Nghiên cứu sử dụng mảnh ghép đồng loại bảo quản lạnh sâu tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi

Xu thế sử dụng mảnh ghép đồng loại ngày càng tăng do sự tiến bộ về kỹ thuật sàng lọc ng-ời cho mô, xử lý và bảo quản mảnh ghép làm giảm tối đa nguy cơ về bệnh truyền nhiễm và l-u giữ đ-ợ

-

TRẦN TRUNG DŨNG

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG MẢNH GHÉP ĐỒNG LOẠI BẢO QUẢN LẠNH SÂU TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO

TRƯỚC KHỚP GỐI QUA NỘI SOI

Chuyên nghành: Ngoại chấn thương chỉnh hình M· sè : 62 72 07 25

đặt vấn đề

Dây chằng chéo tr-ớc khớp gối (DCCT) và dây chằng chéo sau khớp gối (DCCS) là thành phần quan trọng đảm bảo sự vững chắc về mặt động học theo chiều tr-ớc sau của khớp gối [80], [81], [84], [127]

Đứt DCCT là tổn th-ơng th-ờng gặp nhất trong chấn th-ơng khớp gối Phẫu thuật tạo hình lại dây chằng chéo tr-ớc khớp gối hiện nay cũng là phẫu thuật phổ biến nhất trong các phẫu thuật vùng gối [50], [62], [83], [107]

Những phát hiện đầu tiên về tổn th-ơng DCCT đ-ợc thông báo từ cuối thế kỷ 19 bởi Amedet Bonnet [18], [66] Những năm gần đây, việc chẩn đoán

và điều trị tổn th-ơng đứt DCCT đã đạt đ-ợc những tiến bộ lớn nhờ sự hiểu biết về động học của khớp gối và vai trò của DCCT và DCCS, nhờ sự phát triển của các ph-ơng tiện chẩn đoán cận lâm sàng (MRI) và sự phát triển của phẫu thuật nội soi khớp Phẫu thuật nội soi khớp xuất hiện khoảng đầu thế kỷ

20 [18], [40], [50], [66] và phát triển mạnh mẽ trong khoảng 20 năm trở lại

đây nhờ những cải tiến mạnh mẽ về trang thiết bị Sử dụng nội soi để tạo hình DCCT đ-ợc thực hiện lần đầu tiên bởi D J Dandy (Anh) năm 1981 với vật liệu

là sợi carbon tổng hợp Sử dụng gân bán gân và gân cơ thon để tạo hình qua nội soi đ-ợc thực hiện và thông báo năm 1992 bởi các tác giả Larson, Howell, Rosenberg và Pinczewski [50] và đến nay, tạo hình DCCT qua nội soi đã chiếm -u thế tuyệt đối so với mổ mở

Tại Việt Nam, tổn th-ơng DCCT đã đ-ợc chẩn đoán và điều trị thành công qua mổ mở, với những ca đầu tiên đ-ợc thông báo trên Y văn tiếng Việt

từ năm 1983 bởi D-ơng Đức Bính và cộng sự [5] Những tổn th-ơng của DCCT ở vị trí bám cũng đã đ-ợc mô tả và điều trị thành công [22], [33], [37] Phẫu thuật tạo hình DCCT đã đ-ợc tiến hành ở nhiều nơi, với nhiều chất liệu khác nhau nh- gân bánh chè [1], [7], [8], [9], [10], [11], [15], [16], [19], [20], [38] gân hamstring (gân bán gân và gân cơ thon) [2], [3], [13], [16], [17],

[21], [24] đã cho những kết quả khả quan, cải thiện đ-ợc chất l-ợng cuộc sống của bệnh nhân cũng nh- khả năng thi đấu của vận động viên

Đối với phẫu thuật tạo hình DCCT, các nghiên cứu hiện nay tập trung vào 3 khía cạnh chính, đó là:

+ Ph-ơng tiện cố định mảnh ghép: vit cố định tự tiêu hay không tiêu, endo-button, cross pin, [133]

+ Kỹ thuật phẫu thuật kiểu 1 bó, 2 bó hay kiểu "lai" nhờ những hiểu biết sâu hơn về động học của gối và siêu cấu trúc của DCCT [60], [183]

+ Chất liệu sử dụng cho tạo hình: tự thân, đồng loại, dị loại hay tổng hợp [196]

Lựa chọn chất liệu cho tạo hình DCCT là vấn đề đã đ-ợc đ-a ra và tranh luận rất nhiều, chất liệu đ-ợc lựa chọn phải đảm bảo đ-ợc vai trò của DCCT

và phải bền vững theo thời gian Tính đến hiện tại, những chất liệu tổng hợp ch-a đáp ứng đ-ợc yêu cầu do khả năng thích ứng kém, giá thành quá cao [183], [196] chất liệu dị loại còn đang trong giai đoạn nghiên cứu thử nghiệm trên động vật [180] Hai chất liệu chính đ-ợc lựa chọn là mảnh ghép tự thân và mảnh ghép đồng loại Sử dụng mảnh ghép tự thân có những -u điểm nh- rẻ tiền, sẵn có và dễ đ-ợc chấp nhận, tuy nhiên, mảnh ghép tự thân lại có những hạn chế nh- để lại những vấn đề tại vị trí lấy mảnh ghép nh- đau, giảm cơ năng và kích th-ớc mảnh ghép nhỏ hơn DCCT thực tế [1], [13], [19], [72], [73], [111] Những nh-ợc điểm này lại là những -u thế của mảnh ghép đồng loại Sử dụng mảnh ghép đồng loại trong tạo hình DCCT qua nội soi đã đ-ợc thông báo trên y văn thế giới từ những năm cuối thập kỷ 80 [143], [173] và sau đó, rất nhiều nghiên cứu ở nhiều nơi về loại vật liệu này đã đ-ợc tiến hành

và cho những kết quả rất tốt [61], [75], [85], [86], [96], [117], [118], [141], [143], [145], [153], [156], [170], [181], [192]

Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển của hệ thống các Labô bảo quản mô là sự ra đời của Luật Hiến, Lấy Ghép Mô, Bộ Phận Cơ Thể Ng-ời và Hiến

Lấy Xác đã tạo điều kiện cho lĩnh vực ghép mô, tạng và cơ quan phát triển Trong lĩnh vực ghép mô, đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng nh- ghép x-ơng, ghép da, ghép giác mạc, ghép màng cứng, ghép mô sụn [4], [14], [25], [26], [28], [29], [30], [34] nh-ng ch-a có thông báo nào về ghép mô gân đồng loại

mà cụ thể hơn là tạo hình DCCT bằng vật liệu đồng loại

Xu thế sử dụng mảnh ghép đồng loại ngày càng tăng do sự tiến bộ về kỹ thuật sàng lọc ng-ời cho mô, xử lý và bảo quản mảnh ghép làm giảm tối đa nguy cơ về bệnh truyền nhiễm và l-u giữ đ-ợc mảnh ghép dài lâu đồng thời nhu cầu về vật liệu tạo hình ngày càng nhiều tạo hình lại DCCT, tạo hình nhiều dây chằng, tạo hình DCCT với kỹ thuật hai bó, tạo hình DCCT ở bệnh nhân đang độ tuổi phát triển ) [47], [51], [52], [61], [74], [75], [76], [94], [119], [124], [144], [168] mà vật liệu tự thân không đáp ứng nổi về số l-ợng hoặc là để lại những vấn đề tại vị trí lấy mảnh ghép lâu dài

Nhằm xây dựng một quy trình thu nhận, xử lý và bảo quản mảnh ghép gân đồng loại đảm bảo chất l-ợng cho phẫu thuật và b-ớc đầu đánh giá kết quả của việc tạo hình DCCT bằng vật liệu này, chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu sử dụng mảnh ghép đồng loại bảo quản lạnh sâu tạo hình dây chằng chéo tr-ớc khớp gối qua nội soi“ với hai mục tiêu nh- sau:

1 Nghiên cứu b-ớc đầu quy trình sàng lọc và thu nhận mảnh ghép gân

đồng loại bảo quản lạnh sâu tạo hình dây chằng chéo tr-ớc khớp gối

2 Đánh giá kết quả tạo hình dây chằng chéo tr-ớc khớp gối qua nội soi bằng mảnh ghép gân Achille đồng loại, bảo quản lạnh sâu

Ch-ơng 1: tổng quan 1.1 Giải phẫu dây chằng chéo tr-ớc khớp gối

1.1.1 Giải phẫu bào thai của dây chằng chéo tr-ớc khớp gối [53],[78], [185]

Những nghiên cứu trên xác bào thai cho thấy, DCCT hình thành vào tuần thứ 8 của thời kỳ bào thai, bắt đầu phát triển từ tuần thứ 9, và từ tuần thứ 20, DCCT khớp gối đã có cấu trúc giải phẫu gần t-ơng tự ở ng-ời tr-ởng thành

Từ lúc này, DCCT chỉ phát triển về kích th-ớc mà không có sự thay đổi đáng

kể về cấu trúc

1.1.1.1 Đại thể:

DCCT đã đ-ợc bao phủ bởi màng hoạt dịch và có cấu trúc 2 bó là bó tr-ớc trong và bó sau ngoài nh- ở ng-ời tr-ởng thành, tên hai bó này đ-ợc đặt theo t-ơng quan giải phẫu giữa chúng với nhau ở ng-ời tr-ởng thành Tuy nhiên, ở khớp gối bào thai, t-ơng quan này của chúng ch-a thật sự giống nh- ở ng-ời tr-ởng thành, cụ thể là ở t- thế 0o, hai bó này song song với nhau Khi gối từ

từ gấp lại thì bó sau ngoài có xu h-ớng di chuyển ra tr-ớc so với bó tr-ớc trong và ở t- thế 90o, bó tr-ớc trong có xu h-ớng nằm ngang hơn còn bó sau ngoài có xu h-ớng nằm dọc

Hình 1.1: Hình ảnh hai bó của dây chằng chéo tr-ớc khớp gối bào thai

(LFC: lồi cầu ngoài, PCL: dây chằng chéo sau,

AM: bó tr-ớc trong, PL: bó sau ngoài) [trích từ 78]

1.1.1.2 Vị trí bám vào mâm chầy và lồi cầu x-ơng đùi

Khớp gối bào thai, vị trí bám của DCCT vào lồi cầu x-ơng đùi cũng t-ơng

tự nh- ở ng-ời tr-ởng thành, đó là phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài x-ơng đùi Diện bám có hình bầu dục, đứng dọc khi gối ở t- thế duỗi và nằm ngang khi gối ở t- thế gấp

Hình 1.2: Vị trí bám của hai bó của DCCT vào lồi cầu x-ơng đùi ở t-

thế duỗi gối( A) và t- thế gấp gối(B) [trích từ 78]

ở mâm chầy, bó tr-ớc trong của DCCT nằm phía ngoài và sau chỗ bám của sừng tr-ớc sụn chêm trong và mở rộng ra sừng tr-ớc của sụn chêm ngoài còn bó sau ngoài nằm giữa sừng tr-ớc và sau của sụn chêm ngoài, phía sau và ngoài so với bó tr-ớc trong

Hình 1.3: Vị trí bám của bó tr-ớc trong(AM) và bó sau ngoài(PL) so với 2 sụn chêm (LM: sụn chêm ngoài và MM: sụn chêm trong) [trích từ 78]

1.1.2 Giải phẫu dây chằng ng-ời tr-ởng thành

1.1.2.1 Đại thể [31], [46], [50], [63], [67], [152], [201]

DCCT có nguyên uỷ từ hố liên lồi cầu của x-ơng đùi, nằm ở mặt trong của lồi cầu ngoài x-ơng đùi và bám tận ở diện phía tr-ớc của mâm chầy theo h-ớng từ trên xuống d-ới, từ ngoài vào trong và từ sau ra tr-ớc Nhìn bề ngoài, DCCT nh- một dải xơ nội khớp đ-ợc màng hoạt dịch bao bọc

DCCT có chiều dài trung bình 38,2mm (từ 37mm đến 41mm) và đ-ờng kính khoảng 1,1cm Tuy nhiên, một số tác giả khác lại công bố kết quả có sự khác biệt một chút, sự khác biệt này là do việc đo đạc thực hiện ở t- thế gấp hay duỗi gối, cẳng chân xoay trong hay ngoài DCCT không có cấu trúc hình tròn mà là dạng bầu dục, trong đó phần giữa của dây chằng là phần hẹp nhất,với diện tích t-ơng ứng là 36mm2 ở nữ và 42mm2 ở nam, tức là nhỏ hơn 3,5 lần so với diện tích điểm bám của dây chằng

Trục của DCCT so với trục cơ thể là khoảng 26,6o so với trục chi

đi thẳng từ vị trí bám đùi đến vị trí bám chầy Toàn bộ DCCT đ-ợc bao bọc bởi mô liên kết có cấu trúc t-ơng tự nh-ng dầy hơn lớp nội mô

Tại vị trí bám vào x-ơng, các sợi Collagen của DCCT hoà lẫn vào các sợi collagen của vùng x-ơng lân cận, sự chuyển đổi từ mô dây chằng đàn hồi sang mô x-ơng cứng thông qua một vùng chuyển tiếp đ-ợc cấu tạo bởi mô sụn sợi và mô sụn sợi khoáng hoá, tạo thành 4 lớp t-ơng đối rõ rệt là: các sợi

collagen, vùng sụn không khoáng, vùng sụn khoáng hóa và mô x-ơng d-ới sụn

Hình 1.4: Hình ảnh nhuộm Toluidin cho thấy rõ 4 vùng tại vị trí

bám của dây chằng vào x-ơng[trích từ 201]

Do diến bám cða DCCT v¯o mâm chầy rộng, giống “chân vịt” v¯ lan ra rất sát bờ tr-ớc của mâm chầy với khoảng cách là 10-14mm nên khi gối gấp, dây chºng sẻ bị “két” v¯o khe liên lồi cầu, hiến tượng n¯y gọi l¯ “két sinh lỹ” (physical impingement) Nghiên cứu kỹ cấu trúc mô học của vùng này cho thấy, vùng này có cấu trúc khác với cấu trúc các phần khác của dây chằng Vùng này không có mạch máu, có nhiều tế bào gân và các tế bào dạng sụn Cấu trúc này đ-ợc giải thích là do tính thích nghi chức năng của dây chằng khi chịu các lực tiếp xúc tái diễn liên tục của x-ơng vào dây chằng[60], [201]

1.1.2.3 Mạch máu và thần kinh

Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh của động mạch gối giữa và những nhánh tận cùng của động mạch gối d-ới trong và động mạch gối d-ới ngoài [201] Các nhánh này cho các nhánh nằm trong lớp bao hoạt dịch quanh dây chằng và thông nối với nhau

Hình 1.5: Phân bố mạch máu cho DCCT [trích từ 201]

(có thể quan sát thấy vùng vô mạch ở vị trí bám vào x-ơng chầy)

DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chầy (là nhánh khớp sau của thần kinh chầy) Các nhánh này đi cùng các mạch máu đến dây chằng

và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi Các thụ thể thần kinh của dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận cảm sự biến dạng, chiếm khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức đ-ợc sự vận động, t- thế và góc xoay Các thụ thể này (Ruffini và Pacini) chiếm nhiều nhất và đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát cảm giác bản thể của khớp Ngoài ra còn có rất ít các thụ thể cảm giác đau [44], [201]

1.1.3 Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu x-ơng đùi

Vị trí bám của DCCT vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài x-ơng đùi, diện bám đ-ợc mô tả nh- một phần của hình tròn với bờ phía tr-ớc thẳng và

bờ phía sau cong lồi Khoảng cách từ diện bám này đến mặt sụn của lồi cầu ngoài x-ơng đùi là 2-3mm Một số nghiên cứu khác thì cho kết quả là vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi có hình ovan hơn với kích th-ớc là dài 18mm

và rộng 11mm và vị trí bám của DCCT ra sau hơn và sát vào sụn khớp của lồi cầu [138]

Sự khác nhau trong mô tả vị trí bám của DCCT vào lồi cầu x-ơng đùi cũng chỉ chứng tỏ sự đa dạng về hình thái, điều này đ-ợc Phillip Colombet [67] khẳng định trong nghiên cứu của ông

Hình 1.6: Các hình thái vị trí bám vào lồi cầu đùi của DCCT[trích từ 67]

(trong đó bó tr-ớc trong màu đỏ và bó sau ngoài màu xanh)

T-ơng quan vị trí bám của hai bó của DCCT cũng rất khác nhau, bó tr-ớc trong nằm cao hơn và tr-ớc hơn so với bó sau ngoài (tức là nằm cao và sâu về phía khe liên lồi cầu đùi khi gối gấp) Khoảng cách từ trung tâm của bó tr-ớc trong đến đ-ờng liên lồi cầu vào khoảng 5-6mm Trên mặt phẳng đứng ngang, vị trí trung tâm cða bó trước trong tương ững kho°ng 10h30’ (đối với bên ph°i v¯ 1h30’ đối với bên trái)

Hình 1.7: Khoảng cách từ trung tâm của bó tr-ớc trong và bó sau ngoài

đến bờ sụn của lồi cầu x-ơng đùi [trích từ 134]

Bó sau ngoài nằm phía tr-ớc và d-ới so với bó tr-ớc trong, khoảng cách từ trung tâm của bó sau ngoài đến bờ sụn phía d-ới của lồi cầu ngoài x-ơng đùi

là khoảng 3mm Trên mặt phẳng đứng ngang, vị trí của bó sau ngoài t-ơng

ững l¯ 9h30’ (đối với bên ph°i v¯ 2h30’ đối với bên trái) Kho°ng cách giữa trung tâm của hai bó vào khoảng 8-10mm [138], một số tác giả mô tả kết quả

có khác biệt một chút [67], [134]

Hình 1.8: T-ơng quan vị trí của tâm bó tr-ớc trong và bó sau ngoài trên mặt

phẳng đứng ngang[trích từ 134]

(hình minh họa cho gối trái, t-ơng ứng với vị trí tâm của bó tr-ớc trong

kho°ng 1h40’ v¯ tâm của bó sau ngo¯i kho°ng 3h10’)

Vị trí giải phẫu điểm bám của bó tr-ớc trong và sau ngoài trên phim Xquang th-ờng quy rất quan trọng và rất có ý nghĩa trong đánh giá sau phẫu thuật và trong việc sử dụng Xquang trong mổ để định vị đ-ờng hầm Việc xác

định các vị trí này dựa trên đ-ờng Blumensat và tính theo tỷ lệ phần trăm

Đ-ờng Blumensat là hình ảnh của khe liên lồi cầu x-ơng đùi trên phim X quang gối nghiêng giới hạn bởi hai điểm: điểm phía sau là điểm gặp nhau của

đ-ờng này với bờ sau lồi cầu đùi, điểm phía tr-ớc là điểm gặp nhau của

đ-ờng này với bờ d-ới của lồi cầu đùi Dựa trên những đo đạc chính xác thì tâm của bó tr-ớc trong bằng 26,4% chiều dài đ-ờng Blumensat và tâm của bó sau ngoài chiếm khoảng 32,4% [67] tính từ điểm phía sau của đ-ờng này Bên cạnh việc xác định vị trí của đ-ờng hầm x-ơng đùi theo di tích của DCCT,

còn 1 số mốc gi°i phẫu củng được mô t° như: gờ liên bó, gờ Resident’s ridge,…[104]

Hình 1.9: Hình ảnh minh họa vị trí tâm của hai bó trên Xquang

th-ờng quy dựa vào đ-ờng Blumensat theo Bernard [trích từ 67]

1.1.4 Giải phẫu điểm bám vào mâm chầy

Vị trí bám của DCCT vào mâm chầy cách bờ tr-ớc mâm chầy 10-14mm, kéo dài về phía trong và nằm phía trong của gai chầy ngoài Kích th-ớc của diện bám trên mặt phẳng đứng dọc là 10-13mm và trên mặt phẳng đứng ngang là 15-19mm (sự khác nhau tùy theo kích th-ớc cơ thể) [67] Do DCCT xòe ra nh- hình cái quạt khi bám vào mâm chầy do đó diện bám của DCCT vào mâm chầy lớn hơn tiết diện của phần thân DCCT và lớn hơn diện bám của DCCT vào lồi cầu đùi, -ớc tính khoảng 120% Về đại thể, bờ sau của DCCT cách bờ tr-ớc của DCCS khoảng 6-7mm, tuy nhiên DCCS không phải

là tổ chức cứng nên không thể sử dụng làm mốc giải phẫu đ-ợc T-ơng tự nh-

ở lồi cầu đùi, ở mâm chầy, có một mốc giải phẫu đ-ợc mô tả và có vai trò

định h-ớng khi thực hiện phẫu thuật nội soi, đó l¯ “retro-eminence ridge” (viết tắt là RER) Gờ này nằm ngay phía tr-ớc vị trí bám của DCCS vào mâm chầy [48]

Hình 1.10: Sơ đồ minh họa vị trí của retro-eminence ridge (RER)

Vị trí của gờ này đánh dấu bởi điểm g [trích từ 67]

Trong t-ơng quan hai bó thì bó tr-ớc trong nằm phía tr-ớc bó sau ngoài Tâm của bó tr-ớc trong cách bờ tr-ớc của mâm chầy 13-17mm và thẳng hàng với sừng tr-ớc của sụn chêm ngoài [152] Khoảng cách từ tâm của bó tr-ớc trong đến gờ RER là 17,5mm và khoảng cách giữa tâm của bó tr-ớc trong tới tâm của bó sau ngoài là 8,4mm Khoảng cách từ tâm của bó sau trong đến bờ tr-ớc của mâm chầy là 20-25mm Khoảng cách từ bờ sau của DCCT đến gờ RER rất thay đổi do sự đa dạng về hình thái giải phẫu chỗ bám của DCCT nh-ng nhỏ nhất là 7mm [67]

Vị trí của chỗ bám DCCT vào mâm chầy trên X quang đ-ợc xác định dựa trên đ-ờng Amis Jacob Đ-ờng này là đ-ờng kẻ từ điểm sau nhất của mâm chầy ngoài và song song với mặt mâm chầy Dựa trên những đo đạc chính xác thì tâm của bó tr-ớc trong chiếm 36% chiều dài đ-ờng Amis Jacob và tâm của bó sau ngoài chiếm 52% chiều dài của đ-ờng này [67]

Hình 1.11: Sơ đồ minh họa vị trí của tâm bó sau ngoài (điểm f) và tâm của bó tr-ớc trong (điểm e) trên đ-ờng Amis Jacob [trích từ 67]

1.2 Chức năng của dây chằng chéo tr-ớc khớp gối [81], [84], [146], [198]

DCCT tham gia làm vững gối theo chiều tr-ớc sau, đảm bảo cho mâm chầy không bị tr-ợt ra tr-ớc trong các động tác gấp và duỗi gối, đặc biệt khi gối gấp

30o Những nghiên cứu trên thực nghiệm đã chứng minh rằng, ở t- thế này, DCCT là thành phần duy nhất chống sự tr-ợt ra tr-ớc của mâm chầy so với lồi cầu đùi [127] Ngoài ra, DCCT còn đảm bảo sự vững chắc của gối trong động tác xoay, nhất là khi gối duỗi Khi DCCT bị tổn th-ơng, gối sẽ mất vững, do

đó khả năng vận động của gối giảm

Khi khớp gối vận động, cơ tứ đầu đùi co, lực co cơ sẽ truyền qua gân bánh chè tới lồi củ tr-ớc x-ơng chầy tạo ra lực kéo mâm chầy ra phía tr-ớc, DCCT

sẽ đối kháng với lực này Trong tr-ờng hợp DCCT bị đứt, sừng sau của sụn chêm và các cấu trúc sau trong của bao khớp sẽ đối kháng với lực trên, và đôi khi, các thành phần này có thể bù trừ thậm chí thích nghi để đảm nhận vai trò của DCCT Điều này giải thích tại sao, một số tr-ờng hợp, bệnh nhân có chức năng khớp gối gần nh- bình th-ờng sau khi bị đứt DCCT

Cùng với DCCS, DCCT tạo ra sự vững của khớp gối theo chiều tr-ớc sau và quan trọng hơn, quan hệ giữa DCCT và DCCS đảm bảo cho vận động khớp gối bình th-ờng với 2 động tác chính là tr-ợt và xoay nhờ vào hệ thống "4 thanh chéo" (4 bars cruciate linkage system) [80]

Hình 1.12: Sơ đồ minh họa mối liên quan giữa DCCT và DCCS trong đảm bảo cho hoạt động của khớp gối [trích từ 80]

Một trong những khái niệm về sinh cơ học của DCCT là khái niệm đẳng tr-ờng (isometricity) Khái niệm này có thể hiểu đơn giản là chiều dài của DCCT không thay đổi khi gối vận động, tuy nhiên trong thực tế không tồn tại

điểm đẳng tr-ờng vì các bó của DCCT thay đổi khác nhau, Matzar Veselko và Ivan Godler cho rằng, điểm này có thể tồn tại và vị trí nó nằm cách tâm của chỗ bám vào lồi cầu đùi của DCCT 5mm về phía sau [191]

1.3 Chẩn đoán tổn th-ơng dây chằng chéo tr-ớc khớp gối

- Nghiệm pháp Lachman: đ-ợc thực hiện ở t- thế gối gấp 30o

- Nghiệm pháp chuyển trục (nghiệm pháp Pivot shift): đánh giá sự tr-ợt của mâm chầy khi cho gối duỗi từ từ ở t- thế cẳng chân xoay trong

Ngoài ra còn có các nghiệm pháp thăm khám để đánh giá tổn th-ơng của DCCS, DCBN, DCBT và sụn chêm nh-: nghiệm pháp ngăn kéo sau, nghiệm pháp vẹo trong, nghiệm pháp vẹo ngoài, nghiệm pháp Mc Murray, nghiệm pháp Apley,…

1.3.2 Cận lâm sàng: chủ yếu là phim Cộng h-ởng từ [27], [39], [114], [151],

[146]

Với cộng h-ởng từ khớp gối, tổn th-ơng của các dây chằng khớp gối cũng nh- sụn chêm có thể quan sát thấy rõ ràng Các dấu hiệu tổn th-ơng của DCCT trên cộng h-ởng từ có thể thấy là:

- Trên mặt phẳng đứng dọc: Dấu hiệu trực tiếp là DCCT chỉ có đoạn d-ới và nằm ngang và dấu hiệu dây chằng chùng là hay gặp nhất

- Trên mặt phẳng ngang hoặc/và đứng ngang: là hình ảnh dấu hiệu tăng tín hiệu khu trú

- Ngoài ra còn một số hình ảnh gián tiếp khác nh- mâm chầy di lệch ra tr-ớc, dây chằng chéo sau chùng, đụng dập khối x-ơng ngoài,

Ngoài ra, còn có thể đánh giá bằng các thăm khám độ vững của gối nh- đo

độ di lệch bằng máy KT 1000 hay đánh giá nghiệm pháp Lachman l-ợng giá trên X quang[122]

1.4 Điều trị phẫu thuật đứt dây chằng chéo tr-ớc khớp gối

1.4.1 Chỉ định phẫu thuật

1.4.1.1 Hậu quả của tổn th-ơng DCCT

- Tổn th-ơng sụn chêm thứ phát: Sụn chêm trong lúc đầu có thể còn nguyên vẹn và gắn chặt vào mâm chầy Do tổn th-ơng DCCT, mâm chầy bị di

động ra tr-ớc và sụn chêm bị kẹt d-ới lồi cầu trong x-ơng đùi và khi gối gấp,

nó bị nghiền và do đó sẽ bị rách ở sừng sau Sự lặp đi lặp lại của hiện t-ợng này có thể làm cho đ-ờng rách lan rộng thêm ra sừng tr-ớc và sừng giữa Hiện t-ợng này cũng có thể gặp ở sụn chêm ngoài nh-ng ít hơn vì sụn chêm ngoài

di động hơn so với sụn chêm trong

- Tổn th-ơng thoái hoá khớp: Do sự thay đổi về động học của khớp gối nên dẫn đến những tổn th-ơng thoái hoá do tổn th-ơng x-ơng sụn ở khoang trong, khoang ngoài hoặc khớp bánh chè lồi cầu đùi Điều này đ-ợc Jennifer M Scarvell và cộng sự cho rằng, đó là do sự thay đổi kiểu tiếp xúc của khớp lồi cầu đùi và mâm chầy mà cụ thể là quan hệ tiếp xúc về phía sau của mâm chầy nhiều hơn và ở mâm chầy ngoài nhiều hơn mâm chầy trong[165] Trong 1 số tr-ờng hợp sau tạo hình DCCT vẫn thấy có tiến triển của thoái hóa khớp và

đ-ợc cho rằng đó là do động học gối ch-a đ-ợc phục hồi đầy đủ nh- tr-ớc khi chấn th-ơng[182]

- Hội chứng Cyclops: Hội chứng Cyclops là tình trạng mất duỗi gối do kẹt của tổ chức xơ ở sau bánh chè, tổ chức xơ này hình thành sau khi phẫu thuật tạo hình DCCT Tuy nhiên Martin Tonin[187] đã thông báo 4 tr-ờng hợp có hội chứng Cyclops sau chấn th-ơng gối, có tổn th-ơng DCCT và đã đ-ợc chỉ

định mổ vì hội chứng này

1.4.1.2 Chỉ định phẫu thuật

- Tổn th-ơng đứt DCCT hoàn toàn là có chỉ định phẫu thuật tạo hình Việc tạo hình DCCT nhằm 2 mục đích:

+ Cải thiện cơ năng khớp gối

+ Ngăn ngừa tổn th-ơng thứ phát: sụn chêm và thoái hoá khớp gối

- Đối với một số tr-ờng hợp, tổn th-ơng đứt DCCT không hoàn toàn nh-ng phần còn lại không đảm bảo chức năng mà bệnh nhân lại có nhu cầu vận động cao (ví dụ: vận động viên)

1.4.1.3 Một số yếu tố cân nhắc khi thực hiện phẫu thuật

Tạo hình DCCT là một phẫu thuật chức năng và thuộc về cơ quan vận

động, do đó khi thực hiện phẫu thuật cần cân nhắc một số yếu tố liên quan để

đảm bảo cho kết quả phẫu thuật đạt đ-ợc hiệu quả nh- mong muốn:

- Biên độ vận động gối: phẫu thuật chỉ nên thực hiện khi không có tình trạng hạn chế vận động khớp gối vì sẽ ảnh h-ởng đến việc phục hồi chức năng sau phẫu thuật

- Sức mạnh của khối cơ tứ đầu đùi

- Có biểu hiện viêm nhiễm hay không?

- Có tổn th-ơng x-ơng kèm theo hay không? Nếu có tổn th-ơng x-ơng kèm theo thì sẽ ảnh h-ởng đến sự vững chắc của cố định dây chằng và việc tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật

- Tổn th-ơng DCCT trên gối dị tật?

- Tuổi và nhu cầu vận động là một yếu tố cần cân nhắc Thông th-ờng, chỉ

định tạo hình DCCT chỉ thực hiện đối với ng-ời trẻ( d-ới 50 tuổi) và hoặc có nhu cầu vận động cao Tuy nhiên, cũng có những báo cáo về kết quả tạo hình DCCT ở ng-ời cao tuổi cho kết quả rất tốt [117]

1.4.2 Các ph-ơng pháp phẫu thuật

Sự phong phú trong hiểu biết về giải phẫu và chức năng của DCCT dẫn đến

sự đa dạng trong các ph-ơng pháp phẫu thuật tạo hình Có thể phân chia các ph-ơng pháp tạo hình DCCT theo nhiều tiêu chí khác nhau nh-:

- Theo cách thức tạo đ-ờng hầm

- Theo kỹ thuật cố định dây chằng

- Theo cấu trúc giải phẫu của dây chằng hay còn gọi là theo nguyên lý phẫu thuật (kỹ thuật 1 bó hay kỹ thuật 2 bó)

- Theo loại mảnh ghép đ-ợc sử dụng

1.4.2.1 Các kỹ thuật theo cách tạo đ-ờng hầm x-ơng (inside out, outside in, all inside, )

Cơ sở để phân loại các kỹ thuật này dựa trên cách thức đ-a mảnh ghép cũng nh- ph-ơng tiện cố định mảnh ghép ở đ-ờng hầm x-ơng đùi từ ngoài vào (outside in) hay từ trong ra (inside out) Hai kỹ thuật này còn đ-ợc gọi là

kỷ thuật “hai đường rạch da” (2 incision technique) hay “một đường rạch da” (single incision technique) Cả hai kỹ thuật trên khi tạo đ-ờng hầm x-ơng chầy đều phải khoan từ ngoài Về sau này, khi các ph-ơng tiện nội soi phát triền hơn nửa thệ xuất hiến kỷ thuật “tất c° bên trong” (all inside) hay còn gọi l¯ kỷ thuật “không rạch da” (no incision technique) l¯ kỷ thuật m¯ viếc tạo hai

đ-ờng hầm x-ơng đùi và x-ơng chầy đều từ trong ra

Hình 1.13: Minh họa hai kỹ thuật ’trong ra’(A) v¯ kỹ thuật ’ ngo¯i

v¯o’(B) [trích từ 68]

* Kỹ thuật ’ngo¯i v¯o’ (outside in) hay còn gọi l¯ kỹ thuật ’ hai đường rạch da’ (2 incision technique)

Đặc tr-ng của kỹ thuật này là sử dụng 2 đ-ờng rạch da: đ-ờng rạch da phía tr-ớc trong để tạo đ-ờng hầm mâm chầy và đ-ờng rạch da phía ngoài đùi để tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi

Hình 1.14: Hình ảnh khoan tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi với kỹ thuật ngoài vào (C) A là hình ảnh curet đang đỡ vào vị trí mũi khoan sẽ vào trong khớp, B là hình ảnh đ-ờng hầm đã hoàn thành quan sát qua nội soi [trích từ 88]

* Kỹ thuật ’trong ra’ (ins ide out) hay còn gọi l¯ kỹ thuật ’ một đường rạch da’ (single incision technique)

Kỹ thuật này đ-ợc thực hiện với việc sử dụng 1 đ-ờng rạch da cho việc tạo

đ-ờng hầm mâm chầy, sau đó tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi từ trong ra d-ới sự h-ớng dẫn của nội soi Trong kỹ thuật này, cũng có thể chia ra thành 2 ph-ơng pháp nhỏ hơn là: kỹ thuật tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi thông qua đ-ờng hầm mâm chầy (transtibial technique) và kỹ thuật tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi qua

đ-ờng vào nội soi khớp gối tr-ớc trong (anteriomedial technique) [91]

* Kỹ thuật ’tất c° bên trong’ (all inside) hay còn gọi l¯ kỹ thuật ’không rạch da’ (no incision technique)

Kỹ thuật này đ-ợc thực hiện với việc khoan cả hai đ-ờng hầm x-ơng đùi

và đ-ờng hầm mâm chầy đều theo h-ớng từ trong khớp ra ngoài khớp và do

A B

C

đó đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt để khoan tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi và x-ơng chầy đều từ trong ra [113], [125], [176], [177] Vì chỉ cần rạch da rất nhỏ để đ-a 1 kim Kirchner dẫn đ-ờng cho việc tạo đ-ờng hầm x-ơng chầy nên ph-ơng pháp này còn đ-ợc gọi l¯ phương pháp “không rạch da”

Hình 1.15: Minh họa kỹ thuật ’tất c° bên trong’ với dụng cụ Dual Retrocutter (DR) của James H Lubowitz [trích từ 125] Đầu DR đ-ợc gắn với thanh định vị mâm chày (1), sau khi khoan định vị đ-ờng hầm mâm chày xong, đầu DR sẽ đ-ợc chuyển sang kim định vị (2) và thực hiện khoan tạo

đ-ờng hầm mâm chầy (3) và đ-ờng hầm x-ơng đùi (4)

Hình 1.16: Cấu trúc mũi khoan của Sung-Gon Kim [trích từ 113] Khi khoan

thuận chiều kim đồng hồ, phần cấu trúc ở đầu mũi khoan sẽ

đóng lại(A), khi khoan ng-ợc chiều kim đồng hồ thì cấu trúc

này sẽ mở ra để khoan mở rộng đ-ờng hầm(B)

Nhận xét: Đối với 3 kỹ thuật này, sự phổ biến nhất vẫn là kỹ thuật

“trong ra“ Kỹ thuật “ngo¯i v¯o“ đòi hỏi ph°i sử dụng 2 đường rạch da, -u thế duy nhất của kỹ thuật này là kiểm soát đ-ợc bề dày của bờ sau lồi cầu đùi khi khoan đ-ờng hầm, tuy nhiên với phẫu thuật viên có kinh nghiệm, việc kiểm soát bề dày của bờ sau lồi cầu không khó khăn gì Kỹ thuật “tất c° bên trong“ phức tạp hơn v¯ đòi hỏi dụng cụ ch uyên biệt nên không phổ biến

1.4.2.2 Các kỹ thuật theo cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo tr-ớc

* Kỹ thuật tạo hình dây chằng 1 bó

Nguyên tắc của kỹ thuật tạo hình dây chằng 1 bó là tạo ra vị trí bám của dây chằng mới gần đúng nhất của vị trí giải phẫu của dây chằng chéo tr-ớc nguyên thủy đồng thời tạo ra đ-ợc khoảng cách đẳng tr-ờng (isometricity) giữa hai vị trí của đ-ờng hầm Nghĩa là khoảng cách giữa vị trí đ-ờng hầm mâm chầy và đ-ờng hầm x-ơng đùi là không đổi khi gấp duỗi gối Nh-ng do chuyển động của lồi cầu ngoài x-ơng đùi trên mâm chầy ngoài là chuyển

động tr-ợt và xoay do đó không tồn tại điểm đẳng tr-ờng tuyệt đối Bằng những nghiên cứu trên lâm sàng và thực nghiệm, về căn bản hiện nay các tác

giả cũng có sự thống nhất t-ơng đối trong kỹ thuật tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi

và mâm chầy để có đ-ợc điểm đẳng tr-ờng t-ơng đối [191]

* Kỹ thuật tạo hình dây chằng 2 bó

Nếu nguyên lý của kỹ thuật tạo hình dây chằng 1 bó đ-ợc gọi là nguyên lý

“đằng trường” (isometricity) dứa trên cơ sở sinh lỹ cða DCCT thệ nguyên lý của kỹ thuật tạo hình dây chằng 2 bó là nguyên lý giải phẫu (anatomy) dựa trên cơ sở cấu trúc giải phẫu của DCCT Kỹ thuật tạo hình dây chằng 2 bó dựa trên những hiểu biết về cấu trúc giải phẫu 2 bó của dây chằng, chức năng chống xoay của dây chằng để hình thành nên kỹ thuật tạo hình 2 bó [44]

Hình 1.17: Tạo hình DCCT với kỹ thuật 2 bó [trích từ 177]

* Kỹ thuật tạo hình dây chºng kiểu hybrid (kiểu ’lai’)

Kỹ thuật này đ-ợc coi là kỹ thuật lai giữa kỹ thuật 1 bó và 2 bó, đó là sử dụng 1 đ-ờng hầm chung ở x-ơng đùi và 2 đ-ờng hầm riêng rẽ ở mâm chầy nh- Darren A Frank [69] thực hiện hay là 1 đ-ờng hầm chung ở mâm chầy và

2 đ-ờng hầm riêng rẽ ở x-ơng đùi nh- của Jin Hwan Ahn [41]

Nhận xét chung: Kỹ thuật 1 bó là kỹ thuật đ-ợc thực hiện sớm nhất và phổ biến nhất, những kết quả lâm sàng cho thấy kỹ thuật này vẫn đảm bảo đ-ợc yêu cầu về mặt chức năng gối Kỹ thuật 2 bó mang tính học thuật hơn và dựa trên những hiểu biết sâu sắc hơn về giải phẫu và chức năng của Acl tuy nhiên các kết quả ch-a thể hiện sự khác biệt rõ rệt so với kỹ thuật 1 bó Kỹ thuật tạo dây chằng kiểu hybrid mới chỉ đ-ợc 1 số tác giả giới thiệu ở 1 số l-ợng bệnh nhân nhất định

1.4.2.3 Các kỹ thuật theo cách thức cố định mảnh ghép

Những nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng cho thấy rằng, vị trí yếu nhất của mảnh ghép khi tạo hình dây chằng chính là tại vị trí cố định của dây chằng, do đó những nghiên cứu cải tiến cách thức cố định dây chằng ngày càng phát triển giúp cho việc thực hiện cố định dây chằng trong đ-ờng hầm dễ dàng thuận tiện và đạt kết quả cao hơn

Trong các kỹ thuật cố định mảnh ghép trong đ-ờng hầm, kỹ thuật cố định mảnh ghép trong đ-ờng hầm mâm chầy ít thay đổi nhất, phổ biến là kỹ thuật vít chốt dọc và về sau này là kỹ thuật vít chốt ng-ợc (retrograde screw) khi kỹ thuật “tất c° bên trong” phát triền Ngược lại, viếc cố định dây chºng trong

đ-ờng hầm x-ơng đùi có rất nhiều kỹ thuật khác nhau, chủ yếu là 3 nhóm kỹ thuật chính: kỹ thuật vít chốt ngang, kỹ thuật endobutton và kỹ thuật vít chốt dọc

* Kỹ thuật vít chốt dọc:

Là kỹ thuật xuất hiện sớm nhất và cũng phổ biến nhất Kỹ thuật này đ-ợc thực hiện với việc bắt 1 vít chốt nằm song song với mảnh ghép trong đ-ờng hầm Kỹ thuật này xuất hiện đầu tiên và có thể sử dụng để cố định tất cả các loại mảnh ghép khác nhau Sự khó khăn của kỹ thuật này, đòi hỏi kỹ năng của phẫu thuật viên phải tốt, là khi bắt vít cố định dây chằng trong đ-ờng hầm phải đảm bảo cố định chắc dây chằng nh-ng không để vít gây nát hoặc đứt

dây chằng Nếu khi bắt vít mà dây chằng bị xoắn, nát hay đứt một phần sẽ làm yếu dây chằng và có thể dẫn đến thất bại của phẫu thuật [184]

sử dụng đ-ợc đối với mảnh ghép hamstring còn các loại mảnh ghép khác thì không sử dụng đ-ợc

* Kỹ thuật cố định kiểu endo button

Thực hiện cho việc cố định dây chằng ở đ-ờng hầm x-ơng đùi T-ơng tự kỹ thuật vít chốt ngang, kỹ thuật này khắc phục đ-ợc nh-ợc điểm của kỹ thuật vít chốt dọc là khi thực hiện cố định mảnh ghép bằng vít chốt dọc đòi hỏi phẫu

thuật viên phải có kinh nghiệm, nếu không khi bắt vít có thể sẽ làm nát mảnh ghép dẫn đến việc cố định không đảm bảo vững chắc Kỹ thuật này cũng sử dụng phổ biến cho mảnh ghép hamstring, tuy nhiên, một số tác giả vẫn sử dụng cho các mảnh ghép khác nh- gân bánh chè, mảnh ghép đồng loại,… nh-ng không phổ biến (hình 1.19)

Hình 1.19: Sử dụng endobutton cố định mảnh ghép trong đ-ờng hầm x-ơng đùi [nguồn Internet]

* Kỹ thuật vít chốt ng-ợc (retrograde screw)

Cố định dây chằng trong đ-ờng hầm x-ơng chầy bằng vít chốt dọc th-ờng theo h-ớng từ ngoài vào trong khớp và do đó có nguy cơ làm chùng mảnh ghép khi bắt vít Vít chốt ng-ợc đ-ợc sử dụng cho cố định dây chằng trong

đ-ờng hầm mâm chầy theo h-ớng từ trong khớp ra ngoài và do đó đảm bảo cho dây chằng luôn căng khi cố định và không có nguy cơ bị chùng do chiều

đi của vít theo h-ớng từ trong ra

Hình 1.20: Kỹ thuật vít chốt ng-ợc cho việc cố định dây chằng trong đ-ờng hầm mâm chầy, th-ờng sử dụng trong kỹ thuật ’tất c° bên trong’[ trích từ

125]

* Các kỹ thuật khác:

Nh- Staple,…th-ờng sử dụng để cố định dây chằng ở ngoài đ-ờng hầm, tuy nhiên ngày nay ít phổ biến hơn do sự tiện dụng của các kỹ thuật cố định dây chằng khác

Nhận xét chung: Sự đa dạng của các kỹ thuật cố định dây chằng cho thấy mong muốn có đ-ợc 1 kỹ thuật cố định hoàn hảo, tuy nhiên để có

đ-ợc kết quả cố định dây chằng nh- mong muốn đòi hỏi sự quen thuộc của phẫu thuật viên và trang thiết bị dụng cụ

1.4.2.4 Các kỹ thuật theo loại mảnh ghép

* Mảnh ghép tự thân

+ Mảnh ghép gân bánh chè: Do cơ chế liền của mảnh ghép gân bánh chè

là cơ chế liền x-ơng – x-ơng, rất thuận lợi và chắc chắn nên mảnh ghép gân bánh chè vẫn đ-ợc coi là tiêu chuẩn vàng cho tạo hình DCCT Mảnh ghép

đ-ợc lấy từ 1/3 giữa của gân bánh chè, bao gồm cả hai nút x-ơng ở hai đầu

Độ bền của mảnh ghép gân bánh chè bằng 168% so với dây chằng bình th-ờng [48]

+ Mảnh ghép hamstring (gân bán gân và gân cơ thon): Mảnh ghép hamstring là sự lựa chọn phổ biến nhất cho các phẫu thuật tạo hình DCCT

+ Các mảnh ghép khác: Gân Achille, gân tứ đầu, gân mác dài,…: ngày nay chỉ còn mang ý nghĩa lịch sử

* Mảnh ghép đồng loại

+ Mảnh ghép gân Achille và mảnh ghép gân bánh chè: ý t-ởng sử dụng mảnh ghép đồng loại xuất hiện vào giữa những năm 80, đ-ợc tiến hành trên

động vật vào cuối những năm 80 và sử dụng trên ng-ời vào đầu những năm 90 [143], [174], [173], [172] Những kết quả lâm sàng đ-ợc thông báo cho thấy tính khả quan và hiệu quả của việc sử dụng mảnh ghép đồng loại

Hình 1.21: Hình ảnh mảnh ghép đồng loại trong túi bảo quản của Labô Bảo quản Mô, tr-ờng Đại Học Y Hà Nội(A) và mảnh ghép đồng loại đang

Mảnh ghép dị loại đang đ-ợc nghiên cứu nh-ng kết quả thực nghiệm b-ớc

đầu trên động vật( ghép từ lợn sang khỉ) hứa hẹn tính khả thi và một h-ớng mới cho vật liệu sử dụng cho tạo hình DCCT [180]

* Mảnh ghép tổng hợp:

Sử dụng mảnh ghép tổng hợp là những ý t-ởng đầu tiên khi thực hiện phẫu thuật tạo hình DCCT tuy nhiên, cho đến tận bây giờ, vẫn chỉ dừng ở mức nghiên cứu vì những kết quả trên thực tế lâm sàng không thực sự khả quan

[137], [97]

1.4.3 Các yếu tố ảnh h-ởng đến kết quả phẫu thuật

Để đạt đ-ợc 1 kết quả tốt của việc điều trị tổn th-ơng DCCT, phẫu thuật chỉ đóng vai trò 1 phần trong sự thành công của điều trị Các yếu tố ảnh h-ởng

đến kết quả điều trị bao gồm nhiều yếu tố:

- Tình trạng chức năng gối tr-ớc phẫu thuật: chức năng gối càng kém thì kết quả sau mổ càng khó đạt kết quả cao nh- mong muốn

- Phẫu thuật: bao gồm các yếu tố về chỉ định và thời điểm can thiệp, kỹ thuật, mảnh ghép,

- Phục hồi chức năng sau phẫu thuật: phác đồ tập luyện, tự tập luyện hay

đến tập luyện tại các trung tâm

1.5 Sử dụng mảnh ghép đồng loại trong tạo hình dây chằng

chéo tr-ớc khớp gối

1.5.1 Lựa chọn vật liệu cho phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo tr-ớc

- Đối với các phẫu thuật tạo hình, chất liệu để tạo hình luôn luôn là vấn đề

đ-ợc quan tâm và không ngừng đ-ợc nghiên cứu tìm kiếm với mong muốn có

đ-ợc chất liệu tốt nhất Với phẫu thuật tạo hình DCCT về cơ bản có 4 h-ớng nghiên cứu về chất liệu, đó là [196]:

+ Mảnh ghép tự thân (autograft): mảnh ghép gân bánh chè, mảnh ghép gân bán gân và gân cơ thon,

+ Mảnh ghép đồng loại (allograft): mảnh ghép gân bánh chè, gân Achille, gân bán gân và gân cơ thon, gân cơ chầy tr-ớc,

+ Mảnh ghép tổng hợp (prothese)

+ Mảnh ghép dị loài (xenograft)

- Sử dụng mảnh ghép tự thân để tạo hình DCCT đ-ợc thực hiện lần đầu tiên vào năm 1917 bởi Heygroves [66] với vật liệu là dải chậu chầy Với sự cải tiến của Jone, sử dụng gân bánh chè để tạo hình DCCT đ-ợc coi là tiêu chuẩn vàng trong giai đoạn những năm 70 nh-ng ngày càng dần đ-ợc thay thế bởi gân bán gân và gân cơ thon, đến hiện nay, sử dụng mảnh ghép tự thân vẫn chiếm -u thế do những -u điểm nh- sẵn có và không mất nhiều chi phí [83] Tuy nhiên, những nh-ợc điểm nh- ảnh h-ởng đến cơ năng gối và những phiền nạn tại vị trí lấy mảnh ghép cũng là những yếu tố cần cân nhắc, nhất là khi thực hiện phẫu thuật cho các bệnh nhân là vận động viên [111], [90]

- Sử dụng mảnh ghép đồng loại ngày càng tăng, trung bình ở Mỹ 1 năm có khoảng 320000 ca phẫu thuật có sử dụng vật liệu đồng loại cho tất cả các phẫu thuật [158], tính riêng cho năm 1993 đã có 7254 ca tạo hình DCCT bằng mảnh ghép đồng loại và đến nay, 92% các ngân hàng mô của Mỹ có khả năng cung cấp mảnh ghép gân đồng loại cho tạo hình DCCT cũng nh- các loại dây chằng khác [119], [130] Mảnh ghép đồng loại, có thể là gân bánh chè, gân Achille, gân chầy tr-ớc hoặc gân hamstring [43], [55], [130], [131], [158], đã

đ-ợc chứng minh là có đặc tính bền và chịu căng giãn không kém mảnh ghép

tự thân, tuy nhiên khả năng liền mảnh ghép chậm hơn [149] Những -u điểm của mảnh ghép đồng loại nh- có đ-ợc mảnh ghép với kích th-ớc nh- ý muốn, thời gian phẫu thuật ngắn, phục hồi chức năng sau mổ thuận lợi, không có khó chịu và biến chứng ở vị trí lấy gân và tính thẩm mỹ cao do không để lại sẹo Tuy nhiên vấn đề quan tâm nhất đối với sử dụng mảnh ghép đồng loại là an

toàn của mảnh ghép về các mặt nh- nhiễm trùng, thải ghép và nhất là sự lây truyền các bệnh truyền nhiễm, đặc biệt HIV do sử dụng mảnh ghép của ng-ời cho ở giai đoạn cửa sổ, mặc dù tỷ lệ này theo tính toán rất thấp, khoảng 1/1.667.000 [54], [158], [169], [190]

- Sử dụng chất liệu tổng hợp (prothese) và ghép dị loài (xenograft) vẫn còn

đang trong giai đoạn nghiên cứu Lange, 1903 [66] đã sử dụng chỉ lụa dệt và gân bán gân để tạo hình DCCT và khởi đầu cho ý t-ởng sử dụng chất liệu tổng hợp sau này tuy nhiên những kết quả nghiên cứu sử dụng vật liệu tổng hợp vẫn ch-a thật sự khả quan và đòi hỏi cần phải nghiên cứu thêm

- Ghép dị loài ch-a đ-ợc tiến hành trên ng-ời mà mới nghiên cứu thử nghiệm trên động vật với kết quả b-ớc đầu khả quan [180]

- Một xu h-ớng nữa bắt đầu đ-ợc nghiên cứu trong labô là nuôi cấy tế bào

và công nghệ gen ứng dụng trong tái tạo dây chằng chéo tr-ớc khớp gối, tuy nhiên xu h-ớng này còn đang trong giai đoạn nghiên cứu [154]

- Những nghiên cứu về tạo hình DCCT bằng mảnh ghép đồng loại và tự thân cho thấy kết quả sau mổ không có sự khác biệt Nh- vậy nếu tính về hiệu quả phẫu thuật thì mảnh ghép đồng loại và mảnh ghép tự thân là nh- nhau [171]

Nh- vậy, trong giai đoạn hiện tại, mảnh ghép sử dụng cho tạo hình DCCT chủ yếu là mảnh ghép tự thân và đồng loại, trong đó mảnh ghép tự thân chiếm -u thế do sẵn có, rẻ tiền, không có nguy cơ lây truyền bệnh truyền nhiễm, tuy nhiên, xu thế sử dụng mảnh ghép đồng loại ngày càng tăng Bên cạnh những

so sánh về -u và nh-ợc điểm của mỗi loại mảnh ghép nh- trên, một số tác giả còn so sánh cả về vấn đề chi phí điều trị giữa hai loại mảnh ghép và thấy rằng

sự khác biệt cũng không đáng kể [65]

1.5.2 Việc thu nhận và bảo quản mảnh ghép đồng loại trên thế giới

1.5.2.1 Vấn đề nguồn cung cấp mô

Nguồn cung cấp mô chính của các ngân hàng mô trên thế giới là từ ng-ời chết não và tử thi, do đó đảm bảo vấn đề ổn định về nguồn cung cấp ổn định Tại Việt Nam, mặc dù Luật Hiến, Lấy, Ghép Mô, Bộ Phận Cơ Thể Ng-ời Và Hiến, Lấy Xác đã có hiệu lực tuy nhiên, các tiêu chuẩn, quy định về chết não

và lấy mô ở ng-ời chết não cũng nh- tử thi ch-a đầy đủ đồng thời các yếu tố

về phong tục, tập quán, văn hóa làm cho ý thức hiến mô tạng của ng-ời Việt Nam không cao do đó có thể coi việc lấy mô từ ng-ời chết (chết não hoặc tử thi) là ch-a khả thi

Nguồn cung cấp mảnh ghép gân cho đề tài nghiên cứu đ-ợc là từ các chi thể cắt cụt do chấn th-ơng trong cấp cứu Nguồn cung cấp này đảm bảo đ-ợc các yếu tố quan trọng là:

- Đảm bảo yếu tố ng-ời cho sống để phù hợp với quy định của Luật

- Chất l-ợng mảnh ghép tốt do thu nhận từ các chi thể cắt cụt do chấn th-ơng ở ng-ời trẻ

1.5.2.2 Các khâu quan trọng của quy trình sàng lọc, thu nhận, xử lý và bảo quản mảnh ghép đồng loại

Một mảnh ghép đồng loại đảm bảo chất l-ợng phải giảm thiểu đ-ợc 2 yếu

tố nguy cơ là nhiễm trùng và lây nhiễm đồng thời không làm biến đổi quá nhiều các đặc tính sinh cơ học cần thiết của mảnh ghép Để giải quyết việc này, quy trình sàng lọc, thu nhận, xử lý và bảo quản mảnh ghép có nhiều khâu quan trọng cần l-u ý

* Sàng lọc ng-ời cho mô

Lây nhiễm bệnh qua con đ-ờng sử dụng mảnh ghép là nỗi e ngại của cả các ngân hàng bảo quản mô, các phẫu thuật viên và bệnh nhân Để loại trừ nguy cơ này, vấn đề hàng đầu là sàng lọc ng-ời cho mô Trong các nguy cơ

lây nhiễm bệnh thì nguy cơ lây nhiễm HIV và các virus viêm gan HbsAg và HCV là lớn nhất Trong lịch sử, đã có thông báo về lây nhiễm HIV và HCV qua con đ-ờng sử dụng mảnh ghép [57], [59] và các yếu tố nguy cơ đ-ợc chỉ

rõ là ch-a có đủ các ph-ơng tiện chẩn đoán và sàng lọc ng-ời cho mô vì việc lây nhiễm xảy ra ở thời điểm virus HIV mới đ-ợc phát hiện và việc sử dụng mảnh ghép t-ơi, không qua tia xạ

Quy trình sàng lọc không chỉ đơn thuần là các xét nghiệm máu mà còn bao gồm cả việc khai thác các yếu tố nguy cơ, tiền sử sức khỏe của ng-ời cho để giảm thiểu nhất khả năng lấy phải mảnh ghép của ng-ời cho mắc bệnh Nhờ

có sàng lọc ng-ời cho mô nh- vậy nên hàng năm ở Mỹ có khoảng 150000 ca

sử dụng mảnh ghép đồng loại trong chấn th-ơng chỉnh hình nh-ng không phát hiện tr-ờng hợp nào lây nhiễm qua mảnh ghép [186] Các tác giả -ớc tính thấy rằng nguy cơ lây truyền các bệnh truyền nhiễm rất thấp, 1/1.667.000 đối với HIV và 1/400.000 đối với HCV [99], [189] Và một trong những yếu tố thuận lợi là đặc điểm cấu trúc của mảnh ghép gân nghèo mạch máu và tế bào là yếu

tố thuận lợi nhất cho việc giảm các nguy cơ này [12]

* Cấy khuẩn th-ờng quy

Cấy khuẩn th-ờng quy mảnh ghép sau khi thu nhận, tr-ớc khi xử lý và tr-ớc khi bảo quản có vai trò rất quan trọng trong việc loại trừ các nguy cơ nhiễm khuẩn mảnh ghép Mọi mảnh ghép đồng loại đều có nguy cơ này do có thời gian tồn tại ngoài cơ thể ng-ời bệnh 1 thời gian dài tr-ớc khi đ-ợc sử dụng Mặc dù, trong khoảng thời gian này từ khi thu nhận, xử lý và bảo quản

đều cố gắng đảm bảo vô trùng một cách tối đa nh-ng về mặt lý thuyết vẫn có nguy cơ Các nguy cơ nhiễm trùng đối với mảnh ghép đ-ợc thu nhận có thể từ bên ngoài (nguyên nhân ngoại sinh) hoặc bên trong do sự phát tán vi khuẩn từ các cơ quan trong cơ thể đến sau khi ng-ời hiến mô chết (nguyên nhân nội sinh) [132], [148] Và 1 điều rất thuận lợi đối với các mảnh ghép đ-ợc thu

nhận theo quy trình của chúng tôi là loại trừ đ-ợc nguy cơ nhiễm khuẩn nội sinh do các mảnh ghép đ-ợc thu nhận ở ng-ời cho mô sống

* Tiệt khuẩn tia Gamma liều chiếu phù hợp

Việc cấy khuẩn th-ờng quy là cần thiết nh-ng chỉ có giá trị xác định có hay không có vi khuẩn tồn tại trong mảnh ghép và đôi khi vẫn có thể có âm tính giả, đặc biệt là với các vi khuẩn có nguồn gốc nội sinh Việc sử dụng 1 ph-ơng pháp tiệt khuẩn mảnh ghép là cần thiết nhằm đảm bảo giải quyết nguy cơ nhiễm trùng Có nhiều ph-ơng pháp tiệt khuẩn khác nhau nh-ng hiện nay, ph-ơng pháp phổ biến nhất đ-ợc hầu hết các ngân hàng mô trên thế giới sử dụng là tiệt khuẩn mảnh ghép bằng tia Gamma Với việc sử dụng tia Gamma

để tiệt khuẩn thì nguy cơ nhiễm khuẩn mảnh ghép đảm bảo ở mức d-ới 1/1000000 Và với việc sử dụng tia Gamma thì các nguy cơ nhiễm khuẩn gần nh- đ-ợc loại trừ với tỷ lệ nhiễm khuẩn đ-ợc các ngân hàng mô trong đó có Labô bảo quản mô của tr-ờng Đại Học Y Hà Nội công bố ở mức rất thấp [23], [87], [92], [140], [189]

* Bảo quản lạnh sâu âm 85 o C

Có 2 kỹ thuật bảo quản mô ghép cơ bản trong các ngân hàng mô là: bảo quản lạnh sâu hoặc bảo quản đông khô, trong đó, bảo quản đông khô th-ờng

đ-ợc áp dụng cho mô x-ơng cứng, còn đối với mô mềm, th-ờng sử dụng là bảo quản lạnh sâu [140], [189] Với kỹ thuật bảo quản lạnh sâu thì mô bảo quản có thể đảm bảo sử dụng trong vòng 5 năm

1.5.3 Tình hình sử dụng mảnh ghép đồng loại

1.5.3.1 Trên thế giới

Những nghiên cứu đầu tiên về ghép gân đồng loại thực nghiệm trên động vật đ-ợc thông báo vào những năm 80 của thế kỷ tr-ớc với những kết quả khả quan và cho phép tiến hành trên ng-ời Konsei Shino, 1984 [174] đã thông báo những kết quả về tạo hình DCCT trên 26 con chó và có sử dụng nhóm chứng với mảnh ghép đồng loại là gân bánh chè Đánh giá kết quả liền mô bằng chụp

vi mạch, đánh giá cấu trúc mô học mảnh ghép cho thấy có sự đồng hóa mảnh ghép và quan trọng hơn là về mặt cơ năng có thể so sánh với các mảnh ghép tự thân đ-ợc thực hiện cho các con chó trong nhóm chứng

Năm 1986, Konsei Shino công bố những kết quả đầu tiên về tạo hình DCCT bằng mảnh ghép đồng loại cho 31 bệnh nhân với những kết quả rất tốt, không có biểu hiện nhiễm trùng hay thải ghép Một điều thú vị là các mảnh ghép sử dụng cho bệnh nhân đ-ợc thu nhận từ 2 nguồn chính là bệnh nhân tử vong và chi thể cắt cụt Điểm lại tất cả các nghiên cứu trên Y văn về sử dụng mảnh ghép đồng loại để tạo hình DCCT thì đây là nghiên cứu duy nhất có thu nhận mảnh ghép từ chi thể cắt cụt đ-ợc thông báo [172]

Năm 1988, Konsei Shino công bố kết quả đánh giá cấu trúc mô học mảnh ghép đồng loại sau khi tạo hình DCCT bằng việc nội soi và sinh thiết mảnh ghép cho thấy có sự đồng hóa của mảnh ghép đồng loại với cấu trúc t-ơng tự cấu trúc của dây chằng với thời gian sau phẫu thuật trung bình là 18 tháng [173]

Năm 1990, FR Noyes[143] thông báo kết quả tạo hình DCCT bằng mảnh ghép đồng loại gân bánh chè hoặc dải chậu chầy ở 47 bệnh nhân, đánh giá sau thời gian trung bình 40 tháng cho thấy không có tr-ờng hợp nào có nhiễm trùng hoặc có dấu hiệu thải ghép, kết quả rất tốt và tốt: 89%, 11% là kết quả trung bình và kém

Kuerle D.K (Mỹ, 2002) đã thông báo kết quả tạo hình DCCT bằng mảnh ghép đồng loại (gân Achille hoặc dải chậu chầy) cho 57 bệnh nhân trên 40 tuổi (tuổi trung bình: 45, từ 40-60 tuổi) với thời gian theo dõi tối thiểu 2 năm cho thấy kết quả rất tốt, trong đó 55% bệnh nhân có thể đạt đ-ợc mức vận

động bằng hoặc cao hơn tr-ớc mổ[117]

Fuchs R và cộng sự (Mỹ, 2002) đã tạo hình DCCT bằng mảnh ghép đồng loại cho 10 bệnh nhân là vận động viên lứa tuổi 9 - 15 và kết luận sự -u thế của mảnh ghép đồng loạitrong tạo hình DCCT cho vận động viên, đặc biệt là vận động viên đang ở độ tuổi phát triển[86]

Phân tích gộp (meta analysis) các nghiên cứu về sử dụng mảnh ghép đồng loại tạo hình DCCT của Krynch A.J [116] và Promodos C [157] cho thấy các kết quả của mảnh ghép tự thân và mảnh ghép đồng loại có thể so sánh đ-ợc với nhau và các yếu tố ảnh h-ởng nh- chấn th-ơng và chiếu xạ mảnh ghép bằng tia Gamma cũng đ-ợc các tác giả nhắc đến nh- là yếu tố ảnh h-ởng đến kết quả xa sau phẫu thuật Không có thông báo nào về kết quả lây nhiễm hay nhiễm trùng do sử dụng mảnh ghép

Những nghiên cứu theo dõi rất dài với thời gian trên 10 năm nh- của Nakata K [139] hay số l-ợng bệnh nhân lớn nh- của Gorschewsky O [95] cũng cho thấy những kết quả tốt thậm chí rất tốt với tỷ lệ 92% rất tốt của Nakata K và không thấy có tr-ờng hợp nào bị nhiễm trùng hay thải ghép

Và rất nhiều kết quả đ-ợc công bố bởi các tác giả khác nhau ở các n-ớc khác nhau nh- Douglas (Mỹ, 1996) [181], Shenton (Mỹ, 1997) [167], Victor (Bỉ, 1997) [192], Kleipool (Hà Lan, 1998) [115], Nutton (Ireland, 1999) [145], Kustos (Hungary, 2004) [118], Merter Ozenci (Thổ Nhĩ Kỳ, 2007) [147], Back B.R [45] Đa số các tác giả đều nhận định các kết quả về lâm sàng là có thể so sánh đ-ợc với mảnh ghép tự thân và không gặp tr-ờng hợp nào có biểu hiện thải loại mảnh ghép

1.5.3.2 Tại Việt Nam

Cho đến tr-ớc khi nghiên cứu này đ-ợc tiến hành, ch-a có bất kỳ một công

bố nào về sử dụng mảnh ghép đồng loại để tạo hình dây chằng chéo tr-ớc khớp gối

Ch-ơng 2: đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên

cứu

Nghiên cứu đ-ợc tiến hành trên hai đối t-ợng nghiên cứu khác nhau

Đối với mục tiêu 1, nghiên cứu quy trình thì đối t-ợng nghiên cứu là quy trình hay trực tiếp là mảnh ghép gân Achille đồng loại Đối với mục tiêu 2, đối t-ợng nghiên cứu là các bệnh nhân có tổn th-ơng đứt DCCT có chỉ định tạo hình dây chằng qua nội soi Để thuận tiện cho việc theo dõi, phần đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu đ-ợc trình bày riêng rẽ theo 2 đối t-ợng nghiên cứu này

2.1 Nghiên cứu về quy trình sàng lọc và thu nhận mảnh ghép

2.1.1 Quy trình sàng lọc và thu nhận mảnh ghép

Đối t-ợng nghiên cứu trực tiếp là các mảnh ghép gân Achille đồng loại

đ-ợc xử lý và bảo quản lạnh sâu theo quy trình tại Labô Bảo quản mô phôi, tr-ờng Đại Học Y Hà Nội

2.1.1.1 Quy trình sàng lọc và thu nhận mảnh ghép [6],[32],[129],[188]

Quy trình đ-ợc xây dựng tại Labô Bảo quản Mô Phôi thai, tr-ờng Đại Học Y Hà Nội dựa trên cơ sở quy trình của Hiệp Hội Ngân Hàng Mô Châu á Thái Bình D-ơng để thu nhận các mảnh ghép gân đồng loại từ các chi thể cắt cụt trong cấp cứu

* Tiêu chuẩn lấy mảnh ghép:

+ Bệnh nhân và ng-ời nhà đồng thuận cho thu nhận mảnh ghép

+ Mảnh ghép đ-ợc lấy từ bệnh nhân khỏe mạnh, tuổi d-ới 40, không mắc bệnh mạn tính

+ Các xét nghiệm sàng lọc HIV, HbsAg, HCV

+ Mảnh ghép không dập nát, đảm bảo sự nguyên vẹn về mặt giải phẫu + Mảnh ghép đ-ợc lấy từ chi thể cắt rời khỏi cơ thể d-ới 10 tiếng

* Thu nhận, xử lý và bảo quản mảnh ghép

+ Thu nhận mảnh ghép từ phần chi thể cắt cụt đủ điều kiện nh- trên Mảnh ghép đã thu nhận đ-ợc đựng trong túi vô trùng 2 lớp

+ Vận chuyển nhanh về labô xử lý mô bằng thùng bảo quản chuyên dụng trong vòng 24h, trong tr-ờng hợp chậm hơn thì bảo quản mô đã lấy ở nhiệt độ

từ 0oC đến âm 8oC (ngăn đá tủ lạnh)

+ Lấy bệnh phẩm cấy vi khuẩn bằng tăm bông: Dùng 2 tăm bông vô trùng (tăm bông 1 và 2) để lấy bệnh phẩm tr-ớc khi xử lý Tăm bông 1 sẽ đ-ợc cấy lên môi tr-ờng thạch máu ở ba vùng, vùng nguyên thủy và các vùng thứ phát, theo dõi trong vòng 7 ngày và đọc kết quả bởi cán bộ của labô (đã đ-ợc đào tạo về vi sinh vật) Tăm bông 2 đ-ợc bảo quản trong điều kiện vô trùng ở độ lạnh sâu cùng với mô đ-ợc xử lý để đem đi chiếu xạ

+ Cắt lọc xử lý mảnh ghép: lấy bỏ hết các thành phần mô liên kết nh- cơ, cân, mạc, chỉ để lại nút x-ơng và gân trong môi tr-ờng n-ớc ấm (để tan hết mỡ)

+ Ngâm mảnh ghép đã xử lý trong dung dịch kháng sinh trong vòng 1h (là dung dịch hỗn hợp của Gentamycin và Streptomycin với nồng độ đ-ợc pha là

100 ml n-ớc muối sinh lý thì pha 1g Streptomycin và 160mg Gentamycin) + Rửa lại mảnh ghép bằng n-ớc muối sinh lý lạnh vô trùng để làm sạch dung dịch kháng sinh Đối với mô x-ơng, rửa bằng máy siêu âm

+ Đóng gói mảnh ghép trong túi vô trùng 3 lớp (1 lớp túi vải, 2 lớp túi nilon trong đó lớp nilon đảm bảo không bị biến tính và thải độc d-ới tác động của tia Gamma) và bảo quản ở độ lạnh sâu âm 85oC