cầu đùi lớn so với bên đối diện dấu hiệu có ý nghĩa chẩn đốn sớm tổn thương bán phần DCCT Các tác giả báo cáo tỉ lệ dương tính từ 49,7 đến 100% [9] + Dấu hiệu bán trật xoay trước (Pivot shift): thường âm tính khơng rõ ràng, phải thăm khám cẩn thận làm làm lại nhiều lần Theo Pujol tỉ lệ âm tính 100% [9] + Sử dụng KT 1000 arthrome- CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ter hay Rolimetter: Đo độ di lệch mâm chày so với lồi cầu đùi, đánh giá mức độ di lệch so sánh với bên lành Nghiên cứu tác giả Strand cộng (1995) đo với lực 67N 89N so sánh với bên lành, độ di lệch lớn 3mm có tổn thương đứt bán phần hồn tồn DCCT - Chẩn đốn hình ảnh: + XQ thường qui: xác định bong điểm bám dây chằng, trường hợp gãy xương, thối hóa khớp + MRI: cho thấy hình ảnh giảm tín hiệu, tăng tín hiệu khu trú dây chằng chéo trước Ngồi cịn số hình ảnh gián tiếp đứt hoàn toàn DCCT: mâm chày di lệch trước, dây chằng chéo sau trùng, đụng giập khối xương, rách sừng sau sụn chêm ngồi.[3] Bên cạnh hình ảnh cộng hưởng từ cịn cho ta thấy hình ảnh tổn thương sụn chêm, sụn khớp, dây chằng khác khớp gối Tuy nhiên hình ảnh đứt bán phần dây chằng chéo trước lúc thấy rõ ràng đứt hoàn toàn DCCT, có tác giả báo cáo tỉ lệ thấy 11%.[6, 13] Một số nghiên cứu có số đặc điểm MRI giúp phân biệt đứt bán phần dây chằng chéo trước với dây chằng bình thường: xuất bó sợi DC cịn nguyên vẹn, DCCT mỏng hơn, DCCT dạng sóng.[6, 8] - Nội soi chẩn đốn: nội soi giúp chẩn đốn xác tổn thương đứt bán phần dây chằng chéo trước, sụn chêm tổn thương kết hợp Là phương pháp định cuối quan trọng nhất, đặc biệt lâm sàng cận lâm sàng khó phát tổn thương.[2] Kích thước dây chằng tái tạo tổn thương phối hợp Kích thước bó tái tạo trung bình đường kính 7,82mm chiều dài trung bình 11,42 có kích thước lớn bình thường, giúp gối vững nhanh hồi phục Trong nghiên cứu tổn thương sụn chêm ngồi khác nhau, có trường hợp rách sụn chêm chấn thương, trường hợp tiến hành cắt tạo hình lại sụn chêm, sụn chêm rách phức tạp tháng Kết điều trị theo thang điểm Lysholm Tái tạo chọn lọc thay bó bị đứt sử dụng gân Hamstring theo kĩ thuật tái tạo DCCT Thang điểm Lysholm trung bình trước mổ 71, sau tái tạo chọn lọc 92, tỷ lệ tốt tốt 88,57% Tỷ lệ phù hợp với tác giả Pujol, Sonnery, Van Dyck Chúng không gặp bệnh nhân hạn chế vận động gối sau mổ di chứng vùng lấy gân 41 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 KẾT LUẬN Tóm lại nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi tái tạo chọn lọc điều trị đứt bán phần dây chằng chéo trước gân chân ngỗng kết hợp với chương trình luyện tập phục hồi chức nghiêm ngặt tái tạo DCCT bị đứt hoàn toàn đem lại kết tốt tốt 31/35 bệnh nhân (88,57%), chức khớp gối phục hồi, bệnh nhân tham gia lại mơn thể thao ưa thích cường độ theo thích hợp Kết với thời gian theo dõi đủ dài 5,9 tháng với kết tác giả Pujol, Sonnery cộng [10, 11] việc tái tạo lại DCCT bị đứt bán phần hầu hết tái tạo chọn lọc bó trước cần thiết mang lại hiệu cao TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Hoàng Anh, Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng chéo khớp gối phẫu thuật nội soi sử dụng gân bán gân gân thon Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân y, Hà Nội., 2009 Abat, F., et al., Promising shortterm results following selective bundle reconstruction in partial anterior cruciate ligament tears Knee, 2013 20(5): p 332-8 Chen, W T., et al., Partial and complete tear of the anterior cruciate ligament Acta Radiol, 2002 43(5): p 511-6 42 Demirag, B., et al., A comparison of clinical outcome of augmentation and standard reconstruction techniques for partial anterior cruciate ligament tears Eklem Hastalik Cerrahisi, 2012 23(3): p 140-4 Kocher, M S., et al., Partial tears of the anterior cruciate ligament in children and adolescents Am J Sports Med, 2002 30(5): p 697-703 Lawrance, J A., S J Ostlere, and C A Dodd, MRI diagnosis of partial tears of the anterior cruciate ligament Injury, 1996 27(3): p 153-5 Lehnert, M., A Eisenschenk, and A Zellner, Results of conservative treatment of partial tears of the anterior cruciate ligament Int Orthop, 1993 17(4): p 219-23 Ng, A W., et al., MRI diagnosis of ACL bundle tears: value of oblique axial imaging Skeletal Radiol, 2013 42(2): p 209-17 Pujol, N., et al., Natural history of partial anterior cruciate ligament tears: a systematic literature review Orthop Traumatol Surg Res, 2012 98(8 Suppl): p S160-4 10 Pujol, N., et al., Anterior cruciate ligament reconstruction in partial tear: selective anteromedial bundle reconstruction conserving the posterolateral remnant versus single-bundle anatomic ACL reconstruction: preliminary CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 1-year results of a prospective randomized study Orthop Traumatol Surg Res, 2012 98(8 Suppl): p S171-7 11 Sonnery-Cottet, B., et al., Partial ACL reconstruction with preservation of the posterolateral bundle Orthop Traumatol Surg Res, 2012 98(8 Suppl): p S165-70 12.Tjoumakaris, F P., D J Donegan, and J K Sekiya, Partial tears of the anterior cruciate ligament: diagno- Mead NJ), 2011 40(2): p 92-7 13 Van Dyck, P., et al., Partial tear of the anterior cruciate ligament of the knee: injury patterns on MR imaging Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2012 20(2): p 256-61 14 Lamar, D S., et al., Thermal modification of partial tears of the anterior cruciate ligament Arthroscopy, 2005 21(7): p 809-14 sis and treatment Am J Orthop (Belle 43 ... th? ?y hình ảnh tổn thương đứt bán phần d? ?y chằng chéo trước, nội soi khớp tiêu chuẩn vàng chẩn đoán đứt bán phần d? ?y chằng chéo trước, [12] Đến nay, có nhiều quan điểm điều trị tổn 35 TẠP CHÍ Y. .. chứng vùng l? ?y gân 41 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 KẾT LUẬN Tóm lại nghiên cứu cho th? ?y phẫu thuật nội soi tái tạo chọn lọc điều trị đứt bán phần d? ?y chằng chéo trước gân chân... thương đứt bán phần d? ?y chằng chéo trước khớp gối, chưa thống quan điểm điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật [5, 7, 12] Mục tiêu nghiên cứu: Xác định chẩn đoán đánh giá kết điều trị tái tạo chọn